VOLUME 10, NUMBER 3, S e p t e m b e r 2 0 0 5
Comparative Analysis of Surgical Results between Isolated Camptodactyly and Syndromic Camptodactyly
Jae Kwang Kim, M.D., Moon Sang Chung, M.D., Sung Tack Kwon, M.D.
1, Sang Ki Lee, M.D., Jin Young Kim, M.D., Goo Hyun Baek, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, College of Medicine, Seoul National University, Seoul, Korea, Department of Plastic Surgery, College of Medicine, Seoul National University, Seoul, Korea1
Purpose: To analyze the surgical results between iso- lated camptodactyly and syndromic camptodactyly
Materials and Methods: One hundred twenty one fin- gers in 45 patients were involved in this study. The aver- age age at operation was 7 years 5 months, and the mean follow-up period was 4 years 1month. Seventeen patients (36%) had other associated congenital anomalies. We classified cases according to the surgical procedure used and the presence of other congenital anomalies. The sur- gical treatment was evaluated by the residual degree of extension lag, and the distance of involved finger tip to palm during forceful fisting
Results: The surgical result of flexor digitorium super- ficialis (FDS) tendon transfer group was worse than that of the standardized group at the final follow-up. The sur- gical result of the syndromic type was worse than that of the isolated group at final follow-up and the surgical result of the syndromic type deteriorated with the pas- sage of time. If the syndromic type was excluded from
the standardized group, 44 of 53 cases (83%) had an excellent or good result.
C o n c l u s i o n: Camptodactyly with severe deformity which warrant surgical treatment generally had FDS ten- don pathology. Results obtained by FDS tendon transfer to reinforce the extension mechanism of the PIP joint were poor. The syndromic type was found to differ from the isolated type in terms of clinical appearances and surgical results.
Key Words: Camptodactyly, FDS tendon, Syndromic type, Isolated type
서 론
굴지증의 원인에 대해서는 아직까지 정확하게 밝혀 져 있지 않다. 근위지간 관절(proximal interpha- langeal joint) 주위에 있는 거의 모든 구조물이 굴지 증의 일차 원인이나 기여 요소로 대두 되어왔다1. 그러 나 굴지증의 원인으로 가장 많이 언급되는 구조물은 천 수지 굴건(flexor digitorium superficialis)이 다. 20세기 초반에 Stoddard, Scott, Herbert 모두 수지 굴건이 짧고 단단한 것이 굴지증의 원인이라고 주장하였다2. 1968년 S m i t h와 K a p l a n은2 천 수지 굴건이 변화가 많은 구조물이고 대부분의 굴지증에서 굴곡 변형의 원인이라고 하였다. 1992년 O g i n o등도3 보전적 치료에 반응하지 않은 환자들을 수술하던 중 천 수지 굴건의 해부학적 이상을 발견하였고, 이를 제 거함으로써 굴곡 변형이 호전됐다고 기술하였다.
1 9 9 6년 H o o g b e r g e n등도4 비정상적인 종착점을 갖는 천 수지 굴건에 의해 생긴 굴지증을 보고하였다. 1998 년 S m i t h등은5 그들이 수술적으로 치료한 증례의 약 3분의 2에서 천 수지 굴건에 이상이 있었다고 하였다.
그러나 굴지증이 천 수지 굴건의 이상으로 생기고 이 를 치료해서 굴곡 변형이 호전되었다고 보고한 대부분
고립형 굴지증과 증후군형 굴지증의 수술적 치료 결과 분석 및 비교
서울대학교 의과대학 정형외과학교실, 서울대학교 의과대학 성형외과학교실1 김재광・정문상・권성택1・이상기・김진영・백구현
통신저자: 백 구 현
서울특별시 종로구 연건동 28 서울대학교 의과대학 정형외과학교실
TEL: 02-2072-3787, FAX: 02-764-2718 E-mail: [email protected]
논문이 증례 보고 수준이거나 아니더라도 증례 수가 2 0예 이하로 적었다.
B e n s o n등은6 임상적 양상에 따라 굴지증을 세가지 형태로 분류하였다. Type I은 굴곡 변형이 영아 (infant) 때 처음 발견되고 다른 선천성 기형이 동반 되는 않은 형태이고, Type II는 Type I과 임상적 양 상은 비슷하지만 사춘기 즈음에 처음 발견되는 형태이 고, Type III는 다른 선천성 기형과 동반된 형태이다
7 , 8
. 저자들은 Type I과 Type II를 고립형 굴지증이라 고 보았고 Type III를 증후군형 굴지증으로 나누었다.
