두개와 잘

(1)

두개와 얀면에 잘 생기는 신경통

대구가톨릭대학교 의과대학 신경과 / 이동국

1. 삼차신경통{Trigeminal neuralgia)

1)

정의와 역학

삼차신경통이란 삼차신경의 분포영역에 급성으로 생기는 심한 전격통Gancinating pain) 을 뭇한 다. 동의어로는

tic

do버oureux가 있다. 삼차신경통은

90%

이상에서 40세 이후에 시작된다. 또한 여자에서 더 흔히 생긴다. 이 병은 1773년

John

Fothergill에 의해 최초로 기술되었다.

2)

원인과 발병기천

삼차신경통은 오랫동안 특발성 (idiopathic) 이라고 생각되었으나 최근 연구에 의해 여러 가지 원인들이 밝혀지고있다

(1)

삼차신경절에 퇴행성 변화가 생겨 신경원에서 돌발적인 방전 (discharge) 이 발생되는 경우

(2)

이상(aberrant) 혈관이나 동맥경화성 변화가 생긴 혈관 또는 후와(posterior fossa) 에 생 긴 수막종같은 종양에 의해 삼차신경근이 눌리거나 또는 반대쪽에 생긴 종양때문에 뇌간이 이동되어 삼차신경근이 압박되는 경우

(3)

노인에서 두개골 기저부의 광물제거 (demineraliz.ation) 가 중가되고 추체피라핏(petrous pyramd) 이 위로 움직이게 된 결과 추체골(petrous bone) 위에 있는 심차신경근의 각형성 (ang버ation) 이 증가된경우

(4)

삼차신경근의 가장 근위부에 탈수초 (demyelination) 가 생기거나 다발성 경화증 환자에서 뇌간에 탈수초가 생겨 척수로 (spin머 tract) 를 자극하는 경우

(5)

유전성 말초신경병증의 경과중 기족성 삼차신경병증이 동반된 경우

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종 설 I

(6)

삼차신경중 척수핵에 있는 신경원에서 돌발방전이 생기는 경우

3)

병리

삼차신경통환자의 갓세르 신경절에는 퇴행성 변화가 생긴다. 이 신경절에는 공포성 신경원, 분 절성 탈수초, 및 혈관성 변화 퉁이 일반인에 비해 더 흔하다 삼차신경의 주된 감각신경근의 축 삭에 생긴 탈수초는 혈관고리 Ooop) 에 의해 압박되 기 때문에 생긴 것으로 생각된다

4) 엄상양상

이 병은 중년과 노년에서 잘 생기고 여자에서 더 흔히 생긴다. 젊은 층에서 이 병이 생기띤 다 발성 경회증, 종OJ:이나 동맥류 등을 의심해 봐야 한다. 삼차신경통의 2∼8%에서 다발성 경화 증

을

가진다.

이 병의 초기에는 주로

삼차신경의 상익L이나

하악분지에 톨발적인 통증이 생기나 시 간이

지나면서

다른 분지로

통증이 퍼져 나간다.

그러나 혀는 하악분지의

지배를

받으나 삼차신

경통에서 아랫입술이나 하악까지는 통증이 생겨도 혀까지 통증이 퍼지는 일은 드물다. 안

(ophthalmic) 분지에 삼차신경통이 생기는 경우는 드물어

5%

이하에서 생긴다

이

병은

어느

쪽 얼굴에도 생길 수 있으나 OJ:쪽에서

동시에 돌발적인 통증이

생기는

경우는

이주

드물다. 그러나

삼차신경통이 양쪽에서

동시에

생기는

경우는

다발성

경화증에

의한

경우가 많다.

병이

심해진 경우에는 얼굴을

만지거나 씹거나 얘기하거나 술을 마시거나 양치질하거나

면도하 거나 얼굴에 바람만 스쳐도 통증이 생길 수 있다. 삼차신경통환자의

90%

이상에서 유발점

(trigger

point) 이 있어 여기에서 돌발적 인 통증이 생긴다. 심해진 경우에는 심한 급성 돌발 성 통증 때문에 말도 못하고 얼굴을 쩡그리며 심지 어는 울기까 지 한다.

