그레이브스씨병 (Graves’ disease) 환자에서 수질암 (medullary thyroid carcinoma) 이 동반된 1 예

대한내과학회지:제69 권 부록 3 호 2005

그레이브스씨병 (Graves’ disease) 환자에서 수질암 (medullary thyroid carcinoma) 이 동반된 1 예

연세대학교 의과대학 내과학교실 외과학교실, ², 병리학교실³

공지현 김철식 조민호 안철우 김경래 장항석 ․ ․ ․ ․ ․

․ 홍순원

=Abstract=

A case of medullary thyroid carcinoma associated with Graves’ disease

Jee Hyun Kong, M.D., Chul Sik Kim, M.D., Min Ho Jo, M.D., Chul Woo Ahn, M.D., Kyung Rae Kim, M.D., Hang Seok Jang, M.D.², and Soon Won Hong, M.D.³

Departments of Internal Medicine, General Surgery², Pathology³, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea

It is believed that Graves’ disease is associated with an increased prevalence of thyroid carcinoma, but the reported incidence is variable, ranging between 0% and 9.8% generally of differentiated thyroid carcinoma type. The majority of thyroid carcinomas in patients with Graves’ disease are papillary, followed in frequency by follicular carcinoma. Medullary thyroid carcinoma in combination with Graves’ disease appears to be very rare. To our knowledge, only 11 cases have been described in which medullary thyroid carcinoma associated Graves’ disease and all of them, at foreign countries. So we experienced medullary thyroid carcinoma associated Graves’ disease, we report this case with review of literature.(Korean J Med 69:S851-S855, 2005)

Key Words : Medullary thyroid carcinoma, Graves’ disease

서 론

그레이브스씨병은 갑상선암의 유병율을 증가시킨다고 생각되어져 왔다¹⁾. 이것은 갑상선자극호르몬(Thyroid Stimulating Hormone, TSH)이 갑상선의 정상 세포의 성 장을 촉진할 뿐만 아니라 암세포를 포함한 종양세포의 생성과 성장에 관여하고²⁾, 그레이브스씨병 환자에게서 높은 빈도로 나타나는 갑상선자극항체가 TSH와 일부 유사한 기능을 가지는 것과 관계가 있을 것이라는 보고³⁾ 가 있으나 이러한 관계는 아직 완전히 규명되지는 못

했다 갑상선기능항진증의 원인 중 가장 많은 그레이브. 스씨병(Graves’ disease)환자에게서 보고된 갑상선암의 유병율은0 9.8%˜ 까지 다양하게 보고되고 있다⁴⁾.그 중 유두암이 가장 많고 그 다음이 여포암이며 수질암은, , 매우 드물게 동반되는 것으로 알려져 있다⁵⁾. 최근

등

Habra ⁴⁾이 보고한 바에 의하면 외국에서 그레이브스 씨병 환자에서 수질암이 동반된 증례가11예 보고되었 으나 국내에서는 아직 보고된 바가 없다 따라서 저자들. 은 그레이브씨병 환자에서 수질암으로 전갑상선 절제술 을 시행한 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고 접 수: 2004년 9월30일

∙

통 과: 2004년10월22일

∙

교신저자:김경래 서울시 강남구 도곡동, 146-92,영동세브란스 병원 내과(135-270)

∙

E-mail : kimkr96@yumc.yonsei.ac.kr

하는 바이다.

증 례

세 여자가 갑상선 결절을 주소로 내원하였다 환자

54 .

는 과거력상 고혈압 결핵 간염의 병력은 없었으며 내, , , 원 년 전 당뇨병을 진단받았으나 내원 주일 전 부터2 , 1 을 복용하기 시작하였다 환자는 내원

glimepiride 2 mg .

개월 전 체중감소 전신쇠약감 심계항진 불안함을

15 , , , ,

주소로 타 병원에 내원하여 검사한 결과, T33.16 ng/mL (0.76-1.9), fT44.08 ng/dL (0.89-1.78), TSH 0.01 μ

이고

IU/mL (0.3-6.05) , TSH-R-Ab (Thyroid Stimula- ting Hormone Receptor Antibody) 131.90 U/L (normal 로 그레이브스씨병을 진단받았다 이후 환자는

<9 U/L) .

과 를 약 년 정도 복용하면서 지

methimazol synthyroid 1

내던 중 환자의 전신쇠약감이 지속되어 시행한 갑상선 초음파 결과 갑상선 우하엽에 결절이 발견되었으며 미, 세침 흡인 생검술을 시행한 결과 비정형세포가 관찰되 어 본원으로 전원되었다.

음주 및 흡연력은 없었으며 가족력상 특이사항은 없 었다.

환자는 전신 무력감 소화 불량 외에 특이소견 관찰되, 지 않았으며 전신신체검사결과 혈압은 110/70 mmHg, 심박수는 분당88 ,회 호흡수는 분당12 ,회 체온은36.0℃

였다 키는. 162 cm,몸무게는63 kg였으며 만성 병색을, 보였고 갑상선은 커져 있지 않았으며 우측 갑상선에서, , 약1 cm의 비교적 딱딱한 유동성의 결절이 촉지 되었다.

