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서 론
당뇨병성 족부 병변은 당뇨 환자의 약 절반이 일생에 적어도 한 번 이상 경험하게 되며 비외상성 절단의 가장 흔한 원인이 된다. 당뇨 환자에서 발생한 연부 조직 결손 은 연부 조직 상태 및 상처 치유 능력의 저하, 동반된 환 자의 내과적 문제 등으로 인해 피복술 등의 수술 치료에 어려움이 존재한다. 그러므로 절단술이 이러한 결손의 치 료에 주된 치료로 사용되어 왔으며 현재도 시행되고 있는 실정이다. 절단술 이외의 구제술로는 피부 이식술(skin graft), 국소 피판술(local flap), 유경 피판술(pedicled flap), 유리 피판술(free flap) 등을 고려할 수 있다. 피부 이식술은 당뇨병 환자에서 공여부의 상태가 양호하지 않
으며 보행이나 외상에 대하여 내구성(durability)에 문제 가 발생하기 쉽기 때문에 적용하기 어렵다. 국소 피판술 은 족부나 족관절의 해부학적 특성상 사용에 제한이 있 다. 미세 수술 기법의 발달에 따라 유리 피판술도 최근 당뇨병 환자의 피부 결손에 유용한 방법으로 시행되고 있 으나 불량한 혈관 상태와 동반하는 각종 합병증 등으로 인해 장시간의 수술을 감당하기에는 어려운 환자의 상태 때문에 제한적으로 사용되고 있다.
역행성 표재 비복 동맥 피판술(Reverse sural artery flap)은 1992년 Masquelet11) 등에 의해 처음으로 보고 된 이후 피판의 박리가 쉽고 수술시간이 짧으며 중요 혈 관을 보존할 수 있다는 장점 등으로 인해 하퇴, 족관절
당뇨 환자의 족근 및 족부 연부조직 결손에서의 역행성 표재 비복동맥 피판술
김진삼․윤준오․윤동진․이용식
울산대학교 의과대학 서울아산병원 정형외과학교실
The Reverse Sural Artery Flap for Soft Tissue Defect of Foot and Ankle in Diabetic Patient
Jin Sam Kim, M.D., Jun O Yoon, M.D., Dong Jin Yoon, M.D., and Yong Sik Lee, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, Seoul, Korea P u rp o s e : A reverse sural artery flap is a useful method for the soft tissue coverage of the lower leg, around the foot and ankle. W e present our experience with the reverse sural artery flap for the coverage of a soft tissue defect due to ulceration, necrosis, and traum a in diabetic patients.
M a te ria ls a n d M e th o d s : W e treated 5 diabetic patients who showed soft tissue defects around their low er leg, foot and ankle. The causes of the soft tissue defect were an ulcer and infection in 4 cases, and traum a in 1 case. The sites of the soft tissue defect w ere around the ankle in 2 cases. In the other cases, the defect site w ere the low er third of the leg, the hind foot, the foot dorsum . The m ean follow up period w as 12.4 m onths. The size of the soft tissue defect ranged from 4×3 cm to 15×10 cm .
R e s u lts : All the flaps survived. The donor site was covered with a split thickness skin graft. There was no recurrence of the soft tissue defect during the follow -up period.
C o n c lu s io n : The reverse sural artery flap is a valuable method for covering certain types soft tissue defect of foot and ankle in diabetic patients.
K e y W o rd s : Diabetic foot, Soft tissue defect, Reverse sural artery flap
통신저자：윤 준 오
서울시 송파구 풍납 2동 388-1 서울아산병원 정형외과
TEL: 02-3010-3530․FAX: 02-488-7877 E-mail: [email protected]
*본 논문의 요지는 2005년도 대한정형외과학회 추계학술대회에서 발표되었음.
Address reprint requests to Jun O Yoon, M.D.
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및 족부의 연부 조직 결손을 피복하기에 유용한 피판술로 사용되어 왔다1,5,7). 저자들은 당뇨 환자에서 발생한 족부 의 궤양 및 괴사, 외상으로 인한 연부 조직 결손에 대해 역행성 표재 비복동맥 피판술을 이용하여 피복하였으며 그 결과를 보고하고자 한다.
