Comparative Study of Delayed Gastric Emptying between Manual and Stapled Anastomosis in Patients Undergoing Subtotal Gastrectomy with Billroth I Gastroduodenostomy for Early Gastric Cancer

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(1)대한외과학회지：제 67 권 제5호 Vol. 67, No. 5, November, 2004. □ 원. 저 □. 조기위암 환자에서 위절제술시 위-십이지장 문합술에 있어 수기문합군과 기계문합군 간의 Delayed Gastric Emptying 차이에 대한 연구 한양대학교 의과대학 외과학교실, 1한림대학교 의과대학 외과학교실 1. 김 성 식․백 홍 규․김 한 준. (P=0.001 and 0.07, respectively). Conclusion: The manual group had better outcomes with regard to gastric emptying despite of the many advantages of stapled anastomosis in the filedld of intraabdominal operations. Various stapled anastomosis instruments and methods have been tried, but further studies are necessary if stapled anastomosis is to be the perfect substitute for manual anastomosis. (J Korean Surg Soc 2004;67:356-360). Comparative Study of Delayed Gastric Emptying between Manual and Stapled Anastomosis in Patients Undergoing Subtotal Gastrectomy with Billroth I Gastroduodenostomy for Early Gastric Cancer Sung Sik Kim, M.D., Hong Kyu Baik, M.D. and Han Joon Kim, M.D.1. Key Words: Gastroduodenostomy, EEA stapler, Delayed gastric emptying 중심 단어: 조기위암, 위십이지장 문합술, 수기문합, 기계문합, 지연 위 배출. Purpose: Many surgeons are using stapled anastomosis in Billroth I gastroduodenostomy after subtotal gastrectomy because of the shorter operation time and simpler handling. However, many patients complain delayed gastric emptying after using EEA stapler. The delayed gastric emptying was compared between manual and stapled anastomosis in Billroth I gastroduodenostomy for stomach cancer. Methods: 92 patients who performed Billroth I gastroduodenostomy after subtotal gastrectomy due to early gastric cancer at the Hanyang University Guri Hospital between January 2001 to December 2003 were reviewed. Delayed gastric emptying was diagnosed by patients' symptoms and upper gastrointestinal roentgenogram. Manual anastomosis was using the Albert-Lambert suturing and stapled procedure with EEA stapler (auto sutureⓇ). Results: Of the 92 patients, 22 were in the stapled anastomosis group (a mean age of 61.58 years, M: 16, F: 6) and 70 in the manually anastomosis group(a mean age of 61.12 years, M: 44, F: 26). The incidence of delayed Gastric emptying were significantly lower in the manual than the stapler group (P=0.035), but the operation times and the hospitas stay were significantly shorter in stapler group. ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ. Department of Surgery, College of Medicine, Hanyang University, Seoul and 1Department of Surgery, College of Medicine, Hallym University, Chuncheon, Korea. 서. 론. 위십이지장 문합술은 1881년 Theodor Billroth가 유문부암 환자에게 처음 성공한 이래 근치적 위절제술후 가장 많이 시행되었던 재건술식 중의 하나이다.(1-3) 기계식 문합법은 EEA봉합기를 이용한 문합법으로 1979년 Ravitch와 Steichen (4)이 EEA봉합기를 이용한 위 십이지장 문합술을 보고하고 Oka 등(5)이 anvil이 분리되는 EEA를 이용하여 doublestapling method로 문합하는 방법을 보고한 이래 안정성, 간 편함, 그리고 수술시간 단축 등의 여러 장점들로 인하여 지 난 10년 간 대중화를 이루었다. Delayed gastric emptying은 수술 후 대략 5∼25%로 드물 지 않게 나타나는 중요한 합병증 중 하나로,(6) Bar-Natan 등(7)은 수술 후 10일 이상이 지나도 정상적인 식사를 못하 는 경우, Cohen 등(6)은 수술 후 2주가 지나도 고형식이를 하지 못하는 경우 등 문헌마다 그 의미가 다르다. 본 연구에 서는 환자에 따라 증상의 유무, 경중의 차이는 있으나 수술 1달이 지난 후 12시간 금식 후 위내시경에서 음식물이 남아. 책임저자：백홍규, 경기도 구리시 교문동 249-1 ꂕ 471-701, 한양대학교 구리병원 외과 Tel: 031-560-2296, Fax: 031-566-4409 E-mail: [email protected] 접수일：2004년 6월 19일, 게재승인일：2004년 9월 22일 본 논문은 2004년 대한외과학회 춘계학술대회에서 구연되었음.. 356.