저자들은 1 2 0예가 넘는 굴지증을 수술적으로 치료하 였고, 이 경험을 바탕으로 수술적 적응증이 되는 굴지 증에서 중요한 병리 소견과 적절한 수술 방법에 대해 알아보았고 굴지증의 타입에 따라 결과가 어떤 차이를 보이는 지를 조사하였다.
연구 대상 및 방법
1. 연구 대상
1) 환자군
1 9 8 3년 4월부터 2 0 0 4년 6월까지 굴지증으로 수술
받은 환자 중 1년 이상 추시가 가능했던 환자는 4 5명 ( 1 2 1수지)을 대상으로 하였다. 수술 시 평균 연령은 7 세 5개월이었고 평균 추시 기간은 4년 1개월이었다.
환자 중 남자가 2 4명, 여자가 2 1명이었고 6명의 환자 에서 가족력이 있었다. 한 손만 침범한 경우는 2 2명이 었고, 양손을 침범한 경우가 2 3명 이었다. 고립형 굴 지증과 증후군형 굴지증으로 나누어서 분석해 보면 다 음과 같다. 고립형 굴지증 환자는 2 8명( 6 3수지)로 수 술 시 평균 연령은 8세 1개월이었고, 평균 추시 기간 은 4년이었다. 증후군형 굴지증 환자는(Fig. 1) 17명 ( 5 8수지)로 수술 시 평균 연령은 6세 4개월이었고 평 균 추시 기간은 4년 4개월이었다(Table 1).
2) 수술의 적응증
중수지간 관절(metacarpophalangeal joint)과 손 목 관절을 중립 위치에 두고 측정한 근위지간 관절의 굴곡 구축 정도로 수술을 적응을 정하였는데 다음과 같다. 근위지간 관절의 굴곡 구축이 6 0도가 넘는 경 우, 근위지간 관절의 굴곡 구축이 4 5도 이상이면서 보 전적 치료로 호전되지 않는 경우, 다발성 굴지증에서 다른 수지가 수술의 적응이 될 때는 근위 지간 관절의 굴곡 구축이 3 0도가 넘으면 수술의 대상으로 삼았다.
2. 연구 방법
1) 평가 방법
손목 관절과 중수지간 관절을 중립 상태로 하고 근 위 지간 관절에서 수술 전, 후의 신전 지연과 운동 범 위를 측정하였다. 또한 수술의 결과는 수술 후 잔여 신전 지연과 힘주어 주먹을 쥐었을 때 손가락 끝에서 원위 수장선까지의 거리에 따라 점수를 매겼다 (Table 2).
Fig. 1. Syndromic camptodactyly. Both hands and multiple fingers were involved.
Table 1. Associated congenital anomalies
Anomalies Number of patients
Distal arthrogryposis 8
Chromosomal abnormalities 3
Arthrogryposis multiplex congenital 2 Clinodactyly, Neurofibromatosis, Clubfoot 1
Cleft lip and palate 1
Marfan’s syndrome 1
Funnel Chest, Constricted eat 1
2) 수술 술기
원위 지간 관절에서 중수 수지 관절까지 직선의 절 개를 가한 후 이를 다발성 z -성형술로 바꾸어 근위 지 간 관절 전방 연부 조직의 구축을 풀어 주었다( F i g . 2-A).
수술 전에 모든 수지에서 천 수지 굴건 건고정 시험 (FDS tenodesis test)3을 시행하였다. 이 검사는 손 목과 중수지간 관절을 신전하면 근위지간 관절의 굴곡 구축이 더 심해질 때 양성으로 평가하는데, 이는 천 수지 굴건의 이상을 의미한다. 수술 전 시행한 천 수 지 굴건 건고정 시험에서 6 수지를 제외한 115 수지에 서 양성을 보였고, 이 경우 근위 수지 전방에서 천 수 지 굴건을 절단하여 치료하였다(Fig. 2-B).
다음 약화된 신전 기능의 치료에 대해서는 시기에 따라 방법이 변하였고, 이 방법에 따라 수술 결과의 차이가 있었기 때문에 두 개의 그룹으로 나누었다.
