Results of Arthroscopic All-Inside Sutures in Medial Meniscus with Concomitant Anterior Cruciate Ligament Reconstruction

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목 적: 전방십자인대 재건술과 동시에 시행한 반월상 연골 후각부 파열의 관절경적 All-Inside 봉합술의 치료결과를 이차 적 관절경술을 통해 평가한 후 이를 보고하고자 한다. 또 수술 중 반월상 연골의 손상 상태와 이차적 관절경시의 반월상 연골의 회복상태를 비교하고자 하였다.

대상 및 방법: 1997년 5월부터 2001년 6월까지 78예에서 전방십자인대 재건술과 함께 내측 반월상 연골 후각부 파열의 관절경적 All-Inside 봉합술을 시행하였다. 그 중 39명의 환자에서 추시 이차적 관절경술을 통한 평가가 가능하였다. 내측 반월상 연골 후각부 파열은 두개의 후내측 도달법으로 관절경적 All-Inside 봉합술로 봉합하였다. 이차적 관절경술은 전 방십자인대 재건술 및 반월상 연골 봉합술 후 평균 19개월(범위 6-40개월)때 시행하였으며, 반월상 연골판의 치유상태를 평가하고 분류하였다. 봉합술과 이차적 관절경술 모두 후내측 도달법을 이용했다. Henning의 분류에 따라 치유상태를 완전치유, 불완전치유, 치유실패로 나누고, 파열의 크기와 형태 및 위치를 분석했으며, 치유상태분류에 따라 비교하였다.

반월상 연골의 치유 성공의 임상적 기준은 ① 4가지의 객관적인 임상적 요인이 음성인 상태; 관절선 부위의 통증과 압통, 잠김이나 걸림, 반복되는 삼출액, McMurry 검사 양성여부, ② 이차적 관절경술시 All-Inside 봉합술로 봉합된 반월상 연 골의 완전한 치유로 정하였다.

결 과: 이차적 관절경술로 평가된 38예 중, 32예(82.1%)는 완전치유를, 6예(15.4%)는 임상적 증상이 없는 상태로 불완전 치유를 보였다. 또한 모든 불완전치유 군에서는 All-Inside 수기를 통해 봉합했던 후각부는 완전치유를 보였으며 불완전 치유가 발생했던 곳은 주로 후내측 구석(posteromedial corner)의 All-Inside 수기와 Inside-Out 수기의 연결부위였다. 따 라서 All-Inside 봉합술의 전체적인 치유 성공률은 97.4% (38/39)였다. 치유 실패를 보인 한(2.6%) 환자는 봉합부위의 재 파열이 나타났으며 이후 반월상 연골 아전 절제술을 시행했다. 전방십자인대 재건 환자 모두에서 시행한 KT-2000 관절 계측기 검사상 2 mm 이내(평균1.5 mm 표준편차 0.72)의 슬관절 전후면 이완을 보였다. 마지막 추시때의 Lysholm 점수 와 HSS 점수는 각각 평균 95.5와 96.5였다. 반월상 연골 손상의 범위가 작고, 종형이며, 변연부(red-red 지역)의 파열일수 록 더 높은 수준의 치유결과를 나타냈다.

결 론: 관절경적 All-Inside 봉합은 크고 복잡한 반월상 연골 파열에서도 좋은 치유율을 보였다. 관절경적 All-Inside 봉합 술은 전방십자인대 재건시 1 cm 이상의 내측 반월상 연골 후각부 파열의 적절한 치료방법의 하나로 사료된다.

색인 단어: 슬관절, 내측 반월상 연골 후각부 파열, 관절경적 반월상 연골 봉합, 두개의 후내측 도달법, All-Inside 봉합술

Purpose: To evaluate the clinical results of arthroscopic all-inside suture using 2 posteromedial portals Department of Orthopaedic Surgery, Eulji University School of Medicine, Eulji General Hospital, Seoul; Department of Orthopaedic Surgery, Sungkyunkwan University School of Medicine, Samsung Medical Center*, Seoul; Department of

Orthopaedic Surgery, Korea University School of Medicine, An-san Hospital^�, An-san, Korea

Jin Hwan Ahn, M.D.

*

, Joon Ho Wang, M.D.

^�

, Jae Chul Yoo, M.D., and Se Young Lee, M.D.

Results of Arthroscopic All-Inside Sutures in Medial Meniscus with Concomitant Anterior Cruciate Ligament Reconstruction

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전방십자인대 재건술과 동반된 내측 반월상 연골 파열의 관절경적 All-Inside 봉합술의 치료결과

안진환^*ㆍ왕준호^�ㆍ유재철ㆍ이세영

을지대학교 의과대학 노원을지병원 정형외과학교실, 성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 정형외과학교실*, 고려대학교 의과대학 안산병원 정형외과^�

162 162 통신저자 : 유 재 철

서울시 노원구 하계동 208-1 을지의과대학교 노원을지병원 정형외과 TEL: 02-970-8036∙FAX: 02-973-3024 E-mail: [email protected]

Address reprint requests to Jae Chul Yoo, M.D.

Department of Orthopaedic Surgery, Eulji University School of Medicine, Eulji Hospital 280-1 Hagye-dong, Nowon-gu, Seoul 139-711, Korea

Tel: +82.2-970-8036, Fax: +82.2-973-3024 E-mail: [email protected]

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지금까지 많은 저자가 반월상 연골 보존의 중요성에 대해 강조하였다^15,16,26). 전방십자인대의 재건술시, 불안 정하지만 봉합이 가능한 경우 동반된 내측 반월상 연골 후각부 파열은 봉합할 필요가 있다. 혹자는 파열이 1 cm 이 넘더라도 전방십자인대의 재건으로 슬관절이 안정되 게 되면 후각부의 변연부는 혈액공급이 좋기 때문에 자 연적으로 치유될 수 있고 혹은 증상이 나타나지 않을 수 도 있다고 주장한다^33,39,43). 그러나 지금까지 불안정한 내측 반월상 연골 후각부 파열이 손상당한 전방십자인대 의 안정화만으로 치유된다는 연구결과보고는 없다.

