VOLUME 14, NUMBER 1, March 2009
Operative Treatment for Ulnar Styloid Process Fractures with Unstable Intraarticular Distal Radius Fractures
Ju-Yong Shin, M.D., Dong-Heon Kim, M.D., Duk-Hwan Ko, M.D., Hyeung-June Kim, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, College of Medicine, Konkuk University, Chungju, Korea
Purpose: To evaluate the radiological and clinical out- comes of the operative treatment for the unstable distal radius fractures with displaced ulnar styloid process frac- tures.
Materials and Methods: From 2002 to 2005, 17 patients with unstable distal radius fractures with dis- placed ulnar styloid process fractures were treated opera- tively, using external fixation or internal fixation for dis- tal radius and open reduction with tension band wiring for ulnar styloid process fractures. We evaluated postop- erative outcomes with Mayo wrist score, range of motion, ulnar side wrist pain, wrist stress test, grip strength as well as radiological evaluation.
Results: All ulnar styloid process fractures were com- pletely united, and according to Mayo wrist score, 7 cases(41%) were excellent, 8 cases(47%) were good. 14 cases(82%) had no ulnar wrist pain and 15 cases(88%) had grip strength more than 50% when compared with the normal side. Posterior instability of ulnar head occurred at 1 case.
Conclusion: We got acceptable clinical and radiologi-
cal results of operative treatment of ulnar styloid process fractures and concluded that ulnar styloid process frac- tures combined with distal radius fractures should be carefully evaluated and treated operatively according to their fracture types.
Key Words: Ulnar styloid process fracture, Distal radius fracture, Operative treatment
서 론
요골 원위부 골절은 골절편의 전위 및 분쇄 정도, 불안정성 및 관절내 골절 유무에 따른 분류와 그에 따 른 치료 방침이 어느 정도 정립되어 있다1. 또한 요골 골절편의 후방 굴곡, 요측 경사, 요측 단축 정도 및 관절면의 불일치와 같은 원위 요골 골절의 적절한 정 복의 기준은 치료 방법 및 예후 결정에 도움을 준다.
반면, 원위 요골 골절은 흔히 척골 경상 돌기 골절을 동반하는데, 여러 문헌 보고에서 척골 경상돌기 골절 은 동반된 삼각 섬유연골 복합체의 견열 파열과 그로 인한 원위 요척골 관절 불안정성, 감소된 운동 범위 및 악력과 연관이 있다고 하였다2-6. 이와 같은 동반된 경상 돌기 골절은 수근 관절에서의 중요성이 점점 대 두되고 있으나, 그 치료에 있어서는 현재까지 일치된 견해가 없는 실정이다. 이에 저자들은 원위 요골 관절 내 불안정 골절에 동반된 척골 경상 돌기 골절의 수술 적 치료 후 임상적, 방사선적 결과를 분석하여 평가하 고자 하였다.
연구 대상 및 방법
1. 연구 대상
2002년 1월부터 2005년 12월까지 원위 요골 관절 내 불안정 골절에 동반된 전위된 척골 경상돌기 골절
원
원위 위 요 요골 골 관 관절 절 내 내 불 불안 안정 정 골 골절 절에 에 동 동반 반된 된 척
척골 골 경 경상 상돌 돌기 기 골 골절 절의 의 수 수술 술적 적 치 치료 료
건국대학교 의과대학 충주병원 정형외과학교실 신주용∙김동헌∙고덕환∙김형준
통신저자: 고고 덕덕 환환
충청북도 충주시 교현동 620-5번지 건국대학교 의과대학 부속병원
TEL: 043-840-8250, FAX: 043-844-7300 E-mail: [email protected]
에 대해 수술적으로 치료한 환자 23예 중, 척골 골두 골절이 동반된 2예를 제외하고 12개월 이상 추시 가능 하였던 17예를 대상으로 하였다. 평균 추시 기간은 13.3개월(표준 편차 3.3)이었다. 평균 연령은 49.2(32~68)세였고 남자가 10예, 여자가 7예였다.
