접수일: 2009년 6월 10일, 게재승인일: 2009년 7월 11일 책임저자: 안재기, 서울시 노원구 상계 7동
139-707, 인제대학교 상계백병원 재활의학교실
Tel: 02-950-1145, Fax: 02-938-4109 E-mail: [email protected]
Ultrasonography: Ankle and Foot Patho- logy
Jaeki Ahn, M.D.
Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Inje University College of Medocine, Sanggye Paik Hospital, Seoul, Korea
Musculoskeletal ultrasound has emerged as a useful imag- ing study for the diagnosis of joint and soft tissue pathology.
Sonographic assess is not difficult due to ankle and foot structure is almost located in the superficial position.
Ultrasound allows the reliable identification of a variety of traumatic lesions affecting tendons, ligaments, vessels and nerves. The objective of this article is to review the main findings of ultrasound in the investigation of disorders of ankle and foot. (Clinical Pain 2009;8:55-68)
Key Words: Ultrasonography, Ankle, Foot
서 론
발목과 발은 서고 이동하는데 중요하며 체중을 지지하는 역할과 보행시 지렛대와 같은 역할과 충격을 흡수하는 기 능을 한다. 사용빈도가 많은 만큼 발목과 발은 인체에서 자 주 손상받는 구조 이기도 하고 다양한 선천적, 염증성, 감염 성, 퇴행성, 종양 질환에 이환되기도 한다. 단순 방사선 검 사가 발 질환을 진단하고 평가하는데 많이 이용되기는 하 지만 힘줄과 관절, 인대, 신경 등과 다른 연부조직의 이상을 감별하기 위해서 근골격계 초음파는 매우 중요하다. 발목 및 발에는 검사해야 할 많은 구조물이 있는데, 초음파는 동 적 검사(dynamic study) 기능과 해상능력으로 발목과 발 질 환을 검사하고 평가하는데 효율적인 방법이다. 또한 소형 의 탐색자를 사용하면 발가락 부위도 자세히 관찰할 수 있 다.
는 지면의 제한이 있어 본 장에서는 힘줄, 인대, 관절, 신경 등의 각각 해부학적 구조에서 흔한 질환을 중심으로 설명 하고자 한다.
본 론
1. 힘줄(Tendon)
1) 아킬레스 힘줄병변
(1) 아킬레스 힘줄병변(Achilles tendinopathy); 아킬레 스 힘줄병변(Achilles tendinopathy)은 초기 급성기에 힘줄 이 미만성 종창(diffuse swelling)이 있으며 통증과 뻣뻣함 (stiffness) 등으로 일상 동작시에 제한이 있다. 반면, 만성기 가 되면 통증은 없거나 중등도이며, 운동할 때(특히 달리 기)에 의해 증상이 잘 나타난다. 일반적으로, 편측성 힘줄 주위염(paratendinitis)을 가진 환자에서 초음파 검사는 정 상적인 힘줄내 구조를 보이지만, 힘줄주위 삼출(peritendi- nous effusion), 불규칙한 힘줄경계와 힘줄외막(paratenon) 의 상흔(scarring)과 관련 있는 유착(adhesions), 힘줄 앞의 지방 패드(kager’s fat pad)의 불균질 양상(heterogeneous appearance)이 주로 보인다.
아킬레스 힘줄증(Achilles tendinosis)을 가진 환자의 초 음파 주된 소견은 힘줄의 부종으로 흔히 양측으로 나타나 며, 힘줄내에 국소성 저에코 양상이 보인다. 또한 섬유화 패턴(fibrillar pattern)의 미세한 변화들, 즉 두꺼움(thicken- ing), 분절(fragmentation)과 반사성 에코의 소실이 있는데, 이는 아마도 힘줄내막(endotendineum septa)과 콜라겐 조 직사이에 이들 구조물의 하나 혹은 양측의 병변때문에 나 타나는 조직학적 변화의 결과이다.1) 비정상 힘줄의 초음파 성상을 조직병리 측면에서 고려했을 때, 의미 있는 염증반 응보다 오히려 퇴행성 과정(degenerative processes)과 회복 (repair)으로 설명된다.2)
아킬레스 힘줄의 종창(swelling)과 퇴행을 초래하는 병리 적인 과정은 저산소성(hypoxic), 점액성(mucoid), 힘줄지방 증(tenolipomatosis)과 골성퇴행(osseous degeneration)이 다.3) 저산소성 및 점액성 퇴행은 아킬레스 힘줄의 자발성 파열(spontaneous rupture)과 강하게 연관이 있다. 특히 저 산소성 힘줄병은 파열된 힘줄에서 가장 흔히 발생하는 퇴
Fig. 1. Moderate grade tendinopathy in a patient with continuous pain in the Achilles tendon. Longitudinal 12-6 MHz US image demonstrate diffuse swelling and hypoechoic appearance of the tendon (arrows) at the level of the distal tibia and approximately 5∼6 cm above the insertion on the calcaneous (C).
Fig. 2. Intratendinous calcifications in a patients with tendinosis of the Achilles tendon. (A) Longitudinal and (B) transverse 12-6 MHz images of the Achilles tendon show a swollen and moderate hypoechoic tendon with calcification (arrow) inside.
행성 소견이다.4) 이것은 아킬레스 힘줄의 임계구역(critical zone)의 혈류저하(hypovasculature)로 인해 생기는 허혈에 대해 이차적으로 나타나는 것으로 보인다. 점액낭성 퇴행 (mucoid degeneration)은 어느 정도 저산소성 퇴행과 연관 이 있기는 하지만, 우연한 초음파 검사에서 증상이 없음에 도 불구하고 비정상적으로 커져있고 저에코로 보이는 아킬 레스 힘줄을 발견할 수 있다.5) 증상이 있는 만성 아킬레스
힘줄병 환자에서 양측으로 비정상소견이 보이는 경우는 62% 정도가 초음파에서 확인된다.6) 대부분의 힘줄의 이상 부위는 근위부 2/3에 한정되어 있고, 원위부 1/3은 덜 침범 된다(Fig. 1).6) 횡단면 스캔에서 보면, 아킬레스 힘줄의 근 위부 2/3는 미만성으로 주로 내측 섬유에 침범하는 반면, 원위부 1/3은 아킬레스 힘줄의 심부(deep portion)를 더 침 범하고, 흔히 후종골 점액낭염(etrocalcaneal bursitis)과 연 관이 있다.6)
아킬레스 힘줄은 대사성 질환에 의해 침범되기도 한다.
통풍(gout)에서는 요산염결정(urate tophi)의 침착(deposi- tion)이 힘줄내 결절 혹은 힘줄의 미만성 비후를 일으킨다.
또한 조기 죽상경화증(premature atherosclerosis)을 일으키 는 유전성 질환인 이종접합 가족성 고콜레스테롤혈증 (heterozygous familial hypercholesterolemia)에서는, 현저 한 양측성 힘줄 종창과 고도의 힘줄조직의 이질성, 저에코 부위의 섬유화패턴 소실, 힘줄내의 황색종(intratendinous xanthomas)의 소견을 임상적으로 증상이 분명하게 나타나 기 전에 초음파로 설명할 수 있다.7) 아킬레스 힘줄의 석회 화(calcification)를 종종 볼 수 있는데(Fig. 2), 힘줄의 퇴행 과는 연관이 명확하지 않다.
