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서 론
주위 장기를 침습한 진행성 위암(T4)에서 침습장기에 대 한 합병절제는 암의 완전절제 또는 림프절의 완전한 청소 를 위하여 시행되고 있다.(1) 그러나 이러한 합병절제의 효 용성은 아직까지 논란의 여지가 있다. 서양에서의 대규모 전향적, 무작위 연구에서는 위절제와 함께 비장 또는 비-췌 장 절제를 시행하였을 때 환자들의 생존율은 오히려 낮았 으며 이는 합병절제에 따르는 높은 유병률 및 사망률과 밀 접한 연관이 있었다.(2,3) 반면 일본에서의 여러 연구 결과 에서는 합병절제와 관련된 생존율 저하가 없고, 유병률이 나 사망률의 빈도도 낮다고 상반되는 보고를 하였다.(4,5) 위암의 유병률이 높은 일본, 한국 등에서는 T4위암에서 적 극적인 절제를 시행하여 생존율을 높일 수 있는 것으로 생 각하고 있으나 이에 대한 객관적인 연구가 부족한 실정이 다. 이에 저자들은 T4 위암 환자에서 침습장기에 대한 합병
주위 장기를 침습한 위암 환자에서 합병절제가 예후에 미치는 영향
가톨릭대학교 의과대학 외과학교실
송교영․김진조․진형민․김 욱․전해명․박승만․임근우․김승남․박우배․박조현
책임저자：박조현, 서울특별시 서초구 반포동 505
ꂕ 137-040, 가톨릭대학교 의과대학 강남성모병원 외과 Tel: 02-590-2727, Fax: 02-595-2992
E-mail: [email protected]
접수일：2004년 2월 7일, 게재승인일：2004년 11월 4일 본 논문의 요지는 2003년 대한외과학회 추계학술대회에서 구연되 었음.
본 논문은 가톨릭 암센터의 연구보조금을 지원받았음.
Combined Resection of Invaded Organ in Patients with T4 Gastric Cancer
Kyo Young Song, M.D., Jin Jo Kim, M.D., Hyung Min Chin, M.D., Wook Kim, M.D., Hae Myoung Chun, M.D., Seung Man Park, M.D., Keun Woo Lim, M.D., Seung Nam Kim, M.D., Woo Bae Park, M.D. and Cho Hyun Park, M.D.
Purpose: Combined resection of invaded organ in advanced gastric cancer has been performed for complete removal of tumor and clearance of regional lymph node. However, higher morbidity and mortality associated with this procedure have been reported in recent large series and the efficacy of the procedure in survival remains controversial. In this study, we analyzed the efficacy of gastrectomy combined with invaded organ resection.
Methods: The medical records of 153 patients with T4 gastric carcinoma who underwent operation at Department of Surgery, Kangnam St. Mary's Hospital, The Catholic University of Korea from 1990 to 1998 were evaluated retrospectively. The patients were divided into three groups.
Thirty five patients with combined resection were included in group I, and 72 patients with gastrectomy alone were in group II and 46 patients with no resection were included in group III.
Results: Pancreas was the most frequently invaded organ (100 patients: 65.4%), followed by colon (57 patients:
37.3%). The patients of group III were older than that of group I, and the tumor size was bigger in group I than group II. Incidence of the lower one third of the gastric cancer was higher in group II and III than that of group I. Histologically, undifferentiated carcinomas were more frequent in all groups.
Postoperative complications in group I occurred in 11 patients (31.5%): intraabdominal abscess (4 patients: 11.4%),
duodenal stump leakage (2 patients: 5.7%), renal failure (2 patients: 5.7%), and followed by bleeding, pulmonary complication, pancreatitis. Operative mortality of group I was 2.9%. The 5-year survival rate of group I and II was 15.6%
and 3.1%, respectively and 0% in group III. In patients without peritoneal or liver metastasis, the 5-year survival rate of group I and II was 27.0% and 5.5%, respectively. But in patients with incurable factors, there was no difference in survival between the two groups. Median survival of group I with incurable factors was only 7 months.