단순 방사선 사진에서, 원위 요골 관절 내 불안정 골 절에 동반된 2 mm 이상 전위된(평균 2.6 mm) 척골 경상돌기 기저부 골절을 대상으로, 원위 요골 골절을 고정한 후 원위 요척 관절에 대한 안정성을 평가하였 고, 불안정성이 있는 경우 척골 경상돌기에 대한 수술 적 치료를 시행하였다. 삼각연골 복합체는 수술 시야 에서 직접 육안으로 확인하여 손상이 있는 경우 수술 을 시행하였고, 자기 공명 관절 조영술과 같은 의료보 험 비급여인 검사는 환자들의 거부로 대부분 시행하지 못하였다. 수상 직후부터 수술 시까지 소요된 시간은 평균 3(1~5)일 이었으며, 내과적 질환이 동반되어 마 취 위험도가 고 위험군인 경우 관련과와의 협진으로 인하여 지연되었다.
2. 수상 원인
수상의 원인으로는 단순한 낙상이 7예, 추락 사고가 5예, 교통사고가 5예를 차지하였다.
3. 골절의 분류
원위 요골 골절은 Frykman 분류상 IV 형이 5예, VI 형이 2예, VIII 형이 10예였다. 척골 경상돌기 골
절은 모든 예가 Hauck 분류7에 따라 제 2형 이었다.
4. 수술 방법
불안정성 원위 요골 관절내 골절의 수술적 치료는 영상 증폭기하에서 전위된 관절내 골절과 골편을 정 복한 후, 5예에서는 K 강선을 이용하여 경피적 고정 을 하였고 6예에서는 고정 후에 불안정성이 의심되는 경우 추가적으로 PoingfixTM(Fixano, Pe′ronnas, France)를 이용한 외고정술을 시행하였다. 6예에서 는 원위 요골 관절 내 골절 및 수근관절 탈구, 즉 Barton 골절 및 탈구인 경우로 관혈적 정복 및 금 속판 내고정을 시행하였다. 원위 요골 골절을 고정한 후 도수 검사에서 원위 요척골 관절의 불안정성을 보 인 동반된 척골 경상돌기 골절에 대해서는 척측 경상 돌기 척측면을 따라 3 cm 종절개를 한 후에 척수근 신근과 척수근 굴근 사이를 박리하여 골절 부위를 노 출시켰다. 직경 1.2 mm의 K-강선 두 개를 원위부 골편의 피질골을 관통하여 근위부 척골 골수강을 따 라 고정하였고, 고정력이 약한 경우 근위부 척골 피 질골을 통과시켜 고정하였다. 척골 경부에 bone hole을 만든 후 강선을 통과시켜 K-강선과 8자 모 양으로 변형된 인장대 강선술을 시행하여 견고한 내 고정을 하였다(Fig. 1,2). 척골의 와부(fovea)에서 삼각 섬유연골 복합체의 견열 파열이 육안으로 확인 된 7예의 경우는 척골 와부에 bone hole을 만들어 비흡수성 봉합사(2-0 Ethibond)를 관통시킨 후 끌 어내기 봉합(pullout suture)을 이용하여 복원술을
Fig. 1. (A) Initial radiographs show a Frykman type VIII distal radius fracture with displaced ulnar process base fracture.
(B) Radiographs after operation show reduced intraarticu- lar distal radius fracture fixed with external fixator and open reduction and internal fixation of ulnar process frac- ture with tension band wiring. (C) Follow-up radiographs 8 months after operation show completely healed fracture with acceptable radiologic criteria.
시행하였다.
5. 수술 후 관리
수술 후 통증 감소를 위해 수장측에 단상지 석고 부 목을 약 2~4주간 유지하였고, 원위 요골 골절에 대해 K-강선을 이용하여 경피적 고정술만 시행한 경우와 금속판을 이용한 내고정을 시행한 경우에는, 부목 제 거 후에 수지 및 전완부의 회내, 회외 운동을 적극 권 장하였다. 외고정 기구의 제거는 수술 후 4~6주 사이 에 가골 형성을 확인하고 시행하였고, 제거 후 수근 관절 운동을 시작하였다.
6. 평가 방법
방사선학적인 평가는 원위 요골 골절은 수술 전후 및 최종 추시에서의 요측 경사각(radial inclination), 수 장측 경사각(volar tilt)과 요골측 길이(radial length) 및 관절면의 층형성(step off) 정도를 측정하 였고, 척골 경상돌기 골절은 방사선학적 유합을 평가하 였다.
술후 기능 및 임상 성적의 평가는 동통, 작업수행상 태, 운동범위, 파악력을 점수화한뒤 이를 합산하여 네 단계로 구분하는 Mayo wrist score로 평가하였다.
