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책임저자：이영준, 경남 진주시 칠암동 90번지
660-702, 경상대학교 의학전문대학원 외과학교실 Tel: 055-750-8096, Fax: 055-750-8732
E-mail: [email protected]
접수일：2007년 12월 13일, 게재승인일：2008년 2월 28일 중심 단어: 유미성 복수, 위암, 보존적 치료
위암 수술 후 발생한 유미성 복수 치료의 임상적 경험
경상대학교 의학전문대학원 외과학교실
김가정ㆍ이영준ㆍ주영태ㆍ정치영ㆍ정은정ㆍ홍순찬ㆍ최상경ㆍ하우송ㆍ박순태
Clinical Experiences with Chylous Ascites after Gastrectomy for Gastric Cancer
Ka-Jeong Kim, M.D., Young-Joon Lee, M.D., Young-Tae Ju, M.D., Chi-Young Jeong, M.D., Eun-Jung Jung, M.D., Soon-Chan Hong, M.D., Sang-Kyung Choi, M.D., Woo- Song Ha, M.D. and Soon-Tae Park, M.D.
Department of Surgery, Gyeong-Sang National University Hospital, Jinju, Korea
Purpose: Chylous ascites is an accumulation of lymphatic fluid within the peritoneal cavity caused by obstruction or rupture of the peritoneal or retroperitoneal lymphatic drainage system. Postoperative chylous ascites is a rare complication of abdominal surgery. In the present study, we analyzed pa- tients who developed postoperative chylous ascites after gastrectomy.
Methods: From February 2003 to June 2006, we treated 7 cases of chylous ascites that occurred after gastrectomy for gastric cancer. We reviewed the medical charts of these pa- tients retrospectively.
Results: The incidence of chylous ascites after gastrectomy was 1.7%. Mean triglyceride concentration of the ascitic fluid was 437 mg/dl (range: 128 mg/dl∼816 mg/dl). Total paren- teral nutrition and somatostatin were administered to 6 pa- tients, and 1 patient was treated with oral diuretics and serial paracentesis.
Conclusion: The incidence of chylous ascites is low, but may increase with more aggressive surgery. Surgeons should consider chylous ascites if the character of drainage is milky.
Conservative management is usually effective for the treat- ment of postoperative chylous ascites. If conservative man- agement fails, surgical management should be considered.
(J Korean Surg Soc 2008;74:336-340)
Key Words: Chylous ascites, Gastric cancer, Conservative management
서 론
유미성 복수는 복강 내에 림프액이 축적되는 것으로 대 개 복강 내 혹은 후복강 내의 림프관 폐쇄나 파열에 의해 발생하는 드문 질환이다. 최근들어 광범위한 수술, 특히 흉 부와 후복막수술이 증가하고 암 환자의 생존율이 증가함에 따라 유미성 복수의 발생률이 증가하고 있다.(1)
유미성 복수는 다양한 종류의 복부 수술 후 발생할 수 있 는데 복부 대동맥류의 수술, 하대정맥 치환술, 부인과 종양 수술, 전방 척추 수술 등이 유미성 복수를 일으키는 원인으 로 알려져 있다.(2) 위암 수술 후 발생하는 유미성 복수는 매우 드물게 보고되고 있으나 림프절 곽청술의 범위가 확 대되면서 유미성 복수의 발생 빈도가 증가한다는 보고도 있다.(3)
이에 저자들은 위암 수술 후 발생한 유미성 복수의 빈도 와 치료 방법에 대해 저자들의 경험을 제시하고자 한다.
방 법
2003년 2월부터 2006년 6월까지 본원에서 위암으로 진단 받고 수술 받은 412명의 환자들 중 수술 후 유미성 복수가 발생한 7명의 환자를 대상으로 의무기록을 후향적으로 분 석하였다. 환자의 입원과 외래 기록을 중심으로 환자의 나 이, 성별, 위암 병기, 종양의 위치, 유미성 복수의 치료 방법, 유미성 복수의 화학적 검사 소견, 배액관의 제거 시기 등에 대해 고찰하였다.
유미성 복수는 복수의 양상이 우유 빛이고 복수 내의 중 성 지방 농도가 110 mg/dl 이상인 경우로 정의하였다.
