VOLUME 9, NUMBER 4, DECEMBER 2004
Innervated Reversed Digital Artery Cross- Finger Flap for Soft Tissue Reconstruction of the Fingers.
Kyung-Chul Kim, M.D., Sung-Han Ha, M.D., Gi-Jun Lee, M.D., Joo-Sung Kim, M.D., Sang-Hyun Woo, M.D.
Kim & Woo's Institute for Hand & Reconstructive Microsurgery, Hyundae General Hospital, Taegu, Korea
This study investigated the clinical application of innervated reversed digital artery cross-finger flap in reconstruction of soft tissue defect of finger. There were seven patients in whom conventional cross-finger flaps, homodigital flaps or free flap could not be used. Flap size averaged in 8.6 cm
2( 2 . 4
×3.6 cm). All flaps sur-vived and there was no venous congestion or partial necrosis. In all cases, nerve repair was performed with dorsal branch of digital nerve of donor finger. The mean value of static two point discrimination was 8 mm. The morbidity of donor site was minimal. Most patients were satisfied with the result of these flaps both aesthetically and functionally. However, the indication for this flap must be considered carefully.
Key Words: Innervated reversed digital artery cross-fin- ger flap, Hand injury
서 론
수지에 발생한 연부 조직 결손은 매우 흔하며 이에 대한 재건은 미용적인 면뿐만 아니라 기능적인 면에서 도 매우 중요하다. 그래서 치료 시 다른 합병증을 예 방하면서 기능과 감각을 보존하는 것이 치료의 목적이 다. 연부 조직 재건을 위한 피판의 선택 시 환자의 나 이, 건강 상태, 직업이나 활동력에 따른 요구, 결손 부위의 위치, 동반 손상 등을 고려해야 한다. 수지 첨 부 손상 시 이용될 수 있는 피판으로는 국소 피판술, 원거리 피판술, 심지어 유리 피판술 등이 있다. 또한 중위지나 근위지 부위의 결손에는 정맥 피판이나 K i t e 피판, 부메랑 피판 등이 이용될 수 있다1 - 3.
저자들은 제한된 경우의 수지 연부조직 결손에 대해서 역 혈행성 수지 교차형 도서형 감각 피판( i n n e r v a t e d reversed digital artery cross-finger flap)을 적용 하여 만족할 만한 임상적 결과를 얻을 수 있었기에 이 피판술의 적응증과 자세한 술기를 소개하고자 한다.
대상 및 방법
1. 대상
본원에서 2 0 0 0년 1월부터 2 0 0 3년 8월까지 시행한 수지부 역 혈행성 도서형 감각 피판 4 8예 중 수지 교 차형으로 시행한 7예를 대상으로 하였으며, 이중 남자 가 5예, 여자가 2예였다. 손상의 원인은 기계에 의한 압궤 손상이 대부분 이었다. 손상 수지는 인지 3예, 중지 3예, 환지 1예였다. 피부 결손 크기는 2 . 0×2 . 5 c m부터 2 . 5×4.5 cm까지 다양하였고, 평균 1 2개월 간 추시 하였다(Table 1).
2. 수술방법
피판은 결손 부위에 인접한 수지 근위지의 비우성 (non-dominant) 측면부에서 도안하였고, 필요 시
수지 교차형 역혈행성 도서형 감각 피판을 이용한 수지 연부 조직 결손의 재건
대구현대병원「김앤우」수부외과 및 미세재건수술센터 김경철・하성한・이기준・김주성・우상현
통신저자: 김 경 철
대구광역시 수성구 중동 266-5
대구현대병원「김앤우」수부외과및미세재건수술센터 TEL: 053-764-0633, FAX: 053-764-0632 E-mail: [email protected]
✽ 본 논문의 요지는 제 2 2차 대한미세수술학회 학술대회에서 구연되었음.
