치과용 임프란트의 식립시 연조직 피개를 위한 구개회 전피판의 이용: 증례보고
김영균, 윤필영
분당서울대학교병원 치과 구강악안면외과
The Use of Palatal Rotation Flap for Primary Soft Tissue Coverage during Dental Implant Surgery: Case Reports
Abstract
Young-Kyun Kim, Pil-Young Yun
Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Section of Dentistry, Seoul National University Bundang Hospital, Korea
In dental implant surgery, adequate soft tissue covering is very important for acquiring successful results,especially when the surgery is performed with additional procedures such as bone graft, guided bone regeneration. Also, immediate implant installation after tooth extraction is becoming common procedure. Various surgical approaches have been applied for covering extraction sites.
The purpose of this report is to describe applications of palatal rotation flap for covering soft tissue of extraction sites in dental implant surgery which is performed with augmented bone substitutes and barrier membranes.
The main advantages of this technique, compared with buccal advancement or rotation flap, are simplicity and predictability, and it consistently preserves keratinized gingival and buccal aspect resultantly. Although keratinized mucosa is not indispensable for the maintenance of peri-implant tissue health if oral hygiene is adequate, its presence is generally advocated.
The successful results were obtained clinically. Conclusively, the palatal rotation flap is considered as a useful method that can be applied for the soft tissue coverage in dental implant surgery.
Key words: Dental impalnt surgery, Immediate impalnt, Palatal rotaion flap
서 론
최근 치과 영역의 치료에 있어서 임프란트는 보 편적인 진료형태의 하나라고 해도 과언이 아 닐 것이다. 이러한 임프란트 치료의 성공에 있어서는 무엇보다도 식립 부위의 골질이나 골량 등의 환 자 상태가 중요하다고 할 수 있다. 일부 임프란트 식립을 요하는 환자들은 장기간의 무치악 상태로 인한 골의 위축 이 다양한 수준으로 관찰되며, 이로 인해 임프란트의 식 립이 용이하지 않은 경우가 종종 있다. 이처럼 임프란트 식립 부위의 골량이 부족한 경우에 있어 골 혹은 골대체 물을 통한 이식 및 조직유도재생술(guided tissue regeneration) 및 골 유 도 재 생 술 (guided bone regeneration) 등의 술식이 필요하며, 경조직의 증강에 따라 연조직 창상의 피개를 위해 부가적인 조직의 박리 등의 적절한 조치가 필요하다.
또한 발치 후 즉시(immediate) 임프란트 식립은 이제 안전성이 확인된 술식이며, 다양한 장점을 가지고 있다.
1),
2)
이는 전체적인 수술횟수와 치료기간을 줄일 수 있다는 큰 장점과 아울러 치조능의 고경과 폭경이 유지되므로 심 미적이고 기능적인 수복이 가능하다. 이 때 발치와와 식 립되는 임프란트 간의 크기 차이로 인해 골이식 등을 요 하는 경우가 있고, 아울러 발치창 연조직의 일차적인 피 개를 위한 부가적인 술식이 필요할 수 있다. 특히 구치부 는 전치부나 소구치부에 비해 상대적으로 발치와와 임프 란트의 크기 차이가 커서 골이식을 요하는 경우가 많다.대부분의 수술후 합병증은 임프란트와 차단막의 노출에 의한 감염이나 골이식재의 소실 등에 의해 야기되므로, 즉시 혹은 지연-즉시(delay-immediate) 임프란트 식립 시 일차적인 연조직의 피개는 대단히 중요하다고 알려져 있다. 초기의 임프란트와 차단막의 노출은 골의 재생에도
나쁜 영향을 미친다. 이러한 긴장없는 일차적인 연조직의 피개를 위해서는 정확한 피판의 작도 및 형성, 빈번한 술 후 창상 관찰 등이 필수적이다.
이러한 골이식 혹은 즉시 임프란트 식립 후 연조직 피개 를 위하여 일차봉합을 시행할 때 가장 쉽게 이용할 수 있는 술식인 협측 점막의 전진피판(advancement flap) 을 형성하는 방법은 조직이 불충분하거나 협측의 부착 치은의 부분적인 심지어는 전체적인 소실이 야기될 수 있다는 취약성을 가지고 있다. 최근 임프란트 및 치주성 형수술에서 유리치은이식술(free gingival graft) 혹은 결체조직이식술(connective tissue graft)과 같은 구개 연조직 이식술이 많이 사용되고 있다. 또한 대구개혈관 (greater palatine vessels)을 포함한 유경피판 (pedicled flap)의 일종인 구개회전피판(palatal rotation flap)은 술식이 용이하고 상악구치부 수술 시 동일한 수술 범위에 있기 때문에 접근이 용이하고 술후 생착 성공률이 매우 높은 장점을 가지고 있다. 아울러 구개회전피판을 이용하면 긴장없는 일차봉합을 시행할 수 있고, 부가적으로 협측피판의 광범위한 박리를 피함 으로써 전정 깊이가 소실되는 것을 방지할 수 있으므로 술후 기능적인 혹은 심미적인 문제를 최소화할 수 있는 장점이 있다.
