pISSN 1598-3889∙eISSN 2234-0998 J Korean Soc Surg Hand 2013;18(2):76-80.
http://dx.doi.org/10.12790/jkssh.2013.18.2.76
THE HAND
서론
완관절의 굴곡건에 의한 방아쇠 현상은 매우 드문 질환으로 대부분 성인에게서 발생한다1. 종종 오랫동안 지속되거나 수 지 굴곡에 의해 악화되는 수근관증후군과 연관이 될 수 있으 며 대부분 굴곡건에 병변이 있는 경우가 많다2. 방아쇠 현상을 일으키는 원인으로는 섬유종, 지방종등의 종양, 류마티스 결 절, 굴곡건초의 활액막염, 비정형적인 근육 등이 있다3. 저자 들은 34세 남자 환자로 좌측 제5심수지굴건에 발생한 굴곡건 의 섬유종에 의한 완관절에 방아쇠 현상 및 수지 굴곡 시에 악 화되는 수근관증후군을 호소하였던 증례를 보고하고자 한다.
증례
34세 남자환자가 내원 6개월 전부터 시작된 좌측 완관절부 위의 방아쇠 현상 및 1-4수지의 저림을 주소로 내원하였다.
저림은 수지를 굴곡 시에 심해지는 소견 관찰되었으며, 이학 적 검사상 수지를 굴곡 시에 수근관 부위에서 방아쇠 현상이 발생하였다. 수술 전에 시행한 X-ray상에서는 특이한 소견은 관찰되지 않았으며(Fig. 1), 근전도 검사 및 신경전도 검사에 서 전형적인 수근관증후군 소견이 관찰되어 수근관절개술 및 탐색술을 시행하기로 하였다. 상완신경총 차단 마취를 시행 한 후에 좌측 상지에 지혈대를 감고 소독을 시행하였다. 3.5 배 확대경을 착용한 상태로 좌측 무지구 피부선의 척측으로
Trigger Wrist and Carpal Tunnel Syndrome Caused by a Fibroma of the Flexor Tendon
Hyokon Kim, Sunghan Ha, Gijun Lee, Suno Yu, Jungrae Kim
Department of Orthopedic Surgery, MS Jaegeon Hospital, Daegu, Korea
Received:January 15, 2013 Revised:June 10, 2013 Accepted:June 10, 2013
Correspondence to:Sunghan Ha Department of Orthopedic Surgery, MS Jaegeon Hospital, 227 Jungang-daero, Nam-gu, Daegu 705-817, Korea TEL:+82-53-653-0119
FAX:+82-53-653-0770 E-mail:[email protected]
Triggering of the flexor tendon at the wrist is a rare phenomenon. The triggering can be caused by many different conditions, including anomalous muscle, thickened synovium, rheumatoid disease and tumors. We report the case of a 34-year-old man with triggering at the wrist and carpal tunnel syndrome caused by a fibroma of the flexor tendon.
Keywords:Wrist, Triggering, Fibroma, Carpal tunnel syndrome
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약 2 cm 가량의 피부 절개를 시행한 후 수장 건막을 분리하여 요측 및 척측으로 견인하여 횡수근 인대를 노출하였다. 횡수 근인대의 원위부를 11번 칼날을 이용하여 정중 신경이 노출되
기 전까지 조심스럽게 박리를 시행한 후 가위를 이용하여 근 위부로 추가적인 박리를 시행하였다. 정중 신경을 굴곡건의 활막과 조심스럽게 박리를 시행한 후 견인기를 이용하여 정중 Fig. 1.
Preoperative wrist X-ray showing non-specific bony abnormality.
(A)Posteroanterior view.
(B)Lateral view.
(C)Carpal tun- nel view.
Fig. 2. (A)
The tumor associated with the flexor digitorum profundus tendon of 5th finger.
(B)The nodule was connected
with tendon sheath of flexor digitorum profundus of 5th finger.
(C)A well-circumscribed, pale, lobulated, firm mass was
excised.
(D)Tenosynovectomy of flexor tendons because of tenosynovitis by irritation of tumor in carpal tunnel was per-
formed.