(2) 아킬레스 힘줄 파열(Achilles tendon tear); 아킬레스 힘줄 조직의 퇴행성 변화(저산소성 및 점액성)는 현미경적 인 파열이 시작되고 다발성 증상 손상을 거치면서 간질성 파열(interstitial tear) 후 부분파열 나아가 결과적으로 완전 파열까지 진행한다. 아킬레스 힘줄의 파열은 남성에게 더 흔하고, 원인은 명확하지 않지만 좌측이 더 많이 침범된다.
노화 영향(Aging effects)과 사무직 생활행태(sedentary
Fig. 3. Partial rupture of the Achilles tendon. (A) Longitudinal and (B) transverse 12-6 MHz US images demonstrate a spectrum of a appearences of partial-thickness tears of the Achilles tendon (AT). (A) The echotexture of the posterior half of the Achilles tendon is abnormally hypoechoic (arrows) with loss of the fibrillar pattern. (B) A hypoechic interstitial defect in the long direction is visible within the tendon substance.
life-style)의 결과로 인한 혈류 감소가 힘줄 파열의 유발 요 인(predisposing factor)으로 생각되고 있다. 파열 부위는 전 형적으로 종골의 부착(calcaneal insertion)로부터 2∼6 cm 이며 소위 “critical zone”이다. 저혈류 힘줄에 간헐적인 스 트레스를 주는 육체적 활동(조깅, 축구)으로 인하여 자발성 파열이 발생할 수 있다.8) 아킬레스 힘줄의 완전 파열에 대 한 적절한 치료로서 수술적 치료 혹은 보존적인 치료를 시 행하는데 이에 대한 논쟁은 여전히 많다.
초음파검사에서, 완전 파열된 아킬레스 힘줄은 찢어진 힘줄의 양측 경계사이에 국소적 결손(focal defect)으로 보 인다.9) 손상된 힘줄의 끝이 초기 급성기에는 틈이 없이 서 로 연결되어 있지만, 점점 파열에 의해 형성된 혈종이 무에 코 혹은 저에코 결손부위로 있을 수 있고, 종단면상(long- axis scans)에서는 20 mm까지 측정된다.10,11) 대부분의 경 우, 힘줄외막(paratenon)은 유지되며, 파열부위를 감싸는 곧 은 고에코 막(straight echogenic envelop)으로 보인다. 정상 섬유화 패턴의 감소과 힘줄 섬유의 평행성의 소실이 연관 소견으로 결손된 힘줄내로 지방이 끼는(fat herniation) 경 향과 족저근 힘줄(plantaris tendon)의 가시화(visualization) 증가, 파열 부위에서 후방 소리그림자허상(posterior acous- tic shadowing)이 보일 수 있다.11) 초음파검사는 전층 파열 (full-thickness tear)과 부분파열(partial-thickness tear) 혹은 아킬레스 힘줄의 힘줄증(tendinosis) 등을 구별하는데 민감 도 100%, 특이도 83% 정확도(accuracy) 92%를 보인다.11) 초음파로 힘줄증과 연관된 변화와 부분 파열를 구별하는 것은 큰 어려움이 있다. 그러나 치료적인 측면에서 완전파 열이 아닌 이 두 경우는 처음에는 보존적인 치료이기 때문 에 구별이 중요하지는 않다. 일반적으로 힘줄의 전 후방 직 경이 매우 크고(10∼15 mm), 힘줄내 초음파성상이 비정상
으로 보일 때, 힘줄섬유에 평행한 종축방향으로 저에코의 간질성 결손(interstitial defect)이 보이거나, 한 부위에 힘줄 의 부분적인 결손이 보이고 그 주위는 정상적으로 잘 보존 되어 있을 때 부분 파열의 가능성이 더 있다(Fig. 3).1) 또한 힘줄 표면의 국소적 불규칙성 또는 지방으로 채워진 힘줄 경계의 함몰(concavity)은 부분 힘줄파열과 관련이 있는 징 후일 수 있다.12)
2) 후경골 힘줄병변(Tibialis posterior tendinopathy):
후 경골 힘줄은 발목의 내측에서 흔히 손상을 받는다. 이 힘줄의 파열은 중년의 비만여성 또는 류마티스 관절염, 혈 청음성 척추관절병과 같은 전신질환(seronegative spondy- loarthropathy)의 결과로 생긴다.13) 또한 급성 발목 골절에 서 이 힘줄의 파열을 볼 수 있다. 대부분의 경우, 후경골근 힘줄 파열은 내측 복숭뼈(malleolus) 주위에서 발생하지만, 주상골(navicular) 부착부(insertion)에서도 볼 수 있다. 이 힘줄의 파열을 임상에서 자주 간과하는데, 이는 손상 병력 없이 흔히 발생하기 때문이다. 처음에 환자는 손상 힘줄주 위에 통증과 종창을 호소한다. 그런 다음, 병변의 심각도가 점점 파열신장(rupture elongation)이 되면서, 내측 종아치 (longitudinal arch)가 무너지게 되고 결국에는 후방 발 (hindfoot)의 편측 외반변형(valgus deformity)과 전족부의 과도한 회외(pronation)로 이어진다.14) 이로 인해 내측 종아 치의 중요 역할을 하는 스프링인대(spring ligament)의 이차 적인 신장과 내측 삼각인대와 관절피막(capsule)의 변형이 초래된다.
후경골 힘줄의 파열정도는 초음파 소견으로 비교했을 때 손상정도에 따라 3 types으로 분류할 수 있다.15) Type I 파 열은 종단면 열상(longitudinal splits)과 퇴행이 있는 비후된 힘줄에 해당한다.
Fig. 4. Tenosynovitis (A) longitudinal and (B) transverse 12-6 MHz US image shows moderate fluid distension of the sheath of the Tibialis posterior tendon consistent with tenosynovitis. t: tendon.
이 상태는 힘줄의 외측 표면에 불규칙하고 유착이 보인 다. Type II 파열은 파열과 섬유화 부위에 신장(elongation) 과 국소적으로 얇아진 힘줄으로 보인다. Type III 파열은 힘줄의 완전파열을 나타내고 저에코 액체(급성기) 또는 고 에코의 육아조직(만성)으로 채워지는 힘줄 조직내 틈으로 보인다.
일반적으로 후경골 힘줄의 종축 열상파열을 확인하는데 횡단면 초음파 영상이 더 유용하다. 정확한 초음파 진단을 내리기 위해서는 섬유 패턴의 소실과 근육힘줄연결부 (myotendinous junction)에서부터 아래 주상골의 힘줄 종지 부까지 얻는 횡단면 검사에 기초를 둔 스캔방법이 도움이 된다. 내측 복숭뼈에 생긴 골극(osteophyte)은 흔히 후경골 힘줄의 파열과 관련이 있다.
또한, 초음파는 또한 장액성(serous)이며 비후성 힘줄활 액막염과 관련된 힘줄의 변화를 확인하는데 효과적인데 (Fig. 4), 이러한 변화들은 흔히 전신적 관절염을 앓고 있는 환자들에서 일어난다.
2. 인대(Ligament)
1) 외측 인대 손상(Lateral 1igamentous injuries): 외측 인대 손상은 발목 족저굴곡과 발의 내회전되는 내번손상 (inversion sprain) 후 발생한다. 임상적으로 외측 인대 손상 은 손상된 인대 위에 통증, 종창 그리고 압통이 나타난다.
인대의 병변은 손상의 정도와 침범부위에 따라 구분할 수 있다.