1 9 8 8년 3월 이전에는 신전 기능을 보강하기 위해 절 단된 천 수지 굴건을 중앙건(central tendon)으로 전 이하여 보강하였다. 이 방법을 사용한 그룹을 천 수지 전이 그룹이라고 하였다. 하지만 이 그룹의 결과가 좋 지 않고 중앙 건의 약화는 장기간의 굴곡 구축에 의한 이차적인 변화라고 생각하였기 때문에 1 9 8 8년 4월 이 후에는 근위 지간 관절을 완전 신전한 상태에서 3 ~ 4 주간 석고 고정하여 치료하였다. 이 그룹을 표준화 수 술 그룹이라고 하였다.
3) 수술 후 치료
천 수지 굴건 전이 그룹은 건을 전이하였기 때문에 약 4주간 석고 고정으로 보호하였다. 이후로도 2주 간 은 탈부착이 용이한 부목(removable splint)을 대고 가끔씩 풀어서 수동적 운동만 하도록 허락하였고, 수 술 후 6주째부터 능동적 운동을 허락하였다. 표준화
Table 2. Evaluation criteria of result
Extension lag Distance from fingertip to
at the PIP joint (degrees) distal palmar crease (cm)
Excellent Less than 20 Less than 1
Good 20-39 1-1.9
Fair 40-59 2-2.9
Poor More than 60 More than 3
Fig. 2. Operative findings of camptodactyly. (A) Longitudinal incisions from distal interphalangeal joint to metacarpophalangeal joint were converted to multiple z-plsaties. (B) The flexor digitorium superficialis(FDS) tendon was transected at 5 mm proxi- mal to its insertion site.
수술 그룹은 약 3 ~ 4주간 석고 고정하였고, 이후 석고 고정을 풀고 능동적 운동을 허락하였다. 양 그룹 모두 수동적 신장 운동(passive stretching exercise)은 수술 후 6개월간 계속하도록 권장하였다.
결 과
1. 병리 소견
수술 도중 이상 소견이 발견된 구조물은 천 수지 굴 건이었다. 천 수지 굴건의 이상은 크게 2개의 부류로 나눌 수 있다. 첫째 부류는 천 수지 굴건이 단지 짧고 단단한 경우이고 다른 부류는 천 수지 굴건에 해부학 적 이상이 있는 경우이다. 후자의 예로는 천 수지 굴 건이 심 수지 굴건으로 부착되는 경우(Fig. 3), 천 수 지 굴건이 이웃 수지 굴곡 건막에 연결을 갖는 경우, 천 수지 굴건이 수장판(palmar aponeurosis)에 연 결을 갖는 경우, 천 수지 굴건이 횡 수장 인대( t r a n s- verse carpal ligament)에 연결을 갖는 경우들을 발 견할 수 있었다.
2. 수술 결과
1) 증례 분포
천 수지 굴건 전이 그룹은 1 7예였고, 표준화 수술 그룹은 1 0 4예였다. 고립형 굴지증은 2 8명 6 3수지였 고, 증후군형 굴지증은 1 7명 5 8수지였다.
2) 근위 지간 관절의 운동
전체적으로는 수술 전 평균 신전 지연이 6 8도에서 수술 후 3 5도로 호전되었다. 수술 전 평균 운동 범위 는 3 0도에서 수술 후 5 5도로 호전되었다(Table 3).
천 수지 굴건 전이 그룹에서 신전 지연은 수술 전 6 9도에서 수술 후 5 3도로 되었고, 운동 범위는 수술 전 3 1도에서 수술 후 2 5도가 되었다. 표준화 수술 그 룹에서 신전 지연은 수술 전 6 8도에서 수술 후 3 2도로 호전되었고, 운동 범위는 수술 전 3 0도에서 수술 후 6 0도로 증가하였다.
고립형 굴지증에서 수술 전 평균 신전 지연은 6 7도 였는데, 수술 후 2 3도로 호전되었고 평균 운동 범위는 수술 전 3 1도에서 6 4도로 증가되었다. 증후군형 굴지 증에서는 수술 후 신전 지연과 운동 범위가 수술 후 6 개월째와 최종 추시 간에 차이를 보였다. 수술 전 신 전 지연은 평균 6 9도였고, 운동 범위는 평균 2 9도였 다. 수술 후 6개월째 측정한 신전 지연은 평균 2 8도였 고 운동 범위는 평균 5 9도였는데, 최종 추시 시 신전 지연은 평균 4 7도였고, 운동 범위는 평균 4 5도였다.
