폐암으로 오인된 갑상선 미세유두암의 고립성 폐 전이
이종환·안세진·김형진·장상언·고재수1·이윤용·김철현·이재철
원자력병원 내과, 병리과1
Received: 1 July 2010, Accepted: 24 August 2010 Corresponding author: Jae Cheol Lee
Department of Internal Medicine, Korea Cancer Center Hospital, Korea Institute of Radiological and Medical Sciences, 215-4 Gongneung-dong, Nowon-gu, Seoul 139-706, Korea
Tel: +82-2-3010-3208, Fax: +82-2-3010-6961, E-mail: [email protected]
Solitary Pulmonary Metastasis of a Thyroid Papillary Microcarcinoma, Masquerading as Primary Lung Cancer
Jong Hwan Lee, Se Jin Ahn, Hyung Jin Kim, Sang Eon Jang, Jae Soo Koh1, Yun Yong Lee, Cheol Hyeon Kim, Jae Cheol Lee Departments of Internal Medicine and Pathology1, Korea Cancer Center Hospital, Seoul, Korea
Although pulmonary metastasis of thyroid cancer is not uncommon, it mostly occurs as multiple discrete nodules on the lung pa- renchyma. Because thyroid cancer presenting with an isolated large lung mass is extremely rare and the diagnosis is frequently based on small pieces of tissue obtained by a fine needle, the wrong diagnosis such as lung cancer is prone to be made. A 60-year-old man was admitted for evaluation of a lung mass detected on chest radiography. Cytological examination of the bronchial washing speci- mens suggested adenocarcinoma. Surgery for early lung cancer was performed considering that no other abnormalities were found during the work-up that included 18-fludeoxyglucose positron emission tomography computer tomography (18FDG-PET/CT). Un- expectedly, the diagnosis of papillary thyroid cancer with lung metastasis was made, which prompted us to evaluate the thyroid gland and then remove the primary cancer by subsequent operation. Although it is uncommon, physician should be aware of this possi- bility, which could help to avoid the wrong diagnosis. Here we report on a typical case of solitary pulmonary metastasis of thyroid cancer and we summarize the previously reported cases with a review of the relevant literature. (Endocrinol Metab 26:78-83, 2011) Key Words: Lung Neoplasm, Neoplasm Metastasis, Thyroid Cancer
서 론
고립성폐결절은 90% 이상이단순흉부방사선촬영을하여우연히
발견되는데, 예후가매우좋지않은폐암에대한우려가최근높아 지면서검진목적으로흉부전산화단층촬영을시행하는경우가많 아졌고이에따라폐에결절성병변이발견되는예도급격히증가되 고있다. 고립성폐결절은일반적으로임파종대나무기폐등의다른
이상없이폐안에둘러싸인직경 3 cm 미만의둥근병변으로정의
한다. 악성인경우는 5-69%까지다양하게보고되고있는데결절의
크기가커질수록악성의확률이높아지는여러보고가있다. Hen-
schke 등[1]에의하면, 폐결절의크기가 10 mm 이하일경우악성인 경우가 25%인반면, 10-20 mm인경우 33%, 21-45 mm 크기의경우 악성이 80%에달하여결절의크기가크면악성도가증가한다고하 였다.
