대한외과학회지：제 74 권 제 3 호
□ 증 례 □
Vol. 74, No. 3, March, 2008
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책임저자：주재균, 광주시 동구 학1동 8번지
501-757, 전남대학교 의과대학 외과학교실 Tel: 062-220-6456, Fax: 062-220-1635 E-mail: [email protected]
접수일：2007년 10월 7일, 게재승인일：2007년 12월 31일 중심 단어: 지방흡입술, 괴사성 근막염, 독성 쇼크 증후군
지방흡입술 후 괴사성 근막염과 동반하여 발생한 독성 쇼크 증후군
전남대학교 의과대학 외과학교실
유희선ㆍ박민호ㆍ김정철ㆍ류성엽ㆍ박영규ㆍ김형록ㆍ김동의ㆍ김영진ㆍ김신곤ㆍ주재균
Toxic Shock Syndrome with Necrotizing Fascitis after Liposuction
Hee Seon Rhyu, M.D., Min Ho Park, M.D., Jung Chul Kim, M.D., Seong Yeop Rhyu, M.D., Young Kyu Park, M.D., Hyeong Rok Kim, M.D., Dong Yi Kim, M.D., Young Jin Kim, M.D., Shin Khon Kim, M.D. and Jae Kyun Ju, M.D.
Department of Surgery, College of Medicine, Chonnam National University, Gwangju, Korea
During recent years, cases of toxic shock syndrome have been reported with increasing frequency in plastic surgery patients. The majority of reports relate to aesthetic plastic surgical procedures such as rhinoplasty, augmentation mam- moplasty, liposuction, and chemical peeling. We report a case of toxic shock syndrome with necrotizing fascitis after liposuction in a 23-year-old woman who had erythema and edema, blister formation and gangrene in the skin. The pa- tient was admitted to the intensive care unit, and treatment was initiated with vigorous fluid resuscitation and intravenous antibiotic therapy. During the next days, the condition of the patient worsened, and pulmonary insufficiency required in- tubation and mechanical ventilation. Surgical treatment with multiple incision and irrigation was performed on the first, third and eighteenth day. The patient was discharged in good health on the 30th day after admission. Toxic shock syn- drome with necrotizing fascitis is a rare disease; therefore, it is important to review its diagnostic and clinical features as only early diagnosis and prompt, radical surgery improves the survival rate. (J Korean Surg Soc 2008;74:233-235) Key Words: Liposuction, Necrotizing fasciitis, Toxic shock
syndrome
서 론
최근 경제적으로 여유가 생기면서 많은 사람들이 미용에 대해 보이는 관심이 늘고 있는 실정이다. 그 중에서도 지방 흡입술은 특히 기저질환이 거의 없는 젊은 환자에서 시술 이 주로 이루어지는 관계로 합병증이 많이 보고되지 않아 성형수술을 시행하는 외과의들 사이에서 상당히 안전한 시 술로 받아들여지면서 급격한 증가추세를 보이고 있다. 하 지만 적은 수에서 발생하더라도 심각한 합병증을 초래하는 경우가 있고 그에 대한 사회적 경제적 파장이 적지 않으므 로 이에 대한 세심한 주의가 필요하리라 생각한다. 그러나 현재까지 국내에는 시술 후 발생하는 합병증 치료에 대한 연구는 미비하여 그 보고가 부족한 실정이다.
이에 저자들은 둔부와 양쪽 허벅지 주위로 지방흡입술 후 자발적으로 괴사성 근막염이 발생하여 2차적으로 독성 쇼크 상태에서 내원한 환자 1예를 경험하였기에 문헌고찰 과 더불어 보고하는 바이다.
증 례
23세의 여자 환자로 타 병원에서 양쪽 허벅지에 지방흡 입술을 시행 받은 후 7∼8시간부터 시작된 호흡곤란으로 2차 병원 내원 후 응급조치를 시행하였으나 환자의 호흡곤 란이 심해지고 의식이 없어져 시술 2일 후 본원 응급센터로 전원 되었다. 과거력상 환자 특이사항은 없었다. 진찰 소견 상 양측 허벅지에 반상출혈, 피부의 색 변화, 부종, 압통 및 항문주변으로 수포성 변화가 관찰되고 있었다(Fig. 1).
