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책임저자：김동헌, 부산시 서구 아미동 1가 10번지
602-739, 부산대학교 의학전문대학원 외과학교실 Tel: 051-240-7138, Fax: 051-247-1365
E-mail: kdhun@pusan.ac.kr
접수일：2007년 11월 4일, 게재승인일：2008년 1월 2일 본 연구는 2008년 부산대학교병원 임상연구비로 지원되었음.
중심 단어: 조기위암, 근위부 위절제술, 이중 통로
상부 조기위암에서 시행한 근위부 위절제술 및 잔류 위전정부를 이용한 이중통로법
부산대학교 의학전문대학원 외과학교실 정혁재ㆍ김대환ㆍ김동헌
Proximal Gastrectomy with Double Tract Recons- truction Using the Remnant Antrum in Early Upper Gastric Cancer
Hyuk Jae Jung, M.D., Dae Hwan Kim, M.D. and Dong Heon Kim, M.D.
Department of Surgery, School of Medicine, Pusan National University, Busan, Korea
Purpose: The purpose of this study is to evaluate the safety and feasibility of a proximal gastrectomy with a double tract reconstruction using remnant antrum in patients with early upper gastric cancer.
Methods: Between July 2003 and June 2005, we analyzed 45 patients with early upper gastric cancer, with 19 patients receiving a proximal gastrectomy with double tract recons- truction using the remnant antrum (Group A) and 26 receiv- ing a total gastrectomy with a Roux-en Y anastomosis(Group B). We retrospectively analyzed the clinical characteristics (age, sex, operation time, duration of postoperative hospital stay, duration of follow-up), pathologic characteristics, post- operative nutritional status, complications, and recurrence rates between the two groups.
Results: There were no significant differences in the clinical characteristics of the two groups. However, the operation time of group A was significantly longer than group B. The total protein and albumin levels at 3 months, the serum iron and calcium levels by 6 months, and BMI at 3 and 6 months were significantly higher in group A than group B. There were no significant differences of postoperative complications between the two groups. However, the rate and degree of reflux esophagitis in group A were significantly lower than group B.
Conclusion: Proximal gastrectomy with double tract re- construction using the remnant antrum is a safe, feasible, function-preserving surgery for early upper gastric cancer. (J Korean Surg Soc 2008;74:261-266)
Key Words: Early gastric cancer, Proximal gastrectomy, Double tract
서 론
위암은 우리나라에서 가장 흔한 암으로 남자의 경우 전 체 암 환자의 23.68%, 여자의 경우 전체 암 환자의 16.37%
를 차지하는 것으로 보고되고 있다.(1) 근래 진단 기술이 발 달하고 건강 검진이 증가함에 따라 조기위암의 빈도가 증 가하고 있으며 이 중 상부위암이 차지하는 빈도도 증가하 고 있는 추세이다.(2) 진행성 상부위암에서와 마찬가지로 조기 상부위암에서도 근치성 확보를 위해 위전절제술 및 D2 림프절 곽청술이 흔히 시행된다. 그러나 위전절제술을 시행 받은 환자의 상당수에서 음식 섭취량의 감소, 흡수장 애, 영양부족, 역류성 식도염과 같은 후유증이 발생하며 그 정도도 위아전절제술에 비해 높은 것으로 보고되고 있 다.(3) 이러한 후유증을 감소시키기 위해 다양한 재건술이 시도되었으나 각 술식에 대한 평가만 있을 뿐 각 술식 간의 비교 연구는 거의 없는 실정이다. 최근 상부 조기위암의 경 우 유문상부림프절(5번)과 유문하부림프절(6번)로의 전이 가 드무므로 위전절제술을 피하는 것이 술 후 삶의 질적 측면에서 더 바람직하다는 보고가 있었다.(4) 또한 조기위 암 환자에서 술 후 삶의 질적 측면을 고려한 다양한 기능 보존술에 대한 연구도 이루어지고 있다. 이에 저자들은 술 전 검사에서 상부 조기위암으로 진단된 환자에서 시행한 근위부 위절제술 및 잔류 위전정부를 이용한 이중통로법과 위전절제술 및 Roux-en Y 문합법을 비교하여 근위부 위절 제술 및 잔류 위전정부를 이용한 이중통로법의 안정성과 유용성을 알아보고자 본 연구를 시행하였다.