갑상선암은내분비계에발생하는악성종양중가장흔하며, 빠른 증가세를보이는암의하나로건강검진이보편화되면서이전에는 모르고지나치던작은종양들이고해상도초음파에서발견되는예 가늘어난것이발생률의증가에크게기여하는것으로생각되고있 다. 이중갑상선유두암은잘분화된갑상선암에속하고전체갑상
선암의 85-90%를차지하며약 95%의 10년생존율을보이는예후가
좋은암으로알려져있다. 갑상선유두암은흔히다발성으로발생하 며갑상선내부와갑상선피막, 갑상선주위구조에국소전이하는 경향이있다. 갑상선유두암의원격전이는주로림프계통을통해일 어나지만폐나뼈등으로혈행성전이도 하고그중경부림프절을 통한폐전이가가장흔하다. 원격전이는진단당시약 5%에서나타 나며, 전이부위는폐, 뼈, 뇌의순서이다. 갑상선암의폐전이는림프 성전이와혈행성전파가모두다일어나는데유두암처럼림프성전 이를잘일으키는경우폐야에미만적인섭취를, 혈행성전이인경우 에서다발성결절의형태로, 양쪽모두를동반하는경우에미만성
섭취와다발성결절이동시에보이는것으로추측하고있다[2]. 갑상
선암의폐전이는대부분다발성결절의형태로나타나기때문에폐 결절의형태로처음발현된경우라도원발부위를찾기위한진단적 접근을통해어렵지않게진단을내릴수있다. 하지만고립성폐종
괴의형태로나타나는예는극히드물고이경우대부분경피적미 세침흡인술을통해얻어진작은조직만으로진단을내려야하기때 문에수술전에정확한진단을내리기는매우어려운일이다.
저자들은우연히발견된고립성폐종괴로내원한환자에서폐암 진단하에수술을 시행하였으나갑상선유두암의폐전이로진단된 드문경험을하였기에문헌고찰과함께보고하고자한다.
증 례
환자: 60세남자
주소:검진상발견된폐종괴
현병력:별다른증상없이지내던중건강검진목적으로시행한 단순흉부촬영상에서좌측폐하엽에단일종괴가관찰되어내원하 였다.
과거력: 30년전충수돌기절제술을시행하였으나다른특이사항 은없었다.
개인력:음주는주 4회소주 3잔정도, 흡연력은 40갑년이었다. 가족력:특이사항없었다.
신체검사 소견:내원당시혈압 130/80 mmHg, 맥박수 92회/분, 호 흡수 18회/분, 체온은 37.1℃이었다. 경부림프절은만져지지않았고,
갑상선은정상소견이었다. 흉부진찰소견에서폐청진음은깨끗하 였고심박동및심음은정상이었다. 피부및복부진찰에서특이소견 은없었다. 사지와신경학검사에서도특이소견은관찰되지않았다.
검사실 소견:입원 당시 시행한 말초혈액 검사상백혈구 7140/
mm3 (호중구 61.2%, 림프구 30.4%, 단핵구 4.8%), 혈색소 15.6 g/dL, 혈소판 256,000/mm3이었고, 혈청생화학검사에서총단백 6.7 g/dL, 알부민 4.4 g/dL, LDH 328 U/L, AST/ALT 19/13 U/L, 포도당 99 mg/
dL, 혈액요소질소(blood urea nitrogen, BUN)/Creatinine 11.0/0.8 mg/dL, 전해질검사상 Na/K/Cl 137/4.1/103 mmol/L이었다. 폐기능 검사에서는 forced vital capacity (FVC) 2.54 L (예측치의 81%), forced expiratory volume in one second (FEV1) 2.05 L (예측치의
88%), FEV1/FVC 81%로정상환기양상을보였다. 뇌자기공명영상검
사에서특이소견은없었다. 객담항산균도말검사및배양검사는 모두음성을보였다.
방사선학적 소견:단순흉부방사선촬영에서좌하엽에심장음영과 겹쳐서단일종괴가관찰되었다(Fig. 1A). 흉부전산화단층촬영에서 종괴는심장의좌측뒷부분에근접해있었고비교적경계가좋으며 석회화나내부괴사를동반하지않고기관지폐쇄를시키지않으며 상대적으로갈라지는양상(lobulating contour)을띠는고형의조영 증강되는종괴(solid enhancing mass)로크기는 2.9 cm 정도로측정
Fig. 1. Simple chest X-ray, CT and 18FDG-PET/CT findings. A. Chest radiograph showed a round mass behind cardiac shadow in left lower lobe (arrow). B. An about 2.9 cm-sized mass in the central portion of left lower lobe was found on chest CT. C. 18FDG-PET/CT revealed a hypermetabolic lesion with SUV of 4.5.
A C
B
되었다(Fig. 1B). 18FDG-PET/CT에서좌하엽종괴의 standardized uptake value (SUV)값은 4.5로증가되어있었다(Fig. 1C).