Conclusion: Combined resection of invaded organ in patients with T4 gastric carcinoma is a relatively safe pro- cedure. Combined resection should be considered in patients without incurable factors such as peritoneal or liver metas- tasis. (J Korean Surg Soc 2005;68:199-204)
Key Words: Combined resection, Invaded organs, Gastric cancer
중심 단어: 합병절제, 침습장기, 위암
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Department of Surgery, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 절제를 시행한 군과 위절제만 시행한 군, 절제를 시행하지
않은 군으로 나누어 임상병리학적 특성, 수술에 따른 합병 증 및 사망률, 5년 생존율을 비교함으로써 합병절제의 의의 를 규명해 보고자 하였다.
방 법
1989년 1월부터 1998년 12월까지 10년간 가톨릭대학교 의
과대학 강남성모병원 외과에서 위암으로 수술 받고 T4 위 암으로 진단된 환자 157예 중 타장기 원발암이 있었던 3예 와 타질환으로 사망한 1예를 제외한 153예를 대상으로 하 여 후향적인 연구로 진행되었다. 153예 중 침습장기의 합병 절제를 시행한 35예를 I군(group I)으로, 합병절제 없이 고식 적인 위절제만 시행한 72예를 II군(group II)으로, 절제를 시 행하지 못하고 개복 및 조직검사만 시행했거나 우회술을 시행한 46예를 III군(group III)으로 분류하였다. I군은 합병
Table 1. Clinicopathological characteristics of each group of T4 gastric cancer
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
Group I (n=35) Group II (n=72) Group III (n=46)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Age (years)(mean±SD) 55.4±9.67* 59.4±10.56 60.2±9.99†
Sex
Male 24 (68.6%) 55 (76.4%) 38 (82.6%)
Female 11 (31.4%) 17 (23.6%) 8 (17.4%)
Tumor size (cm) 11.07±5.25* 7.59±2.62† 10.36±4.01
Tumor location
Upper 1/3 13 (37.1%)* 2 (2.8%)† 2 (4.3%)†
Middle 1/3 10 (28.6%) 23 (31.9%) 6 (13.0%)
Lower 1/3 8 (22.9%) 46 (63.9%) 38 (82.6%)
Whole 4 (11.4%) 1 (1.4%)
Histology
Differentiated 8 (22.9%) 22 (30.6%) 14 (30.5%)
Undifferentiated 27 (77.1%) 50 (69.4%) 32 (69.5%)
LN metastasis
Absent 4 (11.4%)
Present 31 (88.6%)
Lymphatic vessel invasion
Absent 2 (5.7%) 4 (5.6%)
Present 29 (82.9%) 58 (80.6%)
Not defined 4 (11.4%) 10 (13.9%) 46 (100%)
Blood vessel invasion
Absent 23 (65.7%) 48 (66.7%)
Present 8 (22.9%) 14 (19.4%)
Not defined 4 (11.4%) 10 (13.9%) 46 (100%)
Lauren's classification
Intestinal 7 (20.0%) 11 (15.3%)
Diffuse 22 (62.9%) 41 (56.9%)
Mixed 6 (17.2%) 20 (27.7%)
Peritoneal metastasis
Absent 22 (62.9%)* 44 (61.1%)* 12 (26.1%)†
Present 13 (37.1%) 28 (38.9%) 32 (73.9%)
P1 (localized) 7 (20.0%) 17 (23.6%) 9 (19.6%)
P2 (disseminated) 6 (17.1%) 11 (15.3%) 25 (54.3%)
Liver metastasis
Absent 31 (88.6%) 65 (90.3%) 38 (82.6%)
Present 4 (11.4%) 7 (9.7%) 8 (17.4%)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
*vs; †P＜0.05.