특히 전방십자인대 손상환자의 2/3에서 내측 반월상 연골 후각부 파열이 동반된다^21,32). 때이른 관절염 방지 의 측면 이외에도, 정확한 반월상 연골 봉합이나 정복이 전방십자인대 재건후 슬관절에 부가적인 안정성을 지원 한다고 생각된다²⁵⁾.

반월상 연골판을 봉합하는 방법에는 몇가지가 있다.

(Inside-Out 봉합술, Outside-In 봉합술, 그리고 All-

Inside 봉합술). 그러나 내측 반월상 연골 후각부 파열 의 경우 Inside-Out 수기나 Outside-In 수기를 통한 봉합은 슬관절 뒤쪽의 혈관, 신경조직에 위험할 수 있 고, 후방 관절막 포착을 유발할 수 있으며, 수직봉합을 시행하기가 어렵다. 또한 최근에는 All-inside 봉합방 법중 meniscal fixator를 통한 봉합 방법이 소개되고 있다. 그러나 meniscal fixators는 지지력이 약해 반 월상 연골과 관절막의 연결부위에서는 상대적으로 금기 시 되고 있고, 또 근래에는 합병증이 증가되는 것으로 보고되고 있다5,7,17,19,20,22,29,44). 이와 반대로 suture hook 을 이용한 All-Inside 봉합술은 가장 강한 인장력을 가 진 수직방향의 봉합이 가능하다³⁴⁾. 또 이 봉합술의 경우 후방 관절막의 포착이 없이 파열에 대해 직각방향의 봉 합이 가능하기 때문에 파열된 반월상 연골의 분절사이를 잘 접근시킬 수 있으며 균형잡힌 해부학적 봉합을 얻을 수 있다. 우리는 이런 All-Inside 봉합술을 더 쉽게 할 수 있는 방법으로 두개의 후내측 도달법을 이용하는 Mor- for medial meniscus posterior horn (MMPH) tears by second-look arthroscopy in patients received con- current anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction.

Materials and Methods: From May 1997 to June 2001, 78 MMPH tears were treated with arthroscopic all-inside sutures with concurrent anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction. Among these 39 patients were availablefor follow-up evaluation by second-look arthroscopy. All MMPH tears were repaired using the arthroscopic all-inside suture technique using 2 posteromedial portals. Second-look arthroscopy was performed on average 19 months (range 6 to 40 month) after the ACL reconstruction and meniscal repair. Meniscus healing status was defined and classified. According to the Henning classification, they were divided into complete healing, incomplete healing, and failure. Tear size, type and location were analyzed and compared with healing category. We determined clinical criterias for success in meniscal status as; (1) no positive among 4 clinical objective parameters: joint line pain and tenderness, locking or catching, recurrent effusions, and positive McMurry test; and (2) complete healing of all-inside sutured meniscus during second-look arthroscopy.

Results: Of 39 knees assessed by second-look arthroscopy, 32 (82.1%) showed complete healing, 6 (15.4%) incomplete healing without any positive findings of clinical symptoms. Furthermore, all in the incompletely healed group showed complete healing of the posterior horn, which was sutured by all- inside suture, whereas incomplete healing was observed at the junctional areas between all-inside and inside-out sutures, mainly at the posteromedial corner. So the overall success rate was 97.4% (38/39) for all-inside suture healing. The one (2.6%) patient with clinical failure revealed a retear of the repaired site, and subsequent subtotal menisectomy was performed. KT-2000 arthrometry showed that sagittal knee laxity was less than 2 mm (Average 1.5 mm, SD 0.72) in all reconstructed knees. The average knee scores, Lysholm knee score and HSS score, at final follow up were 95.5 and 96.5, respectively. As expected, small, longitudinal, and more peripheral (red-red zone) tears resulted in a higher healing outcome.

Conclusion: Accurate repair with arthroscopic all-inside vertical suture using a suture hook, resulted in a high healing rate even in large and complex vertical tears. Arthroscopic all-inside meniscal suturing may be an optimal treatment for medial meniscus posterior horn tear greater than 1 cm during concur- rent anterior cruciate ligament reconstruction.

Key Words: Knee, Medial Meniscus Posterior Horn Tear, Arthroscopic Meniscal Repair, two Postero- medial Portals, All-inside sutures

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gan³⁰⁾의 All-Inside 봉합술을 수정하여 더 좋고 쉬운 방법을 얻게 되었다.

본 연구의 목적은 전방십자인대 재건술을 동반 시행한 환자에서 2개의 후내측 도달법을 이용하여 내측 반월상 연골 후각부 파열을 suture hook을 이용한 관절경적 All-Inside 봉합술로 치료한 결과를 이차적 관절경술 을 통해 평가한 후 이를 보고하는 것이다. 또 수술 중 반 월상 연골의 상태와 이차적 관절경시의 반월상 연골의 회복상태를 비교하고자 하였다.