전거비인대(anterior talofibular ligament)는 모든 발목인 대 손상의 70% 이상으로 단독으로 가장 흔하게 손상을 받 는다. 심한 손상인 경우 전거비인대와 종비골인대가 동반 파열이 생길 수 있다(20∼40%). 반면, 탈구를 동반한 심한
발목 외상인 경우를 제외하고는 강한 후거비인대(posterior talofibular ligament)는 거의 침범하지 않는다. 단독으로 종 비인대 파열되는 경우는 아주 드물게 일어난다. 발목의 외 측 인대는 인대 구조의 손상부위에 기초하여 인대손상을 또 다른 4개의 단계로 나눌 수 있는데, 이는 예후와 치료 계획을 결정하는데 유용하다. 1단계 손상은 신장(stretching) 또는 전거비인대의 부분파열, 2단계 손상은 다른 발목 인대 는 정상인 전거비인대의 완전파열, 3단계 손상은 전거비인 대의 완전파열과 동반된 종비골인대의 부분파열, 4단계 손 상은 전거비인대와 종비골인대가 모두 완전파열된 경우이 다. 인대 손상후 발목관절의 불일치(joint incongruity)정도 는 15∼25%에서 만성 발목 불안정성(instability)을 초래한 다. 이것은 정상적인 나이보다 빠른 시기에 발목 골관절염 을 일으키는 퇴행성 변화를 일으킨다. 외측 인대 손상에서 수술치료 또는 보존적 치료에 대한 적응증에 대한 문헌의 일치된 의견은 없다. 일반적으로 1∼2단계 손상은 보존적 인 치료를 받았을 때 심각한 불안정성 없이 치유되지만 3
∼4단계 손상은 만성 통증을 일으키고 수술적 치료가 필요 할 수 있다.
초음파 검사에서, 인대의 부분파열은 국소적 혹은 미만 성으로 인대내 저에코 부위를 가진 종창(swelling)으로 보 인다(Fig. 5).16) 완전 파열시 혈종을 나타내는 저에코 틈이 인대조직에 보이며, 끊어진 인대의 끝부위는 정상적인 인 대와 달리 움츠려들고(retracted), 너덜거리는(wavy) 모습이 다(Fig. 6). 전거비인대 파열은 발목 관절막의 찟어짐 및 전 방외측으로의 연부조직으로 관절액 유출과 연관이 있다.
반면 종비골인대의 완전파열은 관절강과 비골 힘줄활액막 사이의 교통(communication)이 나타나기도 한다.
인대결합 염좌은 발목 손상의 10%까지 차지하는데 삼각
Fig. 5. Partial rupture of the anterior talofibular ligament (ATFL). Longitudinal 12-6 MHz US image over the ATFL in a patient only 2 days following an inversion injury of the ankle. The ligament (arrows) appears thickened and hypoechoic but without signs of macroscopic discontinuity. This finding is consistent with a partial tear. Hypoechic effusion (asterisk) in the ankle joint underlines the deep aspect of the ligament. (A) Contralateral normal side, (B) lesion side. LM: lateral malleolus.
Fig. 6. Complete rupture of the ATFL. Longitudinal scan 12-6 MHz US image obtained over the ATFL in a patient following inversion injury of the ankle. The soft tissues are diffusely swol- len, with fluid (hematoma) insinuating between the torn ends of ATFL. The (joint) fluid (*) can be observed on the inside and the outside of the joint capsule. LM: lateral malleolus.
Fig. 7. Partial-thickness tear of the deltoid ligament. Longitudi- nal 12-6 MHz US image over the medial ankle reveals hypo- echoic thickening (arrow) of the mid portion of the tibiocalca- neal ligament consistent with a partial tear.
인대 파열을 일으키는 같은 기전(외번 및 회외)에서 볼 수 있으며, 대부분 전방 경비골 인대(anterior tibiofibular liga- ment)를 포함한다.16) 초음파를 사용하여 전방 경비골 인대 파열의 검사를 정확히 할 수 있으며 흔히 비골 골절과 연관 이 있다.
2) 삼각인대 손상(Deltoid ligament injuries): 발목에 추 가적인 손상이 없다면 삼각인대의 독립적인 파열은 매우 드물게 발생한다. 그 이유는 발목의 외번 염좌가 드물게 발
생하며, 삼각인대의 두꺼운 두께 때문이다. 흔히 이것은 외 측 복숭뼈의 골절과 거골의 외측 전위와 연관된 심한 외번 손상동안 일어난다. 삼각인대는 섬유의 완전파열없이 국소 적인 손상이 전층파열(full-thickness tear)보다 더 흔히 볼 수 있다. 이 경우 인대의 저에코 비후, 부분파열 힘줄내 선 형의 결손(linear defect)이 포함된다(Fig. 7). 거골에서 견열 골절된 작은 뼈 조각 또한 견인 기전(traction mechanism) 의 결과로 발생할 수 있다. 인대 연속성의 소실과 함께 주위 혈종, 관절액 삼출, 관절주위 연조직내로 관절액이 퍼지는 것을 급성기 전층파열에서 볼 수 있다. 초음파 검사에서 인
Fig. 8. Plantar fasciitis. Longitudinal 12-6 MHz US image ob- tained over the posterior insertion of the plantar fascia in 70-year-old man with heel pain. This shows prominent en- thesophyte (arrow) and a thickened, hypoechoic preinsertional portion (asterisk) of plantar fascia (PF).
대를 볼 수 없는 경우도 파열을 나타내지만 이런 소견은 손상의 직접적인 징후로 사용할 수 없는데, 이것은 삼각인 대가 전거비인대나 종비골인대처럼 항상 신뢰할만큼 잘 보 이지는 않기 때문이다. 이때는 MRI 검사가 초음파보다 더 삼각인대 손상을 잘 설명할 수 있다.
3) 발바닥 근막(Plantar Fascia)
(1) 발바닥 근막염(Plantar fasciitis); 발바닥 근막염은 발뒤꿈치 통증의 가장 흔한 원인이다. 일차성 질환으로 경 도의 염증성 질환이며 근막 주위 조직에도 침범한다.17) 이 질환은 혈청음성 척추관절병증(seronegative spondyloar- thropathy)에서 나타날 수 있는 부착부질환(enthesopathy) 과는 구분되어야 한다. 대부분의 경우, 염증은 증가된 부하 로 인한 과사용으로 발생하며, 도약이나 달리기 같은 과도 한 신체 활동으로 인해 발바닥 근막에 과도한 신장이 발생 할 수 있다. 아킬레스 힘줄 질환이 있는 환자들에서 발바닥 근막염의 발생률이 증가한다는 것이 보고도 있다.18) 발바 닥 근막이 종골(calcaneus)에 붙는 부위에서의 신장이 증가 하면 국소 미세파열이 발생하게 되고 이에 따라 염증 반응 이 나타나게 된다. 만성 병변에서는 조직병리 검사에서 콜 라겐의 퇴행과 괴사(nercrosis), 혈관섬유아세포(angiofibro- blast)의 과다증식(hyperplasia) 및 국소적 퇴행성 변화가 관 찰된다. 임상적으로 환자들은 발뒤꿈치의 내측 아래면의 국소적 통증을 호소하며 아침에 심하고, 운동, 체중 부하, 장거리 보행에 의해 악화된다. 증상은 수 개월, 수 년까지도 지속된다. 이학적 검사에서 발뒤꿈치는 정상이며 발바닥 근막이 붙는 종골 내측결절 부위에 압통이 있다. 일반적으 로 보존적인 치료를 하며 신체 활동 제한, 신장 운동과 함께 시행하는 물리치료, 경피적 신경자극술, NSAIDs 투여 등 을 시행한다. 보존적이 치료에 반응하지 않는 환자들에게 는 초음파 가이드 국소 스테로이드 주사가 효과적이다. 국 소 스테로이드 주사의 주된 합병증으로 근막의 파열 및 뒷 꿈치 지방패드의 위축이 생기므로 주의가 필요하다. 드문 경우에 수술적 근막절제술이 시행된다.