(2) 김성식 외 : 위-십이지장 문합방법에 따른 Delayed Gastric Emptying의 비교. 357. ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ. 있고 상부 위장관 촬영상 Barium의 위 배출 지연이 확인된 경우를 delayed gastric emptying이라 정의하였다. 최근 위암 환자에서 위 부분 절제술시 EEA에 의한 기계 문합법이 많이 이용되면서 수기 문합법과 기계 문합법의 비교 연구가 많이 진행되고 있다. 이전 연구들에서 기계 문 합법이 수기 문합법과 비교해서 수술 후 임상경과에서 큰 차이가 없으며, 문합부와 관련된 합병증은 더 적다고 보고 하고 있으나,(8) delayed gastric emptying에 대해서는 아직 명확히 연구되지 않았다. 이에 본 연구에서는 기계 문합군 과 수기 문합군 간의 delayed gastric emptying에 대한 연구를 시행하였다.. 방. 법. 2001년 1월부터 2003년 12월까지 한양대학교 구리병원에 서 조기위암으로 위 십이지장 문합술을 받은 92명을 대상 으로 하였으며 수기식 문합법은 Albert-Lambert문합법을 시 행하였으며 기계식 문합법은 EEA stapler를 이용하였다. 두 군 모두에서 Kocher maneuver로 십이지장을 조작하기 쉽게 한 후 위-십이지장 문합술을 시행하여 문합부의 긴장을 줄 였고 십이지장 부위의 혈관들을 잘 보존하여 수술후의 협 착을 최대한 방지하였다. 기계식 문합법은 십이지장을 절 단한후 EEA anvil을 설치하고 병변의 원위부 위를 절개하 고 EEA stappler를 넣고 위의 후벽으로 trocar를 관통시킨 후 anvil과 결합시켜 문합을 완성하였다. 절제면은 GIA로 처리 하였다(Fig. 1, 2). EEA는 모두 28번을 사용하였으며 문합 방법의 차이를 제외한 다른 술식은 두 군간에 동일하였다. Fig. 1. Gastroduodenostomy was made through posterior wall of stomach using end to end anastomosis (EEA) stapler. Fig. 3. Operation field shows gastroduodenostomy by manual anastomosis.. Fig. 2. Gastric stump was closed with gastrointestinal anastomosis (GIA) stapler.. Fig. 4. Operation field shows gastroduodenostomy by stapled anastomosis..

(3) 358. 대한외과학회지 : 제 67 권 제 5 호 2004. ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ. Manual ananstomosis. Stapled anastomosis. Fig. 5. Upper gastrointestinal roentgenogram (UGI) shows gastric emptying delay in manual anastomosis group.. Fig. 6. Upper gastrointestinal roentgenogram (UGI) shows gastric emptying delay in stapled anastomosis group.. (Fig. 3, 4). 두 군 간의 환자의 비교는 후향적으로 기록을 검색하였다. 대상 모두에서 술 후 5일에 경구 식이 가능 여부를 조사 하기 위해 시행한 상부 위장관 촬영상 leakage및 협착과 폐 쇄 등의 해부학적 이상 소견은 보이지 않았다. Gastric emptying time은 99mTc이 들어 있는 표준식을 먹은 후 일정 시간 간격으로 방사선 동위원소의 잔존 여부를 검사하는 신티 그래피 법과 acetaminophen을 복용한 후 시간에 따라 순차적으로 혈중 농도를 측정하는 acetaminophen method 등 으로 측정할 수도 있으나(9-11) 본 연구에서는 수술 후 30일 에 상부 위장관 촬영과 위내시경을 시행하여 delayed gastric emptying을 진단하였다(Fig. 5, 6). 조사 대상 선정에 있어서 위 부분 절제술 후 위십이지장 문합술을 받은 환자 중 중 체부보다 근위의 병변을 갖고 있거나 항암 치료가 필요한 진행성 위암 환자는 절제 범위나 항암 화학 요법이 필요한 경우가 있을 수 있으므로 Gastric emptying에 영향을 줄 수 있어 제외시켰다. 