처음에는 통증이 있는 기간도 짧고 그 횟수도 적으나 차차 통증이 있는 기간이 더 길어지고 횟 수도 증가한다. 그 결과 통증의 재발에 대한 두려움 때문에 우울해지고 체중도 감소하며 심지 어 는 자살할 생각자1 도 하게 된다 . 그러나 수면시에는 통증이 생 기는 일이 드물다

5)

이학 적 소견

특발성 삼차신경통은 신경학적 진찰상 정십 L이다. 그러나 진찰시 통증이 유발될 수도 있으므로

환자가 신경학적 진찰을 거부하기도

한다. 특히

남자환자는 통증유발점이

있는

부위에만

면도를

하지 않은 채로 지내기도 한다. 그러나 삼차신경통이 갓세르 신경절, 감각신경근, 또는 뇌교에서

신경근 이 들어가는 부위의 이상 때문에 이차적으로 생긴 경우에는 삼차신경의 분포영역에 감각

이

소실되거나 저작근의 쇠약과

위축이

생기고 주변

뇌신경이

침범된 소견도 보인다

(3)

6)

진단

전형적인 삼차신경통에선 검사실이나 방사선검사가 정%에다. 그러나 갓세르 신경절을 압박하 는 수믹종, 신경초종, 및 두개골 기저부의 악성 침윤 등에 의한 이차성 삼차신경통이 의심되는 환자에서는 전산화 단층촬영이나 뇌자기 공명영상으로 두개골 기저부, 난원공 (foramen ov머e) 이 나 후와의 이상 을 확인해야 한다 특히 난원공이나 정 원공 (foramen rotundum) 의 크기가 증가 된 경우에는 신경초종 같은 두개내나 두개외 종양의 가능성을 생각해야 한다. 또한 동맥류가 의 심되는 경우에는 혈관촬영술이 필요하다.

7) 치료

Carbamazepine (Tegretol) 을 쓰면 대부분의 경우에서 효과가 있다. 처음에는 자기 전에

lOOmg만 주는 정도의 소량으로 시작해서 치료반응을 봐가며 점차 용량을 증7씨켜 히루에 600∼1,600mg까지 증량시켜 경과를 본다. 서서히 용량을 증7씨켜가면 특히 노인에서 잘 생기 는 현훈, 졸음, 및 운동실조 등의 부작용없이 적절한 치료용량에 도달하게 된다.

Carbamazepine

의 적당한 혈청농도는 40∼lOOµ glmL 이다. 일단 통증이 완전히 조절되면 증상이 재발되는지를 봐가며 수주일에 걸쳐 용량을 점차 줄여 나간다. 치료 후 처음 수개월간은 정기적으로 혈액검사 를 하고 그 후에는 1 년에 1회씩 혈액검사를 해서 과립구 결핍증(agran버ocytosis) 이 있는지를 관찰해야한다.

Phenytoin (Dilantin) 은 carbamazepine 보다는 효과가 떨어지나 C앙bamazepine을 먹을 수 없

는 경우나 carbamazepine의 효과가 불완전할 때 사용한다. Phenytoin의 용량은 적절한 치료효 과를 거둘 수 있는 충분한 혈청농도에 도달할 때 까지 증량시켜 본다.

Carbamazepine이나 phenytoin이 효과가 없으면

valproic acid, baclof en, benzodiazepine, gabapentin, mephenesin, clonazepam이나 pimozide 등을 써 보면 효과가 있는 경우도 있다.

그러나 다양한 믿노물치료에 효과가 없으면 삼차신경이나 삼차신경절에 알콜을 주사 하는 것 같은 외과적 처치를 하기도 한다. 이 런 처치는 합병중이 적고 감각소실이 영구적 이지 않으며 각믹감각 이 유지된다는 장점이 있다. 그러나 이런 치료를 하면 통중은 줄어드나 신경이 마취가 된 결과 그 부위의 얼굴에 감각이 없어지게 되는 단점이 있다. 그러나 6개월 정도 지나 신경이 재생되면 통중 이 재발되기도 한다. 그 외의 외과적 처치로는 경피방사주파(percutaneous radiofrequency) 나 글리세롤을 이용한 삼차신경절차단 , 또는 후두하 개두술과 삼차신경 에 대한 미세혈관 감일1솔 등이

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종 설 I

있다. 그러나 이런 처치로도 안되면 뇌교에서 2∼5mm 거리에 있는 신경근을 단변의 1/2∼1/3까지 절단하는 부분 감각신경근절개술을

하면 50%에서 신경통을

없앨

수

있다.