대상 및 방법

1. 환자 선택

1997년 5월에서 2000년 12월까지 78명의 환자에서 전방십자인대 재건술을 동반하여 내측 반월상 연골 후각 부 파열을 suture hook를 이용해 관절경적 All-Inside 봉합을 시행하였다(Fig. 1). 반월상 연골 봉합의 적응은

① 프로브를 이용하여 검사하였을 때 파열된 연골판이

전위되는 경우, ② 1 cm 이상의 종파열(양동이 손잡이 형 파열을 포함), ③ 반월상 연골과 관절막 연결부에서 5 mm 이내의 파열, ④ 앞의 세가지 적응에 부합하는 이중의 종파열(즉 변연부 가장자리에서 5 mm 이내와 1 cm 이상의 두개의 종파열)로 하였다. 모든 환자에서 같 은 집도의가 두개의 후내측 도달법을 통해 All-Inside 봉합술을 이용하여 반월상 연골을 봉합하였다(Fig. 2, 3).

전방십자인대 파열이외의 다른 동반손상이 있는 경우 나 반월상 연골 단독으로 봉합을 시행한 경우는 배제하 였다. 그러나 변연부의 파열을 봉합하기 전에 동반된 무 혈성 부위의 파열에 대해 부분 반월상 연골 절제술을 시 행한 환자는 배제하지 않았으며, 동반된 외측 반월상 연 골 파열에 대해서 부분 절제술을 시행한 경우(5예)도 배 제하지 않았다. All-Inside 봉합술이 불가능한, 내측 반월상 연골의 후각부에서 중간부로 파열이 연장된 경우 후각부에 대해서는 All-Inside 봉합술을 시행하고 남 은 부위는 고식적인 Inside-Out 봉합술을 시행하였으

Fig. 1.Two different cases of medial meniscus posterior horn tears seen from posteromedial portals.

Fig. 3.Two different cases of tear sutured with absorbable suture material seen from posteromedial portals.

Fig. 2.Suturing of the posterior horn tear using two posteromedial portals.

Fig. 4.Combined conventional inside-out suture in the middle horn.

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며 이 역시 연구에 포함하였다(16예, 41%)(Fig. 4). 관 절경적 All-Inside 봉합술을 이용하여 봉합한 이중의 후각부 종파열은 7예였다. 전방십자인대 재건술은 자가 골-슬개건-골 이식편을 이용한 재건술과 이중고리 슬 와근건 이식편을 이용한 재건술 두가지 방법을 이용하였 다. 78명의 환자 중, 39명의 환자에서 이차적 관절경술 을 시행하였다. 39명의 환자 중 37명은 남성이었고 2명 은 여성이었다. 평균나이는 32세(18-62세. 표준편차

10.8)였다. 손상 원인은 주로 스포츠와 관련된 것이 37 명(95%)이었고, 그 중 20명(51%)으로 축구가 가장 흔 한 손상 원인이었으며 농구가 6명, 스키가 4명 그리고 기타가 9명이었다. 손상 당시부터 수술까지의 기간은 평균 37개월(1개월-13년, 표준편차 36.3)이었다. 전방 십자인대 이식편은 9명에서 이중고리 슬근건 이식편이 었고, 30명은 골-슬개건-골이식편이었다(Table 1).

BPTB, Bone Patella Tendon Bone; DLHT, Double Loop Hamstring Tendon; RR, Red-Red; RW, Red-White; PRW, Pan Red-White; CT, Com- plex Tear; SVT, Single Vertical Tear; DLT, Double Longitudinal Tear; BHT, Bucket Handle Tear; SLT, Single Longitudinal Tear; CH, Complete Healed; IH, Incomplete Healing.

Patient Age ACL Graft Tear

Location All-Inside Total Sutures Second-Look

Sutures Inside-Out

Sutures Tear Type

Tear Category

1 39 BPTB RW CT DLT 1 4 5 IH

2 52 DLHT RR CT SLT 4 4 8 IH

3 32 BPTB RR CT DLT 4 3 7 CH

5 24 BPTB RR CT BHT 0 4 4 CH

6 37 DLHT RW CT BHT 0 5 5 CH

7 20 BPTB RR CT BHT 0 3 3 CH

8 42 DLHT RW CT BHT 0 2 2 CH

9 24 DLHT RW CT DLT 0 3 3 CH

11 34 BPTB PRW CT DLT 0 3 3 CH

12 34 BPTB PRW CT DLT 0 3 3 CH

13 32 BPTB RW CT BHT 4 2 6 FAILED

14 49 DLHT RR SVT SLT 2 5 7 IH

15 18 BPTB RW SVT SLT 2 3 5 IH

16 40 BPTB RR SVT SLT 2 3 5 CH

22 22 BPT BRR SVT SLT 0 3 3 CH

23 25 DLHT RR SVT SLT 0 3 3 CH

33 19 BPTB RR SVT BHT 2 3 5 CH

34 36 BPTB RR SVT BHT 3 3 6 IH

35 25 BPTB RR SVT BHT 4 4 8 IH

Table 1.Demographics of general findings

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2. 수술 술식

All-Inside 봉합이 가능한 후방 1/3 범위의 반월상 연골에 관절경적 All-Inside 봉합술을 시행했다. 파열 이 중간부까지 연장된 경우 Inside-Out 봉합술을 동반 하여 봉합하였다. 동반된 무혈성 부위의 파열은(주로 횡 파열 혹은 수평파열) 봉합 전에 부분 반월상 연골판 절제 술을 시행하였다.

3. All-Inside 봉합 술식

표준적인 전내측, 전외측 도달법을 통해 30° 관절경과 프로브를 이용하여 전반적인 검사를 시행한다. 전방십자 인대 재건 이전 수술 전 자기공명영상이나 관절경 검사 를 통해 내측 반월상 연골의 후각부 파열이 의심된다면 30° 관절경을 전외측 도달법으로 내측 대퇴과와 후방십 자인대 사이의 과간 절흔을 통과시켜 후방 구획을 검사 한다. 전방 도달법시 입구를 슬개건의 외측 가장자리에 가깝게 위치시키면 더 쉽게 후방 구획을 검사할 수 있다.