여러 연구에서 발바닥 근막염의 초음파 소견을 기술하였 는데, 병리학적 변화의 가장 흔한 부위는 근막의 뒤쪽 부분, 내측 결절에 붙는 부위 근처이다(Fig. 8). 근막의 뒤쪽 1/3 이 대부분의 환자에서 선택적으로 이환되지만, 일부의 경 우 병리적 이상이 가운데 1/3까지 확장된다. 발바닥 근막염 의 주된 초음파 소견은 다음과 같다. 근막의 비후, 섬유 패 턴의 소실과 저에코 변화, 근막의 위, 아래 경계가 모호해 짐, 드물게, 근막 주위 삼출 그리고 저자에 따라 근막의 두 께는 4 mm 혹은 5 mm 이상인 경우 발바닥 근막염을 시사
한다.18-21) 근막두께는 저자의 임상경험으로 볼 때 4 mm가
더 적절한 기준으로 생각된다. 발바닥 근막에서 저에코 변 화가 관찰되는 것은 미세파열과 국소 퇴행성 변화로 인한
근막의 부종을 반영하는 것으로 보인다. 급성 발바닥 근막 염 환자의 40%는 도플러 검사에서 근막과 인접한 연부조 직의 충혈이 관찰된다.19) 이 충혈 소견은 12개월 이상 지속 된 만성 질환이 있는 환자들에서는 관찰되지 않는다. 종종 종골의 아래 면에서 뒷꿈치 골극(heel spur)이 관찰된다 (Fig. 8).
초음파는 국소 스테로이드 주사, 체외 충격파 쇄석술, 바 늘을 이용한 근막 절제의 가이드 역할을 하여 발바닥 근막 염의 치료에 중요한 역할을 한다. 스테로이드 주사를 할 때 는 바늘 끝을 근막의 두꺼워진 부분에 진입시키는 데 앞, 뒤, 옆 접근법이 모두 사용된다. 본 저자는 발바닥 근막 주 사를 위해 내측 옆에서 접근하는 방법을 더 선호한다(Fig.
9). 환자는 침상위에 앉은 자세로 증상이 있는 하지를 무릎 45도 정도 굴곡시켜 발 뒷꿈치를 침대 위에 놓는다. 피부를 소독한 후, 피부표면을 리토카인 마취를 한 다음, 25 gauge 바늘을 발뒤꿈치의 내측 면을 통해 삽입한다. 초음파 스캔 을 하며 바늘의 끝이 근막의 표면에 도달할 때까지 탐색자 에 평행하게 진입시킨다. 그 다음, 근막의 표면에 천천히 1% lidocaine 2∼3 ml를 주사한다. 1분 후에, 근막에 수직 으로 바늘 끝을 앞뒤로 움직여 근막위에 거치한 다음, 1 ml 의 스테로이드 용액을 근막의 표면에 주사한다.22) 환자들 은 대개 이 과정을 잘 견딘다. 일부의 경우 주사 후에 일시 적으로 통증이 증가할 수 있다는 것을 환자에게 교육해야 한다. 치료 효과의 관점에서 촉진하여 주사하는 방법보다 는 초음파 가이드로 주사하는 것이 더 효과적인 것으로 보 인다. 맹검 방법(Blind technique)과 비교하여 초음파 가이 드 방법은 스테로이드로 인한 근막 파열의 위험을 줄인
Fig. 9. US guide injection. (A) Longitudinal 12-6 MHz US image in Plantar Fasciitis show injection needle (arrow) on the plantar fascia.
(B) Photograph shows the proce- dure during medial approach of the injection. PF: plantar fascia.
Fig. 10. Plantar fascia rupture. Longitudinal 12-6 MHz US im- age in a patient with chronic heel pain. This image show marked hypoechoic swelling (arrow) of the plantar fascia (PF) at its proximal third due to acute fascial tear with intense soft tissue edema and hemorrhage (acute) surrounding the fascia.
다.23) 비슷하게, 발바닥 뒷꿈치(heel)의 지방 위축이 초음파 가이드 주사를 한 경우 더 적다. 치료 후, 초음파 검사상 근막의 부종 감소가 관찰된다. 체외 충격파 쇄석술 치료 후 초음파 검사에서 더 호전된 소견이 보고되었다.24)
(2) 발바닥 근막 파열(Plantar fascia rupture); 발바닥 근막 파열은 근막의 후방 부착부위에 발생한다. 이 질환은 지속적인 강한 족저굴곡을 하는 운동선수에서 가장 흔히 관찰된다. 발바닥 근막 파열의 초음파 소견은 발바닥 근막 염의 소견과 비슷하며 임상 소견과 근막의 국소 결절성 부 종과 저에코 소견을 포함한 초음파 검사로 진단한다(Fig.
10). 수술적 근막절제술도 비슷한 특징을 보인다. 근막은 표재부와 심부의 경계가 불분명하고 두꺼워진 상태로 남아 있는 근막 주위 섬유화를 나타내는 것으로 보인다.
(3) 발바닥 섬유종증(Plantar fibromatosis, Ledderhose disease); 발바닥 섬유종증은 발바닥 근막이 국소 결절성 확장을 특징으로 하는 양성 질환으로 섬유 조직의 국소 증 식에 의해 발생하는데 원인은 명확하지 않다. 1839년에 Dupuytren이 처음으로 언급하고 손바닥 섬유종증과의 관 련성을 기술하였다. 환자들은 주로 발바닥의 중간 1/3의 내 측 면에 위치한 단단한, 약간의 압통이 있는 섬유화 결절을 주소로 내원한다. 발가락을 수동적으로 발등쪽으로 신전시 키면 근막이 신장되고 이는 국소 통증을 증가시킬 수 있다.
큰 병변인 경우는 발바닥 결절이 내측 족저 신경을 직접 압박하여 통증이 유발될 수도 있다. 치료는 보존적으로, NSAIDs와 진통제 투여에 기초하여 시행한다. 더 드물게, 섬유화 결절을 수술적으로 절제하는 것이 필요할 수도 있 다. 이런 경우에는, 국소 재발을 막기 위해 완전 근막절제술 을 시행해야 한다.
