PA I N
서 론
류마티스 외래 환자 중 온몸이 아프다, 안 아픈 곳이 없 다, 관절이 다 아프다 등등의 증상을 호소하며 방문하는 환 자가 많이 있는데, 대부분의 검사에서 이상소견이 없는 경 우를 경험하게 된다. 이와 같이 섬유근육통 증후군은 광범 위한 근골격계 통증이 있고, 압통점(tender point)이라고 불 리는 특정 해부학적 위치에 압통을 호소하는 비관절성 류 마티즘의 일종이다.
21)이 질환은 1904년 William Gower
11)가 의해 fibrositis로 처음 명명하였으며, 그 이후 fibromyositis,
myofibrositis 등으로 불리기도 하였다.
미국 류마티스학회(American College of Rheumatology)의 분류기준이 발간된 1990년 이후 섬유근육통 증후군과 관련 된 연구논문이 약 2,000여건 발표되었다.
3)이와 같은 관심 은 섬유근육통 증후군에 대한 이해의 폭을 좀 더 넓게 만들 어 왔다.
본 내용에서는 섬유근육통 증후군의 병태생리, 증상, 진 단, 그리고 치료에 대해 알아보고자 한다.
본 론
1. 역학
섬유근육통 증후군은 대부분 여성에서 발생하여 남성 환 자는 약 5∼20%만을 차지한다.
9)가장 흔히 발병하는 연령 은 40세에서 50세 사이이다. 역학적 조사에 따르면 유병률 은 조사기관이나 인종에 따라 달라서 1∼10%를 보인다.
24)국내의 경우, 1993년 한양대학병원 류마티스센터로 내원 한 외래 연환자분포에 따르면, 류마티스 관절염(49.6%), 퇴 행성 관절염(27.8%), 섬유근육통 증후군(4.0%), 통풍성 관절 염(3.8%) 등의 순서로 나타나 섬유근육통 증후군이 상당히 빈도가 높음을 알 수 있다.
2. 병태생리
섬유근육통 증후군의 병인은 아직 잘 이해되지 않고 있 다. 섬유근육통 증후군은 다인자성 증후군인데, 신경내분비 기능이상이 가장 중요할 것으로 생각한다. 유전적 소인이 감염이나 외상과 같은 요소와 함께 신경내분비의 기능장애 를 초래하는 것으로 믿어진다. 이러한 기능장애가 단독으 로 많은 환자에서 섬유근육통 증후군을 유발하기도 하지 만, 다른 환자에서는 외상, 관절염, 그리고 근육의 미세외상 등과 같은 말초성 요인과 상호작용하여 중추신경계의 형성 성(plasticity)을 통해 통증을 증폭시키는 중추 민감(central sensitization)이 중추적인 병태생리로 생각된다. 통증 처리 시스템에는 약물로 조절이 가능한 4곳이 있는데, 말초 통증 발생기(peripheral pain generator), 뒤뿔 민감(dorsal horn sensitization), 상척추 영향 (supraspinal influence), 그리고 하 강 통증경로(descending pain pathway)이다.
4)Fibrom yalgia Syndrom e
Jae-Bum Jun, M.D.
The Hospital for Rheumatic Diseases, Hanyang University, Seoul, Korea
Fibromyalgia syndrome is a very common and still distressful non-inflammatory rheumatic disease. It is characterized in part by central sensitization and increased pain response to peripheral nociceptive and non-nociceptive stimuli. Widespread musculoskeletal pain is the core symptom of fibromyalgia syndrome. The diagnosis of fibromyalgia syndrome is usually based on 1990 recommendations of the American College of Rheumatology classification criteria. The rapidly evolving neurophysiologic, psychophysiologic, and molecular biologic understanding of chronic pain states has already opened up new strategies for management of fibromyalgia syndrome.
