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A Case of Localized Tenosynovial Giant Cell Tumor in the Infrapatellar Fat Pad of the Knee
Donghui Kim, M.D., Jae Won You, M.D., Ph.D., Kwang Chul Lee, M.D., Woong Chae Na, M.D. and Mi Ja Lee, M.D., Ph.D.1
Departments of Orthopaedic Surgery, 1Surgical Pathology, Chosun University College of Medicine, Gwangju, Korea
Received: January 18, 2011
Revised: (1st) February 9, 2011, (2nd) April 11, 2011 Accepted: April 12, 2011
Corresponding author: Donghui Kim, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, College of Medicine, Chosun University, 588 Seoseok-dong, Dong-gu, Gwangju 501-717, Korea TEL: 82-62-220-3147, FAX: 82-62-226-3379
E-mail: [email protected]
이 논문은 2008년도 조선대학교병원 선택진료학술연구비에 의하여 연 구되었음.
Localized giant cell tumor of the tendon sheath (GCTTS) usually occurs in extensor an tendon sheath of the fingers and toes. It has rarely been observed in the fat pad of the knee joint. We treated a case of a 2.5×3×4 cm mass arising from the infrapatellar fat pad, which presented with extension limitation and knee pain due to lateral femorotibial joint impingement. The tumor was successfully treated using arthroscopic excision with a motorized shaver. Histologic findings were diagnosed as localized GCTTS. Herein we report this case with a literature review.
Key Words: Infrapatellar fat pad, Giant cell tumor, Localized type, Arthroscopic excision
건초 거대세포종(giant cell tumor of tendon sheath, GCTTS)은 주로 손가락이나 발가락의 신전건의 건초에 호발하며 드물게 슬관절이나 족관절의 관절강 내에 발생 하고 슬관절의 지방대에 발생한 국소형 건초 거대세포종 의 보고는 매우 드물다9). 이에 슬개하 지방대에 발생하여 외측 대퇴 경골 관절로 감입, 충돌을 유발하여 신전제한과 슬부 통증을 유발하였던 국소형 거대세포종에 대해 관절 경하에 전동 절삭기를 이용하여 절제술 후 양호한 결과를 보이고 있는 증례를 보고하고자 한다.
증 례
가정 주부인 45세 여자 환자로 내원 1주일 전 특별한
외상력 없이 점심 먹고 일어서려는데 무릎을 펼 수 없는 통증과 잠김 증상이 발생하여 타 병원에서 자기공명영상 (MRI) 검사 후 반월상연골판 파열 의심하에 전원되었다.
별다른 외상력 없이 1년 전에 갑자기 발생한 슬관절 내 부종으로 개인 병원에 내원하였고 특이 소견을 보이지 않 아 소염진통제 및 물리 치료 등의 보존적 치료 시행 후 증 상이 호전되었던 과거력이 있었다.
내원 시 시행한 신체 검사상 슬관절 운동 범위는 10- 135o였으며, 관절 내 부종과 파행을 보였다. 관절 천자상 10 mL의 옅은 갈색의 투명하며 정상의 점도를 보이는 관 절액이 관찰되었다. 단순 방사선 검사상 슬개상 관절낭에 삼출액 이외에는 특이 소견을 보이지 않았으나 1년 전과 내원 전 타 병원에서 촬영한 자기공명영상에서 관절 내 삼출액과 지방대 내부에 국한된 주변과 경계가 명확한 저 신호 강도의 종물이 관찰되었다. 이에 종물의 변화 유무를 확인하기 위해 조영 증강 자기공명영상 검사를 하였고 슬 개건 후방의 호파씨 지방대(Hoffa's fat pad) 안에 2.5×
3×4 cm 크기의 주변 지방조직과 경계가 명확하며, 지방 대 내에만 국한된 종물이 관찰되었다. 종물은 T1 강조영 상에서 중등도 신호 강도, T2 강조영상에서 중등도와 저 신호 강도가 혼재되어 있는 양상을 보였으나 병변의 조영
Fig. 1. Magnetic resonance imaging of the Rt. knee. There is a lobulated mass in the infrapatellar fat pad with intermediate signal intensity on T1 weighted image (A) and with low to intermediate signal intensity on T2 weighted image (B). The mass shows no enhancement of the contrast T1 weighted images (C).
Fig. 2. Arthroscopic viewing from anterolateral portal reveals mass between lateral femoral condyle and anterior horn of lateral meniscus (A). Arthro- scopic viewing from supero- lateral portal reveal hyperemic synovium and mass located at posterior side of infrapatellar fat pad (B). After removing the synovium, a degenerated dark yellow color mass separated by ligament mucosum and a beige color mass were observed (C). Arthroscopic guided mass excision was done by motorized shaver (D).
증강은 되지 않았다(Fig. 1). 타 병원에서 촬영한 MRI와 비교하여 크기와 양상의 변화는 보이지 않았다. 동반된 퇴 행 변화로 내측 반월상연골판의 수평 파열이 관찰되었다.
