복부 근막통 증후군 환자의 임상양상과 초음파 유도하 주사치료의 효과

접수일 : 2012 년 3 월 7 일 , 게재승인일 : 2012 년 4 월 23 일 책임저자 _: 김동휘 _, 경기도 안산시 단원구 고잔 ₁ 동

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복부 근막통 증후군 환자의 임상양상과 초음파 유도하 주사치료의 효과

고려대학교 안산병원 재활의학과

장지은ㆍ김동휘ㆍ조남순ㆍ김범석ㆍ정호철ㆍ박병규

Clinical Characteristics of Abdominal Myofascial Pain Syndrome and Effect of Sonography-Guided Injection

Ji Eun Jang, M.D., Dong Hwee Kim, M.D., Ph.D., Nam Soon Cho, M.D., Beom Suk Kim, M.D., Ho Chul Jung, M.D. and Byung Kyu Park, M.D., Ph.D.

Deparment of Physical Medicine & Rehabilitation, College of Medicine, Korea University, Seoul, Korea

Objective: To identify the clinical characteristics of abdomi- nal myofascial pain syndrome and assess the effect of the sonography-guided trigger point injection in patients with ab- dominal myofascial pain syndrome. Method: Data of 53 pa- tients (22 men, 31 women, average age 52.2±15.6) who had received sonography-guided abdominal muscle in- jection was analyzed. Abdominal myofascial pain syndrome was diagnosed according to Greenbaum’s criteria. Sono- graphy-guided injection was done in the abdominal mus- cles. We investigated the level of patient satisfaction and whether current pain exists. Level of satisfaction was cate- gorized into 5 levels: very good, good, moderate, poor, very poor. Results: Injection was done once in 39 (73.6%), twice in 11 (20.8%) and more than three times in 3 patients (5.6%). Most frequently injected site was upper-middle ab- domen (16.4%) and second was right-middle part (15.5%).

Mean duration of pain before injection was 34.4±70.9 weeks. Thirty eight of 53 patients were connected by phone call. Mean time interval between last injection and phone call was 11.5±3.7 months. In 28 patients (73.7%) pain was relieved and the number of patients who remain pain was 10 (26.3%). Conclusion: Abdominal pain without intra-ab- dominal pathology can be provoked from abdominal my- ofascial pain syndrome. Most common pain area was upper middle abdomen. Sonography-guided abdominal muscle in- jection may be effective. (Clinical Pain 2012;11:26-30) Key Words: Abdominal pain, Myofascial pain syndrome, Trigger

point, Sonography-guided injection

서 론

만성복부통증은 환자들이 병원을 찾는 흔한 증상이지만, 만성복부통증 진단을 위해 시행하는 위장관내시경과 복부 초음파 및 컴퓨터단층촬영 등의 영상검사에서 이상소견이 관찰되지 않는 경우가 많다. 실제로 만성복부통증의 10∼

30%는 복벽의 문제에서 기인하는 것으로 보고되어 있다.

그러나 복벽에서 기인하는 복부통증의 경우 치명률이 낮고 이에 대한 의사들의 인식이 적어 이에 대한 진단과 치료가 지연되기 쉽다.

Nazareno 등

이 복벽에서 기인한 복부통 증을 가진 환자 89명을 대상으로 국소마취제 주사치료를 시행한 결과 89%에서 단기적으로 완전 또는 불완전 증상 완화효과를 보였고 77%에서 장기적인 증상완화 효과를 보 였다. 이와 같이 적절한 진단과 그에 따른 치료가 행해질 경우 치료 성공률이 높기 때문에 복벽에서 오는 복통에 대 한 관심이 필요하며 적절한 진단과 치료가 시행될 필요가 있다. 그러나 맹검법으로 복근에 주사하는 경우 피하조직 과 근육의 두께가 개인에 따라 차이가 있기 때문에 복근 내로 정확하게 주사하기가 힘들다. 또한 연축반응(twitch response)이 유발되지 않으면 정확히 근육 부위에 주사가 위치하였는지 확인할 수 없기 때문에

복근을 싸고 있는 후 방근외막을 뚫고 복강 내로 주사하거나 피하지방에 주사할 가능성이 있다.