액와부 서혜부에 촉지되는 림프절은 없었고 청진상 호, , 흡음은 깨끗하였으며 심잡음은 들리지 않았다.

검사실 소견에서 혈액 검사상 백혈구 6,680/mm³,혈 색소14.6 g/dL,헤마토크릿45.3%,혈소판248,000 /mm³였 고, 혈청생화학 검사에서 calcium 9.3 mg/dL, inorganic phosphate 4.0 mg/dL, protein 8.0 g/dL, albumin 4.5 g/dL, alkaline phosphatase 141 IU/L, total bilirubin 0.5 mg/dL, BUN 6.8 mg/dL, creatinine 0.7 mg/dL, SGOT

였다 갑상선 기

17 IU/L, SGPT14 IU/L . 능 검사에서 fT4

1.5 ng/dL (0.8-1.7), TSH 4.11 μIU/mL (0.86-4.69)이었 Figure 1. Thyroid Utrasonomgram shows 1.32 cm sized ill-defined hypoechoic mass at right thyroid gland.

Figure 2.Histologic findings of thyroid gland; (A) An ill defined main mass reveals predominant amorphous pinkish material with solid and infiltrative tumor cell proliferation (H&E ×40). (B) The tumor cells are immuno-reactive for calcitonin (Calcitonin ×200).

A B

－ 공지현 외 인6 :그레이브스씨병(Graves’ disease)환자에서 수질암(medullary thyroid carcinoma)이 동반된 예1 －

고, thyroglobulin antigens 4.9 ng/mL (0-30), antithyroid- peroxidase antibodies 858.0 IU/mL (0-35), antithyro- globulin antibodies 140.0 IU/mL(0-40)이었다.

심전도상 정상 동율동을 보였으며 단순 흉부 방사선 검사도 정상이었다 외부에서 시행한 갑상선 초음파 검. 사에서 갑상선 우하엽에 경계가 불분명한 약1 cm의 저 에코의 결절이 보였으며 그림( 1), 본원에서 시행한 경부 컴퓨터 단층촬영에서는 비균일하게 조영증강되고 크기 가 경도로 증가한 갑상선 및 양쪽 목정맥 주위의 몇 개 의 림프절만 관찰되었으며 외부 초음파에서 관찰되었던 결절은 관찰되지 않았다.

환자는 전갑상선 절제술 및 중앙경부림프절 절제술을 시행 받았으며 조직병리결과 우하엽에, 1.2×1.2 cm크 기의 경계가 분명한 결절이 있었고 주변 림프절 개중, 9

개에 전이되어 있었으며 현미경 소견상 에

2 , congo-red

염색되는 비정형의 물질 즉 아밀로이드와 함께, calcitonin 과chromogranin,그리고carcinoembryogenic antigen

에 대한 면역조직화학염색 결과 모두 양

(CEA) 성이고

는 음성이어서 수질암으로 진단하였다 그

CK19 ( 림 2).

수술 한달 후 시행한 fT4 2.0 ng/dL , TSH 0.14 μ 그리고

IU/mL, calcitoin 8.9 pg/mL (0 10),˜ CEA 9.7

이었다 는 으로

ng/mL (0 5)˜ . iPTH 58.5 pg/mL (13-104) 정상범위였고, calcium 9.3 mg/dL inorganic phosphate

으로 모두 정상이었다 양전자 방사 단층 촬영

4.0 mg/dL .

결과 갑상선 부 (Positron Emission Tomography scan)

근에 수술로 인한 변화로 보이는 경도의 fluorodeoxy- 섭취외에 특이 소견은 없었다 환자는

glucose (FDG) .

수술후 퇴원하여 현재는 외래에서 추적관잘 중이다.

고 찰

그레이브스씨병 환자에게서 갑상선암이 발견되었던 빈도는 0 9.8%˜ 까지 다양하게 보고되고 있다⁴⁾. Can-

등

talamessa ⁶⁾은 그레이브씨병 환자315명에서 초음파 검사 결과8 mm 이상의 결절이 발견된 것이33%이며 이 중 촉지되는 것은14%이라고 하였다 여러 보고에서. 그레이브스씨 병에서 갑상선암의 유병율이 증가하지만, 특히 촉지되는 결절이 있을 경우 유병율이 더 증가한다 고 한다⁷⁾.그레이브스씨병 환자에서 갑상선암의 유병율 이 높은 것은 갑상선자극호르몬이 갑상선의 정상 세포 의 성장을 촉진할 뿐만 아니라 암세포를 포함한 종양세 포의 생성과 성장에 관여하고²⁾,그레이브스씨병 환자에

게서 높은 빈도로 나타나는 갑상선자극항체가 TSH와 일부 유사한 기능을 가지는 것과 관계가 있을 것이라는 보고³⁾가 있으나 정확한 기전에 대해서 보고된 바는 없 다.