이에 슬부 지방대의 종물과 내측 반월상연골판 파열 의 심하에 관절경 수술을 하였다. 척추 마취하에 전내측과 전
외측 삽입구를 만든 후 전외측 삽입구를 통해 탐색을 시 작하였다. 관절경 소견상, 슬개하추벽(ligament mucosum) 을 따라 지방대에 비후된 활막에 덮여 있는 종물이 관찰 되었으며, 특히 외측 반월상연골판 전각부와 대퇴골 외과 사이에 있어 전외측 삽입구의 시야를 방해하였다(Fig. 2A).
Fig. 3. Giant cell tumor of tendon sheath, localized type showing multinucleated giant cells (black arrow) admixed with round cells and collagen (H&E, ×400) (A). Localized type showing round cells intermixed with collagen and focal collections of xanthoma cells (white arrow) (H&E, ×100) (B).
종물의 크기와 범위를 보다 정확하게 관찰하기 위해 관절 경을 상외측삽입구로 변경하여 지방대 주위를 관찰하였다.
슬개하추벽 주변의 활액막은 비후된 소견과 함께 충혈된 혈관이 관찰 되었고, 옅은 갈색의 종물이 함께 존재하였다 (Fig. 2B). 이에 뇌하수체겸자(pituitary forcep)를 이용하 여 조직 검사 시행 후 전동 절삭기로 비후 된 활액막을 제 거하자 지방대 내부에 황색 변성으로 인해 정상 지방 조 직과 구별되고 쉽게 부서지는 덩어리가 관찰되었고, 이 종 물은 섬유성 격막으로 분리되어 있었다(Fig. 2C). 동결 절 편 조직 검사에서 양성 소견을 보여 전동 절삭기를 이용 해서 주변의 정상 조직이 보일 때까지 충분히 제거하였고 종양 조직의 오염을 막기 위해 전동 절삭기의 음압을 이 용하였다(Fig. 2D). 또한 내측 반월상연골판 후각부의 퇴 행성 파열에 대해서는 부분절제술을 시행하였고, 후내측 및 후외측 삽입구를 만들어 후방 관절낭을 관찰하였으나 추가적인 병소는 관찰되지 않았다. 추후 영구 조직 검사상 다형핵을 가진 거대 세포가 원형 세포 및 콜라겐과 섞여 있는 모양이었으며, 또한 원형 세포는 황색종 세포의 군락 및 콜라겐과 섞여 있는 양상으로 건초 거대세포종으로 진 단되었다(Fig. 3).
수술 후 술 전에 존재하였던 슬관절 부위 통증 및 신전 제한은 호전되었다. 1년간의 외래 추시 관찰 시 삼출액 소 견이나 보행 및 관절 운동의 불편감은 없었으며 슬관절 운동 범위는 0-135o로 호전되었다.
고 찰
건초 거대세포종(GCTTS)은 1852년 Chassaignac에 의 해 처음 명명되었으며, 색소성 융모 결절성 활액막염(pig- mented villonodular synovitis, PVNS)은 1941년 Jaffe 등3) 에 의해 소개되었다. 조직학적으로 다형핵 세포를 가진 거 대세포가 단핵 세포와 혼합되어 있으며, 그 사이로 콜라겐 기질이 관찰되는 공통점을 갖고 있어, 여러 문헌에서 PVNS와 GCTTS가 혼용되고 있으나 최근에는 GCTTS가 보다 정확한 표현으로 받아들여지고 있다.
건초 거대세포종은 발생 부위에 따라 관절강형과 관절 외형으로 분류할 수 있으며, 성장 양상에 따라 국소형과 미만형으로 나눌 수 있다. 미만형의 건초 거대세포종은 과 거에 주로 큰 관절에 발생하였던 PVNS를 포함하며, 국소 형의 거대세포종은 국소형의 결절성 활액막염(localized nodular synovitis)이나 국소부위에 국한된 결절성 활액막 염을 포함한다고 하겠다9). 본 증례의 경우는 국소형 건초 거대세포종(localized GCTTS)이며, 관절강형으로 분류할 수 있다.
슬부 지방대에 발생한 거대세포종의 발생 원인을 슬개 건의 활액막에서 발생한다고 보고하고 있으나5,7) 슬부 지 방대에는 정상적으로 관절강과 통하는 격막이 있고 그 격 막에는 활액막 세포가 있어8) 지방대 내부에서도 발생할
수 있을 것으로 보인다. 본 증례 또한 지방대에만 국한된 종물로 절제술 후 슬개건이 노출되지는 않았다.
슬부에 발생한 건초 거대세포종은 발생 부위에 따라 무 증상에서부터 관절 내 부종, 운동 제한, 관절의 잠김, 동통 등의 소견이 있고 연골판 파열과 유사한 증상을 보이는 경우가 보고되고 있다. 본 증례에서는 슬개하 지방대에 발 생하여 외측 대퇴 경골 관절로 감입, 충동을 일으켜 신전 제한 및 갑작스런 통증을 보였으며 타 병원에서 연골판 파열로 진단되었다.