이에 본 연구에서는 복근의 근막통증후군 환자를 대상으 로 압통점에 초음파 유도 하 국소마취제주사를 시행한 후 이에 대한 효과를 후향적으로 알아보고자 하였다.

연구대상과 방법

1.

2008년 9월부터 2010년 6월까지 본원 재활의학과에 만

성복부통증을 주소로 내원한 환자들 중 복부 근막통증후군

으로 진단된 환자들을 대상으로 하였다. 복부 근막통증후

군의 진단은 Srinivasan과 Greenbaum

이 제시한 복부 근막

통증후군의 진단기준(Table 1)에 따라 국소화된 복부통증

을 호소하면서, 진찰상 복근에 위치가 변하지 않는 2.5 cm

미만의 표재성의 압통점이 관찰되며, 복근에 힘이 들어간

Table 1. Diagnostic Criteria of Abdominal Myofascial Pain

Syndrome

Diagnostic criteria

Localized pain or unchanging location of tenderness without in- tra-abdominal pathology

Superficial tenderness

Point tenderness diameter no more 2.5 cm

Positive Carnett's test: increased point tenderness on abdominal wall muscle tensing

Fig. 1. (A) Ultrasound-guided ab-

dominal muscle injection is per- formed with clean technique. (B) Sonogram demonstrates that needle tip (arrow) and injected. Lidocaine (arrow head) is located in the rec- tus abdominis muscle (RA). SC:

Subcutaneous tissue, IP: Intraperi- toneal area.

Fig. 2. Schematic drawing of abdomen which is divided with

12 areas to assess tender points.

상태에서 압통이 증가하는 소견(Carnett sign 양성)을 보이 는 경우로 하였다. 내외과적진찰과 검사에서 내부장기에 이상소견이 없는 53명의 환자(남 22명, 여 31명; 평균연령 52.2±15.6세)를 대상으로 하였다.

2.

복부 근막통증후군 환자 중 초음파 유도하 국소마취제 주사치료를 시행 받은 환자들의 의무기록을 후향적으로 조 사하여 복부통증의 위치 및 통증지속기간에 대한 분석을 시행하였으며 치료효과에 대한 판정은 전화로 추적 관찰하 여 조사하였다. 주사방법은 대상자를 앙와위로 눕힌 후 압 통점을 확인하고 23게이지 주사바늘을 끼운 주사기를 이용 하여 0.5% 리도카인(SAMJIN, Seoul, Korea)을 한 부위당 1∼2 cc를 초음파 유도 하에 복근 내에 주입하였다(Fig. 1).

복부의 영역은 양측 갈비뼈의 최하부를 잇는 선과 장골능 선을 잇는 선을 기준으로 상, 중, 하로 나누었고 복직근의 경계선을 중심으로 중앙부와 측부로 나누었다. 복부의 중 앙부인 2, 5, 8의 경우(Fig. 2) 복직근에 한번 1∼2 cc의 리 도카인을 주입하였고 측부인 1, 3, 4, 6, 7, 9 (Fig. 2)의 경우 에는 외복사근과 내복사근에 각각 1∼2 cc씩 두 번 주입하

였다. 모든 시술은 SA9900 PRIME (MEDISON, Seoul, Korea)와 5∼12 MHz의 선형 탐침자(linear probe)를 이용 하여 시행하였다. 복직근은 근섬유 방향으로 탐침자를 놓 고 탐침자 방향으로 주사침을 진행하여 주사하였으며(Fig.

1), 복부의 측부인 경우 가로방향으로 탐침자를 놓고 탐침 자 방향으로 주사침을 진행하여 외복사근과 내복사근에 각 각 주사하였다.