초음파 검사에서 발바닥 섬유종증은 발바닥 근막이 종축 방향을 따라 방추형 결절성으로 두꺼워진 모양으로 관찰된 다. 이 병변은 발바닥 근막의 중간 1/3을 가장 흔히 침범하 며 안에 낭종이나 석회화 침착 없이 균일하게 저에코의 모 양을 보인다(Fig. 11).25) 발바닥 섬유종증의 초음파 소견은 특징적이며 병변과 근막의 연속성이 관찰되면 활액막성 육 종(synovial sarcoma)이나 연부 조직 섬유종을 포함한 다른 종양은 배제할 수 있다. 일부 결절은 중등도의 후방 소리초 음파 증강(aucoustic enhancement)을 보인다. 작은 병변인 경우, 근막의 깊은 부분은 침범되지 않고 정상적인 고에코 의 섬유 구조로 관찰된다. 반면 큰 결절의 경우 더 둥글고
Fig. 11. Plantar fibromatosis. (A) Photograph of left foot of a 50-year-old woman with plantar fibromatosis shows 2 discrete nodules (long arrows) at mid portion of plantar fascia. (B) Longitudinal 12-6 MHz US image over the middle third of the plantar fascia demon- strates well-defined fusiform hypoechoic nodules (asterisks) arising within the aponeurosis (arrowheads). Note that the nodule involves the most superficial fibers of the fascia, whereas the deep fibers (short arrow) remain unaffected.
불균일한 모양으로 관찰된다. 때때로 같은 쪽이나 반대쪽 발에서 두 번째의 더 작은 결절이 발견되기도 한다. 도플러 (Doppler) 초음파에서 병변내에 혈류가 증가한 것을 볼 수 있다. 전체적으로, 결절의 초음파 소견, 증상의 기간, 임상 적 결과 사이에 연관성이 발견되지 않았다.25) 발바닥 섬유 종증의 주된 감별진단은 발바닥 근막염이다. 발바닥 근막 염은 종골 부착부, 특히 내측이나 그 근처의 근막이 두꺼워 지고 저에코성으로 나타나며 종골 골극(calcaneal heel spur)과 연관되어 나타나기도 한다. 반대로, 발바닥 섬유종 증은 종골과 분리된 발바닥의 종괴로 나타난다. 발바닥 섬 유종증과 근막의 만성 부분파열과 구분하는 것은 더 어려 우며 임상적 병력과 외상에 근거하여 구분한다. 재발은 더 공격적인 양상으로 나타나며 불분명한 경계, 혼합된 초음 파 구조(mixed echotexture), 혈관 증가로 나타난다. 이런 경우 더 침습적인 치료가 필요할 수도 있다.
3. 점액낭(Bursa)
1) 아킬레스 점액낭염(Achilles bursitis): 만성적인 발목 후방부의 통증은 점액낭 질환과 관련이 있다. 이는 단독으 로 생길 수 있지만 더 흔하게는 염증성 질환 즉 류마티스 관절염과 혈청음성 척추관절병과 같이 나타나거나 반복적 인 외상(달리기)이 아킬레스 힘줄병변과 연관이 있다. 임상 적으로 후종골 점액낭염(retrocalcaneal bursitis)은 발목의 수동적 족배굴곡에 의해 악화되는 뒤꿈치 후방부 통증으로 나타난다. 치료는 휴식, 뒷꿈치를 올려주는 뒤꿈치 패드,
NSAIDs 등이다. 국소적인 스테로이드 주사는 부착부 아킬 레스 힘줄병변이 동반되어 있을 경우에 힘줄파열의 위험이 있으므로 적응증이 되지 않는다.
초음파에서 팽창된 점액낭은 아킬레스 힘줄과 종골의 후 상방 측면사이에서 콤마모양의 저에코 구조로 보인다(Fig.
12). 저에코로 보이는 지방조직의 난원형 소엽(oval lo- bules)을 포함한 주위의 케이저 지방(Kager’s fat) 부위를 후 종골 점액낭내 액체저류로 오해하지 않도록 조심해야 한 다.26) 점액낭염이 활액막성 염증과정으로 나타난 경우 도 플러 검사에서 혈류증가(hypervascular)로 보일 수 있다.
2) 아킬레스후방 점액낭염(Retro-Achilles bursitis): 아 킬레스후방 점액낭염은 보통 아킬레스 힘줄위에서 통증 및 압통성 피하 종창으로 나타난다. 이러한 상태는 주로 젊은 여성에서 볼 수 있고, 좁은 신발의 뒤꿈치 윗부분의 국소 자극때문에 발생한다. 초음파 검사에서는 아킬레스 힘줄의 후종골 부분의 표피부분인 피하조직의 두꺼워짐과 국소 액 체저류로 나타난다(Fig. 13). 또한, 도플러 검사에서 혈류증 가 신호가 확인되기도 한다. 아킬레스후방 점액낭 검사 시 탐색자의 과도한 누름은 피해야 하는데, 점액낭이 쉽게 변 형이 되고 경계의 구분이 모호해 확인하기가 힘들기 때문 이다.
3) 해글런드 변형(Haglund deformity): 아킬레스 힘줄 의 부착부위에서 힘줄의 비후와 연관된, 종골 후상방 돌기 의 과도한 돌출, 후 아킬레스 점액낭의 팽창(distension) 그 리고 아킬레스 힘줄 앞 부분 지방의 염증성 변화는 소위
Fig. 12. Retrocalcaneal bursitis in a patient with chronic heel pain. Longitudinal 12-6 MHz US image (A) gray-scale and (B) color Doppler US images reveal hypoechoic swelling of the retrocalcaneal bursa (arrows) deep to a thickened distal Achilles tendon. The peribursal area appears hypervascular at color Doppler imaging. Cal: calcaneus.
Fig. 13. Retro-Achilles bursitis in a patient with a painful and swollen heel. Longitudinal 12-6 MHz US image show soft-tissue thickening and localized fluid collection (arrow) within the sub- cutaneous tissue.
Fig. 14. Stress metatarsal fracture. Longitudinal 12-6 MHz US image of the dorsal aspect of the distal shaft of metatarsal shows periosteal swelling (arrow) and the discontinuity of cortical bone.
소위 해글런드 변형의 특징이다. 이런 경우, 신발로부터 뒤 꿈치를 보호하는 것이 초기 치료이다. 보존적인 치료가 실 패할 경우 종골의 후상방 돌기를 제거하는 종골 절제술 (calcaneal osteotomy)을 시행한다.
4. 뼈(Bone)
1) 스트레스 골절(Stress fracture): 초음파검사로 중족 골(metatarsal)의 스트레스 골절을 발견할 수 있다. 스트레 스 골절이 임상적으로 의심되면, 이환된 중족골을 처음으 로 시상면(sagittal plane)으로 스캔하여 종단면 초음파 영상 에 전체 길이를 포함시켜 검사한다. 골막이 저에코로 두꺼 워져 있는 것과 인접부위에 적은 양의 액체가 고여 있는
것이 종종 관찰된다(Fig. 14). 횡단면(short-axis) 스캔으로 검사를 하면 뼈 주위에 고에코의 연부조직 부종과 약간의 액체 그리고 혈류 증가 소견을 관찰할 수 있다. 이 징후들은 스트레스 골절을 강하게 시사한다. MRI는 급성기에, 방사 선 검사가 음성일 때 확진하기 위해 시행한다. 골절후에는 은 callus 형성과 관련된 뼈 피질의 불균일함으로 나타날 수 있다. 가골(Callus)이 성숙되면, 침범된 뼈는 크기가 커 지고 인접한 정상 뼈에 비해 강한 후방 소리 그림자 (posterior acoustic shadowing)가 특징적이다.
Fig. 15. Tarsal tunnel syndrome in a patient with a ganglion cyst. Transverse 12-6 MHz US image of the posteromedial ankle demonstrates a large ganglion (asterisk) which occupies space within the tarsal tunnel and displaces the tibial nerve. fhl: flexor hallucis longus, fdl: flexor digitorum longus, tp: tibialis posteri- or, n: posterior tibial nerve, a: artery, v: vein.