이러한 임상적 특징때문에 이학적 검사나 단순 방사선 사진보다는 자기공명영상이 진단에 도움이 되며 Dines 등1) 은 슬부에 발생한 26예 중 자기공명영상을 촬영한 5예에 서만 수술 전에 진단이 가능하였다고 하여 자기공명영상 의 술 전 필요성에 대해 강조하였다. 그러나 본 증례에서 볼 수 있듯이 1차, 2차 병원에서 촬영한 자기공명영상에 서도 지방대에 종물이 관찰되었지만 관심을 갖고 보지 않 을 경우 진단을 놓칠 수 있어 주의를 요한다. MRI 소견은 일반적으로 T1, T2 강조 영상에서 근육과 같거나 낮은 신 호 강도를 보이나, 혈철소(hemosiderin), 지질(lipid), 세포 질(cellularity), 섬유화(fibrosis) 및 부종(edema)의 정도 에 따라 달라질 수 있으며, 정맥 조영 증강 시에는 종물에 조영 증가되는 경향이 있으나 본 증례에서는 조영 증강은 되지 않았다2).
치료는 수술적 완전 절제가 원칙이며, 불완전한 절제 시 재발하는 경향이 있으며, 재발률은 7-45%까지 다양하게 보고되고 있다2). 지금까지 보고 된 슬개하 지방대에 발생 한 localized GCTTS의 대부분은 관절경으로 진단하고 크 기가 작아 관절경을 이용한 일괄절제술(en bloc excision) 이 가능한 경우4,10)를 제외하고는 개방적 관절절개를 통해 제거술을 시행하였고4,6,7), 한 증례에서는 punch로 종양을 조각내어(piecemeal) 제거한 경우가 있었다5). 본 증례에 서는 punch를 이용한 조직 검사를 시행하여 동결 절편 조 직 검사에서 악성이 아님을 확인한 후, 전동 절삭기를 이 용함으로써 종양을 조각내어 제거하는 것보다 빠르게 제 거할 수 있었고, 음압을 이용함으로써 관절 내 다른 부위 로의 오염이나 관절 내 유리체를 만들지 않았으며, 개방적 술식보다 시야가 확대되는 관절경의 장점을 이용하여 정 교한 절제를 시행할 수 있었다.
결론으로 슬개하 지방대로부터 유래한 건초 거대세포종 은 드문 질환으로 임상 증상이 연골판 파열의 증상과 유
사 할 수 있어 연골판 파열이 동반되어 있는 경우 MRI를 검사하더라도 거대세포종의 가능성을 염두하지 않으면 간 과할 수 있다. 본 증례는 슬하부 지방대에 발생하여 외측 대퇴 경골 관절로 감입, 충동을 일으켜 신전제한 및 갑작 스런 통증을 보인 증례를 관절경하에 전동 절삭기를 이용 한 절제술을 시행하고 양호한 결과를 보여 보고하는 바이 다.
CONFLICT OF INTEREST
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
REFERENCES
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2. Insall JN, Scott WN: Surgery of the knee. 4th ed.
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3. Jaffe HL, Lichtenstein L, Sutro CJ: Pigmented villonodular synovitis, bursitis and tenosynovitis. Arch Pathol, 31; 731-765: 1941.
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Giant cell tumor of the tendon sheath (nodular tenosy- novitis). A study of 207 cases to compare the large joint group with the common digit group. Cancer, 57;
슬개하 지방대에 발생한 국소형 건초 거대세포종
조선대학교 의과대학 정형외과학교실, 1해부병리학교실
김동휘ㆍ유재원ㆍ이광철ㆍ나웅채ㆍ이미자1
국소형의 건초 거대세포종(giant cell tumor of tendon sheath)은 주로 수지나 족지의 신전건 활막에 흔히 발생하며, 슬부의 지방대에서 관찰되는 경우는 매우 드물다. 저자들은 슬개하 지방대(infrapatella fat pad) 에 발생하여 외측 대퇴 경골 관절로 감입, 충돌을 일으켜 신전제한과 슬부 통증을 유발하였던 2.5x3x4 cm 크기의 주변 조직과 경계가 명확한 종물에 대해 전동 절삭기를 이용한 관절경적 절제술을 시행하였 다. 병리조직검사상 건초 거대세포종(tenosynovial giant cell tumor)으로 진단되었으며 임상적으로 좋은 결과를 보였기에 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.
색인 단어: 슬개하 지방대, 거대세포종, 국소형, 관절경적 절제술 875-884: 1986.
10. Yoo JH, Yang BK, Park JM: Localized nodular
synovitis of the knee presenting as anterior knee pain:
a case report. Knee, 14; 398-401: 2007.