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 절제 후 조직병리 소견상 주위 조직의 직접침윤이 관찰된
경우이며, II군은 고식적 위절제 표면에서 암세포의 침윤이 있어 주위장기의 침윤이 있다고 판단되는 경우로, 절제표 면의 암세포 침윤이 없는 염증성 유착 예는 제외하였고, III 군은 수술시야에서 주위장기로의 직접침윤이 심하여 절제 가 불가능한 예로 분류하였다. 각 군에 있어서 임상병리학 적 특성, 5년 생존율을 비교 분석하였으며, 합병절제를 시 행한 군에 있어서 유병률과 사망률을 조사하였다. 임상병 리학적 특성은 환자의 나이, 성별, 종양의 크기, 위치, 수술 방법, 분화도, 림프절 전이, 간전이 및 복막전이, 림프관 및 혈관 침윤 등을 비교하였고, 조직형은 유두상선암, 고분화 선암, 중분화선암을 분화암으로, 저분화선암, 인환세포암, 점액선암을 미분화 암으로 분류하였으며 종양의 크기는 암 의 장경으로 나타내었다. 환자들의 추적기간은 최단 1개월 에서 최장 164개월까지였으며 2002년 12월 31일을 최종 추 적 종료일로 하였고, 생존 기간은 환자의 외래기록지 및 전 화통화를 통해 확인하였으며 확인이 불가능한 경우 최종 생존 확인일까지를 생존기간으로 하였다.
통계분석은 SPSS 10.0 for windowsⓇ를 이용하였으며, 임 상병리학적 인자들에 대한 비교 분석은 chi-square test를 이 용하였고, 생존곡선은 Kaplan-Meier방법에 의하여 구하였 고, 생존율의 차이는 log-rank test로 구하였으며 통계적 유 의성은 P값이 0.05 미만인 경우로 하였다.
결 과
1) 침습장기
153예에서 침습된 장기는 췌장이 100예(65.4%)로 가장 많았으며 대장이 57예(37.3%)였다. 간은 15예(9.8%)에서 침 습되어 있었고, 그 외에 담낭 및 담도가 9예(5.9%), 비장이 7예(4.6%), 횡격막이 3예(2.0%)의 순이었다. 침습장기의 수 는 한 개의 장기가 침습된 경우가 109예(71.2%), 두 개 이상 의 장기가 침습된 경우가 44예(28.8%)였다.
2) 임상병리학적 특성
대상 환자의 평균 연령은 III군에서 평균 60.2세(28∼82세) 로 I군의 55.4세(34∼70세)보다 높았으며, 남녀 비는 남자, 여자 각각 117명, 36명으로 남자가 많았으나 각 군 간 차이 는 없었다. 종양의 크기는 I군의 경우 평균 11.1 cm이었고
II군은 7.6 cm로 차이를 보였다. 종양의 분화도는 각 군 모 두에서 미분화형이 많았다.
종양의 위치에 있어서는 합병절제를 시행한 I군의 경우 상부위암이 37.1%, 중부 28.6%, 하부 22.9%로 비교적 고른 분포를 나타낸 반면, II군, III군의 경우 하부위암의 빈도가 각각 46예(63.9%), 38예(82.6%)로 나타나 합병절제를 시행 한 군과 그렇지 않은 군 사이의 뚜렷한 차이를 보였다. 림프 관 및 혈관 침윤의 빈도는 양 군 간 유의한 차이가 없었고, Lauren분류는 각 군 모두에서 미만형이 많았다. 간전이의 빈도는 각 군 간의 차이가 없었으나, 복막전이의 빈도에 있 어서는 III군에서 다른 군에 비해 유의하게 복막전이의 빈 도가 높았다(Table 1).