병리 소견:경피적세침흡인검사에서는조직이적어진단적 단서 를발견할수없었지만기관지세척세포검사에서암으로생각되는 비정형세포들이무리를형성하고있는양상을보여선암의가능성 을시사하였다. 폐엽절제조직의병리학적검사에서폐실질내유두
상성장을하는종양이있었고(Fig. 2A), 고배율에서갑상선유두상
암종의특징적인소견인핵고랑(nuclear groove)과핵내봉입체(in- tranuclear inclusion)가관찰되었다(Fig. 2B). Thyroid transcription factor 1 (TTF-1), 갑상선글로불린(thyroglobulin) (Fig. 2C) 면역화학 염색에서모두양성을보여갑상선암의전이로진단되었다. 이후시 행된갑상선세침흡인생검과수술로적출된갑상선좌엽에서도같 은소견을보였다.
치료 및 경과:폐종양의원발부위가갑상선으로밝혀져흉부전 산화단층촬영및18FDG-PET/CT를재검토한결과우측갑상선에는
임상적의미가없는단순낭종이있었고좌측에는 SUV uptake는없
었지만석회화된결절(ring like calcified nodule)이있음을확인하
였다(Fig. 3A, B). 갑상선초음파검사상좌측갑상선에비교적경계
가좋은 0.6 cm 가량원형의거대석회화를동반한결절및동측에
0.58 cm 원형저에코성기관주위림프절이관찰되어(Fig. 3C) 거대석
회화결절에서미세침흡인검사를시행하여갑상선유두암을확인한 후갑상선전절제술및중앙경부청소술(central neck dissection)을 시행하였다. 기관주위림프절동결절편상전이성유두암이확인되 어중앙경부청소술을시행하였으며림프절 5개중동결절편을포함 하여 2개의전이가확인되었다. 수술후병기는 The American Joint Committee on Cancer and the International Union Against Cancer (AJCC/UICC) 병기분류적용시 T1N1aM1 (stage lV)이었고수술후
방사성요오드 200 mCi를투여한후현재 thyroid stimulating hor-
mone (TSH) 감소를통한종양성장억제를목적으로갑상선호르몬
을복용하면서추적관찰중이다. 고용량방사성요오드치료후촬 영한131I 전신스캔에서이상섭취는없었다.
고 찰
임상에서흔히경험하듯이폐는다른장기의악성종양들이전이
를잘하는장소로서부검소견상흉곽외종양의 30% 정도에서또
는 1/3 이상에서폐전이가발견된다[3]. 이처럼폐의전이성종양은
비교적흔한편이지만단일폐결절 혹은종괴가보일때는원발성 폐암이대부분이었고[4] 문헌조사결과다른암의전이로밝혀진예 는 3-28%까지보고가있었으며흑색종, 대장암, 유방암, 신장암, 방
광암, 고환암, 갑상선암등이었다[5,6]. 갑상선유두암의전이가드물
지는않지만전이가있더라도갑상선주위의경부림프절에있는경 우가대부분이다. 갑상선유두암은원발종양이먼저발견되지않은 경우에는대부분경부림프절종대로발현되는데진단시경부림프 절전이가동반되어있는경우잦은재발이나갑상선암으로인한사
망과관련되어있다[7]. 원격전이가있는경우에는훨씬더공격적인
경향을보이며 10년생존율이약 40%에불과하다[8,9]. 갑상선유두
암의치료는원격전이에무관하게일차적으로갑상선종괴를제거 하는데, 그이유는성장속도가느리고양성경과를취하기때문이 며특히원격전이병소도방사선요오드치료로완치가가능한경
우가많기때문이다[10]. 그외원격전이부위에대한치료방법으로
전이부위에따라수술적제거술, 외부방사선치료법, 감마나이프 치료법, 선택적동맥색전술등을시행하고있으나, 치료효과및적 응증에대해서는아직도논란이많은상태이다. 특히원격전이부위
Fig. 2. Pathologic findings. A, B. Pathologic examination of the resected lung tumor showed typical tumor cells of papillary thyroid carcinoma (H&E staining; A, × 40) with nuclear groove (arrowhead) and intranuclear inclusions (arrow) (H&E staining; B, × 400). C. The immunohistological staining for thyroglobulin was strong- positive.