뿐만 아니라 당뇨 등의 전신질환을 지닌 환자들과 유착 등의 술 후 합병증을 보인 환자들도 gastric emptying에 영향을 줄 수 있다고 알려져 있어 제외시켰 다.(8) 통계적 방법은 chi-square test와 independent sample T test를 사용하였고 두 군 간의 비교는 P값이 0.05 이하일 때 를 유의한 것으로 판정하였다.. Table 1. Comparison of patient characteristics and clinical datas between manual anastomosis and EEA stapled anastomosis ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ Manual EEA P value (n=70) (n=22) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Patient M/F (44/26) M/F (16/6) Mean age (61.12) Mean age (61.58). 결. 과. 환자는 총 92명이고 이중 기계문합군은 22명이고 수기문. OP time. 209.5±54.7 min 153.8±35.5 mm P=0.001 (85∼385) (90∼215) Hospital 17.6±6.3 days 15.0±3.2 days P=0.07 stay (10∼35) (11∼22) Delayed gastric 7/70 (10%) 7/22 (31.8%) P=0.035 empying ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ EEA = end to end anastomosis; M = male; F = female; OP = operation; min = minutes; SD = standard deviation.. 합군은 70명이었다. 기계문합군의 평균 연령은 61.58 (35∼ 81)였으며 남자가 16명, 여자가 6명이었고 수기 문합군의 평균 연령은 61.12세(33∼80)이었고 이중 남자가 44명, 여자 가 26명이었다. Delayed gastric emptying은 기계문합군에서 22명중 7명 (31.8%)이었고 수기문합군에서 70명 중 7명(10%)으로 수기 문합군에서 유의하게 적게 나타났다(P=0.035). 수술시간은 기계 문합군에서 평균 153.8±35.5분 수기 문합군에서 평균 209.5±54.7분으로 기계 문합군에서 유의하게 짧았다.

(4) 김성식 외 : 위-십이지장 문합방법에 따른 Delayed Gastric Emptying의 비교. 359. ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ. (P=0.001). 재원일수는 기계 문합군에서 평균 15.0±3.2일, 수기 문합군에서 평균 17.7±6.3일로 기계 문합군에서 더 짧았으나 통계적 유의성은 없었다(P=0.07)(Table 1). Delayed gastric emptying을 보이는 모든 환자는 prokinetic agent와 delayed gastric emptying에 효과가 있다고 알려진 erythromycin 을 처방하였으며,(12) 3개월 이내에 모든 환자에서 증상의 호전을 보였다.. 고. 찰. 위 부분 절제술 후 위 십이지장 문합술은 수술 후에도 십 이지장을 통해 음식물의 통과가 가능하게 함으로써 십이지 장의 기능인 위산의 중화, 췌장액 및 담즙에 의한 소화기능, 철과 칼슘의 흡수기능, 소화효소 와 음식물과의 상호작용 이 가능한 생리적 장점과 문합 부위가 한 곳이므로 수술조 작이 다른 술식에 비해 비교적 간단해서 수술 시간이 단축 된다는 이점 때문에 계속 발전되어 왔다.(2-3) 위 십이지장 을 문합하는 방법으로는 수기식과 기계식이 있는데 수기식 문합법에는 이중 문합인 Albert-Lambert문합술이 널리 이용 되고 있는데 이는 문합부 누출의 우려가 적은 반면 문합부 내경의 협착을 초래할 수도 있다. 단층 문합법인 Gambee문 합술은 문합의 중요한 관건인 점막층의 접합은 다른 술식 에 비해 견고하나 문합부 누출의 우려가 있다. 층층 문합법 인 Lindenmuth문합법은 잔위에 새로 형성된 소만부의 긴장 력을 완화시키거나 길이를 증대시킬 수 있으나 술기상의 번거로움이 있다.