결론적으로 뿔치-화 되지 않는 젊은이에선 후와 미세혈관감압술이 우선 고려되어야 하고 약물 치료가 되지 않는 노인에선 알콜차단보단 덜 침습적인 방사주파 열응고법이 먼저 고려되어야 한다.

8)

예후

대부분의

싣냥}신경통은

carbamazepine을 쓰면

조절이 되나

일단

삼차신경통이 완전히 진행되면

수년이상

호전과 악화가 계속되므로 상당히

장기간 동안

약을

복용해야

한다. 악화되는 기간동안에 는 하루에도 여러 번의 통증이 수주에서 수개월간 지속되나 일부에선 수개월에서 수년간 자연스럽게 호전되기도 한다 . 그러므로 6개월 동 안 통증이 없으면 약을 중단 해 보려고 노력해 볼 수 있다

2. 슬상신경통(geniculate neuralgia)

1) 정의

슬상신경통은 드문 병으로

외이 도와 이개 (pinna) 에

심한

전격통이 생기

는

병을 말한다. 동의어 로는

nervus intermedius neuralgia of

Hunt가 있다.

2)

원인과 발병기전

이 병의 원인은 아직도 밝혀져 있지 않으나 중간신경

(nervus intermedius)

에 이%에 생겨 나

타나는

신경통인 것으로

생각된다

중간신경의 양극성 신경원은 슬상신경절에

위치하고 있으며

구심성 축삭은 삼 차신경의 척수로로 들어간다. 그리고 말초신경섬유들은 외이도와 이개에 분포 하고

있으며

일부는 안면의

심부와 경구개에 분포하고

있다

그러나

아직까지 특별한

병리학적

이상소견이 발견된 것은 없다

3)

임상양상

환자는 외이도와 이개에 심한 연축성 (spasmodic) 통증을 느낀다. 또한 가 끔 목구멍, 안변의 심부, 및 눈에도 통증을 느낀다. 다른 뇌신경 신경통과는 달리 이 병의 통증은 쏘는 듯하거나 발

작적이지

않고

지속적인 특징이

있다. 그리고 이

병은 중년 남자에서 잘 생긴다.

4) 치료

이 병의 치 료는 삼차신경통의 치료와 같다. 그러나 의뇨물치료에 호전이 없는 경우에는 슬상신경

절을 절제 (excision) 하기도 한다.

(5)

3. 설인신경통{glossopharyngeal neuralgia)

1) 정의

설인신경통은 9번과 10번 뇌신경의 감각분포영역에 연축성 통증이 생기는 드문 병이다.

2)

원인과발병기전

이 병의 원인은 자세히 모르나 9번과 10번 뇌신경의 압박이나 포착(entrapment) 이 그 원인이 라 생각된다. 설인신경통은 인후의 급성 감염후에도 생기나 암종이나 동정맥 기형이 소뇌뇌교각

(cerebellopontine angle), 경정맥공 Uug비따 foramen), 두개골 기저부, 인후, 및 편도 등을 압

박해도 생길 수 있다. 그러나 이 병은 삼차신경통과는 달리 다발성 경화중과는 연관이 없다.

3)

임상양상

설인신경통환자의 연령은 대개 40세 O]"·J씨다. 환자는 짧게 반복되고 찌르는 듯한 연축성 통증을

인후에 느끼게 되며 가끔 이 통증이 귀로 퍼져나가기도 한다. 이 병은 음식을 삼키거나, 기침하거 나, 씹거나, 얘기하거나, 코를 풀거나, 고개를 한 쪽으로 돌리거나, 껏바퀴를 만질 때 악화되기도 한 다 통중은 대개 짧게 느껴지나 심한 경우에는 수분간 지속되기도 한다 . 이 신경통은 대부분에서 편 측성으로 생기나 드물게는 %딱성으로 생기기도 한다. 그러나 이 신경통은 자연히 호전되는 경우도 흔히 있다 그리고 신경학적 진찰은 정십씨다. 통증이 있을 때 기침, 서맥, 심장부정맥, 고혈압, 및 미주신경자극에 의한 실신 등이 동반되기도 하고 이하성의 과분비가 생기기도 한다.