환자 내원 당시 혈압은 100/60 mm/Hg, 체온은 37.6oC, 심 박동수 90회, 호흡수 20회였으며 WBC 14,200/mm3, Hgb 6.8 g/dl, platelt count 43,000/mm3, myoglobin 311 ng/ml, crea- tinine kinase level 2,033 U/L이었다. 환자는 파종성 혈관내 응고 및 패혈증 의심하에 곧바로 중환자실로 입원하여 수 액치료 및 항생제치료를 시행하였다(제3세대 cephalosporin, metronidazole을 2일간 사용, 이후 tazobactam piperacillin, metronidazole을 9일간 사용, carbapenem을 13일간 사용).
그러나 혈액 검사에서 호전되지 않고 입원 2일 후부터 지 방흡입술을 시행한 양쪽 허벅지와 둔부, 서혜부에 다수의
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Fig. 1. Erythema, edema, blister formation and gangrene in the skin after liposuction (2 days).
Fig. 2. Multiple incision and irrigation was performed in necrotiz- ing skin.
수포가 발생하면서 피부 괴사를 동반된 소견이 발생하였 다. 이에 저자들은 문제가 되는 부위에 대해 여러 개의 절개 창을 가한 후 괴사된 조직을 제거하였으며 세척, 배액술을 시행하였다. 배액은 진갈색의 양상을 띠었으며 농의 양상 을 보이지 않았다. 미생물 배양 검사에서 특이한 균은 배양 되지 않았다(Fig. 2).
환자는 내원 3일째 white cell count 21,000/mm3로 증가하 였으며, platelet count 40,000/mm3로 감소되며, Fibrinogen as- say 106.9 mg/d;, fibrinogen degradation products 201.1μg/ml, D-dimers 8.18 mg/L, antithrombin III 15.60 mg/dl 등 혈액 응 고 인자 검사의 이상 소견을 나타내었다. 또한, chest X-ray 에서 폐부종 및 양측 흉수 등이 보이고, 급성 호흡부전이 의심되어 기도 삽관 후 중환자실 치료를 시행하였다. 하지만 뚜렷하게 지방색전증을 의심할 만한 소견은 보이지 않았다.
환자는 10일간 중환자실에서 집중 치료를 시행하였으며 수술적 절개, 괴사된 조직의 제거, 세척, 배액술을 내원 2일
째, 3일째, 18일째 시행하였고, 내원 10일째 일반병실로 전 실하였으며 내원 30일째 검사상 특이소견은 관찰되지 않으 며 양측 허벅지 및 둔부에 절개창 이외에 피부에 특별한 이상소견은 관찰되지 않아 퇴원하였다.
고 찰
지방흡입술은 미용을 목적으로 하는 외과영역에서 시행 하는 가장 흔한 수술 중 하나이다. 하지만 1920년대에 Dujarier가 복부 지방흡입술 시행 도중 대퇴부 혈관 손상을 보고한 이래 여전히 합병증은 전세계적으로 1∼9.3%까지 보고되고 있다.(1)
지방흡입술 이후 주로 나타나는 합병증으로는 폐색전증, 저혈량성 쇼크, 리도카인에 대한 독성, 복강 또는 흉강 내로 의 천공, 괴사성 근막염 및 그에 따른 독성 쇼크 증후군이 있다. 그 중에서 특히 독성 쇼크 증후군과 괴사성 근막염은 드문 합병증이긴 하지만 환자의 생명에 치명적인 영향을 끼칠 수 있다.(2)
독성 쇼크 증후군은 매우 드물긴 하지만 황색포도알균독 소의 순환으로 인하여 빠른 속도의 조직 괴사와 다 장기 부전이 나타나는 증후군이다. 1978년에 Todd 등(3)에 의하 여 처음 보고가 되었고 고열, 두통, 정신 착란, 결막 충혈, 피부 발진, 피부 부종, 구토, 설사, 무뇨증 등의 증상을 보였 고 이후 점진적으로 급성신부전증, 간독성, 범발성 혈관내 응고증 등을 보이게 된다. 이전에 독성 쇼크 증후군은 탐폰 을 사용하는 가임기 여성에게서 주로 발생을 하였으나 최 근 지방흡입술이 많이 행해지면서 지방흡입술 시행 후 독 성 쇼크 증후군, 괴사성 근막염이 합병증으로 나타나는 경 우가 가끔 보고가 되고 있다.(4)
독성 쇼크 증후군을 진단하는 기준으로는 Centers for Disease Control (CDC)을 사용하고 있으며 본 저자들이 보고 한 환자의 경우 역시 이 기준에 들어가고 있다(발열, 발진, 저혈압, 혈소판＜100,000, 근골격계의 침범).