Rational treatment should be offered as part of a multi- disciplinary treatment program utilizing both pharmacologic and nonpharmacologic treatment modalities. (J Korean Assoc
Pain Med 2003;2:1-6)
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섬유근육통 증후군
한양대학교 류마티스병원 류마티스내과
전 재 범접수일: 2003년 2월 25일, 게재승인일: 2003년 3월 15일 책임저자: 전재범, 서울시 성동구 행당동 17
ꂕ 133-792, 한양대학교 류마티스병원 류마티스내과 Tel: 033-250-8820, 9205 Fax: 02-2298-8231
E-mail: [email protected]
3. 증상
1) 주요증상: 통증이 가장 흔한 중심 증상이며, 사지뿐만
아니라 허리의 상, 하부에서 모두 나타난다. 약 2/3의 환자 가 “온몸이 아프다”고 호소하는데, 이 증상이 다른 질환과 섬유근육통 증후군을 감별하는데 도움을 주기도 한다. 통 증이 가장 잘 나타나는 곳은 등의 하부, 승모근을 포함한 어깨부위, 팔, 손, 무릎, 엉덩이, 대퇴부, 다리, 그리고 발이 다. 악관절, 흉부 전벽 등에도 통증이 올 수 있다. 중수지절 관절, 근위지관절 등도 통증이 있어 관절염으로 오진될 수 있는데, 특히 환자가 이런 관절이 부었다고 호소할 경우 더 욱 그렇다. 어떤 환자들은 일측성의 통증을 호소하기도 하 는데, 현재 제안된 미국 류마티스 학회의 분류기준은 이런 일측성 환자를 제외한다. 그러나 이런 환자를 조사해 보면, 가능한 원인으로써 말초 통증발생기에 의한 통증(Table 1), 즉 골관절염, 인대염, 신경병증, 두통, 과민성 대장 증상에 의한 통증이 있다.
5)강직은 추위, 습한 날씨, 불안이나 긴장, 과다한 활동, 그리고 수면장애로 종종 악화된다. 대부분의
환자들은 통증과 강직이 아침이나 저녁에 심하다고 하지만 약 30%에서는 일정치 않다.
객관적인 관절의 종창이 없는 주관적인 붓는 느낌과 객 관적인 신경학적 이상없는 감각이상도 중요한 흔한 증상들 이다. 대개 사지에서 나타나는데, 때로는 신체 어디에서나 나타난다고 한다. 관절의 통증과 붓는 느낌을 호소하므로 류마티스 관절염으로 오인될 수 있고, 감각이상은 신경학 적 질환으로 오진될 수 있으므로 매우 중요한 증상이다. 이 와 같은 증상은 신경정신학적 상태와는 무관한 것으로 생 각되며, 중추 민감때문에 향상된 감각인지와 연관되어 보 인다.
29)피로는 섬유근육통 증후군에서 흔히 나타나는데, 중등도 이상의 피로가 약 85%의 환자에서 나타난다.
25)전형적인 섬유근육통 증후군 환자는 피로를 항상 피곤하다고 표현한 다. 피로는 육체적인 활동으로 악화되어 일상생활을 지속 할 수 없게 하기도 한다.
수면장애도 흔하여 약 65%의 환자에서 나타나는데, 환자 는 잠들기가 힘들다, 자주 깬다, 깊이 잠들지 못한다, 아침 에 피곤하다 등으로 표현한다. 수면장애가 통증을 악화시 킬 뿐만 아니라 통증의 병태생리에도 관여하는 것으로 생 각된다.
2) 동반증상: 섬유근육통 증후군은 몇몇 특징적인 증후군
과 동반된다(Table 2). 때로는 동반된 증후군이 섬유근육통 증후군 전체증상을 악화시키는데 크게 기여하며, 말초에서 생성된 통각을 제공함으로써 중추 민감을 악화시키기도 한 다.