신경을 보호하면서 척측과 요측으로 견인을 시행하면서 굴곡 건 확인을 시행하였다. 수지를 신전한 상태에서 횡수근 인대 의 원위부 하방에서 좌측 제5심수지굴건에 약 2.5×2 cm 크 기의 주변과 경계가 명확하면서 비교적 균일한 양상의 흰색의 표면을 가진 종괴가 건초과 함께 연결된 것을 확인할 수 있었 다(Fig. 2A-2C). 이 종괴는 수지를 굴곡 시에 수근관내에 위 치하면서 정중 신경을 압박하는 소견을 관찰할 수 있었다. 이 에 종괴를 주변과 조심스럽게 박리를 시행하였고, 주변에 종 괴의 압박으로 인한 굴곡건들의 활액막염 소견이 관찰되어 활 액막 절제술을 시행하였다(Fig. 2D). 제거된 종괴는 조직검사 를 의뢰하였고, 조직 검사상 섬유종으로 판명되었다(Fig. 3).
수술 후 2개월 추시에서 수지 굴곡 시에 발생하는 수근관 부 위의 방아쇠 현상 및 수지 굴곡 시에 심해지는 1-4수지의 저 림은 없어진 상태였으며 수지의 운동 범위도 정상으로 회복되 었다.
고찰
수지에 있어서 방아쇠 현상은 수부를 전공하는 임상 의사에 게 있어 아주 쉽게 접하는 질환이나, 완관절의 방아쇠 현상은 아주 드문 현상으로 Eibel1에 의해 1961년에 처음으로 보고가 되었다. 1974년도에 Brown과 Coulson4은 심수지굴건의 양 성 혈관종과 양성 결절로 인한 완관절의 방아쇠 현상을 보고 하였으며, 1980년도에 Aghasi 등5은 수근관증후군을 동반한 비정형적인 심수지 굴근에 의한 완관절에서의 방아쇠 현상을 보고하였다. Desai 등6은 1986년에 비정형적인 충양근에 위치 한 섬유종에 의해 발생하는 손목에서의 딸각거리는(clicking) 현상을 보고하였으며, 이를 손목의 운동과 연관이 되어 있다
고 하여 손목의 방아쇠 현상으로 정의하였다. 손목의 방아쇠 현상은 여러 저자에 의해 보고가 되었으며, Suematsu 등3은 손목의 방아쇠 현상에 대한 3가지 기전을 제시하였다. 첫 번째 는 수근관에서 이동하는 굴곡건이나 건초에서 발생한 종양이 나 류마티스 결절로, 종양은 굴곡건초의 거대세포종이나 건초 섬유종 등이 있다7. 두 번째로 수근관내의 비정형적인 근육힘 살로, Aghasi 등5은 수근관을 가로지는 비정형적으로 긴 표재 수지 굴건에 의한 수근관증후군 및 손목의 방아쇠 현상을 보 고 하였다3. 세 번째로는 앞서 언급했던 두 가지가 같이 동반 된 경우이다.
건초의 섬유종은 매우 드문 양성의 연부 조직 종양으로, Millon 등8은 15년간 적출하였던 208예의 수부의 연부조직 종 양 중에 오직 3%만이 건초의 섬유종이라 보고하였다. 건초 섬 유종은 매우 천천히 성장하는 단단한 종괴로 비교적 주변과 경계가 잘 지어진다. 미세현미경으로 관찰 시에 치밀한 교원 질로 구성된 기질에 존재하는 섬유 모세포로 구성이 되어있 다. 건초 섬유종은 보통 20대에서 40대 사이에서 발생하며 여 자보다 남자에게 있어서 발병률이 두 배가 높다. 섬유종은 보 통 건초나 건 자체에 직접적으로 유착이 되어 있으며, 사지의 어는 곳에서도 발생을 할 수 있지만 특히 수지, 손, 완관절 부 위에서 흔하게 발생을 한다. 신전건보다는 굴곡건에서 더 잘 발생하는 경향이 있으며, 종양의 적출 후에 재발율은 24% 이 상이라는 보고가 있다2.
완관절에서의 방아쇠 현상은 완관절의 굴곡, 신전 및 수지 의 움직임에 의해 굴곡건에 위치한 종괴 및 비정형적인 근육 힘살 등이 수근관을 넘어서 근위부로 이동함에 따라 발생을 하게 된다. 굴곡건에 유착이 되어 있는 섬유종이 수근관을 통 과하는 과정에서 횡수근 인대 안에서 정중신경을 압박을 함으 Fig. 3. (A)
Low magnification (H&E,
×40) of representative histology of the tumor shows well defined and lobulated mass.