저자들은 상악 구치부의 임프란트 식립시 구개회전피판 을 이용하여 우수한 성적을 거두었기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
구개회전피판 술식
다양한 부위에 적용이 가능한 술식이지만, 여기에서는 발 치와에 즉시 식립된 임프란트의 피개를 중심으로 술식을 설명하고자 한다. 우선 외상를 최소화하면서 치아 발거를 시행한다. 이 때 잔존치근의 제거시 협측 혹은 구개측의
I
골소실이 되지 않도록 각별한 주의를 요한다. 이후 발치 와를 건전한 상태가 되도록 주의깊게 소파술을 시행한다.
발치가 완료되면 연조직의 피개를 요하는 부위의 협설 및 근원측 크기를 정확하게 측정한다. 다음 노출 부위의 피 개에 필요한 피판을 작도하는데, 이 때 측정된 피개할 부 위의 근원측의 길이를 유경피판의 폭으로 하며, 협설측의 길이만큼 회전피판이 충분히 이동할 수 있도록 고려하여 작도한다. 부분층으로 조직을 조심스럽게 박리하여 회전 피판을 형성하도록 한다. 피판의 회전에 장애를 주거나, 겹치게 되는 조직은 일부 다듬거나 쐐기모양의 절제를 통 해 피판의 뒤틀림(kinking)이나 모서리의 접힘(dog- ear) 등을 방지한다. 봉합시 Surgicel 이나 Gelform 등 의 국소지혈제를 사용하여 공여부의 지혈을 도모할 수 있 으며, 추가적으로 술전 혹은 술후 인상 채득된 모형에 Omnivac 을 이용하여 외과적 부목장치(surgical splint)를 사용하는 것이 보조적인 창상 보호를 위해 추 천된다.
증례 보고
(증례 1)
45세 남자 환자로 우측 상악 구치부의 치아 동요 및 통증 을 주소로 내원하였다. 만성치주염 진단 하에 #16 치아 의 발거 및 발거 부위에 상악동거상술을 동반한 임프란트 식립이 계획되었다. 통법에 따라 상악동의 전방벽에 창을 형성하고, 상악동 점막을 거상하여 상악결절에서 채취한 자가골 등을 혈소판풍부혈장(platelet-rich plasma, PRP)과 혼합하여 이식한 후 임프란트를 식립하였다. 노 출된 임프란트 상방의 나사산과 치주결손부에 동종골 이 식재인 Orthoblast 이식을 시행하고 차단막을 상악동 전벽에서 치조능을 가로질러 피개하였다. 협측 전정의 깊 이를 유지하면서 노출된 임프란트 및 차단막을 피개하기 위하여 구개회전피판을 형성하였으며, 상악동거상술을 위해 박리된 협측점막의 전진을 최소화하여 봉합을 시행
II
Fig. 1.
The finding of post-operative 10 days: The extraction site was effectively covered by palatal rotation flap.하였다. 노출된 구개면에는 Surgicel 을 적용하고 봉합 을 시행하였다(Fig. 1).
(증례 2)
45세 남자 환자로 우측 상악 구치부의 치아 동요 및 통증 을 주소로 내원하였다. 만성치주염 진단 하에 #15 치아 의 발거 및 발거 부위에 osteotome 방법을 이용한 즉시 임프란트 식립과 #16 치아 결손부의 임프란트 식립이 계 획되었다. 상악동 점막을 osteotome을 이용해 거상하고 형성된 부위에 상악결절에서 채취한 자가골을 이식한 후 임프란트를 식립하였다. 식립된 #16 부위의 임프란트 상 방의 2mm 이상의 나사산 노출이 관찰되어 자가골칩과
#15 부위에 이종골 이식재인 BBP 이식을 시행하고 차 단막을 피개하였다. 창상 피개를 위하여 연조직의 부족한 부분을 측정하여 구개회전피판을 형성하여 임프란트 상 방으로 이동하여 봉합을 시행하였다. 노출된 구개면에는 Surgicel 을 적용하고 봉합을 시행하였다. 술후 창상의 열개가 관찰되었으나 특별한 합병증 없이 치유되는 소견
이 관찰되었다(Fig. 2, Fig. 3).