3)3) 동반질환: 몇몇 질환, 예를 들면, 류마티스 관절염, 전
신성 홍반성 루푸스, 쇼그렌 증후군, 골관절염, 척수강 협착 증, 신경병증, 그리고 갑상선저하증 등이 섬유근육통 증후 군과 연관되거나 동반될 수 있다. 이와 같이 동반된 통증성 질환은 역시 중추 민감을 악화시킬 수 있으므로 찾아내어 치료하는 것이 중요하다. 갑상선기능저하증이 섬유근육통 증후군과 의미있게 연관되어 있다거나 이 질환을 치료하면 Table 1. Peripheral Pain Generators in Fibromyalgia Syndrome
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1. Joint/cartilage
Osteoarthritis: spinal or peripheral joints Periostitis
Intraarticular meniscus 2. Enthesopathies
Medial or lateral epicondylitis Plantar fasciitis
Costochondritis 3. Soft tissue
Localized
- Bursitis: subacromial, olecarnon, trochanteric, pse anserine, gluteal
- Tendinitis/tenosynovitis: bicipital, rotator cuff, iliotibial band, De Quervain's Regional
- Myofascial pain secondary to trigger points 4. Neuropathic pain
Entrapment neuropathies: carpal tunnel, cubital tunnel, tarsa tunnel, piriformis syndromes, thoracic outlet
Radiculopathies: cervical, thoracic of lumbosacral
Headache: migraine, tension type, chroni daily headache and analgesic rebound headache
5. Visceral pain
Irritable bowel syndrome Interstitial cystitis
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Table 2. Commonly Associated Problems
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Irritable bowel syndrome Irritable bladder syndrome Restless leg syndrome Dysautonomia Endocrine dysfunction Cognitive dysfunction Dizziness
Cold intolerance
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(From Reference 4)
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섬유근육통 증후군의 통증을 경감시킬 수 있다는 증거는 없다.
29)4. 이학적 검사
다른 모든 질병과 같이 철저하고 체계적인 이학적 검사 가 필수적이지만 이중에서도 가장 중요한 검사는 섬유근육 통 증후군를 진단하는데 필요한 압통점, 특히 미국 류마티 스학회에서 제시한 18곳의 압통점을 촉진하는 것이다.
25)18 곳의 압통점의 위치는 Table 3과 같다.
약 4 kg 정도의 압력에 통증이 위와 같은 압통점에 있으 면 섬유근육통 증후군의 진단에 필요한 압통점의 존재를 만족하게 된다. 압통점의 검사에서는 검사자내(intraob- server)와 검사자간(interobserver)의 신뢰도가 좋은 것으로 알려져 있다.
7)섬유근육통 증후군이라고 분류하기 위해서 는 18곳의 압통점 중에서 11곳 이상을 만족해야 하지만, 섬 유근육통 증후군의 임상진단을 갖는 많은 환자들이 11곳보 다 적은 압통점을 만족시키는 경우가 종종 있다.
27)5. 정신의학적 평가
통증에 대한 전통적인 사고는 통증은 항상 구조적인 병변 에 의해서 발생한다고 하는 것이다. 그래서 구체적인 병변 이 없이 통증이나 다른 증상이 보고되면 이 증상은 정신과 적 원인일 것으로 추정한다. 그렇지만, 통증은 복잡한 지각 현상이고 항상 구조적, 행동학적 그리고 정신학적 요소에 의해 정해진다. 그러므로 신체화 병인적(somatogenic), 정신 병인적 요소만으로는 통증의 경험에 있어서 개개인의 차이 를 설명할 수 없다. 따라서 통증이라는 증상의 평가는 통합
적으로 이루어져야 하며 이런 맥락에서 심리학적 분석이 필요하다.
23)6. 진단
섬유근육통 증후군는 다른 병을 제외함으로써 진단하는 질병(disease of exclusion)이 아니라 그 특유의 특징으로 바 로 진단할 수 있는 질병이다. 1990년 미국 류마티스학회에 서 섬유근육통 증후군의 진단기준을 제정하여 발표하였다.