(13,14) 최근에는 EEA 문합기를 이용한 기계 문합법이 많이 쓰 이고 있는데 이는 1927년 Depetz(15)에 의해 처음 임상적으 로 사용되었으며 Ravitch와 Steichen(4)에 의해 널리 보급되었 다. 특히 1970년대 EEA stappler가 개발되면서 널리 쓰여지고 있다. 위장의 운동과 배출은 여러 기전이 복합적으로 작용하는 데 수술은 위장의 운동과 배출에 다양한 변화를 일으킨다. 미주신경은 위장의 운동에 상당히 중요한 기능을 담당하 며, 이는 위장의 강직성과 간대성 수축을 일으키고 위장의 운동을 조절한다.(16) 일반적으로 상부 위는 액체의 배출에 중 요한 역할을 하고 기타 receptive relaxation과 accommodation 등 의 기능을 하여 액체의 배출을 지연시킨다. 하부 위는 연동 운동을 일으켜 고체의 배출에 주로 관여하고, 유문은 고체 배출의 장벽역할을 하는데 보통 0.1 mm 이하의 입자만 통 과할 수 있다고 한다.(16) 이런 사실을 근거로 위 부분 절제 술이 위장운동 생리에 미치는 영향을 예측하여 보면 첫째 미주신경절제로 인해 상부 위의 receptive relaxation 기능의 장애를 가져와 상부 위의 압력의 증가가 초래되어 액체의 배출이 빨라지고 둘째로 하부 위절제를 시행하여 상부 위 의 기능장애는 없으나 outflow 저항의 감소로 액체의 배출 은 약간 빨라지게 되고, 고체의 저장 및 분쇄기능이 상실되. 므로 고체의 배출은 빨라지게 된다. 이미 미주신경절제가 되어 버린 상태라면 남은 위의 receptive relaxation과 accomodation의 기능이 상실되어 있고, 하부의 유문의 저항 이 없기 때문에 음식의 흐름은 오직 상부의 압력과 하부의 압력의 차이에 의해서만 흐르게 된다. Cullen과 Kelly(16)는 위배출율을 다음과 같은 공식으로 표현하였다. dv/dt= (Ps-Pd)/Rp (dv/dt=위배출율, Ps=위내 압력, Pd=십이지장내 압 력, Rp=유문의 저항). 본 저자들이 시행한 laparo scopic assisted distal gastrectomy 9예에서 delayed gastric emptying 이 발생하지 않았는데 이는 미주신경을 보존하고 개복술보 다 상대적으로 남은 위가 더 많기 때문으로 생각한다. 기계 문합법과 수기 문합법의 비교 문헌들에서는 두 방 법의 장단점에 대한 논란이 많다. 기계 문합기의 금속봉합 침은 이열교차배열로 되어 있어 문합부의 지혈에는 효과적 이지만 점막 하층으로 가는 혈류가 차단되어 문합부 협착 이 발생할 우려가 있다. 그러나 Nunomura 등(17)은 내경 25 mm와 29 mm를 이용한 기계 문합군의 내경이 수기 문합군 보다 2배 정도 넓다고 하였고 Polglase 등(18)은 수기문합 에 비해 기계 문합은 문합 부위에서 점막의 치유가 늦어져 협착을 유발한다고 하였다. Popovici 등(19)은 하나 이상의 문합기를 사용해서 문합을 시행한 150예의 보고에서 기계 문합법을 사용했던 예에서 수술시간과 마취시간이 줄어들 고 출혈량, 염증반응, 그리고 수술장내 오염이 줄어들어 이 로 인해 조기에 기능이 회복되고 식이의 진행이 빠르다고 보고하였다. 이에 반해 Scher 등(20)은 문합기를 사용했을 때보다 수기 문합을 했을 때 장운동의 회복이 더 빠르다고 보고하였다. Ueno 등(21)은 유문부 보존 췌십이지장 절제술 에서 지연위배출은 수술로 인한 해부학적인 변화에 의해 일시적인 비틀림이나 각형성 때문이라고 보고하였다. 또한 Bar-Natan 등(8)은 복부 수술 후 3 내지 6주 뒤면 위의 운동 기능은 정상으로 회복이 된다고 보고하였다. 이에 따라 본 연구에서 위의 운동기능이 정상으로 회복되는 시기인 수술 후 4주의 두 문합법 간의 delayed gastric emptying의 차이는 여러 가지 이유로 생각해 볼 수 있으나 두 문합법 간의 비 틀림이나 각형성의 차이도 그 이유 중 하나라 생각한다. 또 한 이는 일시적인 것이라 정도의 차이는 있으나 시간이 경 과하면 호전된다고 생각되는데 본 연구에서도 delayed gastric emptying을 보인 모든 환자에서 3개월 안에 호전되 었다.. 결. 론. 본 연구에서는 수술 1개월 후의 delayed gastric emptying delay를 조사하여 수기 문합군에서 더 우수한 성적을 얻었 다. 본 연구의 기계 문합법은 위의 후벽을 이용해 위와 십이 지장을 연결하는 방법을 선택했다. Delayed gastric emptying 은 시간의 경과에 따라 호전을 보이는 증상이지만 그 기간.