(증례 3)
48세 남자 환자로 좌측 상악 구치부의 치아 상실을 주소로 내원하여 #26 부위에 상악동거상술을 동반한 임프란트 식 립이 계획되었다. 통상적인 방법에 따라 상악동의 전방벽 에 창을 형성하고, 상악동 점막을 거상하여 동종골 이식재 인 Regenafil 을 PRP와 혼합하여 이식한 후 임프란트를 식립하였다. 노출된 임프란트 상방의 나사산과 치조정 협 측에 이종골 이식재인 BioCera 와 PRP를 혼합하여 이식 을 시행하고 차단막을 피개하였다. 협측 전정의 깊이를 유 지하면서 노출된 임프란트 및 차단막을 피개하기 위하여 구개회전피판을 형성하였으며, 상악동거상술을 위해 박리 된 협측점막의 전진을 최소화하여 봉합을 시행하였다. 노 출된 구개면에는 Surgicel 을 적용하고 봉합을 시행하였 다. 부가적인 창상 보호를 위하여 술후 인상채득을 통해 만 든 모형에 Omnivac 을 이용한 외과적 부목장치를 장착하 였다(Fig. 4).
Fig. 2.
The palatal rotation flap was designed and applied for covering exposed bio-membrane.Fig. 3.
Sutured state: The palatal rotation flap can be used for cover multiple implant fixtures.(증례 4)
48세 남자 환자로 우측 상악 구치부의 치아 동요 및 통증 을 주소로 내원하였다. 만성치주염 진단 하에 #16 치아 의 발거 및 발거 부위에 상악동거상술을 동반한 즉시 임 프란트 식립이 계획되었다. 통법에 따라 상악동의 전방벽 에 창을 형성하고, 상악동 점막을 거상하여 개창시 얻어 진 자가골과 동종골 이식재인 Regenaform 등을 혼합하
여 이식한 후 임프란트를 식립하였다. 발치와에는 동종골 이식재인 ICB(irradiated allogenic cancellous bone and marrow) 이식을 시행하고 차단막을 피개하였다.
노출된 임프란트 및 차단막을 피개하기 위하여 구개회전 피판을 형성하였으며, 발치와 상방으로 이동하여 봉합을 시행하였다. 노출된 구개면에는 Surgicel 을 적용하고 봉합을 시행하였다. 부가적인 창상 보호를 위하여 술후 인상채득을 통해 만든 모형에 Omnivac 을 이용한 외과 적 부목장치를 장착하였다(Fig. 5, Fig. 6).
Fig. 4.
Healing of donor site: Secondary wound healing of the donor site was found definitely.Fig. 5.
Design of palatal rotation flap: The width of flap should be the same of mesio-distal distance of the extraction site.Fig. 6.
Rotation of palatal rotation flap: Careful manipulation is necessary for preventing kinking or dog-ear.총괄 및 고찰
임프란트를 포함한 구강내 소수술 등과 관련되어 발생할 수 있는 가장 흔한 문제점 중의 하나는 연조직 피판의 관 리에 관한 것이다. 이러한 연조직 피판과 관련된 문제점 중의 하나는 무엇보다도 창상의 열개를 꼽을 수 있으며, 이는 술후 감염, 창상 치유의 지연, 이식재료의 흡수와 더불어 급기야는 매식된 임프란트의 실패를 야기할 수도 있다.
3)
따라서 긴장없이 일차적인 연조직 봉합을 시행하 는 것은 구강내 수술에 있어서 대단히 중요하다고 할 수 있다. 특히 임프란트 시술 시에는 치조제의 높이가 낮거 나 폭이 좁은 경우 임프란트 주변의 골량의 부족으로 인 한 임프란트 나사산의 노출이나 천공 등을 해결하기 위 해, 골이식을 포함한 골유도재생술이 불가피하므로, 이러 한 경우 긴장없이 절개선을 봉합하기 어렵다. 현재까지 수술 결과를 개선시키고 창상 열개 등의 문제점을 해결하 기 위한 다양한 시도들이 보고되어 왔다.4), 5)
임프란트 피개를 위한 조직의 일차봉합을 위하여 가장 쉽 게 생각할 수 있는 방법은 주변 협측점막피판 혹은 구개 점막피판을 형성하는 방법이다.
이미 1930년대에 협측점막피판을 이용하여 구강상악동 누공(oroantral fistula)을 처치하는 방법이 소개된 바 있다.