대상 및 방법
1. 연구 대상
2004년 3월부터 2005년 5월까지 당뇨병 환자에서의 하퇴, 족관절 및 족부의 연부 조직 결손에 대하여 역행성 표재 비복 동맥 피판술을 시행한 5예의 환자를 대상으로 하였으며 모든 예에서 술 전 도플러 초음파와 이학적 검 사를 통해 원위 순환이 원활함을 확인하였다. 환자의 평 균 연령은 56.8세(44-73세)였으며 남자가 4예, 여자가 1예였다. 동반된 질환으로는 만성 간질환(liver cirrhosis) 이 1예, 신부전증(renal failure)가 2예, 심부전증(heart failure)이 1예이었다. 연부 조직 결손의 원인으로는 궤 양 및 감염이 4예였으며 외상이 1예였다. 연부 조직 결손 의 위치는 족관절 외측부가 2예, 하퇴 원위 1/3 부위가 1예, 후족부가 1예, 족배부가 1예였으며, 결손의 크기는 4×3 cm에서부터 15×10 cm까지였다(Table 1).
2. 방법
수술 방법은 환자를 복와위로 눕힌 상태에서 소독된 지 혈대를 착용하고 피판술을 시작하기 전에 괴사된 조직과 감염된 조직의 변연 절제술을 먼저 시행하였다. 그리고 나서 연부 조직 결손이 있는 동측의 다리에 조직 수혜부 의 크기에 따라 피판을 작도하였다. 이때 피판의 중심은 하퇴의 가운데에 위치하도록 하였으며 피판의 혈관경 (pedicle)이 끝나는 부위가 족관절 외측과(lateral mal- leolus)에서 5 cm 상방에 위치하도록 하였다. 피판의 근
위 경계부에서부터 피부 절개를 가하고 진피하층을 박리 하여 근막을 노출시켰다. 비복 신경, 표재 비복 동맥을 직접 확인하기보다는 소 복재 정맥(lesser saphenous vein)이 좀더 크고 확인이 용이하기 때문에 이를 중심으 로 약 3 cm 폭으로 절개하여 가능한 연부 조직을 많이 포함하여 근막을 근육으로부터 박리하였다. 피판의 근위 경계부에서 혈관 및 신경을 결찰하고 피판을 거상하여 수 혜부로 이동시켰다. 피판을 공여부에서 수혜부로 이동하 는 방법으로는 4예에서 진피하층 터널(subcutaneous tunnel)을 만들었고, 1예에서 피부 절개를 이용하였다.
공여부에는 모든 예에서 대퇴부에서 부분 층 피부를 얻어 부분 층 피부 이식(split thickness skin graft)을 실시하 였으며 피판 아래로 배액관을 삽입하였다. 개방창을 통해 피판 부위가 보이도록 드레싱을 하여 울혈 여부를 확인하 였고 THERMOFOCUS (TEENIMED SRL)를 이용하여 피판의 순환정도를 확인하였다. 지연처치(delayed pro- cedure)는 시행하지 않았다.
결 과
역행성 표재 비복 동맥 피판술을 이용하여 당뇨병 환자 의 족부 피부 결손 부위를 피복하였으며 이용된 피판의 크기는 4×3 cm에서부터 15×10 cm로 평균 면적은 74.8 cm2였다. 모든 예에서 피판은 생존하였으며 피판의 크기가 가장 큰 1예에서 순환 장애로 인해 피판의 변연부 에 표재성 부분 괴사가 발생하여 변연 절제술을 시행하였 으나 피부 이식술 없이 술 후 2개월에 자연 치유되었다.
신부전증(renal failure)이 있던 1예에서 수술 후 상태가 악화되어 중환자실(intensive care unit)에서 치료를 받 았으나 회복되었다. 모든 피판은 안정적인 연부 조직 피 복을 유지하였다. 평균 추시 기간은 12.4개월이었으며 추시 기간 동안의 피부 결손 재발은 없었다.