초음파 유도하 주사치료 후 환자의 증상이 호전이 없거

나 새로운 위치에 압통점이 발생한 경우 다시 시행하였으

며, 각 환자 별 치료회수를 분석하였다. 이환 기간은 처음

증상이 발생한 시점부터 처음 주사치료를 받은 시점까지,

복부통증의 평균 경과기간은 처음 증상이 발생한 시점부터

통증이 사라진 시점까지로 정하였다. 주사치료를 받았던

Fig. 3. Frequencies of injected areas at initial visit (number of total injection sites, 116) demonstrate that the most common injection

site is the right middle column of upper abdomen (area 2R, 16.4%), followed by the right middle abdomen (area 4, 15.5%), and left middle column of upper abdomen (area 2L, 14.7%) (A). Frequencies of injected areas at 2

visit (number of total injection sites, 27) present similar patterns with the ones of injected area at initial visit. Upper: upper abdomen, Middle: middle abdomen, Lower:

lower abdomen, R: Right column of the abdomen, RM: Right middle column, LM: Left middle column, L: Left column. The numbers on the top of each column designate the number of injection in each area.

환자들을 대상으로 전화를 이용하여 현재 복부 통증의 유 무와 치료 만족도를 조사하였다. 복부통증이 남아 있는 환 자들의 주관적인 통증의 평가는 시각통증등급(visual ana- logue scale, VAS)으로 0∼10점으로 표시하였다. 치료만족 도는 아주 만족, 만족, 보통, 불만족 및 아주 불만족의 5단 계로 구분하여 조사하였다. 환자를 반응이 좋은 군(아주 만 족 및 만족)과 반응이 나쁜 군(보통, 불만족 및 아주 불만 족)으로 분류하여 성별, 연령, 이환 기간 및 통증의 평균 경 과기간에 차이가 있는지 분석해보았다.

통계분석은 SPSS 14.0 (SPSS Inc., Chicago, USA)을 이 용하여 성별은 Fisher's exact test를 사용해 분석하였고, 연 령, 이환 기간 및 통증의 평균 경과기간은 Mann Whitney test를 시행하였다. 2회 이상 주사치료를 시행한 군에서 초 기와 2차 주사치료 부위의 차이를 McNemar test를 이용하 여 분석하였다.

결 과

1.

초음파 유도하 주사치료를 시행한 53명의 평균 주사치 료 횟수는 1.4±0.95회로, 이 중 1회가 39명(73.6%)으로 가 장 많았고, 2회가 11명(20.8%)이었으며, 3회, 5회, 6회는 각 각 1명(1.9%)이었다. 초기 주사치료 전까지 평균 이환 기간 은 34.4±70.9주, 평균 주사치료 부위의 수는 2.3±1.3 부위 이었다. 1회 주사치료를 시행했던 군(39명)과 2회 이상 주

사치료를 시행했던 군(14명)으로 나누었을 때 남녀 성비, 연령, 주사치료까지의 이환 기간에서는 의미 있는 차이가 없었지만, 초기 주사 부위의 수는 1회 주사치료군에서 통계 적으로 유의하게 적었다(1회군 2.3±1.3부위, 2회 이상 군 1.9±1.0부위, p=0.000).

초기 주사위치로 상복부 우측 중간부위(구역 2R)가 19명 (16.4%)이었고, 중복부 우측(구역 4)이 18명(15.5%), 상복 부 좌측 중간부위(구역 2L)가 17명(14.7%)으로, 상복부 통 증이 가장 흔하였다(Fig. 3). 2회 이상 주사치료를 시행하였 던 14명에서 2차 주사치료 부위의 빈도를 분석하였을 때 초기치료와 유사한 양상을 보였다. 초기와 2차 주사부위 수 를 비교하였을 때 평균 주사 부위는 각각 3.4부위, 2 부위로 통계적으로 의미 있는 차이가 있었다(p=0.002).

2.

주사치료 효과 및 만족도에 대한 전화 추적검사상 53명 중 38명(71.7%)에서 전화연락이 되었고, 이 중 1회 주사치 료가 29명(76.3%), 2회 주사치료는 6명(15.8%)이었으며, 3 회 이상은 3명(7.9%)이었다.

치료 종결 후 전화연락까지 평균 경과기간은 11.5±3.7개 월이었다. 연락된 사람중에서 현재 통증이 없는 사람은 28 명(73.7%), 통증이 남아 있는 사람은 10명(26.3%)이었다.