변연부 가장자리의 파열을 보기위해 척추용 바늘을 사용 한다. 파열이 있다면, 관절경을 보면서 일반적으로 사용 되는 후내측 입구를 만든다. 이 일반적인 후내측 입구는 이보다 1 cm 상방의 후내측 입구보다 먼저 만든다. 프 로브를 이용하여 후방 구획을 철저히 검사한다. 관절경 을 후내측 입구로 옮겨 후각부를 재검사한다(Fig. 1). 후 내측 도달법으로 검사하는 중에는 복재신경을 보호하기 위해 슬관절을 90° 이상 굴곡시킨다. 봉합을 위한 계획 을 세운 후, 70° 관절경을 전외측 입구에 삽입하고 후방 구획을 보기위해 과간절흔 사이에 위치시킨다. 상방의 후내측 입구라 부르는 두번째의 후내측 입구는 이전의 일반적인 후내측 입구보다 1 cm 상방에 위치하는데 이 를 만들기 위해 관절경을 보면서 18게이지의 척추바늘 을 삽입하여 표시한다²⁾. 적합한 위치를 정한 후 피부 절 개를 가하고 피하조직을 분리시킨다. 5.5 mm 직경의 Universal cannula (Linvatec Largo, FL)를 이 상 방의 후내측 입구에 삽입한다. Suture hook에 PDS 0 번(Ethicon, sommerville, NJ, USA)을 건후 일반적 인 후내측 입구를 통해 삽입한다. 날카로운 hook의 끝 으로 먼저 상방에서 하방으로 반월상 연골의 변연부 가 장자리 조직을 뚫는다(반월상 연골-관절막 연결부 먼저).

이후 그것을 아래쪽에서 진행시키고 움직이는 중앙쪽의 분절을 아래쪽에서 위쪽으로 뚫기 이전에 파열부위를 지

나가게 한다. 이는 suture hook으로 변연부 가장자리 를 전두께로 뚫고, 움직이는 중앙쪽의 분절에 또다른 봉 합을 하기전 파열된 분절 사이에 hook의 끝을 나타나게 해서 확인할 수 있다. 파열된 중앙쪽의 분절은 고정이 되 어있지 않기 때문에 hook으로 뚫기가 힘들 수 있으므로 프로브를 Universal cannula를 통해 넣어 봉합시 도움 을 줄 수 있다. Suture hook을 아래에서 위로 뚫는 동 안 프로브로 중앙쪽의 분절을 경골면쪽으로 잡아준다. 봉 합의 양 끝에 suture retriver를 사용하면서 universal cannula를 쓰기도 한다. SMC (Samsung Medi- cal Center) 매듭²⁴⁾은 외부에서 만들어져서 매듭을 미 는 기구를 이용하여 안쪽으로 미끄러뜨려지게 된다. 시 술과정을 관절경하에서 주의깊게 관찰하면서 지주를 거 꾸로 바꾸면서 2-3개의 half-hitch 매듭을 더해 고정 한다. 반월상 연골과 관절막의 연결부의 변연부 가장자 리 지역의 관절막 소강부분에는 충분한 공간이 있으므로 묶여진 매듭을 이 곳에 위치시킨다. 이것은 지주의 가장 자리 부분을 관절막 쪽에 있게 함으로써 더 쉽게 가능하 다. 파열된 반월상 연골의 안정적인 고정과 좋은 접합을 위해 4-5 mm 간격으로 3-4개의 봉합을 시행하는 것 이 좋다. 이 후 프로브로 확실한 봉합이 되었는지를 검사 한다. 이중의 종파열의 경우 suture hook을 처음에 연 골의 보존을 위해 대퇴골의 과측에서 접근시킨다.

4. 다른 요인

반월상 연골 봉합술때 반월상 연골의 파열 형태와 봉 합한 바늘수, 그리고 파열 형태에 따른 파열의 위치를 기록하였으며, 대부분의 다른 저자들이 이용한 분류법 을 사용하였다^13,35). 그러나 기술의 편리함을 위해 All- Inside 봉합술을 시행하면서 다른 동반된 파열이 없는 하나의 종파열과 양동이 손잡이형 파열을 단 하나의 수 직파열로 생각하였고, 반면에 이중의 종파열과 하나의 파열에 동반된 파열(주로 반월상 연골 부분절제술이 필 요한 무혈성 부위의 수평파열 혹은 횡파열)을 복잡 파열 로 생각하였다.

파열의 크기면에서 실제 크기는 측정하기 어렵기 때문 에 봉합한 바늘수를 기록하였다. 이는 파열의 크기에 대 한 대략적인 수치를 나타낸다. 각 바늘은 대략적으로 4-5 mm 간격으로 이뤄졌다. 혈액공급 측면에 참조한 위치면에서 변연부 가장자리에서 5 mm 이내의 모든 파

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열의 봉합을 시도한 것처럼 Arnoczky와 Warren의 분 류⁹⁾에 따라 파열을 규정지었다. 기록의 단순화를 위해 반월상 연골 관절막 연접부의 파열과 반월상 연골 변연 부에서 3 mm까지 범위의 변연부 red/red 지역의 파열 은red-red (RR)로, 다양한 혈관분포를 보이는 3 mm 에서 5 mm까지의 중앙 red/white 지역을red-white (RW)로 기록하였다. 위와 같은 두 지역사이의 어디에나 파열이 존재할 수 있는 이중 종파열의 경우에서(통상 하 나는 red-red 지역이고 하나는 red-white 지역인) 그 것을pan red-white (PRW)로 기록하였다. 통계적 유 의성을 위해 변수들 사이에 어떤 관계가 의심되는 경우 통계분석을 시행하였다. 필요한 바늘의 수와 치유 범주 와의 관계의 통계적 유의성을 알기 위해 independent sample T-test를 시행하였다. 모든 통계분석에는 SPSS software package를 이용하였다(SPSS for windows Release 11.0, SPSS Inc, Chicago, IL). 모든 분석에 는 통계적 유의성을 위해 95%의 신뢰구간을 두었다.

