대한외과학회지：제 71 권 제 3 호
□ 증 례 □
Vol. 71, No. 3, September, 2006
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서 론괴사성 근막염은 피부, 피하조직, 근막의 괴사를 유발하 는것으로 생명을 위협하는 감염성 질환이다.(1,2) 괴사성 근 막염이 몸통에 발생하는 경우 대개는 비뇨생식기를 통한 복벽감염이나 복강 내 농양으로 복벽에 발생하는 형태로 이 질환이 흉벽에 발생하는 것은 매우 드문 것으로 알려져 있다.(3) 괴사성 근막염의 치사율은 30%에서 76%까지 다양 하게 보고되며, 특히 흉벽에 발생한 경우 조기에 광범위한
좌멸괴사조직제거술의 시행과 적절한 항생제 사용을 하지 않으면 예후가 매우 불량한 것으로 보고되었다.(2,4) 특발성 흉벽 괴사성 근막염은 1예가 보고되었으나,(5) 침술 시행 후 흉벽에 발생한 괴사성 근막염은 국내에 보고된 바가 없다.
저자들은 한의원에서 양측 손바닥과 전완부에 침술을 시행 받은 후에 좌측 액와부와 흉벽에 발생한 괴사성 근막염 1예 를 치료 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
20세 남자가 현역 군인으로 복무 중 고열과 겨드랑이 부 위의 심한 통증을 주소로 응급실에 내원하였다. 환자는 내 원 7일 전 가벼운 감기 증상을 보여 인근 한의원을 방문하 여 양측 손바닥 및 전완 부위에 침술을 시행받은 후, 내원 2일 전부터 겨드랑이 부위의 통증과 몸살, 근육통 등이 발 생하였고 이후 더욱 심해져 응급실을 방문하게 되었다. 환 자는 한의원 방문 당시 양측 손바닥 부위와 전완부에 알코 올로 소독 후 침술을 시행받았다고 하였다. 과거력에서 내 원 이전까지 건강하였고, 수술기왕력 등에서도 특별한 사 항이 없었다. 응급실 내원 당시 실시한 이학적 검사에서 혈 압은 120/80 mmHg, 심박동수는 분당 80회였고, 체온은 38.9oC였다. 환자의 흉벽은 좌측 겨드랑이 부위에서 옆구리 까지 약간 부어 있었고, 통증을 호소하였으나 피부의 색깔 변화, 열감도 느껴지지 않았고 외상 등의 흔적도 없었다. 흉 부청진에서 심음은 규칙적이었고, 폐음도 정상이었다. 말초 혈액검사에서 백혈구 수는 26,000/mm3로 증가되어 있었고, 혈색소는 11.5 g/dl, 적혈구용적률은 37.5%, 혈소판은 170,000/
mm3이었다. 전해질검사에서 Na가 136 mEq/L, K는 4.7 mEq/L 이었고 생화학검사에서 BUN은 18 mg/dl, Creatinine은 1.2 mg/dl이었고 CRP는 28.42 mg/dl로 상승되어 있었다. 단순 흉부방사선 사진에서 폐병변이나 늑막액의 저류 등은 관찰 되지 않았고, 흉부 컴퓨터단층촬영에서 좌측 겨드랑이 림 프절의 석회화 소견과 좌측 흉벽의 연부조직 종창 및 경계 가 불명확해진 흉벽층의 소견이 관찰되었다(Fig. 1). 입원 후 체온이 41oC까지 상승하고 맥박수가 분당 110회까지 상 승해서 주사기로 겨드랑이 부위를 시험적으로 흡입천자하 니 농성 분비물이 관찰되었고, 국소마취하에 좌측 겨드랑 이 부위를 5 cm 가량 응급 절개하여 배농을 시행하였다. 그
침 시술 후 흉벽에 발생한 괴사성 근막염
서울대학교 의과대학 법의학교실, 1국군수도병원 진단방사선과
강 세 훈․정 우 경1
Necrotizing Fasciitis of the Chest Wall Compli- cating Acupuncture
Se Hoon Kang, M.D. and Woo Kyoung Jeong, M.D.