Table 1. Patient Summary
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CASE 1 59 M 10×8 cm Trauma Foot dorsum Pneumonia
CASE 2 44 M 9×7 cm Ulcer & infection Ankle LC, ARF
CASE 3 61 M 4×3 cm Ulcer & infection Distal 1/3 -
CASE 4 47 M 10×6 cm Ulcer & infection Ankle HTN, ESRD, CVA
CASE 5 73 F 15×10 cm Ulcer & infection Heel HTN, CVA, HF
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1. 증례 1
44세 남자 환자로 4년 전 당뇨병 진단 받고 내분비 내 과 추시 관찰 중이던 환자로 만성 간질환을 동반하고 있 었다. 환자 내원 10일 전 등산하고 난 뒤 우측 족관절부 동통 발생하여 외부병원에서 봉와직염(celluitis) 진단 후 항생제 치료하였으나 증상 호전 없어 내원하였다. 본원에 서 시행한 검사상 우측 족관절 화농성 관절염 진단 후 배 농 절개술 및 배액술(incision and drainage)을 시행하 였다. 이후 추시 중 연부 조직 감염 호전 없어 변연 절제 술 1차례 시행하였다. 이후 족관절 외측 과 부위에 약 9
×7 cm 크기의 연부 조직 결손 나타나 역행성 표재 비복 동맥 피판술로 조직 결손 부위를 피복하였다. 수술 후 9 개월 경과한 상태로 재발 없이 안정된 피복 상태로 외래 관찰중이다(Fig. 1).
2. 증례 2
73세 여자환자로서 11년 전 당뇨병 진단 받고 치료 중 인 환자이며 심부전증(heart failure)을 동반하고 있었 다. 경골 부위 골절 발생하여 외부병원에서 보존적 치료 하기로 하고 장하지 석고를 시행하였다. 장하지 석고 시 행 5일 후 발뒤꿈치 동통 발생하여 개방창을 통해 피부 괴사 확인 후 본원으로 전원되었다. 괴사 범위 결정된 후 변연 절제술 및 역행성 표재 비복동맥 피판술을 시행하였 으며 현재 수술 후 13개월 경과된 상태로 재발 없는 피복 상태로 경과 관찰 중이다(Fig. 2).
고 찰
당뇨병 환자에서의 하지 연부 조직 결손은 비교적 흔히 발생하며 이에 대한 적절한 치료가 시행되지 못할 경우 Fig. 1. (A) 44-year-old man patient with a diabetic foot ulcer on the lateral malleolar area of the right ankle. (B) The defect was covered with a reversed sural artery flap. (C) Appearance 3months after surgery. (D) Appearance of the donor site.
A B
D C
감염 등으로 인해 하지 절단의 위험성이 높아진다. 따라 서 적절한 피복술을 요하지만 피부 이식술이나 국소 피판 술은 일반적인 적용에는 어려움이 있으며, 수술 시간이 비교적 긴 유리 피판술은 당뇨병 환자에서는 혈관 상태가 불량하며 여러 가지 합병증으로 인해 전신적인 상태가 좋 지 않은 경우가 많으므로 제한적으로 사용된다14,18). 미세 수술 기법의 발달에 따라 하지 연부 조직 결손에 대해서는 다양한 수술 기법들이 보고되었다. 그 중에서 Masquelet 등이 1992년에 처음 보고한 역행성 표재 비 복 동맥 피판술은 피판의 거상이 용이하며 미세 혈관 문 합술이 필요치 않으며, 또한 주요 혈관을 손상시키지 않 는다는 장점이 있어 족관절 주위 하지 연부 조직 결손 피 복에 선호되어 왔다15). 이 피판은 비복 동맥에 의해 근막 피부판(fasciocutaneous flap)의 형태로 영양 공급을 받
으며 족관절 근처에서 비골 동맥(peroneal artery)의 격 막 피부 천공지(septocutaneous perforator)와 서로 문 합을 이룬다. 이 천공지중에서 족관절 외측 과 약 5 cm 상방에 위치한 것이 가장 크고 신뢰할 만하기 때문에 주 로 이를 이용하여 역행성 피판을 만들게 되고, 이 부위가 수술시 혈관경의 원위 회전축(distal pivot point) 경계가 된다. 최근에는 Zhang 등이 해부학적인 연구와 이를 바 탕으로 한 임상 적용을 근거로 외측 과에서 1.5 cm 정도 까지 혈관경을 박리하여 회전축으로 하여도 피판의 생존 이 가능하다고 보고하였다19). 천공지(perforator)를 이 용한 다양한 종류의 피복 동맥 피판술도 최근에 많이 보 고되고 있다3). 피판의 성공률을 높이기 위한 많은 방법들 도 제시되었는데 지연 과정(delay procedure)을 이용한 방법과 비복근 개 기법(gastrocnemius muscle cuff Fig. 2. (A) 73-year-old woman patient with skin necrosis on the left heel. (B) The defect was covered with a reversed sural artery flap.