현재 통증이 남아 있는지 여부로 두 군을 나누었을 때, 남녀

성비, 연령, 초기주사 부위의 수, 주사치료까지의 이환 기간

에서는 의미 있는 차이가 없었다(Table 2). 치료 만족도는

Total Good responder Bad responder p-value

Number (cases) 38 28 10 -

Sex (M/F) 19/19 15/13 4/6 0.714

Mean age (years) 52.2±15.6 52.2±14.6 42.3±11.3 0.065

Mean number of Injection sites at initial treatment 1.6±1.22 1.3±0.61 2.4±2.0 0.425

Mean symptom duration (weeks) 27.5±60.2 32.3±69.4 14.6±17.2 0.432

Values are means±standard deviation

Table 2. Demographic and Clinical Characteristics of Responders to Telephone Interview

Total One time More than 2 times p-value

Number (cases) 38 29 9* -

Sex (M/F) 19/19 16/23 6/8 1.0

Mean age (years) 52.2±15.6 50.4±14.3 46.9±16.1 0.534

Mean duration from last injection to telephone interview (months)

11.5±3.7 12.2±1.1 9.3±7.2 0.265

Current abdominal pain (yes/no) 10/28 6/23 4/5 0.205

*Among 9 cases, only 3 cases were injected more than three times. Values are means±standard deviation

아주 만족 10명(26.3%), 만족 16명(42.1%), 보통 5명 (13.2%), 불만족 5명(13.2%), 아주 불만족 2명(5.8%)이었 다.

현재 통증의 유무에 따른 치료 만족도 비교 시 통계적으 로 의미 있는 차이는 없었다. 주사 횟수에 따른 통증 유무와 치료만족도, 초기 주사부위의 수와 통증유무, 초기 주사부 위 수와 치료만족도 사이에도 통계적으로 의미 있는 차이 는 없었다(Table 3).

고 찰

문진과 진찰, 혈액 검사, 내시경 검사, 그리고 영상의학 검사 등에서 특이 소견이 없는 복부 통증 환자는 복부 근막 통증후군을 의심하고 압통 부위에 국소마취제를 주사하여 치료 할 수 있다. 여러 연구에서 복통을 호소하는 환자를 대상으로 복근에 주사치료를 시행하여 호전되었다고 보고

하였다.

본 연구에서도 이전 연구들과 마찬가지로 복부

근막통증후군 환자들에서 압통점에 국소마취제 주사치료 를 하여 68.4%에서 만족스러운 치료결과를 얻을 수 있었 다. 본 연구가 이전 연구와의 차별성을 보이는 것은 초음파 를 이용하여 복직근에 주사되는 것을 직접 확인하였다는 점이다. 저자들이 정상인에서 시행하였던 복직근 및 피하 지방의 두께에 관한 연구에서 피하지방의 두께가 6.5∼

27.1 mm, 복직근의 두께가 5.6∼15.2 mm로 매우 개인차가 크고 다양함을 알 수 있었다. 또한 압력 유무에 따라 복직근

및 피하지방의 두께가 변하는 것을 확인할 수 있었다.

따 라서 맹검법으로 주사시 국소마취제를 연부조직에 주사하 거나 복강내에 주사할 가능성이 있다.

그렇지만 본 연구는 초음파 유도하에 복근내 국소마취제를 주사를 하였기 때문 에 근육 이외의 다른 부위로 주사되지 않은 것을 눈으로 확인할 수 있었다. 또한 이들 중 약 70% 가량의 환자에서 주사치료로 만족스러운 결과가 얻어졌다는 것은 통증을 유 발하는 요인이 복근에 있다는 것을 증명하는 결과이다. 선 행연구들에서 만성 복벽통증의 기전으로 복부피부신경의 포착을 제시하며 압통이 가장 심한 부분을 피부신경의 포 착이 있는 부분이라고 하였으나,

초음파나 다른 검사로 증명하지 않아, 그 부분이 피부신경의 포착 부위인지, 근막 통증후군의 압통점인지는 구분할 수 없을 것으로 생각한 다.

복부의 주사치료 시 복막을 뚫고 주사할 경우 기복증

(pneumoperitoneum)이 발생할 수 있으며 무균처치가 제대

로 이루어지지 않을 경우 복막염을 유발 할 수도 있다. 이외

에도 근막통증후군 주사치료에 발생할 수 있는 일반적인

합병증인 피부 및 피하조직 감염 및 주사부위 혈종 등이

발생 할 수 있다.