(5) 360. 대한외과학회지 : 제 67 권 제 5 호 2004. ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ. 동안의 환자의 삶의 질을 생각한다면 기계 문합법의 개선 방향에 대해서 더 많은 연구가 필요하다. 또한 복강내 수술 기구 및 기구의 사용방법이 발전하고 있어서 복강내 장기 의 수술기법에 여러 가지 변화가 시도되고 있으나 기계 문 합이 수기 문합을 완전히 대체하기 위해서는 더 많은 증례 의 수집과 계속적인 연구가 필요하다고 생각된다.. REFERENCES 1) Kim BJ, O'Connell T. Gastroduodenostomy after gastric resection for cancer. Am Surg 1999;65:905-7. 2) Siewert JR, Holscher AH. Billroth-I gastrectomy. In: Nyhus LM, Wastell C, editors. 4th ed. Boston: Little, Brown; 1986. p.235. 3) Friedell MT. The Billroth-I type of operation for carcinoma of the stomach. Proc Staff Meet Mayo Clinic 1941;16:481. 4) Ravitch MM, Steichen FM. A stapling instrument for endto-end inverting anastomoses in the gastrointestinal tract. Ann Surg 1979;189:587-600. 5) Oka M, Maeda Y, Ueno T, Lizuka N, Abe T, Yamamoto K, et al. A homidouble stapling method to create the Billroth-I anastomosis using a detachable device. J Am Coll Surg 1995; 181:516-24. 6) Cohen AM, Ottinger LW. Delayed gastric emptying following gastrectomy. Ann Surg 1976;184:689-96. 7) Bar-Natan M, Larson GM, Stephens G, Massey T. Delayed gastric emptying after gastric surgery. Am J Surg 1996; 172:24-8. 8) Chassin JL, Rifkind KM, Sussman B, Kassel B, Fingaret A, Drager S, et al. The stapled gastrointestinal tract anastomosis: incidence of postoperative complications compared with the sutured anastomosis. Ann Surg 1978;188:689-96. 9) Choi MK. Digestive system motility function test. 1st ed. Seoul: Korea Medical Publishing Co.; 1999. 10) Thomforde GM, Camilleri M, Phillips SF, Forstrom LA. Evaluation of an inexpensive screening scintigraphic test of gastric. emptying, J Nucl Med 1995;36:609-15. 11) Han SU, Kim WH, Cho YK, Kim MW. Comparison of the differences of gastric emptying time after upper gastrointestinal syrgeries using the acetaminophen method. J Korean Surg Soc 1998;54:501-07. 12) Ohwada S, Satoh Y, Kawata S, Yamada T, Kawamura O, Koyama T, et al. Low-dose erythromycin reduces delayed gastric emptying and improves gastric motility after Billroth I pylorus- preserving pancreaticoduodenectomy. Ann Surg 2001;234:668-74. 13) Lee MS, Lee MH, Hur KB. The gastroduodenostomy after radical distal gastrectomy (Billroth I operation)for carcinoma of the stomach. J Korean Surg Soc 1990;38:577-85. 14) Nah HC, Noh SM, Bae JS. A clinical study of lindenmuth billroth I method as a tool of extended application of gastroduodenostomy on the stomach cancer. J Korean Surg Soc 1994;47:658-65. 15) De Petz AA. Aseptic technique of stomach resection. Ann Surg 1927;86:388-93. 16) Cullen JJ, Kelly KA. Gastric motor physiology and pathophysiology. Surg Clin N Am 1993;73:1145-60. 17) Nunomura M, Takiguchi N, Oda K, Soda H, Suzuki H, Wakatsuki K, et al. Billroth-I gastrectomy using the ILS stapler. 2nd International Gastric Cancer Congress. 18) Polglase AL, Hughes ES, McDermott FT, Pihl E, Burke FR. A comparison of end-to-end staple and suture colorectal anastomosis in the dog. Surg Gynecol Obstet 1981;152:792-6. 19) Popovici A, Popescu I, Ionescu MI, Vasilescu C, Mitulescu G, Iliescu CA. Mechanical digestive system suturing device. Chirurgia (Bucur) 1996;45:101-10. 20) Scher KS, Scott-Conner C, Jones CW, Leach M. A comparison of stapled and sutured anastomoses in colonic operations. Surg Gynecol Obstet 1982;155:489-93. 21) Ueno T, Tanaka A, Hamanaka Y, Tsurumi M, Suzuki T. A proposal mechanism of early delayed gastric emptying after pylorus preserving pancreatoduodenectomy. Hepatogastroenterology 1995;42:269-74..

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