결 과
본원에서 위암 수술 후 유미성 복수가 발생한 경우는 전 체 412명 환자 중 7명으로 1.7%의 발생률을 보였다. 남：여
Table 1. Clinical features of 7 patients with chylous ascites after gastrectomy for gastric cancer
Age Sex Underlying disease Location Operation name LN dissection TNM stage
1 68 F (−) Upper RPG D2 EGC (T1N1M0 Stage IB)
2 44 M LC Lower RSG D2＋ a(#16) AGC (T2aN1M0 Stage II)
3 64 F HTN Middle RSG D2 EGC (T1N0M0 Stage IA)
4 48 M (−) Lower LADG D2 AGC (T2bN2M0 Stage IIIA)
5 77 M (−) Lower RSG D2 AGC (T2bN1M0 Stage II)
6 56 M DM Lower RSG D2＋ a(#16) AGC (T4N0M0 Stage IV)
7 69 M (−) Middle RSG D2 EGC (T1N0M0 IA)
LC = liver cirrhosis; HTN = hypertension; DM = diabetes mellitus; RPG = radical proximal gastrectomy; RSG = radical subtotal gas- trectomy; LADG = laparoscopy assisted distal gastrectomy.
Table 2. Clinical course of chylous ascites after gastrectomy for gastric cancer
Chylous Fasting Initial F/U Time to
Somatostatin
Diet (day) ascites duration triglyceride triglyceride LFHP diet drain remove theraphy
(day) (day) (mg/dl) (mg/dl) (day)
1 POD 8 POD 10 9 462 29 ＋ ＋ POD 47
2 POD 6 POD 7 35 395 47 ＋ ＋ POD 178
3 POD 6 POD 8 11 816 69 ＋ ＋ POD 38
4 POD 6 POD 7 14 128 13 ＋ ＋ POD 38
5 POD 6 POD 7 9 198 28 ＋ ＋ POD 44
6 POD 6 POD 9 10 474 30 ＋ ＋ POD 45
7 POD 6 POD 9 − 583 − − − POD 10
LFHP diet = low fat high protein diet; POD = post-operative day; F/U = follow-up.
성비는 5：2이고 평균 나이는 60.8세(44∼77세)였다. 수술 당시 위암의 병기는 조기 위암이 3명, 진행성 위암이 4명이 었다. 기저 질환으로는 알코올성 간경화, 당뇨, 고혈압이 각 각 1명 있었으며 나머지 4명에서는 기저 질환이 없었다. 위 절제 방법으로는 근치적 원위부 절제술 1예, 근치적 위하부 아전절제술 5예, 복강경 원위부 절제술 1예를 시행하였다 (Table 1).
모든 환자에서 D2 이상의 림프절 곽청술을 시행하였으 며 조직학적으로 확인된 림프절의 개수는 32개에서 58개까 지로 평균 43개였다. 배액관은 모든 환자에서 삽입하였으 며 수술 후 식이는 물부터 시작하여 6명의 환자에서 수술 후 6일째, 1명의 환자에서 수술 후 8일째 시작하였다.
유미성 복수는 모든 환자에서 식이를 시작한 후 발생하 였고 식이 후 1일에서 3일 이내에 발생하였으며 평균 식이 후 1.9일이었다. 유미성 복수의 첫 번째 증상은 모든 환자에 서 우윳빛 복수의 배출이었다. 복수 내의 중성 지방의 수치 는 128 mg/dl에서 816 mg/dl였으며 양상은 우윳빛이었다.
배액관을 통해 배액되는 복수의 양상이 더 이상 유미성이 아니라고 판단되면 식이를 시작하였으며 일정기간 동안 저
지방, 고단백 식이 후 배액관을 제거하였으며 이를 완치로 판정하였다(Case 7 제외).
7명의 환자 중 6명의 환자에서 유미성 복수 발생 즉시 금 식, 정맥 영양을 시행하였으며 somatostatin 100마이크로그 램을 하루 3회 정맥 주사하였다(Table 2). 이 중 5명의 환자 에서 일주일 이내에 유미성 복수의 양과 중성 지방 수치가 감소하여 금식 시행 후 9일에서 14일 이내에 식이를 다시 시작하였으나, 이 중 2명의 환자에서 재식이 후 유미성 복 수가 재발하였다. 재발된 환자에서는 다시 금식, 정맥 영양, Somatostatin 정맥 주사 치료를 시행하였으며 시행 후 7일, 14일째 호전되었다(Case 3, Case 6).
유미성 복수가 발생한 7명 중 1명의 환자에서는 금식, so- matostatin 정맥 주사, 정맥 영양 요법을 시행하였으나 수술 후 35일째까지 호전소견 없어 기존 치료에 저지방, 고단백 식이를 추가 시행하였다. 그러나 유미성 복수가 지속되어 수술 후 66일째 시험적 개복을 하여 유출 부위 결찰술을 시 행하였으나 유미성 복수는 지속되었다. 결찰술 후 환자는 somatostatin 정맥 주사, 저지방 고단백 식이를 유지한 결과 수술 후 178일째 호전되어 배액관을 제거할 수 있었다(Case
2). 나머지 한 명의 환자는 수술 후 유미성 복수가 발생하였 으나 환자가 추가적 치료를 거부하여 퇴원하였다. 퇴원 후 환자는 주기적으로 복부 팽만, 복수를 주소로 외래 방문하 여 치료적 복수 천자, 이뇨제 치료를 하였으며 식이 제한은 하지 않았다. 환자는 외래 추적 관찰 중 수술 후 3년 8개월 후 자연적으로 호전되었다(Case 7).