4)

진단

뇌자기공명영%에나 뇌전산화단층촬영을 해서 소뇌뇌교각이나 두개골 기저부에서 설인신경의 주행에 압박성 병변이 있는지를 잘 찾아보아야 한다. 또한 삼차신경통, 슬상신경절, 및 목- 혀 중 후군과 감별진단 해야 한다

5)

치료

이 병은 대부분의 경우에 carbamazepine으로 잘 치료되나 안되면 phenytoin이나

baclofen

등 을 쓰기도 한다. 의노물치료가 힘든 경우에는 두개골내에서 설인신경을 절단하기도 한다. 그러나 이 수술 중에는 미주신경의 상부 2개의 신경근도 같이 절단해야 하 므로 수술 후 저혈압과 심장 부정맥이 생길 수 있다. 한편 미세혈관감압술을 하면 설인신경의 기능을 유지하면서 치료효과를

볼수있다.

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(6)

증 설 I

4. 상후두신경통(superior laryngeal neuralgia)

이 병은 드문 병으로

간헐적인 전격통이 목으로 퍼져

나가는 경우이다. 이 병은

상후두신경이 갑상설골막(hyothyroid

membrane) 을

통과하는 가운데

압박되기 때문에

생기는 것으로 생각된다.

환자는 목의 전내측에서 하익골뒤를

거쳐

협골(zygoma) 까지

퍼져나가는

통증을 느낀다. 이 병은 상후두신경이 갑상설골막을 통과하는 부위에 국소마취제를 주사해서 통증이 일시적으로 감소되는 것을 보고 진단할 수 있다. 대부분의 환자는 carbamazepine에

잘

반응한다. 치료가 힘든 경우에는 갑상설골막부위에서 상후두신경을 절단

하기도 한다.

5 . 후두신경통(occi미tal neuralgia)

1)

정의

후두신경통은

대후두신경의

분포영역

에

통증이 생기는 병이다.

2) 원인과 발병기전

경부척추증환자에서는

대후두신경이

목에서 압박될 수 있다. 그리 고 교통사고같이 목을 과신전 -굴곡시킨 경우에는 추간공내에서

신경근 타박%에

생겨 후두신경통이 생긴다‘

3)

임% 냉장

환자는 대후두신경의 분포영역인 두피후t엠l 지속적인 통증을 호소한다

.

후두신경은 후두골위를 지나가 므로 촉진시 통증을 느끼게 된다. 환지는 쏘는 듯한 통증이 목에서 두정부까지 뺏치듯이 아 프다고한다.

4) 진단

후두신경통은 자주 두통이라고 오진되기도 한다. 이 병은 후두신경이 후두골위를 지 나가는 부

분에 국소마취제를 주사하여 통증이

없어지는지를

보면

진단이

된다.

5) 치료

병의 초기에는 진통제를 쓰면서 상경추부에 얼음찜질이나 뜨거운 찜질을 하면 치화 된다. 항

염제인 naproxen도 도움이 된다

.

통증이 지속되면 국소마취제와

methy I preclni sol one

같은 피

질스테로이드를

대후두신경 에

주사하면 증상이 완전히 호전되기도 한다.

(7)

6. 포진후 신경통(postherpetic neuralgia)

1)

정의

이 병은 수두대상포진바이러스가 뇌신경이나 말초신경을 침범함으로써 수포성 발진이 생긴 후 통반되는 신경통으로 대상포진의 가장 흔한 신경학적 합병증이다. 이 병은 대상포진 발진 후

1 개월 이상 통중이 있을 때 진단된다.