Fig. 1. (A) Illustration of proximal gastrectomy with double tract reconstruction using remnant antrum. (B) Photograph of proximal gastrectomy with double tract reconstruction using remnant antrum after complete reconstruction.
방 법
1) 대상
2003년 7월부터 2005년 6월까지 부산대학교 의학전문대 학원 외과학교실에서 상부 위암으로 진단 받고 수술을 시 행받은 103명의 환자 중, 술 전 시행한 위십이지장경검사와 전산화단층촬영술 소견에서 림프절 전이가 없는 조기위암 으로 진단받은 45명의 환자를 대상하였다. 술 전 검사에서 림프절 전이가 있거나 진행성 위암으로 진단 받은 55명과 조기 위암으로 진단 받고 수술을 시행 받은 환자 중 외래를 통한 술 후 경과 관찰이 이루어지지 않은 3명은 본 연구에 서 제외되었다. 이 45명의 환자를 근위부 위절제술 및 잔류 위전정부를 이용한 이중통로법을 시행 받은 19명(A군)과 위전절제술 및 Roux-en Y 문합법을 시행 받은 26명(B군)으 로 구분하여 나이, 성별, 수술시간, 수술 후 입원기간, 추적 관찰기간, 병리학적 특성, 술 전 및 술 후 3, 6, 12개월의 영 양지표, 합병증 그리고 재발률을 비교하였다. 그리고 근위 부 위절제술 및 잔류 위전정부를 이용한 이중통로법을 시 행 받은 군에서는 십이지장을 통한 음식물의 이동 정도를 평가하기 위해 술 후 6개월에 위배출 스캔을 시행하였다.
통계학적 비교분석은 Window용 SPSS 13.0을 이용하였으며 각 군의 차이는 independent t-test를 사용하여 P값이 0.05 미 만을 유의한 것으로 판정하였다.
2) 근위부 위절제술 및 잔류 위전정부를 이용한 이중통 로법의 술식
위의 원위부 절제연은 소만의 유문측 1/4지점과 대만의 유문측 1/4 지점을 연결하는 가상선을 자동문합기를 이용 하여 절제한 후 동결절편검사를 시행하여 음성 절제연을 확인하였다. 모든 환자에서 비장은 보존하였으며 체간미주
신경절단술을 시행하였으나 유문성형술은 시행하지 않았 다. 림프절 절제는 대한위암학회의 규정에 따라 1, 2, 3, 4sa, 4sb, 4d, 7, 8a, 9, 10, 11p, 11d번을 절제하였다. 술 전 근위부 위절제술 및 잔류 위전정부를 이용한 이중통로법을 계획하 고 수술을 시행하였으나 수술 소견상 5번 림프절이나 6번 림프절이 육안적으로 커져있는 경우에는 위전절제술 및 Roux-en Y 재건법을 시행한 후 5번 림프절과 6번 림프절을 따로 분리하여 종양의 전이 여부를 검사하였다. 3번 림프절 과 4d번 림프절의 불완전한 절제를 최대한 줄이기 위해 잔 류 위전정부를 공급하는 우위대망동정맥과 우위대망동정 맥 주변의 림프절을 포함하는 연부조직을 최대한 제거하였 다. 이 후 트라이츠인대(Treit's ligament)의 원위부 10 cm 지 점에서 공장을 절단한 후 25 mm 직경의 원형자동문합기를 사용하여 측단문합으로 식도공장문합을 시행하였다. 식도 공장문합부의 20 cm 원위부에서 위공장문합을 측측문합으 로 시행하였으며 위공장문합부의 20 cm 원위부에서 공장 공장문합을 측단문합으로 시행하였다(Fig. 1).