5. 수술 후 일정

수술 후 재활은 다른 저자들이 제안한 슬관절 인대 재 건후의 재활과 유사한 지침을 따랐다11,12,27,28). 이 일정의 목표는 반월상 연골판 봉합을 해칠수 있는 관절 압박력 을 줄이고, 동시에 재건된 전방십자인대를 보존하는 것 이다. 슬관절은 발사때까지 2주간 30° 굴곡상태로 보조 기로 고정하였다. 슬관절의 운동은 골-슬개건-골 이식 편때는 수술 후 4주까지, 이중고리 슬근건 이식편때는 수술 후 6주까지 0°부터 90°까지의 운동범위를 목표로 시작하였다. 매주마다 슬관절의 운동범위를 15°씩 증가 시켰다. 삼출액, 심한 종창이나 통증같은 슬관절의 완전 한 신전이나 슬관절 운동범위를 제한하는 상태는 빨리 치료를 하였다. 쭈그리고 앉는 자세나 120° 이상으로 심 하게 굴곡하는 것은 봉합부에 재파열을 유발시킬 수 있 기 때문에 봉합후 4-6주까지 제한하였다. 뛰어오르거 나 끊어지는 혹은 뒤트는 동작이 요구되는 스포츠는 6개 월 동안 제한하였다. 재건된 전방십자인대와 봉합부위 의 보호를 위해 수술 후 첫 4주간은 목발을 이용하게 하 였다. 이후 4-6주간에는 옥외활동시에 목발을 이용하 게 하고, 환자로 하여금 활동시 주의하게 하였다. 수술 후 4주째부터 전 체중부하를 시작하게 하였다.

6. 임상적 평가

이차적 관절경술을 시행하기에 앞서 다음과 같은 측면 에서 임상적 평가를 시행하였다. (1) 내측 관절선의 통증 과 압통, (2) 잠김이나 걸림의 병력, (3) 반복되는 삼출액, (4) McMurry 검사, (5) KT-2000 관절계측기, (6) 두 가지의 슬관절 평가점수, Lysholm 수치와 HSS (Hos- pital for Special Surgery)수치 등 6가지 범주 모두 마지막 추시 차트에 기록하였다. 만약 4가지의 임상적 척도[(1)~(4)] 중 어느 하나라도 있다면 수술 후 6개월 때 추시 자기공명영상을 시행하였다. 슬관절의 불안정 정도는 (5)와 (6)의 객관적 방법으로 평가하였다. 반월 상 연골 봉합의 성공 기준은 1) 임상적 척도 4가지가 없 는 경우와 2) 추시 관절경술때 All-Inside 봉합술로 봉 합된 후각부가 완전한 치유를 보였을 때로 정하였다.

7. 추시 관절경

39명의 환자에서 추시 중 추시관절경을 통한 평가가 가능하였다. 추시관절경의 적응은 1) 적어도 1개 이상의 반월상 연골 파열의 객관적 척도(반복적인 삼출액, 잠김 이나 걸림, 파열부위 관절선 압통, Mcmurry 검사 양 성)가 존재하고 수술 후 6개월 때 시행한 추시 자기공명 영상에서 반월상 연골 파열부위의 신호가 바뀌지 않는 환자(반월상 연골 봉합의 임상적 실패)와 임상적 증상은 없었으나 경골의 매듭을 지지하는 나사 혹은 전방십자인 대 재건시 삽입한 금속성 간섭나사를 제거하기를 원한 환자로 하였다.

8. 반월상 연골 치유의 평가

관절경을 통한 치유 평가는 전방십자인대 재건을 시행 한 집도의가 추시 관절경시술시 탐침으로 반월상 연골을 검사했다. 첫 관절경 시행때처럼 추시 관절경시에도 후 내측 도달법으로 모든 내측 반월상 연골 후각부를 검사 하였다. 전방십자인대가 늘어나는 것을 막기위해 후내 측 입구는 전-내측 도달법으로 과간 절흔을 통해 보면 서 만들었다. 반월상 연골 치유의 평가를 위해 Hennig 의 기준을 따랐다³⁸⁾. 반월상 연골은 파열부위에서 총두 께의 10%이내의 벌어짐이 남은 경우와 함께 파열길이가 모두 치유된 경우에서만 완전 치유로 생각하였다. 불완 전 치유는 반월상 연골 총두께의 50% 이내에서 벌어짐 이 남은 경우로 하였으며 남은 벌어짐이 50%가 넘는 부

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분이 조금이라도 있는 경우는 흠이 아주 작거나 파열의 나머지 부분은 모두 치유되었더라도 치유실패로 규정하 였다.

9. 전방십자인대의 치유평가

재건된 전방십자인대는 탐침을 이용하여 평가하고 검 사하였다. 전방십자인대의 긴장도는 후방십자인대의 긴 장도와의 비교를 통해 주관적으로 측정하였다.