3) 수술 후 성적
저자들의 평가 방법을 적용하였을 때 천 수지 굴건 전이 그룹에서는 우수는 없었고, 양호가 2예, 보통이 7예, 불량이 8예였다. 표준화 그룹에서는 우수가 3 0 예, 양호가 3 5예, 양호가 2 1예, 불량이 1 8예였다.
고립형 굴지증에서는 우수가 2 2예, 양호가 2 4예, 보 통이 1 0예, 불량이 7예였다. 증후군형 굴지증은 시기 에 따라 성적도 변하였는데, 수술 후 6개월째에는 우 수가 1 5예, 양호가 1 8예, 보통이 1 4예, 불량이 1 1예 였고 최종 추시 시에는 우수가 8예, 양호가 1 3예, 보 통이 1 8예, 양호가 1 9예였다(Table 4).
고 찰
굴지증의 발생 기전에 대해서는 아직 의견의 일치가 없는 상태이다. 근위 지간 관절 주위에 위치하는 거의 모든 구조물이 원인으로 대두되었고, 굴지증에 대해 발표된 문헌 수만큼이나 다양한 주장이 있어왔다. 굴 지증의 원인이 아직 정확하게 밝혀져 있지 않고, 다양 한 의견이 제시되고 있으므로 치료 방법도 당연히 다 양하게 주장되어왔다. 하지만 치료에 있어서 의견의 일치를 이룬 것은 굴곡 구축이 심하지 않은 경우는 보 존적 치료(conservative treatment)를 시행하고, 굴곡 구축이 심하거나 보존적 치료에도 불구하고 진행 하는 경우는 수술적 치료를 시행한다는 것이다. 그래 서 저자들도 먼저 보전적 치료를 시행하였고, 보존적 치료에 반응이 없거나 굴곡 구축이 6 0도 이상 심한 경 우 수술적 치료를 하였고, 이들이 이 연구의 대상이 되었다.
지금까지 굴지증의 발생 기전에 관한 문헌을 고찰한 결과 크게 4가지 의견으로 수렴된다는 것을 알 수 있 Fig. 3. FDS tendon was inserted to the flexor digitorium pro-
fundus tendon.
었다. 첫째 의견은 굴지증은 하나의 인자에 의해서 생 기는 것이 아니고 여러 가지 요소가 동시에 작용한다 는 것이다. Smith 등은5 굴지증 환자에서 어떤 독립 된 해부학적 구조가 다른 것이 아니라, 정도 차이는 있지만 모든 해부학적 요소의 이상이 원인이라고 믿었 다. 둘째 의견은 천 수지 굴건이 주요 병리라는 주장 이다. Smith와 K a p l a n은2 대부분 천 수지 굴건의 구 축이 굴곡 변형을 시작시킨다고 주장했고 천 수지 굴 건을 절단함으로서 호전되었다고 보고하였다. Ogino 등은3 굴지증 수술 도중 다양한 천 수지 굴건의 해부 학적 변이를 발견하였고 이것이 굴지증의 원인이라고 믿었다. 셋째 의견은 충양근이 굴지증의 원인이라는 주장이다. Courtemanche는1 0 굴지증 환자를 수술한 후 충양근의 부착이 이상하였다는 것을 처음 기술하였 다. 이후 Maeda, Minami, McFarlane등이1 1 - 1 4 그 들의 증례 보고나 논문에서 굴지증 환자를 수술하였는 데 충양근의 이상을 발견할 수 있었고, 이것이 굴지증 의 원인이라고 주장하였다. 넷째 의견은 신전건의 약 화가 굴지증의 원인이라는 주장이다. Millesi는1 3 근위 지간 관절 위의 중앙건의 발달 미숙으로 굴곡력과 신 전력 간의 균형이 깨지는 것이 굴지증의 일차 원인이
라고 생각하였다. Koman도1 6 신전 기전의 이상이 일 차 원인이고 수장부의 구축의 이차적인 현상이라고 주 장하였다.