3) 위전절제술 및 Roux-en Y 문합법의 술식 위전절제술을 시행할 경우 유문측 절제는 유문에서 2∼3 cm 원위부에서 시행하였으며 분문측 절제는 병변의 위치 에 따라 결정하였으나 병변의 근위 말단부에서 최소 2 cm 이상의 절제연을 확보하는 것을 원칙으로 하였다. 림프절 절제는 대한위암학회의 규정에 따라 1, 2, 3, 4sa, 4sb, 4d, 5, 6, 7, 8a, 9, 10, 11p, 11d, 12번을 절제하였다. 트라이츠인 대(Treit's ligament)의 원위부 10∼15 cm 지점에서 공장을 절단한 후 25 mm 직경의 원형자동문합기를 사용하여 측단 문합으로 식도공장문합을 시행하였으며 식도공장문합부의 40∼45 cm 원위부에서 공장공장문합을 측단문합으로 시행 하였다.
Table 1. Clinical characteristics of patients Group A Group B
P-value
(n=19) (n=26)
Mean age (years) 54.1 (30∼70) 58.8 (32∼71) NS
Sex ratio (M：F) 13：6 18：8 NS
Operation time (min) 223 (170∼260) 195 (150∼230) ＜.0001 Duration of hospital
12.3 (10∼25) 13.2 (24∼47) NS stay (days)
Duration of follow-up
35.4 (24∼48) 37.1 (24∼47) NS (months)
Recurrence rate (%) 0 0 NS
NS = not significant.
Fig. 2. Gastric scintigram using 99mTc-tincolloid checked at 6 months after proximal gastrectomy with double tract reconstruction using remnant antrum. Radionuclide passes through both remnant antrum and jejunal limb.
Table 2. Postoperative pathologic characteristics Group A Group B
P-value
(n=19) (n=26)
Mean tumor
21.2 (15∼30) 22.6 (15∼40) NS size (mm)
Depth of invasion NS
Mucosa 9 (47.4%) 10 (38.5%) Submucosa 8 (42.1%) 12 (46.1%) Proper muscle 2 (10.5%) 4 (15.4%)
TNM Stage NS
IA 15 (79.0%) 19 (73.1%)
IB 2 (10.5%) 3 (11.5%)
II 2 (10.5%) 4 (15.4%)
Numbers of dissected
42.3 (22∼91) 50.5 (24∼95) NS lymph nodes
NS = not significant.
결 과
1) 임상적 특성
근위부 위절제술 및 잔류 위전정부를 이용한 이중통로법 을 시행 받은 군(A군)과 위전절제술 및 Roux-en Y 문합법을 시행 받은 군(B군) 간에 성별, 나이, 술 후 입원 기간, 추적 관찰 기간, 재발률은 유의한 차이가 없었으나 A군의 수술 시간이 B군에 비해 유의할 정도로 많이 소요되는 것으로 나타났다(Table 1).
2) 병리학적 소견
두 군의 술 후 병리학적 소견을 바탕으로 종양의 크기, TNM 병기, 위벽의 침범 정도, 절제된 림프절의 개수를 비 교하였으나 통계학적으로 유의한 차이는 없었다(Table 2).
술 전 근위부 위절제술 및 잔류 위전정부를 이용한 이중통 로법을 계획하고 수술을 시행하였으나 수술 소견에서 5번 림프절이나 6번 림프절이 커져있어 위전절제술 및 Roux-en Y 문합법을 시행한 경우는 3례가 있었으며 5번 림프절과 6번 림프절에 대해 시행한 술 후 조직 검사에서 림프절 전 이가 양성으로 나타난 경우는 없었다.