이 진단기준은 18개월간 Wisconsin에서 발생한 37명의 독 성 쇼크 증후군 환자를 기본으로 해서 1980년에 만들어진 것이다. 이 진단기준에 따르면 독성 쇼크 증후군은 발열, 발 진, 상피벗음, 저혈압 및 3개 이상의 장기의 이상으로 진단 되어 진다. 즉 임상적 증상과 징후로 진단이 이뤄지고 검사 상의 결과와는 관계가 없다.(5,6)
지방흡입술 후에 일어나는 괴사성 근막염의 발병률 역시 보고가 되어있지는 않지만 주 위험 인자로는 위장관 내의 악성종양, 50세 이상의 연령, 당뇨, 면역저하, 알코올 남용, 과다 약물 복용, 말초 혈관 질환, 영양실조 등이 있다. 그러 나 최근 건강한 젊은 여성에서도 종종 보고가 되어 지고 있다. 괴사성 근막염에서 임상적으로 나타나는 주 증상은 피부의 홍반과 부종이다. 이후 점점 피부의 혈액 공급이 약 화되면서 청색증이 나타나고 수포가 발생하면서 괴저가 형
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성된다.(7) 근막 층으로의 피부 괴저의 확장은 피부 자체에 서보다 더 심한 증상을 보인다. 병의 초기에 환자는 심각한 통증으로 호소하게 되고 이는 괴사성 근막염 질환을 진단 하는데 중요한 수단이 된다. 주 진단적 수단은 수술로써 이 루어진다. 주로 나타나는 특징은 근막에 붙어있는 지방을 벗겨냈을 때 보이는 피하 지방의 회색빛 변화, 부종 등이 다.(8)
치사율은 12.5에서 76%까지 보고되었으며 이는 진단과 치료가 얼마나 빨리 이루어졌냐에 따라 크게 좌우된다.
Bilton 등의 보고에 의하면 즉각적인 수술적 치료가 이뤄졌 던 경우에는 4.2%의 사망률을 보였지만 치료가 늦어졌던 경우 38%까지 사망률이 증가되었다고 한다. 근치적 수술을 행하지 않았던 경우 사망률이 100%였던 경우도 보고되었 고 이들은 패혈성 합병증과 다장기 부전으로 인한 것이었 다.(9) 저자들이 보고한 환자의 경우도 괴사성 근막염과 함 께 독성 쇼크 증후군의 임상적 특징을 특징적으로 나타낸 경우라 할 수 있겠다.
최근 많은 환자들이 미용을 위하여 복부, 둔부, 허벅지 등 에 지방흡입술을 시행 받고 있다. 물론 괴사성 근막염이나 독성 쇼크 증후군이 드문 합병증이긴 하지만 발생하였을 경우 적절한 치료가 이뤄지지 않았을 때 그 치사율이 매우 높다. 지방흡입술을 시행하고 있는 의사들이 이 사실을 잘 숙지할 필요가 있을 것으로 생각하며 빠른 인식과 조기 진 단, 적극적인 치료가 필요함을 인지하고 있어야 할 것으로
여겨진다.
REFERENCES
1) Rohrich RJ. Body contouring: selected readings. Plastic Surgery 1995;7:1-37.
2) Rao RB, Ely SF, Hoffman RS. Deaths related to liposuction.
N Engl J Med 1999;340:1471-5.
3) Todd J, Fishhaut M, Kapral F, Welch T. Toxic shock syn- drome associated with pahge-group-I staphyloccocci. Lancet 1978;2:1116.
4) Tadashi Umeda, Hiroyuki Ohara, Ohmi Hayashi, Masato Ueki, Yuiro Hata. Toxic shock syndrome after suction lipectomy.
Plast Reconstr Surg 1999;106:204-7.
5) Centers for Disease Control. Follow-up on toxic shock synd- rome. MMWR 1980;29:441.
6) Davis JP, Chesney PJ, Wand PJ, Laventure M. Toxic shock syndrome. N Engl J Med 1980;303:1429.
7) Feingold DS. Gangrenous and crepitant cellulitis. J Am Acad Dermatol 1982;6:289.
8) Burge T, Watson J. Necrotizing fasciitis. BMJ 1994;308:1453.
9) Bilton BD, Zibari GB, McMillan RW, Aultman DF, Dunn G, McDonald JC. Aggressive surgical management of necrotizing Fasciitis serves to decrease mortality: a retrospective study.
Am Surg 1998;64:397-400.