2)

병리

이 병에서는 말초와 중추신경경로의 여러 군데에 염증성 변화가 생긴다. 그러므로 중추성 병변 때문에 포진후 신경통이 생긴 경우에는 말초에 외과적 처치를 해도 효과가 없다.

3)

임상양상

통증은 대상포진의 가장 흔한 증상으로 발진이 생기기 수일에서 수주 전에 선행되기도 한다.

삼차신경에 생기는 대상포진은 거의 대부분 얀분지에 생긴다. 안대상포진의 특정적인 발진은 반 드시 펀측성으로 생기고 이마와 눈꺼풀 상부를 침범한다. 또한 각막염이 생겨 각막에 영구적인 반흔 (scar) 을 남기기도 한다. 대상포진의 급성기에는 심한 통중이 생겨 마약성 진통제가 필요한 경우도 있다. 노인환자에서는 급성기가 지나고 나서도 아주 심한 통중이 지속되는 이상 감각기 가 동반되기도 한다. 포진후 신경통은 흔하지 않다. 안대상포진후에는 10% 에서 포진후 신경 통이 생긴다. 포진후 신경통의 통중은 지속적이고 전격통이 생기기도 하며 발진이 있었던 부위는 지각감퇴나 지각과민이 생기기도 한다.

4) 치료

급성기에는 피질스테로이드가 통증과 염중을 감소시키며 또한 포진후 신경통의 발생을 억제하 는데 도움이 된다. Acyclovir도 급성 통중을 줄이고 상처의 회복을 빠르게 하나 포진후 신경통 의 예방에는 도움이 되지 않는다, 진행된 포진후 신경통의 치료는 힘들다. 진동기 (vibrator) 사 용, 국소마사지나 초음파 등이 침범된 부위를 탈감작(desensitize) 시키는데 도움이 되기도 한다.

Carbamazepine이나 다른 항경련제는 효과가 없다. 그러나 amitriptyline과 fluoxetine은 효과가 있는 경우도 있다. 이 약은 단독으로도 주나 fluphenazine같은 phenothiazine과 같이 주기도 한

다. 국소크럼인 0.025%

capsaicin도 통증이 있는 부위에

하루에 여러 번 바르면

효과가 있다 그러나 손상된 신경을 절단하는 방법은 효과가 없어 최근에는 쓰이지 않는다,

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35

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으E A~ I

0 E프 •

5)

예후

일단 포진후 신경통이 완전히 자리를 잡으면 이 병은 계속 지속된다. 그러나 시간이 가면 차차 통증이 줄어들기도 한다. 이 병으로 고생하는 많은 노인환자들은 우울해지고 체중도 줄고 삶의 질이 떨어지게 된다.

7. 슬상대상포진(Ramsay Hunt 증후군)

대상포진바이러스가 슬상신경 절에 감염을 일으킨 결과 이통과 편측성 편도까지 뺏치는 방시통이 생기게 된다. 수포는 외이도와 이개에 생긴다. 감염이 고실신경 (chorda tympani) 까지 퍼지면 혀의 전방 2/3의 맛이 소실된다. 대부분의 경우에 안변신경의 주분지도 침범되어 안면신경마비가 생긴

다. 주변에 있는 8번 뇌신경도 침범되어 청력소설과 현훈이 생긴다. 그러나 대상포진감염의 정확한

부위는 아직도 분명하진 않으나 감염이 슬상신경절에 국한된 것보다는 뇌간내에 있는 것으로도 생각 되고 있다 치료는 증상치료이다. 안면신경의 회복은 특발 성 벨마비때보다 나 쁜 경향이 있다.

8. 기타

오래 전부터 두부와 목에 생기는 여러 가지의 동통성 증후군들은 신경통이라고 기술되었다. 이 런 증후군들은 일시적으로 생기 는 점이나 자울신경계 이상 증상을 동반하거나 치료에 비슷한 반응 을 보이는 점 등으로 미루어 보아 군발성 두통과 비슷한 증상과 병리기전을 보이는 것으로 생각된

다. 이런 증후군에는 Sluder 또는 접형구개신경통(sphenopalatine neuralgia), Vail vidian 신경통, Charlin 모양체 신경통, 및 Gardner 추체 신경통 등이 있다.

참고문헌

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