3) 위절제 및 합병절제 양상
위절제 방식은 I군의 경우 전절제가 74.3%인 반면 II군은 72예 중 81.9%인 59예에서 부분절제가 시행되어 유의한 차 이를 보였다(Table 2)(P=0.000). 합병절제 장기의 빈도는 비 장, 췌미부, 횡행결장 순이었다(Table 3). I군의 경우 35예 중 21예(60%)에서 근치적 절제술을 시행하였고 14예(40%)에 서는 간전이나 복막전이 등 비치유인자가 동반되어 있었 고, II군은 72예 중 31예에서, III군은 35예에서 비치유인자 가 동반되어 있었다. II군 및 III군에서 비치유인자가 없었지 만 절제를 시행하지 못한 나머지 52예는 대부분의 경우 췌 장 등으로의 국소적인 암침윤이 고도로 진행되어 있어 기 술적으로 절제가 불가능했던 경우와 환자의 전신상태가 불 량하여 적극적인 절제를 시행할 수 없었던 경우였다. 한편 I군의 35예 가운데 14예의 경우는 간전이 또는 복막전이가 동반되었음에도 불구하고 합병절제를 시행하였는데 절제 된 장기를 보면 비장이 8예, 횡행결장이 3예, 간이 3예, 췌장 미부절제가 1예 등이었다. 이들의 경우 근치적 수술을 목적 으로 합병절제를 했다기보다는 고식적 위절제 과정에서 기 술적인 문제로 합병절제를 했거나, 환자의 식이 등 기능적 인 부분에 대한 고려를 위해 주위장기를 절제하였다.
Table 2. Type of operation of each group of patients ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ Type of procedure Group I (n=35) Group II (n=72) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Total 26 (74.3%) 13 (18.1%)
Partial 7 (25.7%) 59 (81.9%)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ P=0.000.
Table 3. Number of resected organs
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ No. of organ resected (n=63) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Spleen 26 (41.3%)
Pancreas tail 17 (27.0%)
Transverse colon 12 (19.0%)
Liver 5 (7.9%)
GB 2 (3.2%)
Pancreas head 1 (1.6%)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
4) 합병절제의 유병률 및 사망률
합병절제군(I군) 35예에서 발생한 합병증은 총 11예로 전 체적인 유병률은 31.5%이었다. 합병증은 복강내 농양이 4 예(11.4%)로 가장 많았으며, 신부전이 2예(5.7%), 십이지장 stump의 누출이 2예(5.7%)였고, 수술 후 출혈, 폐렴, 췌장염 이 각각 1예씩(2.9%)이었다.
합병절제로 인한 사망은 복강내 농양에 의한 패혈증으로 1예에서 사망하여 2.9%의 수술 사망률을 보였다(Table 4).
5) T4 위암의 생존율
5년 생존율은 I군, II군 각각 15.6%, 3.1%이었고, III군에서 는 장기 생존예가 없었다(Fig. 1). I군과 II군은 III군에 비하 여 생존율이 유의하게 높았으나(P＜0.05) I군과 II군 사이의 5년 생존율은 통계적인 유의차가 없었다(P=0.18).
혈행성 전이와 복막전이 등 비치유인자들을 제외시킨 환 자의 5년 생존율은 I군에서 II군 및 III군보다 유의하게 높았 다(I군 27.0%; II군 5.5%; III군 0%)(P＜0.05). 그러나 비치유 인자가 동반된 경우 각 군 사이의 5년 생존율은 차이가 없 었으며 특히 합병절제를 시행하였어도 중앙생존기간은 7 개월에 불과하였다(Fig. 2A, B).
위암이 장막을 넘어 주위 장기를 침습하는 경우 혈행성 전이나 복막전이 또는 원위부 림프절 전이가 동반될 확률 이 매우 높다. 또한 간전이나 복막전이와 같은 비치유인자 가 없고 국소적으로 진행된 T4위암이라 할지라도 기술적으 로 절제가 불가능한 경우가 많으며, 출혈, 폐색 등의 합병증 이 동반되고, 고령이거나 전신적인 면역 상태가 저하되어 Table 4. Morbidity*and mortality related with combined resection
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
Complications No. of patients
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Intraabdominal abscess 4 (11.4%)
Duodenal stump leakage 2 (5.7%)
Renal failure 2 (5.7%)
Postop. bleeding 1 (2.9%)
Pulmonary complication 1 (2.9%)
Pancreatitis 1 (2.9%)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Operation related death
Sepsis from intraabdominal abscess 1 (2.9%) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
*The overall morbidity rate was 31.5%.