25)1) 적어도 3개월 이상 지속되는 광범위한 통증; 신체의 좌측과 우측, 허리상부와 하부, 그리고 경추, 흉추, 하부요 추, 그리고 전방흉벽을 포함하는 축성통(axial pain).
2) 18곳의 압통점에서 11곳 이상의 압통점 존재 다른 질환이 공존하다고 하여 섬유근육통 증후군의 진단 을 제외하지는 않는다. 그러므로 만일 환자가 류마티스 관 절염 또는 골관절염과 함께 섬유근육통 증후군을 가지고 있다면 환자는 2개의 질환을 같이 가지고 있는 것이다. 또 한 앞에서 지적한 바와 같이 임상적으로는 섬유근육통 증 후군으로 진단되었지만 압통점의 수가 11곳 이상을 만족할 경우 불완전 섬유근육통 증후군(incomplete fibromyalgia syndrome)이라고 말할 수 있는데, 한 예비연구에 의하면 임 상적으로나 정신의학적 특징상 전형적인 섬유근육통 증후 군과 차이가 없다고 한다.
27)섬유근육통 증후군의 감별 진단으로는 갑상선 기능저하 증, 여러 가지의 관절염, 류마티스 다발성근통(polymyalgia rheumatica), 골연화증(osteomalacia), 대사성 또는 염증성 근 병증, 척추관절증, 신경근병증(radiculopathy), 그리고 흉통 또는 늑막통 등이 있다.
28)흉통(chest pain)은 섬유근육통 증 후군에서 흔한데, 대개 국소적인 흉벽의 압통과 연관된다.
또한 심장에서 유래된 심장통(cardiac pain)이 신체적 활동 에 의해 악화되고 휴식에 의해 완화되는 것과 달리 섬유근 육통 증후군에서의 흉통은 항상 일정한 경향을 보인다. 그 렇지만, 실제로 심질환이 공존할 수 있으므로 이에 대한 검 사가 필요할 수도 있다.
7. 검사실 및 방사선학적 소견
섬유근육통 증후군을 진단하거나 배제하기 위한 어떤 특 별한 검사법은 없다는 것이 강조된다.
29)왜냐하면 섬유근육 통 증후군은 그 자체의 임상적 특징에 의해 진단되기 때문 이다. 그렇지만, 저렴한 일상적인 검사, 예를 들면, 혈액학 검사, 기본 생화학검사 등은 시행되어야 한다. 그 외의 다른 검사들은 임상적으로 필요할 때 시행되어야 한다.
항핵항체검사도 역시 임상적으로 결체조직질환이 의심 될 경우에만 시행되어야 한다. 한 연구에 의하면 섬유근육 통 증후군을 가지고 있는 여성환자의 11.3%에서 항핵항체 가 양성으로 보고되고 있는데, 이것은 정상여성에서 나타 Table 3. Location of Nine Bilateral Tender Point Sites for the
American College of Rheumatology Criteria for Classi- fication of Fibromyalgia Syndrome
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1. Bilateral occiput (at the suboccipital muscle insertion);
2. Bilateral low cervical (at the anterior aspect of the intertransverse spaces between C5-7);
3. Bilateral trapezius (mid-point of the upper border);
4. Bilateral supraspinatus (origin of this muscle above the scapular spine near the border);
5. Bilateral second rib (just lateral to the costochondral junctions on upper surface);
6. Bilateral lateral spicondyle (2cm distal to the epicondyle);
7. Bilateral gluteal (at the upper outer quadrant of the buttock);
8. Bilateral greater trochanter (posterior to the trochanteric);
9. Bilateral knee (medial fat pad proximal to the joint line)
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(From Reference 26)
나는 10%와 의미있는 차이를 보이지 않는다.
26)수면검사는 병력상 수면장애, 즉 수면 무호흡(sleep apnea), 주기적 사지운동장애(periodic limb movement disorder), REM 수면 행동장애(REM sleep behavioral disorder), 기면증(narco- lepsy) 등이 의심될 때 적응이 된다.