3) 술 후 위배출 스캔 소견
근위부 위절제술 및 잔류 위전정부를 이용한 이중통로법 을 시행 받은 환자에서는 십이지장을 통한 음식물의 이동 정도를 평가하기 위해 술 후 6개월에 99mTc-Tincolloid가 포 함된 유동식을 섭취시킨 후 식도에서 위로 유입되는 동위 원소와 식도에서 소장으로 유입되는 동위원소의 속도 및 양을 20분 간격으로 60분간 다이나믹 스캔법으로 촬영하였 다(Fig. 2).
4) 술 후 영양 상태
두 군의 술 후 영양 상태를 평가하기 위해 술 전, 술 후 3, 6, 12개월의 체중, 체질량 지수(BMI), 혈색소(Hb), 헤마토 크리트(Hct), 총단백, 알부민, 콜레스테롤, 철분, 총철결합능 (TIBC), 칼슘, 중성지방(TG) 수치를 측정하였다. A군이 B군 에 술 후 3개월의 총단백과 알부민 측정치가 유의하게 높았 고, 술 후 6개월의 철분과 칼슘 측정치가 유의하게 높았으 며, 술 후 3개월과 6개월의 체질량 지수가 유의하게 높은
Table 3. Anthropometic and nutritional laboratory parameters
Preoperative Postoperative (3 month) Postoperative (6 month) Postoperative (12 month) Parameters
Group A Group B Group A Group B Group A Group B Group A Group B
(n=19) (n=26) (n=19) (n=26) (n=19) (n=26) (n=19) (n=26)
Weight (kg) 64.1±5.54 66.7±6.86 61.0±9.75 60.6±6.19 63.8±8.45 63.5±6.93 63.9±8.53 63.8±6.06 BMI (kg/m2) 23.01±1.14 22.56±0.99 22.31±1.21 21.67±1.03 22.76±1.05 21.65±0.82 22.78±0.78 21.83±0.87 Hemoglobin (g/dl) 14.48±1.65 13.38±1.66 13.32±1.36 11.52±0.94 13.88±1.31 12.26±1.13 3.94±1.45 12.44±1.20 Hematocrit (%) 41.22±6.76 39.62±4.58 39.26±4.92 34.46±3.77 41.4±3.06 36.94±3.16 1.4±3.44 37.28±2.98 Protein (g/dl) 6.92±0.65 7.48±0.16 6.90±0.29 6.34±0.53 6.74±0.93 7.14±0.38 6.68±0.83 7.08±0.26 Albumin (g/dl) 4.42±6.49 4.42±0.33 4.34±0.45 3.72±0.18 4.30±0.52 4.18±0.29 4.32±0.29 4.22±0.23 Cholesterol (mg/dl) 201.0±26.96 190.4±30.87 164.8±22.02 140.0±15.15 170.4±44.65 156.2±19.65 177.2±34.70 161.2±18.09 Iron (μg/dl) 109.8±12.52 111.0±8.94 97.0±8.57 91.6±8.71 102.8±10.99 91.4±6.23 102.0±9.19 93.6±7.20 TIBC* (μg/dl) 301.8±25.83 295.2±20.81 281.6±22.01 276.2±18.23 293.0±25.80 285.2±20.02 294.6±23.67 289.8±18.35 Calcium (mg/dl) 9.62±1.06 9.42±0.23 8.02±0.71 8.20±0.17 8.68±0.68 8.62±0.20 8.52±1.01 8.68±0.66 Triglyceride (mg/dl) 143.4±16.59 144.4±16.23 115.6±10.01 117.8±13.61 112.0±12.71 115.8±13.92 115.8±11.39 123.8±11.52 The values of all are expressed as mean±standard deviation (SD). The numbers in italics mean that P-value between two groups are less than 0.05. *TIBC = total iron binding capacity.