Fig. 2. The 5-year survival for patients with or without liver or peritoneal metastasis. (A) In patients without liver or peritoneal metastasis, the prognosis of group I was significantly better than that of group II and III (P＜0.05). (B) In patients with liver or peritoneal metastasis, there was no stastically significant difference of prognosis between the three groups (P＞0.05).
Fig. 1. Overall 5-year survival rate for each group of patient. *P＜
0.05.
고 찰
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 있는 경우가 흔하므로 절제로 발생할 수 있는 심각한 합병
증을 생각하지 않을 수 없다. 실제로 여러 연구에서 생존율 의 향상에 대한 논란도 문제였지만 수술로 인한 높은 유병 률과 사망률로 인해 T4위암 환자의 합병절제에 대하여 회 의적인 시각이 많았다. 최근 들어 일본을 중심으로 위암환 자에서 합병절제를 시행하였을 때, 낮은 유병률을 보고한 연구가 늘고 있고, 일부에서는 생존율 향상을 보고한 예도 있으며 국내에서의 보고도 있다.(6)
본 연구는 153예의 T4위암 환자에 대한 후향적 연구를 통해, 합병절제를 시행하여 생존율 향상을 가져올 수 있는 경우의 임상병리학적 특성을 알아보고, 합병절제로 인해 발생하는 유병률과 사망률의 빈도를 조사하여 어떠한 경우 에 합병절제를 시행하여야 환자의 생존율을 높이면서도 유 병률이나 사망률을 최소화할 수 있는지 그 적응증에 대하 여 알아보고자 시행되었다. 먼저 153예의 환자를 수술방법 에 따라 위절제 및 합병절제를 시행한 군, 고식적 위절제만 시행한 군, 위절제 자체를 시행하지 못하고 시험개복 또는 우회술만 시행한 군 등 세 군으로 분류하였다.
침습된 장기를 살펴보면 췌장이 100예인 65.4%로 가장 많았고 그 뒤를 이어 횡행결장(37.3%), 간(9.8%) 등의 순이 었는데, 여러 보고들에서도 췌장으로의 직접침습이 가장 많았다. Shirakabe 등(7)은 위암환자에서의 침습장기를 췌 장, 대장 장간막, 대장, 간, 횡격막순으로 보고하였고, Saito 등(8)도 췌장, 장간막, 복막, 대장, 횡격막, 간 순으로 침습되 었다고 하여 본 연구의 결과와 유사하였다.
각 군 간의 임상병리학적 특성 비교에서 암의 위치와 수 술방법에 있어서의 차이가 두드러졌다. I군에서는 상부, 중 부, 하부 위암이 비교적 고르게 분포한 반면, II군 및 III군에 서는 하부위암의 빈도가 각각 63.9%, 82.6%로 나타나, 합병 절제를 시행하지 못한 군에 있어서는 하부위암이 통계적으 로 유의하게 많았다. 하부위암의 주위장기 침범은 췌장 두 부로의 침습빈도가 높고 이 경우 대부분에서 심각한 주변 림프절 전이가 동반되고 혈관침윤이 잦으므로 수술 술기상 합병절제를 불가능하게 만든 한 요인이 된 것으로 생각된 다. 실제로 합병절제군에서 절제된 장기를 보면 췌미부절 제는 9예에서 시행된 반면, 췌두부절제, 즉 Whipple 술식은 1예에서만 시행되어서 암이 하부에 있고 주변장기, 특히 췌 장두부를 직접 칩습하였을 경우 합병절제의 가능성이 낮아 졌을 것으로 생각할 수 있다.
합병절제의 생존율에 대한 효과는 보고자에 따라 큰 차 이를 보이고 있다. Dutch 연구 등 서양에서의 대규모 전향 적, 무작위 연구에서는 위암환자에서 주변장기의 합병절제 로 유병률, 사망률이 증가하고 합병증이나 재수술의 빈도 가 높으며, 결국 생존율 향상에 부정적이라고 하였다.