수배부로 확장 하였다. 피판의 박리는 근위부에서 시 작하였고 반흔에 의한 굴곡 구축을 예방하기 위해서 가급적 수장부로는 확장하지 않았다. 수지 신경을 가 장 먼저 확인 한 후 수지 신경의 배측 분지는 신경 봉 합을 위해서 충분한 길이로 분리하고 수지 신경을 주 변 조직으로부터 완전히 박리하여 수지 동맥과 미세 정맥이 포함되도록 하였다. 수지 동맥은 원위 지간 관 절의 근위부 5 mm까지만 박리하여 중위 지골 수장부 의 횡수장궁(middle transverse palmar arch)에 의한 역행성 혈류 공급을 보존하였다. 피판 박리 후 피판의 일부는 결손 부위에 고정하고, 박리한 배측 분 지를 수혜부 수지 신경에 봉합하였다. 공여부의 결손 은 전층 피부 이식으로 재 피복하였다. 노출된 혈관경 은 피부 이식을 하거나 바세린 거즈로 싸서 보호하였 고, 술 후 2 주경에 분리하였다.
3. 평가 방법
수술 당시 거상한 피판의 크기, 피판의 생존 및 정 맥 울혈 등의 여부에 대해서 알아보았고, 최종 추시에 서 피판 부위의 감각 회복을 D i s k - C r i m i n a t o r ( M a c k i n n o n - D e l l o n )를 이용하여 정적 이점 식별력 (static 2-point discrimination)을 측정하였고, 공 여부의 감각이상이나 한랭 불내성 등의 합병증 유무를 평가 하였다.
결 과
피판의 크기는 2 . 0×2.5 cm부터 2 . 5×4.5 cm 였 으며, 평균 8.6 cm2 였다.모든 피판은 부분 괴사 없 이 생존 하였고, 정맥 울혈이 발생한 예도 없었다. 정 적 이점 식별력은 6~9 mm로 평균 8 mm였다. 술 후 근위 및 원위 지간 관절에서 운동 제한이 나타났지 만 일시적인 현상이었으며, 2~3개월 후에는 모두 회 복되었다. 그 외 공여부에도 합병증이나 특이 소견은
없었고, 공여부 반흔도 인접 수지에 가려서 눈에 잘 띄지 않아 외형적으로도 만족할 만하였다.
증례 보고
증례 1 . 4 4세 남자 환자로 프레스에 의해서 우측 제 4 수지의 원위 지절 개방성골절 및 연부 조직 압궤 상으로 내원하여 관혈적 정복과 내고정술 시행하였다.
술 후 1 주경에, 제 4수지에 발생한 연부 조직 결손을 재건하기 위하여 제 3수지 근위부 척측에서 수지 신경 의 배측 분지를 포함하는 2 . 5×4.5 cm 크기의 역 혈 행성 도서형 피판을 거상하였다. 수지 교차형으로 제 4 수지의 결손 부위에서 신경 봉합과 함께 재건하였 고, 공여부는 전층 식피술로 재 피복하였다. 술 후 2 주경에 혈관경을 절단하여 피판을 분리 하였다. 피판 은 완전 생존하였고, 술 후 12 개월 추시 상 이점 식 별력은 8 mm였다(Fig. 1).
증례 2 . 6 4세 남자 환자로 프레스에 의해서 우측 제 3수지의 개방성골절 및 혈류 장애와 제 4, 5수지의 원위 지간 관절 탈구로 내원하였다. 내원 당일 관혈적 정복과 내 고정술 및 3수지의 수지동맥을 문합하여 재 혈행화 하였다. 술 후 3 주경에 제 3수지에 발생한 연 부 조직 괴사 부위의 변연 절제 후 제 4수지 근위부 요측에서 수지 신경의 배측 분지를 포함하는 2 . 5×4 . 2 cm 크기의 역 혈행성 도서형 피판을 거상하여 제 3 수지의 결손 부위에서 신경 봉합과 함께 재건하였다.
공여부는 전층 식피술로 재 피복하였으며, 술 후 2 주 에 혈관을 절단하여 피판을 분리 하였다. 피판은 완전 생존하였고, 술 후 12 개월 추시 상 이점 식별력은 9 m m였다(Fig. 2).