저자들은 굴지증의 수술 도중 해부학적 이상 소견을 발견하려고 노력하였는데, 천 수지 굴건에서만 해부학 적 이상이 발견되었다. 천 수지 굴근에서 해부학적 변 이가 흔히 생긴다는 것은 주지하고 있는 사실이다2 , 1 7. 수술 전 천 수지 굴건 건고정 시험(FDS tenodesis t e s t )을 시행하였는데, 6예를 제외한 전부에서 양성을 보였다. 이 경우 천 수지 절단술로 치료를 하였고 굴 곡 구축의 호전을 가져왔다. FDS tenodesis test 검 사에 양성 소견을 보이지 않았던 6예는 4 5도 이하의 경도 굴곡 구축을 갖은 환자로 다발성 수지 침범으로 다른 수지가 수술의 대상이어서 수술을 받은 경우였 다. 이상의 소견을 종합해볼 때, 수술적 치료가 필요 할 만큼 심한 굴곡 구축을 보이는 경우는 천 수지 굴 건의 이상이 중요한 역할을 하는 것으로 생각되었다.
전방에서 구축을 야기하는 구조물을 풀어주어도 신 전 지연이 남을 수 있다. 이는 장기간의 굴곡 구축에 의해 이차적으로 신전건이 약화되어 생기는 것으로 생 각되었다. 그래서 절단된 천 수지 굴근을 신전건에 전
Table 3. Result of operation (motion of the PIP joint)
Extension lag Range of motion
(degrees) (degrees)
preop postop preop Postop
FDS tendon transfer group 68 53 31 25
Standardized group 68 32 30 60
Isolated type 23 31 64
Syndromic 6 months
type after operation 69 28 29 59
Final follow-up 69 47 29 45
Total 68 33 30 55
Table 4. Postoperative score.
Excellent Good Fair Poor Total
FDS tendon transfer group 0 2 7 8 17
Standardized group 30 35 21 18 104
Isolated group 22 24 10 7 63
6 months
Syndromic after operation 15 18 14 11 58
type Final
follow-up 8 13 18 19 58
Total 30 37 28 26 121
이하여 신전력을 강화시키려는 시도가 몇몇 저자들에 의해 주장되었다8 , 1 1. 대부분의 굴지증에서 천 수지 굴 건의 절단이 필요하기 때문에, 절단된 천 수지 굴건을 전이하여 신전건을 강화시키려는 시도는 이론적으로 확실한 방법으로 생각될지 모르나, 저자들의 연구에서 나쁜 결과를 보였다. 그래서 저자들은 1 9 8 8년 4월 이 후로 이 방법의 사용을 중단하였다. 이 방법이 나쁜 결과를 야기한 이유는 첫째, 천 수지 굴건 자체가 이 상이 있어 절단하였는데 그 건을 전이에 이용한다는 것이고, 둘째, 천 수지 굴건은 신전건으로 사용하기에 는 너무 강하며, 셋째, 건을 전이하였기 때문에 장기 간 고정을 필요로 하는데 이것이 운동에 지장을 줄 수 있고, 넷째, 건을 전이하기 때문에 수술이 커지는데, 아이의 작을 수지를 생각한다면 혈액 순환에도 장애를 줄 수 있다.
저자들은 증후군형 굴지증은 고립형 굴지증과 다른 관점에서 보아야 한다고 생각한다. 증후군형 굴지증은 양 손에 다발성 수지를 침범하였고, 제 5 수지에 가장 흔히 생기는 고립형 굴지증과는 달리 제 3 수지에 호 발을 보이는 등 임상적 양상이 달랐다. 뿐만 아니라 수술적 결과도 고립형 굴지증과 달랐다는데, 수술 후 6개월째에는 고립형 굴지증과 수술 결과가 비슷하였으 나 시간이 지남에 따라 나빠져서, 최종 추시 시에는 약 80 %의 증례가 양호와 불량에 속했다.
증후군형 굴지증의 결과가 시간이 지남에 따라 나빠 지는 이유에 대해서 다음과 같은 설명이 가능할 것 같 다. 첫째, 증후군형 굴지증은 동시에 다발성 수지의 수술을 받게 되고, 다른 선천성 기형에 대해서도 치료 를 해야 하기 때문에 수지의 치료에만 집중할 수 없으 며, 몇몇은 정신 지체를 가지고 있어 수술 후에 효과 적으로 수지의 물리 치료를 하기 힘들기 때문이라는 것이다. 다른 가능한 설명은 굴지증이라는 것이 진단 명이라기 보다는 현상적으로 보이는 것을 기술한 용어 이기 때문에, 실제로는 서로 다른 병리 기전을 갖고 있는 다양한 질환을 포함하고 있을 수 있다는 것이다.