8. 치료
섬유근육통 증후군의 치료팀은 류마티스내과 의사, 재활 의학과 의사, 물리치료사, 정신과 의사, 심리학 전문의, 통 증의학과 의사 등 각 분야의 전문가로 구성된 팀으로 이루 어져야 한다.
10)그래서 비약물적 치료와 약물치료를 적절히 병행해야 하며 섬유근육통 증후군의 중심증상뿐만 아니라 수면장애, 피로, 과민성 대장 증후군 등의 동반증상도 함께 치료되어야 한다.
15,20)1) 약리학적 치료: 약물치료는 섬유근육통 증후군의 전반
적인 치료프로그램의 일부로써 사용되어야 한다.
2)또한 약 물로 완치되지 않는다는 실망감과 과도한 약물투여를 막기 위해 증상해결보다는 증상경감의 목적으로 사용되어야 한 다. 환자에게는 투여될 약물에 대해 충분한 정보가 제공되 어야 하고 약물을 선택할 수 있게 해야 한다. 섬유근육통 증후군 환자들은 이 질병과 관련된 병태생리로 인해 여러 가지 약물에 부작용을 나타내는 경우가 많다.
14)그러므로 매우 적은 용량의 약물을 투여하기 시작하여 서서히 증량 해야 한다.
약물로 해결될 수 있는 증상으로는 통증, 수면장애, 감정 장애, 피로, 그리고 동반된 증상들이다.
흔히 사용되는 약물 중 몇 가지 약물을 소개하기로 한다.
아세타미노펜과 비스테로이드성 소염진통제는 골관절 염, 근막동통증후군, 인대염 등과 같은 말초 통증발생기에 의한 통증에 효과적이다.
1)Tramadol(상품명: Tridol, Zytram)은 중추에서 작용하는 약 한 마약성 진통제로 serotonin의 재흡수를 억제하는 작용도 있어 섬유근육통 증후군에서 통증을 조절하는 데 효과가 있다.
19)항우울제는 오랫동안 섬유근육통 증후군을 포함한 만성 통증 증후군 치료의 시금석으로 자리잡아 왔다. 항우울제 는 중추신경계 내에서 직, 간접으로 5-hydroxytryptophan (5- HT)이나 norepinephrine (NE) 매개성 신경전달을 증가시킨 다.
18)항우울제에 대한 섬유근육통 증후군에서의 메타분석 (metaanalysis)의 결과를 보면 증상 향상에 대한 교차비(odds ratio)는 4.2이다.
17)항우울제는 섬유근육통 증후군의 증상 중에서도 수면, 피로, 통증 등을 개선한다. 선택적 serotonin 재흡수 억제제(selective serotonin reuptake inhibitor; SSRI)는 통증의 감정적 요소뿐만 아니라 섬유근육통 증후군에서 흔 히 나타나는 감정장애를 개선한다.
13)대표적인 약물에는
fluoxetine(상품명: Prozac), sertraline(상품명: Zoloft), citalo- pram 등이 있다.
많은 섬유근육통 증후군의 전문가들이 경험적으로 비선 택적 serotonin 재흡수 억제제(nonselective serotonin reuptake inhibitor), 특히 nonadrenergic 요소도 억제하는 5-HT-NE 이 중 재흡수 억제제 (SNRI)인 venlafaxine(상품명: Effecxor), 그리고 기타 항우울제인 nefazodone, bupropion 등이 좀더 효과적이라는 것을 발견하였다. 이들은 약물로 치료하기 가장 어려운 증상으로 남아 있는 피로를 감소시키는 것으 로 생각된다.
1)5-HT
3길항제는 섬유근육통 증후군에서 최근의 임상시험 의 대상이다. 5-HT 수용체는 중추뿐만 아니라 말초의 신경 조직에서만 발견된다.