고 찰
역 혈행성 수지 교차형 도서형 감각 피판은3 손상 수
Table 1. Dermograpic data
Case Age/Sex Injured Donor finger* Flap size 2-PD
Survival
No finger (aspect) (cm) (mm)
1 49/M LLF LRF (Radial) 2×3 8 Complete
2 38/F LIF LLF (Radial) 2×2.5 6 Complete
3 44/M RRF RLF (Ulnar) 2.5×4.5 8 Complete
4 42/M LIF LLF (Radial) 2.5×3.7 8 Complete
5 64/M RLF RRF (Radial) 3×3.8 9 Complete
6 64/M RLF RRF (Radial) 2.5×4.2 9 Complete
7 36/F RIF RLF (Ulnar) 3×3.5 6 Complete
* L(R)IF: Left (Right) index finger, L(R)LF : Left (Right) long finger, L(R)RF : Left (Right) ring finger
지의 인접 수지 근위지 측면에서 역 혈행성 수지 동맥 의 혈관경으로 수지교차 형태로 수지 결손을 재건하는 방법이다. 피판에는 수지 동맥에서 나오는 배측 피부 분지(dorsal skin branch)가 분포되어 있으며4 , 5 혈
류 공급은 중위 지골 수장부의 횡 수장궁을 통해서 역 행성으로 이루어진다6 , 7. 중위 지골 수장부의 횡 수장궁 은 원위지간 관절의 근위부 5 mm에 위치하고 있어 저자들의 술식에는 피판경의 안전한 박리를 위하여 원
Fig. 2. (A) Preoperative view of the crushing injury on the right ring finger with soft tissue defect and exposure of flexor tendon and middle phalangeal bone. (B) The defect was covered with reversed digital artery cross-finger flap. The vascular pedicle of the flap was wrapped loosely with a split thickness skin graft. (C) Postoperative view after 12 months.
Fig. 1. (A) Preoperative view of the right ring finger with crushing injury with soft tis- sue loss and exposure of flexor tendon and middle phalangeal bone. (B) Preoperative design of the reversed dig- ital artery cross-finger flap on the ulnar aspect of the proximal phalanx of the adjacent long finger. (C) Intraoperative view of the harvested flap containing a segment of dorsal branch of digital nerve and intact ulnar digital nerve of the long finger. (D) , (E) Postoperative appearance after 12 months.
위 지간 관절의 근위부 5 mm까지만 박리하였고, 원 위 지간 관절 근위부 5 mm이상까지 연부조직손상이 있거나 압궤상으로 횡수장궁 손상이 의심되는 경우에 는 이 피판을 시행하지 않았다.
피판의 정맥혈 유출은 수지 동맥과 함께 주행하는 동반 정맥이나 동맥 주위의 연부조직에 포함된 미세정 맥과 모세혈관 등이 주된 역할을 담당하게 된다8. 저자 들은 피판경 박리 시 동반 정맥이나 미세 정맥을 보존 하기 위하여 수지 신경 주위의 연부조직을 수지 신경 만을 남기고 완전히 박리하는 방법으로 주위 연부조직 을 수지 동맥에 포함시켜 박리하였다.
수지 신경은 각 수지에서 수지동맥과 나란히 주행하 며 배측 분지는 주로 근위지 위치에서 수지 동맥의 표 층 또는 심층에 위치하고 있다. 그리고 해당위치의 근 위지 측면 피부 감각 및 중위지 배부의 피부 감각을 담당한다. 배측 분지는 분지 형태에 따라 크게 4가지 로 분류되나 이중 수장지 피부선( p a l m o - p h a l a n g e a l c r e a s e )보다 근위부에서 분지를 내는 형태가 대부분이 고, 저자들의 경우도 대부분 수장지 피부선보다는 조 금 더 근위부까지 피부 절개선을 연장하여 신경봉합을 위한 배측 분지를 박리하였다9. 공여부의 신경 분지들 은 수혜부의 요측이나 척측 수지신경과 봉합하여 수지 감각을 재건할 수 있다1 0. 수지신경의 배측 분지를 이 용할 경우 해부학적으로 수혜부의 신경과 비슷하며 공 여부의 신경소실에 의한 기능적 손실이 적다. 그래서 본 술식과 같은 형태로 수지신경을 포함하는 경우 혈 관부착 신경 이식술(vasculized nerve graft)의 형 태가 되어 고식적인 신경 이식술보다 더 좋은 신경 재 생을 기대할 수 있어 감각 피판으로서 수지 감각 재건 에 적합하다고 할 수 있다3.