1 A 20-year-old man developed necrotizing fasciitis of the left chest wall complicating acupuncture. Necrotizing fasciitis is a highly morbid soft tissue infection that rarely involves the upper torso. In the past, there has been few report on necrotizing fasciitis complicating acupunture in the English literature (based on a MEDLINE search covering 1966 to 2005). We present this extremely unusual case of a patient after taking acupuncture who survived severe necrotizing fasciitis of the chest wall following wide debridement of the necrotic tissue and broad-spectrum antibiotic therapy. (JKorean Surg Soc 2006;71:234-237)
Key Words: Necrotizing fasciitis, Chest wall, Acupuncture
중심 단어: 괴사성 근막염, 흉벽, 침술ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Department of Forensic Medicine, Seoul National University, School of Medicine, Seoul, 1Department of Radiology, The Armed Forces Capital Hospital, Bundang, Korea
책임저자：강세훈, 서울특별시 종로구 연건동 28번지 ꂕ 110-799, 서울대학교 의과대학 법의학교실 Tel: 02-745-2430, Fax: 02-764-8340
E-mail: [email protected]
접수일：2005년 4월 18일, 게재승인일：2006년 3월 13일
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러나 수술 후 1일이 경과되어도 체온이 39.5oC로 떨어지지 않고 흉벽의 통증도 감소되지 않아 좌측 겨드랑이 부위에 서 측흉부를 따라 추가로 20 cm 가량을 절개한 결과, 좌측 겨드랑이 림프절의 괴사가 관찰되었고 좌측 대흉근, 소흉 근, 늑간근, 광배근, 앞톱니근 등을 따라 근막과 연부조직의 심한 괴사소견이 관찰되었으나 상기 근막하층 근육들은 비 교적 잘 보존되어 있었다(Fig. 2). 괴사된 근막조직과 연부 조직을 광범위하게 제거하고 농을 배액시키고 균배양 검사 를 실시하였는데 배양한 결과 화농성 연쇄상구균(Stre- -ptococcus pyogenes)이 동정되었다. 창상 치료는 괴사된 근
막을 모두 제거한 후 흉벽을 개방창 형태로 만들어 매일 거즈를 교환하며 창상소독 중 흉벽의 상태를 관찰하였고, 필요 시 국소마취하에 염증 소견을 보인 근막의 일부분을 추가적으로 제거하였으며, 동시에 충분한 수액과 항생제를 정맥주사하였다. 수술일로부터 10일 후 지연봉합법으로 피 부이식 없이 개방창상을 봉합하였다(Fig. 3). 이후 추적 관 찰한 흉부 컴퓨터단층촬영 사진에서 수술 후 관찰되는 일 반적 변화 외에 특이소견이 없었으며 수술 후 임상적으로 신경손상이나 창상감염 등의 소견도 없었기에, 입원 한 달 후 퇴원하였고 외래 추적관찰 6개월 동안 다른 후유증이나 이상소견 등도 추가적으로 발견되지 않았다.
Fig. 1. (A) The enhanced chest CT at the level of manubrium shows multiple conglomerated lymph nodes (arrow) with perinodal infil- tration. These lesions are well enhanced, and combined with marked infiltration on the subcutaneous layer and fascia. (B) The enchanced chest CT. At the level of middle of the sternum, the left chest wall is swollen asymmetrically and the inflammatory change is extended downwardly through the left chest wall, thus the obliteration of pectoralis major, latissmus dorsi and intercostal muscle fascia due to extensive inflammtory process is also noted (arrow).
Fig. 2. Operative finding shows extensive necrosis of fascia and muscle layer including portions of pectoralis major and minor, serratus anterior, latissmus dorsi, and the intercostal muscles.