Kasakura 등(9)은 1938명에 대한 후향적 연구에서 위절제군 과 위절제 및 비장절제군, 위절제 및 비-췌장절제군을 병기 별로 비교하였는데 각 군에서 생존율의 차이를 보이지 못
하였다고 보고하였다. 그러나 최근의 몇몇 일본에서의 보 고는 합병절제를 통한 생존율 향상을 보여주고 있다. Ozaki 등(10)과 Korenaga 등(11)은 위절제와 함께 췌장미부 또는 두부 절제, 위절제와 횡행결장 합병절제를 통해 향상된 5년 생존율을 보였다고 하였다. 본 연구에서는 합병절제를 시 행한 군의 5년 생존율이 15.6%를 보였고, 고식적 절제 또는 우회술만 시행한 군의 5년 생존율은 각각 3.1%, 0%를 보였 다. 그러나 I군과 II군 사이의 통계적인 유의차는 없는 것으 로 나타났고 II군과 III군 사이에는 생존율의 차이를 보였다.
I군과 II군 사이에 유의한 차이가 없었던 것은 I군에 포함된 14예의 비치유인자가 동반된 환자들의 낮은 생존율 때문인 것으로 보이며, II군의 생존율이 III군의 생존율보다 유의하 게 높은 것으로 보아 비록 고식적 절제이기는 하나 위절제 를 시행하였을 때 단순 개복술이나 우회술을 시행한 경우 에 비해 생존율이 높아질 수 있다는 사실을 알 수 있었다.
이는 이미 여러 연구에서 근치절제가 불가능한 위암에서 고식적 절제술을 통한 생존율 향상을 보고한 것과 일치한 다.(12,13)
간전이나 복막전이와 같은 비치유인자가 동반된 경우 합 병절제를 시행하더라도 평균생존율은 8개월에 불과하여 생존율 향상에 도움이 되지 않았으나, 비치유인자가 없는 경우 합병절제 시 27.0%의 비교적 높은 5년 생존율을 보여 고식적 위절제만 시행하였거나, 위절제를 시행하지 못한 경우에 비해 유의한 생존율의 차이를 보였다. 이는 간전이 나 복막전이의 여부가 T4위암 환자에서 합병절제를 시행하 는데 필수적인 고려사항임을 시사한다.
본 연구에서 합병절제 후 가장 빈번하게 발생한 합병증 은 복강내 농양이었으며 그 빈도는 4예인 11.4%였으며, 이 환자 중 1명의 사망예가 있어 전체 사망률은 2.9%였다. 유 럽에서 시행된 전향적 연구들에서 위절제술 후 합병증 발 생률과 사망률은 각각 25∼46%, 4∼13%였고,(2,3) 일본에 서는 각각 10.2% 및 2.0%를 보여(14) 본 연구에서의 합병절 제 후 발생한 합병증 및 사망률이 일반적인 위절제술 후와 큰 차이가 없음을 알 수 있었다. 합병절제와 관련된 합병증 으로 복강내 농양, 문합부 누출, 췌장염, 수술 후 폐렴 등이 여러 연구에서 보고되고 있으며, 이 중 복강내 농양이 합병 절제와 연관된 가장 흔하고 치명적인 합병증이었다.
Shchepotin 등(15)은 합병절제 후에 발생한 복강내 농양의 빈도를 14.1%로 Lo 등(16)은 10.2%로 Dutch trial(3)은 17%
를 보고하였고, Yonemura 등(17)은 4%의 복강내 농양 빈도 를 보고하였다.
결 론
T4 위암에서 합병절제는 비교적 낮은 유병률과 사망률을 보이므로 안전하게 시행될 수 있으며, 간전이나 복막전이 와 같은 비치유인자가 동반되지 않았을 경우 적극적으로
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 합병절제를 고려해야 할 것이다. 합병절제의 적응증을 보
다 구체화시키기 위해서는 보다 많은 예를 가지고 전향적, 무작위 연구를 통해 다양한 임상병리학적 특성들에 대한 분석이 이루어져야 할 것으로 생각된다.
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