고 찰
유미성 복수는 1641년 Morton이 결핵이 있는 18개월 된 소아에서 복수 천자 후 처음 보고하였다.(4) 유미성 복수는 복강 내에 유미성 림프액이 축적되는 경우로 복강 내, 혹은 후복강의 림프계의 차단이나 파열에 의해 생기는 드문 질 환으로 복수 내의 중성 지방의 농도가 110 mg/dl 이상인 경 우 진단된다. 저자들의 경우는 복수 내의 중성 지방의 농도 는 평균 437 mg/dl였다(128∼816 mg/dl).
유미성 복수의 원인으로는 림프계의 선천성 결함을 포함 하여(5-7) 세균이나 기생충 감염, 복강 내 결핵 감염, 간경 화, 복강 내 악성 종양, 복부 외상, 수술 중 손상 등이 있다.
성인에서의 주된 원인은 복강 내 악성 종양이며 이중 50%
이상이 악성 림프종으로 알려져 있으며(8) 선천성 림프계 이상은 주로 소아에서 발생하는 유미성 복수의 원인이 된 다.(5-7) 서양의 경우 유미성 복수의 원인이 대부분 복강 내 종양이나 간경화였으며 동양이나 개발도상국의 경우 결핵 이나 사상충증 등의 감염이 많다.(8)
수술 후 발생하는 유미성 복수는 드문 합병증으로 주로 후복막 수술이나 종격동 수술 이후에 발생한다. 대개 수술 후 식이를 시작하게 되는 5일에서 12일 사이에 나타나며 외 부 배액물의 양상이 우윳빛으로 바뀌게 된다. 저자들의 경 우도 식이를 시작한 후 1일에서 3일 사이에 유미성 복수가 발생하였으며 유미성 복수가 발생한 모든 환자에서 외부 배액물의 양상이 우윳빛으로 변하였다.
위암 수술 후 발생하는 유미성 복수는 매우 드물게 보고 되고 있으며 국내에서는 홍 등이 13예를 보고하였다.(9) Rajasekar 등(10)과 Halkic 등(11)이 D2 림프절 곽청술 후 발 생한 유미성 복수에 대해 보고 하였으며 Yol 등(3)이 D3 림 프절 곽청술 후 발생한 유미성 복수에 대해 보고하였다.
Wue 등(12)은 위절제술후 발생하는 유미성 복수의 빈도를 5%로 보고하였으며 Kaas 등(13)은 이보다 높은 7%의 발생 률을 보고하였다. 저자들의 경우 1.7%의 발생률을 보였다.
위암 수술 후 림프절 곽청술의 범위가 확대될수록 유미성 복수의 발생빈도가 높아진다고 알려져 있으며 Yol 등(3)은 D3 림프절 곽청술 후 발생하는 유미성 복수의 빈도를 11.8%
로 보고하였다. 저자들의 경우는 유미성 복수가 발생한 모 든 환자에서 D2 이상의 림프절 곽청술을 시행하였으며 곽 청된 림프절의 평균 개수는 43개였다.
유미성 복수의 진단은 복수의 육안소견이나 생화학 검사
로 쉽게 진단할 수 있으며 Jahsman(14)이 제시한 정의에 의 하면 유미성 복수는 우윳빛이고 무취, 알칼리성 화학조성, 수단 염색으로 염색되는 지방 입자, 1.012 이상의 비중, 무 균, 0.4∼4%의 지방 함유량을 특징으로 한다. 최근 중성지 방 측정이 가능해짐에 따라 진단의 중요한 검사로 이용되 고 있으며 혈청보다 2∼8배 농도가 높은 것이 전형적이며 (15) 복수의 중성 지방 농도가 110 mg/dl 이상일 때 유미성 복수를 진단할 수 있다.(16)
정확한 위치 파악을 위한 방법으로 림프관신티그램(lym- phoscintigraphy)과 림프관조영술(lymphangiography)이 진단 에 이용되며 파손된 림프관으로부터 유미가 누출되는 것을 관찰할 수 있다. 림프관 조영술의 유용성에 대한 보고에 의 하면 수술 후 발생한 12명의 유미성 흉수 또는 유미성 복수 에서 7명이 림프액의 유출이 있었고 5명에서는 이상소견이 보이지 않았다.(17) 저자들은 림프관 결찰술을 시행한 환자 에서(Case 2) 수술 전 림프관 조영술을 시행하였으나 정확 한 누출 부위는 찾을 수 없었다.