Fig. 3. Operative finding shows improvement of affected wound.
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고 찰
괴사성 근막염은 피하 연부조직과 근막을 따라 광범위한 괴사를 유발하는 질환으로 치사율이 높아 조기진단의 중요 성이 강조되는 급성 감염성 질환으로 알려져 있다.(1,2) 괴 사성 근막염은 일차성 근막염과 이차성 근막염의 두 가지 유형이 있는데, 이차성 근막염의 원인은 표피 손상을 초래 하는 인자, 즉 열상, 절단, 박리, 찰과상, 화상, 교합, 피하주 사, 부목고정, 수술적 절개, 출산, 둔상이나 염좌 등에 의해 유발된 것으로 보고되는 것을 고려해 볼 때 본 예의 침술 또한 이차성 근막염의 유발요인이 될 수 있다고 본다.(6) 물 론 세균접종을 초래할 만한 침입구가 없어도 발생가능하고 원인균은 단일 세균감염인 화농성 연쇄상구균으로 알려져 있으므로 일차성 근막염일 가능성도 배제할 수는 없으나, 이 증례와 같이 감기에 이환된 환자가 침술을 시행받았고 이후 괴사성 근막염이 발생되었다면, 침술 시행 외에 다른 침습적 행위나 선행되는 세균 감염 소견이 없었으므로 저 자들은 침술을 근막염 발생의 원인으로 추정하였다. 또한 화농성 연쇄상구균의 감염은 숙주 체액성 면역계의 변화와 식탐작용을 억제시키므로 가벼운 감염도 전격성 질환으로 전환될 수 있는 것으로 보고되고 있음을 유의해야 한다.(6) 침술은 동양권뿐만 아니라 서양에서도 최근 대체의학의 하 나로 인정받아 많은 환자들이 침술을 시행받고 있으나, 대 부분 국가에서 침술의 후유증이나 부작용 발생에 대한 감 시 및 감독이 부족한 실정인 것으로 보고되고 있다.(7) 과거 에는 침술에 사용되는 침을 부적절하게 소독한 후 재사용 하기도 했고 이로 인해 각종 감염성 질환이 사람 사이에 옮겨지기도 한 것으로 알려져 있다.(8) 침술과 관련되어 옮 겨지는 감염성 질병으로 가장 널리 알려진 것은 후천성면 역결핍증, B형 간염, C형 간염 등의 혈액매개성 바이러스 질환이다.(9-11) 그러나 대부분의 침술 시술 시 소독제로 단 순히 알코올만 사용되므로, 혈액매개성 질환의 전파 외에 도 환자 피부의 상재균을 피하로 침습시켜 감염성 질환을 유발할 수 있으며, 실제로 침술 후 발생한 세균성 감염이나 농양 형성과 관련된 보고들이 있다.(12-18) 이와 관련하여 박 등(19)은 침술 시술 시 피부를 부적절하게 소독을 하는 경우 연쇄상구균에 의한 괴사성 근막염까지 유발할 수 있 다고 보고하였다.(19) 괴사성 근막염은 여러 부위에서 발생 할 수 있지만 임상 증상은 크게 다르지 않다. 이 질환의 호 발부위는 하지(50%), 상지(25%), 복부(11%), 서혜부(13%) 등으로 보고되고 있으며 본 사례와 같이 흉벽에서도 드물 게 발생하는 것으로 알려져 있다.(20) 임상증상으로 초기에 는 잠행성으로 일반적인 국소 증상밖에 없다가 홍조를 띠 며 피부의 압통을 동반하는 부종이 나타나며 고열이 동반 된다. 후기에는 표피로 가는 혈관에 혈전이 생겨서 피부의 괴사가 발생한다. 근육의 괴사는 드문데 그 이유는 근육의
혈류 공급이 풍부하고 괴사가 진행하는 부위와 동떨어진 곳에서 기원하는 혈관에서 혈류 공급을 받기 때문으로 추 정된다. 따라서 피부에 발적, 종창 등이 나타나며 고열이 동 반되는 환자가 수시간 내에 갑작스럽게 상태가 악화되면 괴사성 근막염을 의심하는 것이 중요하다.(5) 괴사성 근막 염은 초기에 발견하지 못하면 생명을 위협할 수 있는 치명 적인 경과를 거치므로 조기진단이 매우 중요한데, 이를 위 해서는 환자를 둘러싼 임상적 상황을 염두에 두고 이 질환 을 의심하는 것이 무엇보다도 강조된다.(21) Stamenkovic과 Lew는(22) 고열과 압통이 동반된 피부 병변 혹은 피하 종창 등을 가진 환자가 갑자기 악화되면 괴사성 근막염을 의심 해서 해당 병변의 생검을 통한 동결조직절편 검사를 시행 하는 것이 조기진단을 위해 유용하다고 보고하였다. 영상 진단으로 도움이 되는 것은 컴퓨터단층촬영과 자기공명 영 상인데 전자의 경우 괴사성 근막염에서 관찰되는 근층의 광범위한 비후나 이환된 조직의 함입된 공기 음영이 잘 나 타나, 국소 농양이나 봉소염과 괴사성 근막염의 감별이 용 이한 반면, 후자의 경우 봉소염과 괴사성 근막염의 감별이 어려운 단점이 있고 이환된 범위가 과장되게 보이는 경향 이 있는 것으로 보고되었다.(23) 괴사성 근막염의 가장 중 요한 치료법은 괴사된 조직의 광범위한 외과적 절제 및 배 농, 그리고 균배양 결과에 따른 감수성 있는 항생제 사용이 다. 이와 더불어 적절한 수액의 보충 및 전해질 불균형의 교정, 패혈증의 치료 역시 중요하다 할 수 있다.(24) 저자들 은 침술 후 흉벽에 발생한 괴사성 근막염을 피부괴사가 발 생하기 전에 조기에 발견하였고 괴사조직의 광범위한 외과 적 절제 및 항생제 사용으로 좋은 치료 결과를 얻었다. 저자 들은 흉벽에 발생한 괴사성 근막염 환자를 조기 진단 및 치 료하기 위해 자세한 병력청취가 필요하고, 고열과 피부압통 등이 동반된 경우 이 질환에 대한 강력한 의심을 해야 하며, 진단적 검사로서 컴퓨터단층촬영술 시행 후 이상 발견 시 초기에 시험적 절개 및 배농 등이 중요하다고 생각한다.
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