5. 신경(Nerves)
1) 족근관 증후군(Tarsal tunnel syndrome, TTS): 족근 관 증후군은 발목의 내측 부위에서 후 경골신경의 주된 줄 기 또는 그 분지 신경(내측 및 외측 족저 신경, 종골 신경) 이 포착(entrapment)되어 나타나는 증상이다. 이 증후군은 발과 발목의 감각저하 및 통증 그리고 이상감각증 증상으 로 서서히 발병한다. 그러나 TTS의 임상적인 진단과 근전 도 진단은 간단하지 않은데, 특히 내측 발목에서 연부조직 의 부종이 없을 경우이다. TTS의 원인이 신경의 긴장 스트 레스(tension stresses)에 의해 발생하는 경우, 초음파로 분 석할 수 있는 압박의 원인은 공간점유 종괴(space-occupy- ing mass) 혹은 외상성 손상이다. 내측 발목의 다양한 종괴 들이 신경을 압박할 수 있는데, 이것들은 굴곡근 힘줄활액 막염(flexor tenosynovitis), 거골하 관절과 연관있는 결절종 (ganglion) (Fig. 15), 지방종, 후 경골정맥의 정맥충혈(ve- nous engorgement), 근막 중격(fascial septa), 변형 힘줄 (anomalous tendon)이나 근육, 또는 골절후 잔류골조직 (fracture residuals)이다. 족근관내에서 명백한 공간점유 종 괴 병변을 확인하면 수술의 적응증이 된다. 이때 초음파 검 사는 압박과 관련된 초음파 소견은 정확한 정보를 제공하 는데, 신경의 다발성 패턴(fascicular pattern) 소실, 침범된 신경의 국소 방추상(fusiform) 비후를 설명할 수 있다.27) 신 경 자체의 병변인 경우, 족저 및 족배굴곡 또는 외측 기울기 검사(lateral tilt maneuver)를 하면서, 족근관의 동적 초음파
(dynamic US)를 하면 도움을 줄 수 있고, 발목에 다양한 움직임을 주면서 신경의 충격(impingement)을 확인할 수 있다. 그리고 손상 신경위로 탐색자나 시술자의 손가락으 로 국소 압박을 가하면 이상감각과 국소 통증을 유발할 수 있다. 이 초음파 가이드 Tinel’s test를 시행함으로 신경인성 병변이 있다는 확신을 얻을 수 있다.
2) 몰톤 신경종(Morton’s neuroma): 몰톤 신경종은 주 로 중년 여성에서 나타나는 통증이 있는 질환으로 족저 지 간신경(digital nerve)의 기계적 원인에 의한 퇴행성 신경병 증을 나타낸다.28) 몰톤 신경종은 모든 중족골사이 공간에 서 발견될 수 있으나 3번째와 4번째 중족골두 사이에서 자 주 발견되는데, 그 이유는 아마도 공간 간격이 작고 지간 신경의 위치가 더 고정되어 있기 때문일 것으로 생각된다.
환자들은 중년 여성이 가장 많으며 발가락 사이 바닥쪽으 로 국소적인 날카로운 통증과 발가락으로의 방사통을 호소 한다. 통증은 신발을 신고 걸을 때 악화되며, 일부 환자가 이를 줄이기 위해 신발을 벗을 정도로 심하다.
조직 병리학적 관점에서, 몰톤 신경종은 혈관 증식 및 축 삭 손상과 관련된 신경 주위의 섬유화 종괴로 이루어져 있 기 때문에 진정한 신생물은 아니다. 이 질환은 반복적인 국 소 외상에 결과로 호발 부위는 3번째, 그리고 이보다는 덜 흔하게 4번째 지간신경을 침범한다. 첫 번째와 2번째 발가 락 사이는 드물게 침범한다. 3번째 발가락 사이에서 가장 흔하게 나타나는 이유는 해부학적 구조로 설명할 수 있다.
첫째, 3번째 지간 신경은 내측 및 외측 족저신경으로부터 오는 두 분지가 합쳐져 만들어지기 때문에 다른 지간 신경 보다 두껍다. 둘째, 이 신경은 3번째 중족골두에 가깝게 위 치해 있어 외상에 더 취약하다. 셋째, 3번째와 4번째 중족 골 사이의 운동성이 상대적으로 더 커서 중족골간 인대 (intermetatarsal ligament)에 대하여 신경이 충격(impinge- ment)을 더 받는다. 마지막으로, 중족골두의 위치에서, 2번 째와 3번째 발가락 사이 너비가 첫 번째 4번째 공간의 너비 보다 더 작다는 점이다.29)
몰톤 신경종의 육안적 및 초음파 소견을 이해하기 위해 서는 전족부의 해부학에 대한 지식이 먼저 필요하다. 발가 락사이의 단면은 배부 중족골간 인대(dorsal metatarsal lig- ament)를 사이에 두고 아래 위 2개의 공간 즉 발바닥쪽과 발등쪽으로 나누어진다. 발바닥쪽 공간의 경계는 먼저 위 로 발바닥 근막의 횡 섬유(transverse fiber)에 의하여 강화 되는 중족골두 기저에 부착되는 배부 중족골간 인대, 외측 과 내측은 굴곡근 힘줄의 섬유성 힘줄집(fibrous sheath), 아 래는 하부 중족골간 인대(inferior metatarsal ligament)로 경 계된다. 발등쪽 공간은 중족골두 사이에 위치해 있으며 골 간 힘줄과 지방 조직에 묻혀 있는 활액막성 중족골간 점액 낭(synovial intermetatarsal bursa)을 포함하고 있다. 이 점
Fig. 16. The sonographic Mulder sign. Transverse 12-6 MHz US images obtained in the third intermetatarsal space (A) at rest and (B) during the Mulder test. During the Mulder test, the increased lateral pressure at medial and lateral aspects of forefoot produces plantar displacement of neuroma (arrow) as compression of the metatarsals (M) narrows the interspace. MH: metatarsal head.
Fig. 17. Morton neuroma. Longitudinal 12-6 MHz US image of forefoot in a 40 year-old woman longstanding pain referred to the 2nd intermetatarsal space. Depending on the scanning plane, the neuroma (asterisk) appears as oval well-circumscribed solid hypoechoic mass (arrow).
액낭은 마찰성 점액낭으로 발등쪽 공간 안의 구조물의 움 직임을 원활하게 하며 정상적으로 약간의 액체가 들어있 다. 이 점액낭의 액체저류는 점액낭의 횡단면 지름이 3 mm 이상일 때 비정상으로 간주된다.30)
초음파 검사 소견이 몰톤 신경종을 시사한다면, 검사자 는 이환된 발가락 사이를 다음과 같은 목적으로 압력을 가 해 보아야 한다. 첫째, 신경종의 정확한 측정과 점액낭염의 진단을 위해 중족골간 점액낭염과 연관된 액체를 이동시켜 본다. 둘째, 종괴가 통증을 유발하는 원인인지를 확인하기 위해 압력(Tinel’s sign)을 가한다. 셋째, 진단적 확신 및 전 반적 정확성을 높이기 위해 발바닥의 transducer의 압력은
줄이면서 forefoot의 내측과 외측 면에 압력을 가할 수 있 다. 이 경우 신경종이 중족골두 사이로 눌려서 나와 갑자기 발바닥쪽 면으로 이동하면서 촉진 가능한 클릭(click)이 관 찰되는데, 이를 초음파적 멀더(Mulder) 징후라고 부른다 (Fig. 16).31)
Morton neuroma의 초음파 검사에서의 모양은 검사하는 방향에 따라 다르다. 발등쪽으로 접근한 종단면 초음파 영 상에서는 신경종이 방추형의 저에코 종괴로 관찰된다(Fig.