맹검법으로 시행한 이전 연구들에서 기

복증이나 복막염 등의 합병증을 보고한 예는 없으나 초음

파 유도 하 주사 시행 시 근육의 위치를 비교적 정확히 파

악할 수 있기 때문에 위에서 언급한 합병증의 가능성을 더

감소시킬 수 있을 것으로 생각한다. 이전 복부 근막통증후

군 연구에서 만성 복벽통증의 위치를 분석한 연구는 많지

않다. Kuan 등

은 통증을 유발하는 부위로 우측 복부가 63.6%, 좌측 복부가 32.5%라고 보고하였다. 본 연구에서는 복부를 12구역으로 나누어 가장 흔하게 통증을 유발하는 부위를 분석하였다. 압통부에 주사치료를 시행하였으므로 초기 주사위치 분석을 하였고, 가장 흔한 부위는 우측 상복 부(구역 2R, 16.4%)이었고, 그 다음으로 우측 중복부(구역 4, 15.5%), 좌측 상복부(구역 2L, 14.7%)순이었다. 이 결과 를 통해 상복부 부위에 압통점이 많이 위치함을 알 수 있으 며, 복부를 세부구역으로 나누어 압통점의 위치를 분석한 최초의 연구라 더욱 의미 있는 결과이다.

전화 응답자들을 대상으로 치료 만족도 조사 시 현재 복 부 통증 유무와 무관하게 치료에 대한 만족도 비교에서 두 군 사이에 차이가 없었던 것은 현재 통증이 남아 있다 하더 라도 처음보다 통증이 많이 경감된 경우 만족으로 응답을 한 경우가 있었고, 또한 주사부의 통증이 경감되었으나 다 른 부위의 통증이 발생한 경우 보통 또는 불만족으로 응답 한 사람들이 있었기 때문으로 생각된다.

본 연구의 제한점은 첫째, 후향적 연구방법으로 인하여 환자의 정확한 초기 통증점수나 동반증상 등을 확인할 수 없었다는 점이다. 주사치료 전후 각각 복통의 시각통증등 급이 기입되어있는 환자수가 적어서 전화를 통한 만족도 설문으로 결과를 도출하게 되어 통증완화 효과에 대한 정 확한 수치를 제시할 수 없었다. 또한 근막통증후군에 의한 복통 환자는 복부통증 이외에도 요통, 사타구니 통증 등의 방사통이나 체성내장효과(somatovisceraleffect)에 의한 복 부압박감이나 팽만감, 속쓰림, 구토, 설사, 생리통 등의 증 상을 호소하는 경우가 많은데

이런 동반증상에 대한 자료 가 있었다면 주사치료 효과가 좋은 군과 나쁜 군에서 차이 를 유발하는 인자를 통계적으로 도출해 볼 수 있었을 것이 다. 둘째, 전화추적으로 인하여 일부 환자가 치료 효과 및 만족도 조사에서 빠지게 되었다. 즉, 53명 중 38명(71.7%) 에서만 전화연락이 되었다. 셋째, 주사치료를 하지 않은 군 이나 초음파를 사용하지 않고 맹검법으로 주사한 군 등의 대조군이 없어 주사치료가 약물치료, 물리치료 등의 보존 적 치료와 효과 차이가 있는지 확인할 수 없었고 초음파 유도 하 주사치료와 맹검 주사치료의 효과 차이 또한 확인 할 수 없다는 점이다. 그러므로 향후 복부 근막통증후군 환 자들을 대상으로 위와 같은 점들을 보완하여 전향적 연구 를 시행하는 것이 필요하다.

결 론

내외과적 진찰 및 검사에서 원인을 찾기 힘든 만성 복부 통증이 있을 때 복근의 근막통증후군에 의한 통증을 의심 해 보아야 한다. 또한 복근 근막통증후군의 진단기준에 해 당한다면 초음파 유도 하 국소마취제 주사치료를 통해 환 자의 통증완화에 도움을 줄 수 있을 것으로 판단된다.

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