그레이브스씨병 환자에게서 동반되는 암 중 가장 많 은 것은 유두암이며 그 다음이 여포암이고 수질암은 매, , 우 드물다⁵⁾.외국에서는 그레이브스씨병 환자에서 수질 암이 동반된 증례가11예 보고되었으나⁴⁾저자가 확인한 바로는 국내에서는 아직 보고된 바가 없다.

수질암은 모든 갑상선 암의 8.7%를 차지하며 이 중, 는 산발적으로 발생하고 평균발병 나이는 세이

77.6% 46

나 나머지 수질암은, MEN2-A, MEN2-B를 동반하고 평균 발병 나이는 각각32 , 25세 세이다⁸⁾.그레이브스씨 병과 동반된 수질암에서는 MEN2와 관련된 증례는 한 예도 없었다⁴⁾.본 증례에서도 특별한 과거력 및 가족력 없으며 수술 후에 시행한, PTH및calcium모두 정상이 고 양전자 방사 단층 촬영 결과 수술 부위에 경도의 획득외에 특이소견 없어 의 증거는 없었다

FDG , MEN2 .

미세침흡인 생검술은 갑상선 결절의 유용한 진단 방 법이다 그러나 수질암의 초기에는 미세침흡인 생검술로. 진단하기 어려우며 오히려 혈청 칼시토닌이 더 유용한, 것으로 알려져 있다⁹⁾. 본 증례에서도 외부에서 시행한 미세침흡인 생검술 결과 조직은 확인할 수 없었으나 비, 정형세포 외에 수질암을 의심할 만한 증거는 없었다 이. 런 이유로 갑상선 결절이 있을 경우 혈청 칼시토닌 검사 를 권하기도 한다⁹⁾.그러나 갑상선 결절의 높은 유병율 에 비해 수질암의 유병율은 매우 낮으며¹⁰⁾,폐암¹¹⁾,유방 암¹²⁾,췌도세포종¹³⁾,크롬친화세포종¹⁴⁾,신경내분비종 (neuroendocrine tumor)¹⁵⁾ 등 다른 여러 질병에서 혈청 칼시토닌이 올라가 있는 경우가 있으며 갑상선기능항진, 증 및 갑상선기능저하증에서도 정상인에 비해 혈청 칼 시토닌이 높게 측정된다고 한다¹⁶⁾.따라서 갑상선 결절 이 있을 때 혈청 칼시토닌을 일상적으로 측정하는 겻은, 경제적으로 낭비일 뿐 아니라 위양성일 경우 불필요한 갑상선 절제술을 시행할 수 있으므로 불필요할 것으로, 생각된다.

수질암에서 가장 효과적인 치료는 병변을 완전히 제 거하는 것이다 전갑상선 절제술과 중앙경부림프절 절제. 술이 가장 기본이 되는 수술방법¹⁷⁾이나 수술 전 병기에, 따라 수술의 범위가 달라질 수 있으며 따라서 수술 전, 정확한 검사가 이루어져야 한다 수술 후 잔여 병변이.

의심될 경우 방사선치료가 효과적이며 특히 동측 림프, 절의 전이가 있을 경우 국소재발을 유의하게 감소시킨 다¹⁸⁾.

수질암의 년 생존율은5 72%, 10년 생존율은56%이다¹⁷⁾. 와 동반되거나 가족성 수질암일 경우 산발적으로 MEN2

발생한 수질암보다 예후는 더 좋다 단변량분석에서 좋. 은 예후를 나타내는 경우는 성별이 여자인 경우 수술, 받은 나이가 어릴 경우 종양의 크기가, 10 cm이하인 경 우 림프절에 병변이 없는 경우 병기가 낮을 경우 병기, , ( 수술적으로 병변이 완전히 제거가 되었을 경우 그

I, II), ,

리고 수술 전CEA가 정상이었을 경우이다 다변량분석에. 서 연구마다 생존율에 영향을 마치는 요인이 다르나 전이 여부 특히 전이가 있는 환자의 경우 가장 중요하다( ) ¹⁹⁾. 본 증례의 경우 환자의 성별이 여자이고 종양의 크기가, 1.2

로 이하이나 수술받은 나이가 세이

cm 1.2 cm 10 cm , 54

고 병기가III이며 수술적으로 완전히 제거가 되었다 하, 더라도 림프절 개에 전이가 되었으므로 주의 깊은 추적2 관찰이 필요할 것으로 생각된다.

요 약

본 저자들은 54세 여자 환자가 그레이브스씨병으로 치료받던 중 발견된 갑상선 결절을 주소로 내원하여 수, 질암으로 전갑상선절제술 및 중앙경부림프절 절제술을 시행받은 증례를 경험하였기에 문헌보고와 함께 보고하 는 바이다.

색인 단어 : 갑상선 수질암 그레이브스씨병,

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