17). 횡단면 초음파 영상에서는 고에코의 조직에 둘러 싸 인, 종단면상 모양보다는 작은 저에코의 둥근 병변으로 보 인다. 몰톤 신경종의 내부의 에코는 저에코 또는 무에코이 거나 아니면 혼합형일 수 있다. 일부 혼합형 신경종의 경우 동반된 중족골간 점액낭염과 연관이 있는 것으로 보인다.
일부 저자들은 초음파로 측정한 신경종의 크기가 수술로 절제하여 측정한 것보다 더 크다고 보고하였다. 이는 초음 파로 신경종의 크기를 측정할 때 커진 중족골간 점액낭이 나 인접한 조직의 점액성 퇴행(mucoid degeneration)이 비 슷한 저에코성 모양을 보이기 때문에 함께 포함되어 측정 되기 때문으로 설명할 수 있다. 액체가 차서 커진 중족골간 점액낭은 신경종의 발등쪽, 뒤쪽에 있는 후방 소리초음파 증강(acoustic enhancement)이 있는 무에코의 구조물로 보 인다. 압력을 주면 점액낭의 액체가 이동할 수 있고, 인접한 부위의 점액성 퇴행부위가 눌리면서 신경종의 크기가 약간 줄어들 수 있다. 결과적으로, 초음파는 몰톤 신경종을 발견 하는 정확한 방법으로 증명되었으며, 민감도 100% 및 특이 도 83.3%를 보인다.32) 몰톤 신경종은 횡단면 영상에서 측 정한 크기가 5 mm 이상이면 증상이 있는 경우가 많다.30) 드물게는 제한된 발가락 사이공간이 정확한 초음파 검사를 방해하는 경우가 있는데, 이런 경우 MRI를 시행하여 신경
Fig. 18. Synovitis of the ankle joint: anterior recess. Longitudinal 12-6 MHz US images (A: normal, B: lesion) over the dorsal ankle in a patient with joint effusion reveals a distended anterior joint recess filled with hypoechoic fluid between the hyperechoic margins of the distal epiphysis of the tibia and talar dome.
종를 찾고 전족부의 다른 국소 질환들과 구분을 해 주어야 한다. 초음파는 증상이 있는 몰톤 신경종을 치료하기 위해 스테로이드나 알코올 주사를 성공적으로 유도할 수 있는 방법이다. 수술 후에는 초음파가 재발을 발견하는 데 유용 하다는 것이 증명되었다. 그러나 초음파의 수술 후 소견을 해석하는 것은 국소 반흔 조직으로 인해 어려운 경우도 있 다.
6. 관절 질환(Joint disease)
1) 발목 관절(활액막)염(Ankle synovitis): 초음파로 발목 관절(talocrural joint)의 전방 및 후방 함요(recess)를 검사함 으로써 경도의 삼출액(2 ml)을 확인할 수 있다(Fig. 18).33) 발목관절에서 활액막염(synovitis)의 초음파 진단은 상대적 으로 쉽고 초음파성상(ehotexture)의 차이로 활액막 비후 (synovial hypertrophy)와 관절 삼출액(effusion)의 구별이 가능하게 된다(Fig. 18). 발목관절내의 많은 삼출액이 있을 때 전방 관절막내 지방패드는 앞으로 전위되는 경향이 있 다.34) 일반적으로 발목관절 전방 함요내 액체를 찾을 수 있 는 초음파의 민감도는 발의 족배굴곡시 증가한다. 칼라 및 파워 도플러 영상과 탐색자를 이용한 단계적 압박은 삼출 액과 활액막 판누스(synovial pannus)를 구별하는데 도움이 될 수 있다. 패혈성 관절염의 임상적 문제인 경우 초음파 유도하에 관절액 흡인은 전방함요에서 쉽게 시행될 수 있 다.35)
전방 거골하 관절의 활액막염은 거골과 종골 사이 고랑 (groove)을 검사하기 위해 전거비인대의 바로 아래 그리고 앞에 탐색자(transducer)를 위치하여 초음파로 평가할 수 있다. 후방 거골하 관절은 발목관절의 후방 함요의 미부
(caudal)에 위치한 부위를 스캔함으로서 잘 평가할 수 있다.
7. 비정상 종괴(Abnormal Mass)
발목 및 발에서의 연부조직 종괴는 흔하지 않다. 그것들 은 무증상이거나 통증, 위약감, 부종, 관절 충돌(joint im- pairment) 혹은 족근관 증후군과 같은 증상을 일으킨다. 고 형물 혹은 복합 종괴와 낭종성 종괴의 진단은 연부조직에 초음파를 사용하여 확진할 수 있다. 연부조직 종괴는 대부 분 결절종(ganglion), 점액낭염(bursitis), 이물, 육아종, 족저 섬유종증, 색소성 융모결절성 활액막염(pigmented villo- nodular synovitis), 힘줄집(tendon sheath)의 거대세포 종양 (giant cell tumor)과 같은 양성의 비신생물 질환이다.
1) 결절종(Ganglia): 발목에 생기는 결절종은 손목과 달 리 다른 특징들이 있다. 발목 결절종이 임상적으로 더 증상 이 많고, 크기가 더 크다. 최근 연구들에서 발목 결절종의 직경이 10∼30 mm 크기로 보고되고,36) 반면 손목은 대부 분 15 mm이다. 또한, 발목의 경우 더 돌출이 되며 다발성 이며 분지격막(branching septation)이 50%에서 보이고 소 엽성 경계(lobulated borders)가 1/3에서 관찰된다.36) 주위 관절이나 힘줄집으로 통하는 결절종의 목(neck)부위 또한 초음파로 관찰할 수 있다. 발목 결절종과 감별을 요하는 질 환은 농양, 장액종(seroma) 그리고 정맥류(varicosities)이며 결절종이 크고 발목 힘줄 주위로 둘러싸며 확장된 경우는 힘줄활액막염(tenosynovitis)과 혼동하지 않도록 주의해야 한다. 발등쪽 결절종은 대개 힘줄집에서 발생하고, 쉽게 만 져지며, 손이나 손목에서 발생하는 것보다는 크다.37) 대부 분은 임상적으로 무증상이다. 결절종의 초음파 소견은 다 양하며, 둥근 모양에서 타원형, 소엽성 종괴(lobulated
(B) Photograph shows a white ge- latinous material after aspiration.
(C) Longitudinal 12-6 MHz US image demonstrate a hypoechoic or anechoic rounded cystic mass (asterisk).
mass)까지 관찰할 수 있다(Fig. 19).
결 론
발목 및 발은 복합적으로 이루고 있는 관절이며 주위로 신경과 혈관, 근육 및 힘줄 등이 다양하게 위치한다. 대부분 표피에서 직접 확인할 수 있기에 초음파 영상 검사는 관절 삼출, 인대 손상, 힘줄 병변, 신경포착 등 질환들과 치료경 과를 정확하게 평가하는데 아주 많은 도움을 준다. 더불어 발목과 발은 체중을 지지하며 움직이는 구조이므로 이에 대한 생체 역학적 기전에 대한 사전지식이 정확한 진단과 치료 시 오류를 줄이는데 필요하다고 하겠다.