유미성 복수의 치료에는 여러 가지 방법이 효과가 있다 고 알려져 있으며 크게 내과적 치료와 외과적 치료로 나눌 수 있다. 내과적 치료의 목적은 영양을 유지하고, 유미의 형 성을 줄이며 기저질환을 치료하는 것이다.(2) 유미성 복수 의 치료 방법 중 식이 요법으로는 고단백식이와 중쇄 중성 지방을 함유한 저지방식으로 림프액을 줄이는 방법이 있으 며 정맥 영양으로 영양공급 및 유미의 형성을 줄이는 방법 이 있다. 흉관의 림프액 흐름은 식이 중 포함된 지방의 함량 에 의해 영향을 받으며 지방이 풍부한 음식을 섭취했을 경 우 림프액 흐름은 200배 이상 증가한다. 장쇄 중성지방이 장관의 림프절을 통하여 정맥계로 유입되면 림프 흐름은 영향을 받게 되지만 중쇄 중성지방은 간문맥으로 직접 흡 수되기 때문에 림프 흐름을 증가시키지 않는다.(18) 식이 요법 단독, 혹은 이뇨제와의 병행 요법은 경도 혹은 중등도 의 유미성 복수에 효과적이다.(19,20)
유미성 복수의 치료에 정맥 영양 요법이 효과적인 것은 1974년 Viswanathan과 Putnam이 처음 보고하였다.(21) 정맥 영양은 유미성 복수의 비수술적 치료에서 중요한 부분으로 위장관을 휴식시킴으로써 림프액의 흐름과 생성을 감소시 키는데 효과적이다. 정맥 영양 요법의 치료 성공률은 다양 하게 보고되고 있다. 정맥 영양 단독 요법 혹은 식이 요법과 병행 치료 2주에서 6주 후 치료 성공률은 60∼100%로 보고 되고 있으며 주로 식이 요법이 실패한 경우 2차 치료 방법 으로 추천된다.(19,20)
유미성 복수의 치료 방법으로 고용량의 somatostatin 정맥 주입은 1990년 Ulibarri 등에 의해 처음 보고되었다.(22) So- matostatin은 장으로의 혈액순환을 줄이고 somatostatin 수용 체를 통해 림프의 분비를 억제한다.
EtilefrineⓇ은 symphatomimetic drug로써 흉관의 평활근 수 축을 유발하여 유미의 흐름을 감소시킨다고 알려져 있으며
Fig. 1. Treatment algorithm of chylous ascites after gas- trectomy for gastric cancer. LFHP diet = low fat high protein diet; TPN = total parenteral nutri- tion.
Guillem에 의해 처음 보고되었다.(23) 그 외 orlistatⓇ가 치료 에 효과적이라는 보고도 있다.(24)
저자들은 유미성 복수가 발생한 7명의 환자들 중 6명의 환자에서 금식과 정맥 영양, somatostatin 정맥 주입 용법을 병행하였으며 유미성 복수가 호전되었다고 판단되면 정맥 영양의 농도를 줄이면서 고단백 저지방 식이를 일정 기간 동안 시행하였다.
내과적 치료로 유미성 복수의 호전이 없을 때는 수술적 치료를 고려할 수 있다. 수술적 방법으로는 누출되는 림프 관의 결찰이나 봉합, 파열이 의심되는 부위에 섬유소 아교 (fibrin glue)를 도포하는 방법, LeVeen 또는 Denver shunt와 같은 복막정맥우회술 등이 있다. 내과적 치료로 호전되지 않는 유미성 복수나 예후가 좋을 것으로 예상되는 외상성 또는 수술 후 생긴 유미성 복수에서 시도되며 성공률은 대 략 75%이다.(25)
유미성 복수가 발생하였을 경우 예후는 발병 원인에 따 라 다르게 보고되고 있다. 악성 종양에 의해 발생한 경우 사망률은 71∼90%로 보고되었으며(1) 선천성 이상이나 외 상에 의한 경우는 24∼43%의 사망률이 보고되었다.(26) 수술 후 발생한 유미성 복수의 예후는 이들보다 좋은 편 으로 저자들의 경우 보존적 치료로 유미성 복수가 호전되 었으며 사망한 예는 없었다.
이에 저자들의 치료 경험을 바탕으로 유미성 복수의 치 료에 있어 보존적 치료 방법을 제시하고자 한다(Fig. 1).
결 론
위암 수술 후 발생하는 유미성 복수는 드물게 보고되고 있으나 근래 광범위한 림프절 곽청술로 인해 빈도가 증가 하는 추세이다. 수술 후 외부 배액관의 양상이 우윳빛으로 변하고 배액양이 증가하면 반드시 유미성 복수를 고려해야 한다. 치료로는 금식, 정맥 영양, somatostatin 정맥 주입 등 의 보존적 치료가 효과적이며 보전적 치료로 호전되지 않 는 유미성 복수에 대해서는 수술적인 치료도 고려해야 할 것이다.
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