피판의 작도는 수장측에서도 할 수 있으나 저자들은 술 후 수장측 반흔에 의한 관절 구축을 최소화하기 위 해서 가능하면 피판을 수지의 측면에서 작도하였다.
이 경우 공여부의 반흔이 수지 사이에 위치해 가려지 고, 수지신경의 배측 분지를 용이하게 포함시킬 수 있 다. 하지만, 피판 박리 시 피판내에 수지동맥을 포함 하기 위해서 각별한 주의를 요하였다.
저자들이 이 술식을 시행한 적응증을 살펴 보면 수 지 재접합술 후 발생한 원위 지간 관절의 연부조직 결 손에 대해서 시행하거나, 향후 관절 이전술 등의 미세 재건 수술 이용한 수지 재건을 대비하여 손상 수지의 동맥을 보존해야 할 경우, 또는 노인 환자에서 유리 피판술을 이용한 연부 조직 재건이 부담스러운 경우 등이 있었다. 대부분의 경우 국소 피판술이나 교차 수 지 피판술 등의 방법으로는 결손의 크기나 위치가 재 건하기가 어려워 유리 피판 술을 시행하여야 하는 경 우였으며, 저자들은 유리 피판술을 시행할 경우의 환
자에 대한 이환율을 고려하여 본 술식을 선택적으로 적용하였다.
저자들의 경우 평균 2 . 3×3.9 cm 크기의 피판을 거 상할 수 있었으며 이는 일반적인 수지 교차형 피판 (conventional cross-finger flap)으로는 피복할 수 없는 크기이다. 특히, 피판의 회전각이 상당히 넓기 때문에 전통적인 교차 피판술로는 피복이 어려운 중위 지골 부위 손상도 유리 피판을 대신하여 비교적 용이 하게 재건할 수 있었다. 또한 노인 환자에게서 원거리 피판술로 인한 관절 운동 제한이나 장시간 수술에 대 한 부담을 덜 수 있는 장점이 있었다. 공여부의 반흔 은 일반적인 교차 수지 피판에서는 수배부에 위치하여 눈에 잘 띄지만 이 피판의 경우 주로 수지의 측면에 위치하기 때문에 미용적으로 환자들은 만족해 하였다.
본 술식의 경우 술 후 5일째부터는 동반 테이프 ( b u d d y - t a p i n g )를 이용하거나1 1, 환자의 협조가 가능 한 경우에는 수지관절의 운동을 시작하여 관절구축의 합병증을 최소화할 수 있어 지속적인 관절 운동이 필 요한 환자에게도 적합하였다.
피판경의 분리는 술 후 2주경에 실시하였고, 수지간 에 노출되어 있는 피판경 건조와 외부 손상을 예방하 기 위해서 일부 예에서는 식피술을 실시하였다. 그러 나 바세린 거즈와 항생제 연고만으로도 피판경을 보호 할 수 있어 식피술이 반드시 필요한 것은 아닌 것으로 판단되었다.
다른 저자의1 2 경우 역 혈행성 수지 동맥 피판의 경 우 수지의 중요 동맥 중 하나를 희생해야 한다는 점과 피판 박리의 어려움, 정맥 울혈의 가능성 및 수지 신 경의 배측 신경 박리 후의 감각 이상 등의 공여부 합 병증을 지적하였다. 이런 합병증은 수지 동맥과 정맥 에 대한 해부학적 지식과 피판 박리에 대한 술기가 습 득된다면 충분히 예방할 수 있을 것으로 생각된다.
결 론
수지 교차형 도서형 감각 피판은 수지 연부 조직의 결손 부위의 위치나 크기가 일반적인 국소 피판술이나 수지 교차형 피판술로는 해결할 수 없는 경우나 환자 의 상태가 유리 피판술을 시행하기에 적합하지 않은 경우에 선택적으로 사용할 수 있는 유용한 술식이라고 사료된다.
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