참 고 문 헌
1. Martinoli C, Derchi LE, Pastorino C, Bertolotto M, Silvestri E. Analysis of echotexture of tendons with US. Radiology 1993;186:839- 43.
2. Movin T, Gad A, Reinholt FP, Rolf C. Tendon pathology in long-standing achillodynia. Biopsy findings in 40 patients. Acta Orthop Scand 1997;68:170-5.
3. Kannus PA, Jozsa L. Histopathological changes preceding spontaneous tendon rupture. J Bone Joint Surg Am 1991;
73:1507-25.
4. Fox JM, Blazian ME, Jobe FW, Kerlan RK, Carter VS, Shields CL Jr, et al. Degeneration and rupture of the Achilles tendon. Clin Orthop 1975;107: 221-4.
5. Haims AH, Schweitzer ME, Patel RS, Hecht P, Wapner KL. MR imaging of the Achilles tendon: overlap of find- ings in symptomatic and asymptomatic individuals. Skeletal Radiol 2000;29: 640-5.
6. Gibbon WW, Cooper JR, Radcliffe GS. Distribution of so-
nographically detected tendon abnormalities in patients with a clinical diagnosis of chronic Achilles tendinosis. J Clin Ultrasound 2000;28:61-6.
7. Bureau NJ, Roederer G. Sonography of Achilles tendon xanthomas in patients with heterozygous familial hyper- cholesterolemia. AJR Am J Roentgenol 1998;171:745-9.
8. Sandelin J, Kivilehto O, Santavirta S. Outcome of sports in- juries treated in a causalty department. Br J Sport Med 1985;19:103-6.
9. Kainberger FM, Engel A, Barton P, Huebsch P, Neuhold A, Salomonowitz E. Injury of the Achilles tendon: diag- nosis with sonography. AJR Am J Roentgenol 1990;155:
1031-6.
10. Hollenberg GM, Adams MJ, Weinberg EP. Sonographic appearance of nonoperatively treated Achilles tendon ruptures. Skeletal Radiol 2000;29:259-64.
11. Hartgerink P, Fessell DP, Jacobson JA, Van Holsbeeck MT. Full-versus partial-thickness Achilles tendon tears: so- nographic accuracy and characterization in 26 cases with surgical correlation. Radiology 2001;220:406-12.
12. Kalebo P, Allenmark C, Peterson L, Swärd L. Diagnostic value of ultrasonography in partial ruptures of the Achilles tendon. Am J Sports Med 1992;20:378-81.
13. Johnson K. Tibialis posterior tendon rupture. Clin Rthop 1983;177:140-7.
14. Goldner JL, Keats PK, Bassett FH 3rd, Clippinger FW.
Progressive talipes equinovalgus due to trauma or degener- ation of the posterior tibial tendon and medial plantar ligaments. Orthop Clin North Am 1974;5:39-51.
15. Rosenberg ZS, Beltran J, Cheung YY, Jahss MH, Noto AM, Norman NE, et al. Rupture of posterior tibial tendon:
CT and MR imaging with surgical correlation. Radiology 1988;169:229-35.
16. Krappel F, Schmitz R, Harland U. Sonographic diagnosis
of anterior syndesmosis rupture. Z Orthop Ihre Grenzgeb 1997;135:116-9.
17. Cole C, Seto C, Gazewood J. Plantar fasciitis: evidence- based review of diagnosis and therapy. Am Fam Physician 2005;72:2237-42.
18. Gibbon WW, Long G. Ultrasound of the plantar aponeurosis (fascia). Skeletal Radiol 1999;28:21-6.
19. Walther M, Radke S, Kirschner S, Etti V, Gohlke F. Power Doppler findings in plantar fasciitis. Ultrasound Med Biol 2004; 30:435-40.
20. Tsai WC, Chiu MF, Wang CL. Ultrasound evaluation of plantar fasciitis. Scand J Rheumatol 2000;29:255-9.
21. Cardinal E, Chhem RK, Beauregard CG, Beauregard CG.
Plantar fasciitis: sonographic evaluation. Radiology 1996;
201:257-9.
22. Wong SM, Griffith JF, Tang A, Hui AC. The role of ultra- sonography in the diagnosis and management of idiopathic plantar fasciitis. Rheumatology 2002;41:835-6.
23. Sellman JR. Plantar fascia rupture associated with cortico- steroid injection. Foot Ankle 1994;15:376-81.
24. Hammer DS, Adam F, Kreutz A, Rupp S, Kohn D, Seil R. Ultrasonographic evaluation at 6-month follow-up of plantar fasciitis after extracorporeal shock wave therapy.
Arch Orthop Trauma Surg 2005;125:6-9.
25. Griffith JF, Wong TY, Wong SM, Wong MW, Metreweli C. Sonography of plantar fibromatosis. AJR Am J Roentge- nol 2002;179: 1167-72.
26. Patel S, Fessel DP, Jacobson JA, Hayes CW, Van Holsbeeck MT. Artifacts, anatomic variants and pitfalls in sonography of the foot and ankle. AJR Am J Roentgenol 2002;178:1247-54.
27. Martinoli C, Bianchi S, Gandolfo N, Valle M, Simonette S, Derchi LE. Ultrasound of nerve entrapments in osteofi-
brous tunnels. Radio Graphics 2000;20:199-217.
28. Wu KK. Morton neuroma and metatarsalgia. Curr Opin Rheumatol 2000;12:131-42.
29. Levitsky KA, Alman BA, Jevsevar DS, Morehead J. Digital nerves of the foot: anatomic variations and implications re- garding the pathogenesis of interdigital neuroma. Foot Ankle 1993; 14:208-14.
30. Zanetti M, Strehle JK, Zollinger H, Holder J. Morton neu- roma and fluid in the intermetatarsal bursae on MR images of 70 asymptomatic volunteers. Radiology 1997;203:516- 20.
31. Torriani M, Kattapuram SV. Technical innovation. Dyna- mic sonography of the forefoot: the sonographic Mulder sign. AJR Am J Roentgenol 2003;180:1121-3.
32. Shapiro PP, Shapiro SL. Sonographic evaluation of inter- digital neuromas. Foot Ankle Int 1995;16:604-6.
33. Fessel DP, Jacobson JA. Foot and ankle sonography. Radiol Clin North Am 1999;37:831-58.
34. Jacobson JA, Andersen R, Jaovisidha S, De Maeseneer M, Foldes K, Trudell DR, et al. Detection of ankle effusions:
comparison study in cadavers using radiography, sonog- raphy, and MR imaging. AJR Am J Roentgenol 1998;170:
1231-8.
35. Fessell DP, Jacobson JA, Craig J, Habra G, Prasad A, Radiff A. Using sonography to reveal and aspirate joint effusions. AJR Am J Roentgenol 2000;174:1353-62.
36. Ortega R, Fessell DP, Jacobson J, Lin J, Van Holebeeck MT, Hayes CW. Sonography of ankle ganglia with patho- logic correlation in 10 pediatric and adult patients. AJR Am J Roentgenol 2002;178:1445-9.
37. Waldt S, Rechl H, Rummeny EJ, Woerkler K. Imaging of benign and malignant soft tissue masses of the foot. Eur Radiol 2003;13:1125-36.