Table 4. Comparision of postoperative complications, reflux esoph- agitis and recurrence
Group A Group B
P-value
(n=19) (n=26)
Complications 5 (26.3%) 3 (11.5%) NS
Wound complications 2 1
Respiratory complications 1 2
Intraabdominal abscess 1 0
Anastomotic leakage 1 0
Reflux esophagitis 2 (10.5%) 10 (38.5%) .0369
Grade A 1 3
Grade B 1 4
Grade C 0 2
Grade D 0 1
Recurrence 0 0 NS
NS = not significant.
것으로 나타났다(Table 3).
5) 술 후 합병증
A군의 경우 4명의 환자에서 5건의 합병증이 발생하였으 며 B군의 경우 12명의 환자에서 3건의 합병증이 발생하였 다. 발생한 합병증으로는 창상 감염, 무기폐, 폐렴, 복강내 농양, 문합부 누출이 있었으나 통계학적인 유의성은 없었 다. 그러나 LA 분류법을 사용하여 측정한 역류성 식도염의 정도 및 빈도는 A군이 B군에 비해 통계학적으로 유의하게 낮은 것으로 나타났다(Table 4). 역류성 식도염의 증상이 심 하여 내과적 치료를 시행한 환자는 A군에서는 없었으나 B 군의 경우 3예로 나타났다.
고 찰
위암에 대한 진단 기술의 발달과 건강 검진이 증가함에 따라 조기위암의 비율이 증가하고 있으며 상부위암 중 조 기위암이 차지하는 비율도 증가하고 있다.(2) 일반적으로 상부 조기위암의 술식으로 위전절제술 및 D2 림프절 곽청 술이 주로 시행되나 이처럼 근치도에 중점을 두고 위전절 제술을 시행 받은 환자의 상당수의 환자에서 술 후 음식물 섭취의 감소, 영양부족, 역류성 식도염과 같은 후유증을 겪 게 된다. 최근 위암 환자에서 술 후 삶의 질에 대한 관심이 증가됨에 따라 축소 수술에 대한 관심이 증가되었다. 이러 한 축소 수술의 한 근위부 위절제술이 시행되고 있으며 근 위부 위절제술의 시행에 따른 다양한 문합법도 보고되어져 왔다. 이러한 문합법에는 위식도문합법, 공장간치법, 공장 을 이용한 이중통로법 그리고 잔류 위전정부를 이용한 이 중통로법이 있다.(5-7) 근위부 위절제술의 경우 유문상부림 프절, 유문하부림프절 그리고 위대망동맥림프절 일부의 곽 청이 시행되지 않기 때문에 그 근치성에 대한 부정적인 견 해가 많았다. 그러나 상부 조기위암의 경우 유문상부림프 절과 유문하부림프절로의 전이가 드물다는 보고가 있었고, 유문상부림프절과 유문하부림프절이 3군 림프절로 분류되 면서 근위부 위절제술에 대한 타당성이 제시되었다.(4,8,9) Kitamura 등(10)은 상부위암 중 암이 점막층 및 점막하층에 국한된 경우 근위부 위절제술을, 고유근층을 침범한 경우 근위부 위절제술 및 비장절제술을 그리고 고유근층 이상 침범한 경우 위전절제술 및 비장절제술이 적절한 술식이라 고 보고하였다. 이에 반해 Custureri 등(11)은 림프절 전이 유무가 위암의 중요한 예후 인자이며, 림프절 전이 여부에 대한 술 전 검사의 정확도가 80% 정도이므로 조기위암에서