C
A B
의수술적제거술이장기적인생존율의향상및통증경감의효과 가있다고여러문헌에서보고되었으나, 생존율에는크게영향을미
치지못한다는의견도있다[11,12]. 폐에국한된원격전이를보인환
자들은급속하게진행하여치명적인결과를가져온경우에서완전 관해에이른예까지매우다양한임상양상을보인다[9]. 본증례는 갑상선암이 2.9 cm 크기의폐종괴형태로전이되어있었고, 또한기 관주위림프절전이도동반되어있었기때문에예후가좋지못할 가능성이있다. 하지만많은암에서단일원격전이의경우수술적 제거를통해완치한예들이보고되어있기때문에치료에있어적극 적인접근이필요하다고판단된다.
갑상선 암의폐 전이는단순흉부방사선촬영에서 미소결절(mi- cronodular)형이나거대결절(macronodular)형으로나타나거나혹은 흉부 X-선은정상이면서131I 전신스캔에만나타난다. 폐전이의131I 치료반응은병변의크기, 병변의요오드농축능력, 연령에따라좌
우되는데 Casara 등[13]의보고에의하면흉부 X-선소견이음성이
었던폐전이환자의 78%가131I 치료로완치되었고, 10년생존율이 96%였다. 흉부 X-선소견이음성이었던폐전이환자는대부분 50 세이하인반면흉부 X-선소견이양성이면서131I 섭취가없었던환 자는대부분 50세이상이었다. 요오드섭취능이있는폐전이환자 의 10년생존율이 36%인반면요오드섭취능이없었던경우는 11%
에불과하였다. 흉부 X-선폐야에원격전이가있는경우 5년생존율 은 50-70%, 10년생존율은 30-50%이며예후는 X-선촬영은정상이
며131I 전신스캔에만나타나는경우가가장좋고, 다음으로미소결 절형전이가 좋은편이며, 거대결절형이 가장불량하다. Schlum- berger 등[14]의보고에의하면연령이낮고131I 섭취능이있으며흉 부 X-선소견이음성일수록완치율이높았다. 결국131I를섭취하지 못하는예에서예후가가장불량하였다. 대부분의폐전이는다중 심성이어서수술이불가능하지만국소폐병변이나단일결절이면 서비교적빠른속도로커지는경우에는131I를섭취하지못하는경 우가많으므로수술이필요하다.
한편 1988년세계보건기구는최대지름이 1 cm 이하인갑상선유
두암을잠재성(occult) 갑상선암이란용어대신미세유두암(papil-
lary microcarcinoma)으로정의하였다. 과거의임상적인의미가불
분명한우연히 발견된갑상선암이잠재적인 임상상만을보여주지 않고일부에서주위조직으로의침윤이나림프절전이와같은공격 적양상으로발현된다는점에서의미가있다고생각된다. 미세유두 암은우연히발견되는경우가많고예후가매우양호하며, 부검에서
적게는 6-9%에서많게는 35%까지발견된다. 미세유두암환자 137
명을 25년간조사한바에의하면한예도사망한경우가없었으며, 50년간 535명을관찰한보고에서도오직 2명만이암으로사망하였
다[15]. 최근후향적연구결과에서미세유두암은 26.7%의경우에서
다병소성종양의소견을보였고림프선전이는 24.6%에서, 갑상선
외침범의소견은 13.9%에서, 원격전이는 2.7%에서발견되었다. 또 한약 26%에서갑상선근전절제술이나전절제술이후종양이잔존 Fig. 3. Neck CT, 18FDG-PET/CT and ultrasound findings. A. 0.6 cm calcified nodule in left thyroid gland (arrow) and multiple small cysts and nodular hyperplasia in both thyroid glands were noted. B. There was no definite FDG uptake around the calcified nodule. C. An about 0.6 cm dense, round calcified nodule with posterior shadowing in left thyroid gland (arrow) and was found on thyroid ultrasonogram.