결 과

1. 임상적 평가

추시 관절경 직전 마지막 추시 때 모든 임상적 평가가 시행되었다. 평균 추시기간은 20개월(6-40개월, 표준 편차 7.15)이었다. 추시 관절경술을 시행한 39명의 환 자 중 한명에서만 임상적 실패로 나타났다. 그 환자는 2 개의 객관적 척도가 양성이었다(McMurry 검사 양성, 내측 관절선 압통). 또 수술 후 6개월 때 추시 자기공명 영상에서 수술 전 자기공명영상과 비교하여 반월상 연골 의 파열신호가 변하지 않았다. 수술 후 11개월 때 시행 한 추시 관절경술에서 치유 완전 실패로 판명되었다. 이 에 대해서는 반월상 연골 아전절제술을 시행하였다. 모 든 재건된 전방십자인대에서 KT-2000 관절계측기를 통한 시상면의 이완정도는 2 mm (평균 1.5 mm 표준 편차 0.72) 이내였다. 마지막 추시때 평균 Lysholm 수 치는 95.6 (81-100, 표준편차 4.52)였으며, HSS 수치 는 96.5 (86-100, 표준편차 3.80)였다.

2. 추시 관절경

추시 관절경술을 시행한 39명의 환자중, 32명(82.1%)

에서 완전 치유를 보여주었고, 6명(15.4%)에서 불완전 치유(4가지 객관적 척도에서 양성결과가 없는)를 보여 주었다. 그러나 모든 불완전 치유군에서 All-inside 수 기 봉합로 봉합한 후각부는 모두 치유되었고 주로 후내 측 구석의 All-Inside 봉합과 Inside-Out 봉합 시행 부위의 연접부에서 불완전 치유가 관찰되었다(Fig. 5).

전체적으로 All-Inside 수기 봉합의 치유면에서 총 성 공률은 97.4% (38/39), All-Inside 수기 봉합술만으 로 봉합한 곳은 추시 관절경상에서 100% 치유를 보여주 었다(Table 5, Fig. 5). 임상적 실패를 보인 한 환자에 서는 봉합부위의 재파열이 나타났다. 이에 대하여 반월 상 연골 아전절제술을 시행하였다. 전방십자인대의 외 형과 긴장도는 후방십자인대와 주관적으로 비교하였을 때 80% 정도의 같은 연속성을 보였다. 모든 환자에서 전방십자인대의 연속성은 좋은 혈관 분표를 보이면서 잘 유지되었다. 그렇지만 그것의 대부분은 후방십자인대의 긴장도에 비교해서 10-30%의 주관적인 긴장도 감소를 보였다.

3. 다른 요인

반월상 연골에 봉합한 바늘의 평균수는 4.3개(범위 2-9, 표준편차 1.9)였다. All-Inside 봉합술의 경우 바 늘의 평균수는 3.1개(범위 2-5, 표준편차 0.9)였다.

Inside-Out 봉합술의 경우는 1.2개(범위 0-5, 표준편 차 1.7)였다. 완전 치유 군에서 평균 바늘수는 3.8개(범 위 2-8, 표준편차 1.7)였고, 불완전 치유 군에서는 6.5 개(범위 5-8, 표준편차 1.4)였으며 치유 실패를 보인 환 자의 바늘수는 6개(All-Inside 수기 2, Inside-Out

Fig. 5.Two different cases of tear seen during second-look arthroscopy, complete healing was observed, viewed from posteromedial portals.

TSG, Total Study Group; CHG, Complete Healed Group; IHG, In- complete Healed Group; IOS, Inside-Out Stitches; AIS, All-inside Stitches; TS, Total Number of Stitches.

Std.

Deviation MaximumIncom-

plete Healed Mean Healed

Group Group Size

TSG IOS 39 .004 5.00 1.18 1.65

TSG AIS 392 1.00 5.00 3.058 .86

TSG TNS2 39 1.00 8.00 4.238 1.902

CHG IOS 32 .00 5.00 .8181 1.51

CHG AIS 32 1.00 5.001 2.94 .80

CHG TNS 32 1.00 8.00 3.75 1.67

IHG IOS 6 1.00 4.00 2.67 1.21

IHG AIS 6 3.00 5.00 3.83 .75

IHG TNS 6 5.00 8.00 6.50 1.38

Table 2.Summary of the number of stitches in each group

(8)

수기 4)였다(Table 2). Independent sample-T test 상 완전 치유 군과 불완전 치유 군 사이의 바늘수 차이가 통계적으로 유의하였다(p=0.007).

파열 형태에 따라 분류하였을때 단순 수직파열은 26 개(19개의 단순 종파열, 7개의 양동이 손잡이형 파열) 였고, 복잡파열은 13개(7개의 이중 종파열, 4개의 단순 종파열, 2개의 양동이 손잡이형 파열)였다. 26개의 단 순 수직파열중 22개에서는 완전 치유를 보였고, 4개(2 개의 단순 종파열, 2개의 양동이 손잡이형 파열)에서는 불완전 치유를 보였다. 13개의 복잡파열의 경우 이중 종 파열의 모두에서 다른 동반된 파열이 없었던 반면에 6개 의 단순파열에서는 다른 동반된 무혈성 지역의 파열이 있어 이에 대해 반월상 연골 부분 절제술을 시행하였다.

13명의 환자에서 10명은 완전 치유를, 2명(1명은 이중 종파열, 1명은 단순 종파열)에서 불완전 치유를, 그리고 1명에서 치유 실패(반월상 연골 부분 절제술을 시행한 양동이 손잡이형 파열)를 보였다(Table 3).

파열의 위치에 따라 분류했을 때 RR 지역은 28, RW 는 4, PRW는 7명이었다(모든 이중 종파열은 PRW였 다.). RR지역 파열환자 28명 중 24명에서 완전 치유를, 4명에서 불완전 치유를 보였다. RW 지역의 파열 4예에 서 2명은 완전 치유를, 1명은 불완전 치유를, 1명은 치 유 실패를 보여주었다. 7명의 PRW 지역 파열 환자의 경우는 6명에서 완전 치유를, 1명에서 불완전 치유를 보 였다(Table 4). 감염이나 신경혈관계 손상 운동범위의 제한과 같은 수술 후 합병증은 없었다.