(B)
High magnification (H&E,
×200) shows scattered spindle to stellate-shaped fibroblasts with collagenous stroma.
속적인 수근관증후군을 야기하기도 한다.
이학적 검사상 완관절 내에서의 방아쇠 현상 및 수근관 증 후군이 관찰되는 경우에는 진단을 위해 근전도 검사 및 신경전 도 검사를 통해 수근관증후군을 객관적으로 확인을 해야 하며, 수근관내의 종양을 감별하기 위해 자기공명영상(magnetic resonance imaging, MRI) 또는 초음파의 촬영이 필요하다.
종양의 크기가 작은 경우에는 신경학적인 증상보다 종양과 연결된 수지의 운동에 의한 수지의 운동 장애 및 방아쇠 현상 을 환자가 호소할 수 있으며 이는 수지의 운동에 의한 수근관 부위에서의 방아쇠 현상을 이학적 검사로 확인할 수 있다.
A1 활차 부위에서의 방아쇠 현상 및 중수수지 관절 부위의 압통 여부를 확인함으로써 보다 흔한 방아쇠 수지와는 감별 이 가능하며 앞서 언급한 MRI 및 초음파를 통한 검사로도 감 별진단이 가능하다. 치료로는 영상학적으로 종양이 관찰되는 경우 수술적으로 개방하여 종양의 적출을 시행한 후, 조직학 적인 생검을 통해 확진을 하게 되며, 추가적으로 동반된 증상 에 따라 수근관 절개술 및 굴곡건의 활액막 절제술을 시행할 수 있다.
1. Eibel P. Trigger wrist with intermittent carpal tunnel syndrome: a hitherto undescribed entity with report of a case. Can Med Assoc J. 1961;84:602-5.
2. Chung EB, Enzinger FM. Fibroma of tendon sheath.
Cancer. 1979;44:1945-54.
3. Suematsu N, Hirayama T, Takemitsu Y. Trigger wrist caused by a giant cell tumour of tendon sheath. J Hand Surg Br. 1985;10:121-3.
4. Brown LP, Coulson DB. Triggering at the carpal tunnel with incipient carpal-tunnel syndrome. Report of an unusual case. J Bone Joint Surg Am. 1974;56:623-4.
5. Aghasi MK, Rzetelny V, Axer A. The flexor digitorum superficialis as a cause of bilateral carpal-tunnel syn- drome and trigger wrist: a case report. J Bone Joint Surg Am. 1980;62:134-5.
6. Desai SS, Pearlman HS, Patel MR. Clicking at the wrist due to fibroma in an anomalous lumbrical muscle: a case report and review of literature. J Hand Surg Am.
1986;11:512-4.
7. Kernohan JG, Benjamin A, Simpson D. Trigger wrist due to anomalous flexor digitorum profundus muscle in association with fibroma of tendon sheath. Hand.
1982;14:59-60.
8. Millon SJ, Bush DC, Garbes AD. Fibroma of tendon sheath in the hand. J Hand Surg Am. 1994;19:788-93.
굴곡건 섬유종에 의한 수근관증후군 및 완관절의 방아쇠 현상
김효곤∙하성한∙이기준∙유선오∙김정래
MS 재건병원 정형외과학교실
완관절에서 굴곡건에 의한 방아쇠 현상은 매우 드물다. 원인은 매우 다양하여 종양이나 비정형적인 근육, 결절성 류마 토이드질환, 굴곡건의 결절, 인대의 파열, 활액막의 비대 등이 완관절에서 방아쇠 현상을 유발한다. 저자는 34세 남자 환자로 굴곡건 섬유종에 의해 발생한 수근관증후군과 완관절의 방아쇠 현상에 대한 증례를 보고하고자 한다.
색인단어:완관절, 방아쇠 현상, 섬유종, 수근관증후군
접수일2013년 1월 15일수정일2013년 6월 10일 게재확정일2013년 6월 10일
교신저자하성한
대구광역시 남구 중앙대로227 MS 재건병원 정형외과학교실
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