A
B C
하거나재발한것으로보고되었다[16]. 비록추적관찰기간동안암 으로인한사망예는관찰되지않았지만위의결과는미세유두암의 경우에도보다적극적인치료가필요함을시사한다.
갑상선암의고립성폐전이의경우는세계적으로도본증례를포 함하여모두 13예만이보고되었고, 특히갑상선암이단일폐전이로 처음발현한경우는 6예에불과하였다(Table 1). 그중수술전에정
확한진단을내렸던경우는내원 12년전갑상선암으로수술(right
hemithyroidectomy)을받았던환자에서고립성폐결절로발현하여,
최근개발되어사용되고있는초음파경기관지조직검사법을이용해
서비교적많은조직을얻을수있었던 1예[17] 밖에없었고대부분
양성종양혹은폐암등의잘못된진단하에수술을시행하였다. 더 구나갑상선미세유두암의고립성폐전이는본증례까지 4예밖에 없었다. 이처럼갑상선암의고립성폐전이는드물기때문에처음부 터진단적고려의대상이되지않는다는점이정확한진단에어려 움을주는것으로생각된다. 본증례는흉부방사선단층촬영에서 좌측갑상선에석회화된 부분이발견되었지만18FDG-PET/CT에서
SUV 값이매우낮아더이상의검사를시행하지않았으나결국은
이석회화결절이갑상선암으로밝혀졌다. 실제폐암환자에서갑상 선암이동시에발견되는경우가종종있고이경우갑상선암보다폐 암의예후가좋지않기때문에폐암의완치를기대하기힘들다면갑 상선암에대해서는특별한치료를하지않으면서관찰만하게된다. 이때문에갑상선에대한평가를적극적으로하지않는경우가많지
만본증례처럼크기는 0.6 cm에불과하며단일병소였지만고립성
폐전이와같은원격전이가최초의임상상으로발현되는갑상선미 세유두암의폐전이가능성이있기때문에보다신중한접근이필 요할것으로보인다.
Table 1. Reported cases of a solitary pulmonary metastasis from thyroid can- cer
Primary thyroid
carcinoma Lung metastasis Investigator
(Reported year) Pathology Size (mm) Location Size (mm)
Papillary Unknown RLL Unknown Levi (1975)
Papillary 2.4 LLL 24 Strate et al. (1984)
Papillary 9 RLL 12 Harach et al. (1984)
Papillary 3 RLL 30 Matsumura et al. (1985)
Papillary 10 RLL 50 Sasaki et al. (1991)
Papillary 24 LUL 16 Ichikawa et al. (1994)
Follicular Unknown LLL 8 Naito et al. (1999)
Papillary Unknown RML 2 Fonceca (1999)
Papillary 30 RUL 13 Kambayasi et al. (2002)
Papillary Unknown RLL 42 Sakairi et al. (2007) Papillary Unknown Right lung Unknown Sugiura et al. (2008) Papillary Unknown LLL 23 Shigematsu et al. (2009) LLL, left lower lobe; LUL, left upper lobe; RLL, right lower lobe; RML, right mid- dle lobe; RUL, right upper lobe.
결론적으로고립성폐결절혹은종괴가매우드물지만갑상선암 의원격전이에의할수있으니, 감별진단에갑상선을포함한다른 암의전이도항상고려의대상이되어야할것으로생각된다.
요 약
고립성폐종괴가발견되어암으로진단되었으나원발부위에특별
한증상이없고18FDG-PET/CT 등의전신촬영을통해서도발견되지
않는다면폐암으로쉽게오인된다. 특히갑상선암의경우, 주위조직 으로의침윤이나림프절전이와같은공격적양상으로발현되는예 가적지않지만, 고립성폐전이로발현하는경우는거의없기때문 에진단이더어려울수있다. 저자들은단일폐종괴로내원한 60세 남자환자에서폐암으로오인된갑상선미세유두암의고립성폐전 이 1예를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다.
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