고 찰

본 연구는 모든 치료된 반월상 연골이 후내측 도달법 을 이용한 추시 관절경술로 재검사되었다는 점에서 그 중요성이 있다. 본 연구의 결과는 빠른 치유 속도를 보

여주고 이 결과는 동반된 전방십자인대 재건과 함께 내 측 반월상 연골를 봉합한 환자에게 추시 관절경술을 통 해 입증된 것이다. 종전의 문헌들은1,6,23,31,36,39,46)반월상 연골 치료에서 10% 이상의 실패율을 보이지만 본 연구 는 하나의 실패(2.6%)만을 경험하였다. 또한 모든 이중 종파열도 또한 All-Inside 봉합술로 증상없이 치유되었 다. 더욱이 본연구에서 환자의 대다수가 mid-horn까지 파열되어 불안정한 반월상 연골판 파열소견을 보였으나 증상없이 빠르게 치유된 것을 보여준다. 그것은 All- Inside 수기 봉합이 반월상 연골 봉합의 치유 속도를 증 가시킬수 있고 재건된 전방십자인대의 안정성을 증가시 킬 수 있는 것으로 본다.

반월상 연골 봉합시 전방십자인대 손상과 동반된 내측 반월상 연골 후각부 파열의 경우 내측 반월상 연골 후각 부 파열만 존재하는 경우보다 치유 속도가 빠르다^8,18). 이 러한 현상의 원인은 불명확하지만 전방십자인대 재건후 감소된 경골이 치료된 반월상 연골의 치유속도를 빠르게 하고 재건시에 발생한 출혈과 섬유소 혈병이 섬유모세포 의 잠재력을 유발함으로써 봉합된 반월상 연골의 치유를 돕는다고 생각된다^6,8,14,37). 전방십자인대 손상환자의 2/3은 내측 반월상 연골 후각부 파열을 동반한다³⁾. 전방 십자인대 손상환자에서 일반적인 도달법으로는 내측 반 월상 연골의 후각부의 시야가 좋지 않기 때문에 부수적 으로 후내측 도달법이 필수적이다. 그리고 적절한 치료

Tear Pattern Total Failure

Single Vertical Tear 26 22 4 0

Single Longitudinal Tear 19 17 2 0

Bucket Handle Tear 7 5 2 0

Complex Tear 13 10 2 1

Double Longitudinal Tear 7 6 1 0

Combined Tear 6 4 1 1

Table 3.Summary of tear patterns and relation to healing status

Complete Incomplete Healed Healed

Location of tear Total Failed

Total Number 39 32 6 1

Red-Red 28 24 4 0

Red-White 4 2 1 1

Pan Red-White 7 6 1 0

Table 4.Summary of location of the tear and healing status Incomplete

Healed Complete

Healed

Location of tear Total Failed

All-inside only 23 23 0 0

All-inside +Inside-out 16 9 6 1

All-inside + Inside-out 1 3 2 1 0 All-inside + Inside-out 2 4 2 2 0 All-inside + Inside-out 3 2 1 1 0 All-inside + Inside-out 4 6 3 2 1 All-inside + Inside-out 5 1 1 0 0 Table 5.Summary of all-inside only and combined inside- out sutures and healing status

Incomplete Healed Complete

Healed

(9)

법으로 반월상 연골 치유와 전방십자인대 재건의 결과 모두를 좋게 할 수 있다²⁵⁾.

1980년도에는 반월상 연골 파열에 대한 치료로 Inside- out 수기 봉합술이 주로 이용되었으나 1986년에 Small 이 꽤 많은 수의 복재신경, 비골신경, 슬와동맥과 같은 신경혈관계의 손상을 보고하였다⁴⁰⁾. Warren이 봉합물 질의 통로로 spinal needle을 이용하는 Outside-In 수 기를 개발하였다. 이 시기동안 신경혈관계 손상과 후측 피막손상을 줄이기위해 All-Inside 수기 봉합술이 계 속적으로 연구되었다. 이런 편의성과 최근에 더해진 간 편성으로 meniscal fixator가 많은 인기를 끌었다. 그 럼에도 불구하고 합병증의 빈도가 늘어남에 따라 다른 방 법을 찾게 되었다. 또한 suture hook를 사용하는 All- Inside 수기 봉합술은 수직적 봉합³⁴⁾을 하는데 있어서 이전의 방법보다 뛰어나고 치유율을 증진시킨다. Mor- gan이 처음으로 8 mm cannula을 이용한 All-inside 수기 봉합술을 기술하였다³⁰⁾. 그러나 이 기술은 비교적 큰 cannula가 suture hook의 쉬운 처치를 방해하는 것이 단점이었다.

내측 반월상 연골 후각부 파열을 치료하기 전에 우리 는 전방십자인대가 손상된 무릎이 움직이는 동안 떨어진 후측 관절막 구조가 움직이는 것을 관찰하였다. 무릎이 굴곡하는 동안 찢어진 채 떨어진 후측 반월상 연골 관절

막 구조는 남아있는 반월상 연골에 대해 아래쪽으로 이 동하게 되고 전위가 증가하게 된다. 반면에 무릎을 펼 때 는 반월상 연골 관절막 쪽의 찢어진 끝이 위쪽으로 움직 이면서 정복이 되게된다(Fig. 6). 파열된 내측 반월상 연골의 과운동성은 red-red 지역의 풍부한 혈액공급과 전방십자인대 손상과 동반된 내측 반월상 연골 후각부 파열이 치유되지 않은 채 오랜기간 있었던 것으로 다소 설명할 수 있다. 또한 우리는 오랜 기간의 불안정한 무 릎 상태가 복잡파열로 나쁘게 만들었다는 것도 어느 정 도 예측할수 있다.