(C), (D) Appearance 4 months after surgery.
A B
D C
technique) 등이 대표적인 방법이다4,9,12,13). Price 등은 또한 비골 동맥의 천공지(perforator)를 도플러(Dop- pler)로 확인하는 것이 성공적인 수술 결과를 얻는데 중 요한 방법이라고 보고하였다15). 이러한 비복 동맥 피판은 다양한 임상적인 적용이 가능한데, 소아나 만성 정맥성 궤양(chronic venous ulcer) 환자에서 시행한 경우도 보 고되고 있으며8,17) 특히 수술 시간이 다른 유리 피판에 비 해 현저히 짧다는 장점 때문에 흔히 전신적인 질환을 동 반하는 당뇨 환자나 동맥 경화증 환자를 대상으로도 시행 되어 성공적인 결과가 보고되었다6,10). 특히 Baumeister 등은 전신 질환을 동반한 고위험군의 환자 70명을 대상 으로 이 피판을 시행하여 그 결과와 합병증 등을 보고하 였는데 합병증의 빈도가 일반 환자에 비해 5-6배 정도 높게 발생하였으며 높은 연령 자체만으로는 위험 요소가 되지 않는다고 하였다2). 기술적인 방법으로는 수술 시 소 복재 정맥이 잘 보이지 않는 경우 지연 과정(delay pro- cedure)을 사용할 것을 추천하였다.
저자들이 시행한 역행성 표재 비복동맥 피판술 5예에 서 피판을 거상하는 데 소요된 시간은 평균 30분 이내였 으며 평균 총수술 시간은 1시간 30분으로 비교적 짧은 시간 내에 수술을 마칠 수 있었으며 추가 변연 절제술을 시행한 1예를 제외하고는 추가적 수술이 필요하지 않았 다.
몇몇 저자들은 당뇨병이 국소 피판술의 금기증이며 당 뇨에서 나타나는 미세혈관 합병증은 역행성 표재 비복동 맥 피판술의 위험 요소라 보고하였다2). 그러나 본 저자들 이 시행한 5명의 당뇨 환자에서는 표재성 부분 괴사 1예 를 제외한 4예에서 피판 괴사가 일어나지 않았고 추시상 안정적인 연부조직 피복을 유지하였다.
역행성 표재 비복동맥 피판술의 부작용으로는 공여부 의 반흔과 발 외측부의 감각저하 등을 생각할 수 있는데 본 연구에서는 공여부 반흔은 기능상 문제가 되지 않았으 며 감각 저하 역시 시간이 경과함에 따라 감소되었다.
결 론
당뇨 환자에서 발생한 하퇴, 족근 및 족배부의 연부 조 직 결손의 치료에 역행성 표재 비복동맥 피판술을 이용하 여 좋은 결과를 얻었으며 이 술기는 고려할 수 있는 유용 한 재건술로 생각된다.
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= 국문초록 =
목 적: 당뇨 환자에서 발생한 족관절 및 족부의 연부조직 결손 피복에 역행성 표재 비복동맥 피판술을 적용하였 으며 그 결과를 보고하고자 한다.
대상 및 방법: 하퇴, 족관절 및 족부의 연부 조직 결손이 발생한 5명의 당뇨병 환자를 대상으로 하였다. 연부 조직 결손의 원인으로는 궤양 및 감염이 4예였으며, 외상이 1예였다. 연부 조직 결손의 위치는 족관절 주위가 2예, 하퇴 원위 1/3 부위가 1예, 후족부가 1예, 족배부 부위가 1예였다. 평균 추시 기간은 12.4개월이었다.
결손의 크기는 4×3 cm에서부터 15×10 cm까지였다.
결 과: 모든 피판은 생존하였으며 공여부는 부분 층 피부 이식(split thickness skin graft)을 이용하여 피복하였 다. 추시 기간 동안의 피부 결손 재발은 없었다.
결 론: 당뇨병 환자에서 발생한 하퇴, 족관절 및 족부의 연부 조직 결손의 치료에 역행성 표재 비복동맥 피판술을 이용한 피복은 고려할 수 있는 유용한 재건술로 사료된다.
색인 단어: 당뇨병성 족부 병변, 연부조직 결손, 역행성 표재 비복동맥 피판술