6)
이러한 상방변위피판(coronally positioned flap) 은 판막에 이완절개(releasing incision)와 수직절개 (vertical incision)를 시행하고, 치조정 방향으로 원하는 위치까지 충분히 올린 후 봉합하는 방식으로 이루어진다.이 방법은 가장 쉽게 이용이 가능하고, 혈행이 우수하다 는 장점을 가지고 있으나 매우 얇으므로 조작시 주의를 요한다. 또한 술후에 부착치은의 소실 및 얕은 전정을 형 성함으로 인해 보철적 수복을 어렵게 하고 구강위생관리 에 문제점을 야기할 수 있다.
7)
구강위생만 청결히 유지될 수 있다면 비록 각화점막은 임프란트 주변 조직의 유지에있어 필수적인 것은 아니라고 하더라도, 이러한 각화점막 의 존재는 일반적으로 선호되어진다. 또한 이렇게 협측 전정이 낮아지는 경우 구강위생 유지의 어려움과 임프란 트 주위점막조직의 유동성 증가로 인해 임프란트 실패 위 험도가 증가하게 되므로, 이 경우 낮은 전정을 깊게 형성 해 주는 전정성형술(vestibuloplasty)이 추가적으로 요 구된다. 이를 개선하기 위해 공여부의 이차적 창상치유를 유도하는 측방변위피판(laterally positioned flap)이 적 용하였으나 부착치은의 소실을 효과적으로 개선하지는 못하였다.
8)
또한 Schuchardt에 의해 상악동 누공의 폐 쇄를 위해 횡단피판(transversal flap)이 개발된 바 있었 으나 효과적인 피판의 이동에 제약이 있었다.9)
역시 다양한 방법의 구개점막피판이 구강상악동누공의 폐쇄를 위하여 오래 전부터 개발되어 사용되고 있다. 구 개점막피판은 제2대구치 수준의 대구개공을 경유하여 편 측의 구개골막 및 점막에 분포하는 대구개동맥에서 혈액 공급을 받는다. 이는 세부적으로 두께에 따라 점막골막피 판(mucoperiosteal) 혹은 결체조직피판(connective tissue flap)으로 구분될 수 있다. 또한 피판의 이동 방향 에 따라 다양하게 분류되며, 전진피판(advancement flap), 회전피판(rotation flap), 유경도상피판(pedicled island flap), 힌지피판(hinged flap), 전방기저피판 (anteriorly based flap), 유경점막하결체조직피판 (submucosal connective tissue pedicle flap) 등으로 세분화될 수 있다.
10), 11)
이중 저자들이 사용한 구개회전피판은 상악에서 발치 후 즉시 임프란트를 식립하거나 발치한지 5주 정도 경과 후 골유도재생술을 병행한 지연-즉시 임프란트 식립시에 발 치와의 일차 연조직 피개를 얻기 위해 효과적으로 사용될 수 있다. 또한 상대적으로 크고 두터운 피판을 효과적으 로 이동시킬 수 있으며 발치와를 정확하게 완전히 피개할 수 있다. 이 술식은 비교적 유용하고 빠르고 손쉽게 행해 질 수 있는 방법이다. 또한 주변치아와 인접한 조직의 추
III
가적인 박리가 필요없으며, 술후 동통과 부종이 적게 나 타나고, 수술 출혈도 상대적으로 적은 장점이 있다. 피판 의 형성시 울혈에 의한 피판의 혈액공급 부족에 따른 괴 사 등의 위험이 있을 수 있으나, 구개조직은 상대적으로 풍부한 혈액공급을 주변으로부터 받을 수 있어 비교적 안 전한 술식이다.
이 밖에 가능한 방법으로 협지방대 이식을 들 수 있다.
Egyedi 등은 구강상악동누공 혹은 구강비강누공의 폐쇄 를 위해 유경협지방대이식을 개발하였으며, 상악동맥, 천 측두동맥, 안면동맥 등에서 공급되는 뛰어난 혈행과 창상 치유결과로 인기를 얻었다. 하지만 다양한 수준의 부분적 괴사, 섬유화, 수축, 변형 등의 결과의 예측성이 떨어진 다는 문제점이 발견되었다.
12)
또한 피판을 형성하지 않고 구개점막이나 구개점막하 결체조직을 이식하여 임프란트 를 피개하는 방법도 사용될 수 있다.13)
상품화된 인공진 피나 인공점막 등을 이용하여 누공 혹은 임프란트의 노출 면을 피개할 수 있으나 아직까지 널리 사용되고 있지는 않다.저자들은 이상의 임상증례들로부터 비교적 우수한 결과 를 얻었으며, 구개회전피판이 즉시 임프란트 식립시 발치 창이나 골이식을 동반한 차단막을 피개하기 위해 유용하 게 사용할 수 있다고 사료되어 이에 보고하는 바이다.
참고문헌