Shelbourne 등은 과간 절흔으로 전위되지 않은 파열 은 반월상 연골의 봉합을 하지 않아도 임상증상을 보이 지 않는다고 기술했고 그 반월상 연골판이 치유되었다고 생각하였다³⁹⁾. 앞에도 언급했듯이 병발된 전방십자인대 재건이 봉합여부와는 상관없이 전반적으로 반월상 연골 치유를 촉진시킬 것이다. 그러나 본 연구에서 오랜기간 전위된 양동이 손잡이형 파열과 같은 크게 전위된 반월 상 연골을 봉합하는 것이 높은 치유속도를 보였다는 것 은 명확하다. 이것은 이차적 관절염을 지연시키고 반월 상 연골을 보존한다는 점에서 특히 젊은 층에게 특히 전 망이 있다.

본 연구에서 한 환자에서의 치유실패의 이유를 명확히 밝힐순 없다. 그 환자가 평균(4)보다 많은 6바늘을 꿰맸 다고 해도 아직 치유된 환자에서의 최대인 8바늘보다는 작은 것이다. 몇가지 원인을 추정해 볼 수 있는데, 첫째 는 RW zone에 있는 양동이 손잡이형 파열이었으며 그 것은 항상 치유실패의 가능성을 가지고 있다는 것이고, 둘째는 총 바늘수인 6이 우리 봉합바늘수의 최대수(8)는 아니지만 Inside-Out 수기를 통한 봉합(4 stitch)이 All-Inside 수기 봉합 바늘수(2 stitch)의 2배였다는 것이다. 이는 덜 안정적인 Inside-Out 수평 봉합술이 주된 봉합법이었기 때문에 실패할 가능성이 더 높았다는 것으로 생각할 수 있다. 셋째는 Inside-Out 수기 봉합 부분이, 증명되지는 않았으나, 느슨하게 되거나 끊어져 버리는 것이 가능하다는 것이다. 한명의 치유실패는 증 상이 있는 환자에서 관절경상 치유실패가 나타난 연관성 이 있어 이는 다른 연구에서 증상이 있는 환자에서 봉합 한 반월상 연골은 실패가능성이 많다는 결과와 유사한 연관성을 나타냈다^4,10,30).

본 연구에는 강점으로는 첫째는 본 연구에서 관절경하 Fig. 6.Two different cases of medial meniscus posterior horn

tear revealing mobility when the knee wasis flexed and extend- ed. Note the tear site is displaced further when the knee is flexed.

Extension Flexion

Flexion Extension

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All-Inside 수기 봉합술이 2바늘 이상이 필요한, 1 cm 이상의 파열에서 높은 치유율(All-Inside 수기만을 시 행한 환자에서는 100% 치유율)을 보였다는 것이다. 더 욱이 이중 종파열에서도 마찬가지로 높은 치유율을 보인 다. 둘째는 모든 치유상태를 후내측 도달법을 통해 직접 관찰(추시 관절경술)되었다는 것이다. 셋째는 추시 관절 경술을 시행한 환자들이 주로 증상이 없었지만 삽입물 제거를 원한 환자였다는 것이다. 이는 집단 선택의 편견 을 최소화하였다고 본다. 넷째로 전방 십자인대 재건과 반월상 연골 봉합과 추시 관절경을 모두 한 의사가 시행 하였다는 것이다.

마지막으로 하나의 종파열과 그보다 변연부의 파열이 다른 것보다 치유가 잘된다는 다른 연구와 같은 결론을

얻었다^6,9,14,30). 아직 파열의 크기에 대해서는 논란의 여

지가 많지만 Eggli¹⁴⁾는 5바늘 이상의 경우 실패율이 놓 다고 보고하였다. 반면에 Barrett⁶⁾는 봉합의 길이와 수 가 치유결과에 직접적으로 영향을 미치지 않는다고 주장 하였다. 본연구에서는 봉합수가 4바늘 이하인 경우 모 두 완전 치유가 되었으나 5바늘 이상의 경우 불완전 치 유나 치유 실패를 보였다. 이 자료는 통계적으로 유의하 였다(p<0.05).

본 연구의 취약점은 첫째로 적접적인 관찰로 반월상 연골을 증명하고 탈선없이 완전 치유를 확인하였다고 할 지라도 치유의 간질내 성분을 입증하지 못했다는 것이 다. 여기에는 여전히 반월상 연골의 간질에 불완전한 치 유의 가능성이 있다. 그러나 우리는 그것들이 완전히 치 유된 것으로 생각하였다. 둘째로 파열된 반월상 연골의 봉합술이 Morgan의 방법에 비해 더 쉽기는 하지만 여 전히 시간과 노력이 요구된다. 특히 Inside-Out 봉합 술과 병행해야 한다면 때때로 병발된 전방십자인대의 재 건과 반월상 연골 봉합을 시행하는데 걸리는 수술시간이 한 압박대로 가능한 시간(평균 2시간)보다 길어지게 된 다. 셋째로 추시기간이 평균 20개월이었다고 해도 충분 한 임상적 접근을 위해 더 긴 추시기간을 필요로한다.

결 론

Suture hook를 이용한 관절경하 All-Inside 수기 수 직적 봉합을 이용한 세밀한 치료는 크고 복잡한 수직파 열이라해도 높은 치유율를 보였다. 관절경하 All-Inside 수기 반월상 연골 봉합술은 병발한 전방십자인대 재건동

안 1 cm보다 큰 내측 반월상 연골 후각부 파열에 대한 적절한 치료방법의 하나로 사료된다.

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