도 광범위 위절제술 및 D2 림프절 곽청술이 필요하고 보고 하였다. 전술한 바와 같이 근위부 위절제술을 시행할 경우 장관의 연속성 확보를 위한 다양한 술식이 보고되었다. 이 들 보고에 의하면 근위부 위절제술을 시행할 경우 원위부 위가 보존됨으로써 위의 저장고로서의 역할이 일부 보존되 고, 위에서 십이지장으로 이어지는 음식물의 이동 경로가 유지되므로 음식물과 소화액의 혼합이 이루어지며, 음식물 의 이동 경로가 유지됨에 따라 장 호르몬 분비가 자극되므 로 영양학적으로 좋다는 장점을 가진다고 보고하고 있 다.(12) 본 연구에서도 근위부 위절제술 및 잔류 위전정부 을 이용한 이중통로법을 시행한 군이 위전절제술 및 Roux-en Y 문합법을 시행 받은 군에 비해 술 후 3개월의 총단백치와 알부민치, 술 후 6개월의 철분과 칼슘치 그리고 술 후 3개월과 6개월 체질량 지수가 유의하게 높아 영양학 적인 회복속도가 빠른 것으로 나타났다. 그러나 임 등(13) 은 근위부 위절제술이 위전절제술에 비해 역류성 식도염의 발생률이 높으며 영양학적으로도 잇점을 가지지 않으므로 근위부 위절제술 시행이 도움이 되지 않는다고 보고하였 다. 일반적으로 근위부 위절제술을 시행할 경우 미주신경 절단술을 시행하게 되는데 이로 인한 위배출 지연을 방지 하기 위해 유문성형술을 시행하는 경우가 많다. 이처럼 유 문성형술을 시행할 경우 유문에 의한 역류 억제 기능이 소 실되어 담즙역류에 의한 식도염이 발생한다는 단점이 있 다. 이에 반해 Velanovich(14)는 유문부에는 내인성 신경총 이 존재하므로 미주신경절단술 후 유문성형술이 반드시 필 요하지 않다고 보고하였다. 저자들의 경우 근위부 위절제 술을 시행한 모든 환자에게 미주신경절단술을 시행하였으 나 유문성형술은 시행하지 않았다. 술 후 6개월에 시행한 위배출스캔상 위배출 지연은 관찰되지 않았으며 만일 위저 류가 발생하더라 공장을 경유하는 또 다른 이동 통로가 형 성되어 있으므로 위저류에 의한 증상이 나타나지 않았을 것으로 생각된다. 위전절제술 후 역류성 식도염의 발생 빈 도는 는 보고자에 따라 다양하다. Huguier 등(15)은 위전절 제술 후 식도염의 빈도에 대해 재건법에 따라 14∼31%로 보고하였으며, 김 등(16)은 근위부 위절제술 및 식도위문합 술을 시행 받은 환자의 32%, 근위부 위절제술 및 공장간치 술을 시행 받은 환자의 12.5%에서 역류성 식도염과 연관된 증상이 발생한다고 보고하였다. 저자들의 경우 근위부 위 아전절제술 및 잔류 위전정부를 이용한 이중통로법을 시행 받은 군의 역류성 식도염 발생률은 10.5%로 위전절제술 및 Roux-en Y 문합법을 시행 받은 군의 38.5%에 비해 유의하 게 낮았다. 또한 LA 분류법을 이용하여 측정한 역류성 식도 염의 정도는,(17) 근위부 위절제술 및 잔류 위전정부를 이 용한 이중통로법을 시행 받은 군에서 낮은 것으로 나타났 으며 통계학적으로 유의한 것으로 나타났다.
결 론
조기위암 환자의 수술적 치료를 시행할 때 수술의 근치 도와 함께 술 후 삶의 질적 측면도 반드시 고려되어야 할 것으로 생각한다. 저자들이 시행한 근위부 위절제술 및 잔 류 위전정부를 이용한 이중통로법은 위전절제술 및 Roux-en Y 문합법과 비교해서 수술 시간이 오래 걸리는 단 점이 있으나 재발률에 차이가 없고, 술 후 총단백, 알부민, 철분, 칼슘 그리고 체질량 지수의 회복속도가 빠르며, 역류 성 식도염의 발생 빈도가 낮아 삶의 질적 측면에서 잇점을 가지는 축소 수술의 한 방법으로 생각한다. 그러나 본 연구 는 대상 환자의 수가 적고 장기적인 추적 관찰이 이루어지 지 않아 향 후 지속적인 추적 관찰을 통한 재평가가 필요할 것이다.
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