즉 증후군형 굴지증과 고립형 굴지증의 병리 기전이 다르다는 설명이 가능할 것이다. 그러나 증후군형 굴 지증에서 수술 전 천 수지 굴건 건고정 시험( F D S tenodesis test)에서 대부분 양성을 보였고, 천 수지 굴건 절단을 포함하는 수술 후 6개월째 결과는 고립형 굴지증과 크게 다른지 않았지 때문에 천 수지 굴건이 증후군형 굴지증에서도 중요한 병리 인자라고 생각되 었다. 그러면, 천 수지 굴건이 이상이 없어진 후 중요 하게 작용되는 또 다른 인자가 있지 않나 생각해볼 수 있다. 비록 그 기전은 명확히 밝혀져 있지 않지만, 증 후군형 굴지증에서는 수장측과 수배측의 교원질 특성 이 다른 것으로 보였다. 그래서 수장측의 연부 조직이
수배측의 연부 조직보다 느리게 자라는 것처럼 보이 고, 이것이 시간이 지남에 따라 굴곡 구축이 재발하는 원인으로 생각되었다. 하지만 이 부분은 더 많은 연구 가 필요할 것으로 생각된다.
결 론
수술적 치료가 필요할 만큼 심한 굴곡 구축을 가지 고 있는 굴지증은 천 수지 굴근의 이상을 가지고 있 다. 신전 기능을 강화하기 위해서 천 수지 굴건을 전 이하여 중심 건을 보강하는 시술을 결과가 나빴다. 증 후군형 굴지증은 임상적 양상이나 수술적 결과에서 고 립형 굴지증과는 차이가 있었는데, 수술 후 시간이 지 남에 따라 결과가 나빠지는 것을 알 수 있었다.
참고문헌
01) Kozin SH, Kay SP: Camptodactyly. In: Green DP, editor.
Operative hand surgery, 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2005. p1512-21.
02) Smith RJ, Kaplan EB: Camptodactyly and similar atrau- matic flexion deformity of the proximal interphalangeal joints of the fingers. J Bone Joint Surg Am. 1968; 50:
1187-203.
03) Ogino T, Kato H: Operative findings in camptodactyly of little finger. J Hand Surg Br. 1992; 17: 661-4.
04) Hoogbergen MM, Schuurman AH, Kon M:
Camptodactyly caused by an anomalous origin of the flex- or tendon digitorium superficialis tendon. Scand J Plast Reconstr Hand Surg, 1996; 30: 71-3.
05) Smith PJ, Grobbelaar AO: A unifying theory and approach to surgical treatment. J Hand Surg Am, 1998; 23: 14-9.
06) Benson LS, Waters PM, Kamil NI, Upton III J:
Camptodactyly: Classification and results of nonoperative treatment. J Ped Orthop, 1994; 14: 814-9.
07) Engber WD, Flatt AE: Camptodactyly: An analysis of sixty-six patients and twenty-four operations. J Hand Surg, 1977; 2: 216-24.
08) Jones KG, Marmor L, Lankford LL: An overview on new procedures in surgery of the hand. Clin Orthop, 1974; 99:
154-67.
09) Lee CS, Chung MS: Camptodactyly. J Korean Orthop Assoc, 1989; 24: 109-16.
10) Courtemanche AD: Camptodactyly: Etiology and manage - ment. Plast Reconstr Surg, 1969; 44: 451-4.
11) Maeda M, Matsui T: Camptodactyly caused by an abnor- mal lumbrical action. J Hand Surg Br, 1985; 10: 95-6.
12) McFarlane RM, Curry GI, Evans HB: Anomalies of the intrinsic muscles in camptodactyly. J Hand Surg, 1983; 8:
531-44.
13) McFarlane RM, Classen DA, Porte AM, Botz JS: The anatomy and treatment of camptodactyly of small finger. J Hand Surg Am, 1992; 17: 35-44.
14) Minami A, Sakai T: Camptodactyly caused by abnormal insertion and origin of lumbrical muscle. J Hand Surg Br, 1993; 18: 310-11.
15) Millesi T: Camptodactyly. In: Littler JW eds. Symposium on Reconstructive Hand Surgery. St Louis, Mosby, 1974.
16) Koman LA, Toby EB, Poehling GG: Congenital flexion deformities of the proximal interphalangeal joint in chil- dren: A subgroup of camptodactyly. J Hand Surg Am, 1990; 15: 582-6.
17) Gonzales MH, Whittum J, Kogan M, Weinzwig N:
Variation of the flexor digitorium superficialis tendon of the little finger. J Hand Surg Br, 1997; 22: 277-80.