22)특히 구토중추와 통증을 처리하는 신경조직에 농축되어 있다. 5-HT 길항제의 효과는 매우 복 잡하고 아직 잘 밝혀져 있지 않지만 아마도 통증과 염증성 매개물로써 작용하는 substance P의 분비를 감소시킴으로써 치료효과를 보이는 것으로 생각된다. 최근의 단기간의 tropisetron의 치료효과에 대한 연구에 의하면, 섬유근육통 증후군의 치료에 매우 가능성이 있어 장기간의 대조 임상 시험이 기대된다.
8,12,16)2) 비약리학적 치료: 섬유근육통 증후군의 증상치료가
현재 가능한 주요 치료법이다. 통증, 스트레스, 그리고 신체 적, 정신적 장애를 치료목표로 하는 비약리학적 치료는 섬 유근육통 증후군의 전반적인 치료에 필수적인 요소이다.
6)그러나 단지 소수만이 과학적으로 인정된 방법을 사용하여 연구되어 왔으므로, 현재 사용되고 있는 치료법 중 기초적 이나마 근거를 가지고 있는 것은 심혈관 적응훈련 (cardiovascular fitness training), 근전도 생귀환훈련(EMG biofeedback training), 그리고 인지행동치료(cognitive-beha- vioral therapy) 등이다.
30)(1) 심혈관 적응훈련; 최근의 연구에 의하면, 심혈관 적응 훈련 치료를 받은 환자군에서 통증의 객관적, 주관적 측정 치가 향상된다. 육체적 운동은 심혈관 적응성, 근육의 지구 력, 그리고 유연성을 향상시킬 수 있는 것으로 구성되어야 한다. 처음에는 사지의 관절에 부담을 주지 않는 것부터 시 작해야 하는데, 조깅과 에어로빅은 종종 잘 견뎌내지 못하 며 건염이나 연부조직의 염증 등을 일으킬 수 있다. 이런 이유로 자전거 근육힘기록기(bicycle ergometer)가 추천된 다. 이것은 일반적으로 다른 방법보다 잘 적응되며, 비만한 사람뿐만 아니라 노인에서도 사용될 수 있다. 수영과 같은 수중운동도 역시 유용하다.
(2) 근전도 생귀환훈련; 근전도를 이용한 훈련에서 압통
점의 수, 통증의 강도, 그리고 조조강직 등이 향상되며, 이
러한 현상은 훈련이 종료된 후 6개월까지도 지속되는 것으
로 알려져 있다.
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(3) 인지행동치료: 만성통증의 인지행동치료가 하부 요 통, 두통, 악관절통, 그리고 류마티스 관절염과 같은 질환에 서 유용한 것으로 알려져 왔다. 최근 이런 단체훈련과 같은 접근이 섬유근육통 증후군에서도 시도되고 있다. 프로그램 은 내과적, 정신과적 치료와 사회적 작업, 물리요법, 작업치 료, 그리고 간호적 접근 등으로 구성된다. 프로그램의 일차 목적은 섬유근육통 증후군을 극복해나가는 활동적이고 생 산적인 자기관리적인 접근방식을 만들어 나가도록 후원하 는 것이다. 인지행동치료는 잘 교육된 인원이 적절한 조건 에서 실시하면 유용할 것으로 기대된다.
결 론
지난 10년간의 통증에 대한 연구가 폭발적으로 증가하면 서 섬유근육통 증후군이 만성통증증후군의 하나로 확립되 게 되었다. 그 병태생리가 완전히 밝혀지지 않았지만 말초 통증생성기와 증폭된 통증의 처리, 즉 중추 민감이 상호 작 용하는 것으로 알려지고 있다. 따라서 섬유근육통 증후군 의 치료는 통증을 감소시키고, 수면을 향상시키고, 기능을 유지하며 신경정신학적 스트레스를 치료하는 전통적인 치 료에서 만성통증상태의 신경생리학적, 정신생리학적, 그리 고 분자생물학적 기초에 바탕을 둔 새로운 개념의 치료의 도래를 눈앞에 두고 있다.
참 고 문 헌