환 자 의 주 관 적 인 통 증 은 visual analogue scale(VAS)을 이용하여 평가하였는데 환자가 통증이 없는 경우를 0점으로 하였고, 참을 수 없을 정도로 심 한 통증이 있는 경우는 10점으로 세분화하였다. 원위
요척골 관절의 불안정성에 대한 이학적 검사로는 전∙
후방 부하 검사를 시행하여 원위 요골에 대해 척골두가 반대편에 비해 5 mm 이상 전위되는 경우 불안정성이 있다고 판단하였다. 이외에 원위 요척골 관절에 대한 추가적인 평가로 운동 범위, 악력 등을 평가하였다.
결 과
1. 방사선학적 결과
요측 경사각(radial inclination)은 술전 14.2도에 서 수술후 21.8도로 증가하였고 최종 추시결과 20.3 도로 약간 감소하였다. 수장측 경사각(volar tilt)은 술전 평균 -11.6도에서 수술후 6.1도로 증가하였고 최종 추시 결과 4.5도로 감소하였다. 요골측 길이 (radial length)는 술전 평균 5.2 mm, 수술후 10.1 mm, 최종 추시 결과 9.3 mm 였으며, 관절면의 층 형성(step off)은 술전 평균 1.4 mm, 수술후 0.6 mm, 최종 추시 결과 0.7 mm로 변화하였다.
척골 경상돌기 골절은 모든 예에서 완전한 골유합을 얻었으며 평균 유합 기간은 8.6주였다.
2. 임상적 결과
Mayo wrist score를 이용한 기능 및 임상 성적 의 평가 결과는 평균 85.5점으로 우수 7예, 양호 8 예, 보통 1예, 불량이 1예로 양호 이상이 82.3%였 다(Table 1).
Fig. 2. (A) Initial radiographs show a Frykman type Ⅳ distal radius fracture with displaced ulnar process base fracture.
(B) Radiographs after operation show reduced intraarticu- lar distal radius fracture and open reduction and internal fixation of ulnar process fracture with tension band wiring. (C) Follow-up radiographs 11 months after opera- tion show completely healed fracture with acceptable radiologic criteria.
척측 수근관절 통증은 VAS 평가상 최종 추시시 평 균 2.36의 결과를 보였으며, 1예에서 중등도의 동통, 2예에서 경도의 동통을, 14예(82%)에서 척측 수근관 절의 통증의 소실을 보였다. 최종 추시상 원위 요척골 관절의 전∙후방 부하 검사상 1예에서 척골두가 반대 편보다 5 mm 이상 증가된 후방 전위를 보였다.
최종 추시상의 운동범위를 보면 손상 부위의 배측 굴곡은 평균 56도(정상측의 95%), 수장측 굴곡은 평 균 61도(정상측의 91%), 요측 변위는 평균 19도(정 상측의 95%), 척측 변위는 평균 24도(정상측의 92%), 회내전은 평균 73도(정상측의 94%), 회외전 은 평균 71도(정상측의 95%)로 나타났다.
Dynamometer를 이용한 악력은 정상측은 평균 28kg(12kg에서 46kg)인 반면, 골절 부위 악력은 평 균 16kg(9kg에서 28kg)을 보였으며, 정상측에 비해 80%이상이 7예, 50%에서 80%의 범위가 8예, 50%
이하인 경우가 2예로 전체적으로는 15예(88%)에서 50% 이상의 악력을 나타냈다.
3. 합병증
골절 완전 유합후 2예에서 내고정물 제거술을 시행 하였으며, 원위 요골 골절에 금속판을 이용하여 내고 정을 시행한 3예에서 합병증이 발생하였다. 1예에서 복합성 국소 통증 증후군이 발생하여 지속적인 척측 수근관절의 압통으로 술 후 5개월에 내 고정물을 제
거하였고 1예에서는 척골 신경의 배측 표재 신경 손 상이 발생하여 지속적인 저린감을 호소하여 술 후 9 개월에 원위 요골과 척골의 내고정물을 동시에 제거 하였다. 1예에서는 술 후 5일째 경도의 그람 양성균 표재성 감염이 발생하여 3주간 경구 항생제를 복용하 여 치료하였다.
고 찰
과거 Colles 골절로 알려진 원위 요골 골절은 정형 외과 영역에서 가장 흔히 볼 수 있는 골절로 다양한 분류법과 치료방법이 제시되고 있다1. 원위 요골 골절 에서 척골 경상돌기 골절은 흔히 동반되어 발생하는 데, Frykman8은 430예의 원위 요골 골절의 264예 (61%)에서 척골 경상돌기 골절이 동반하였다고 하였 고, 다른 저자들의 경우 원위 요골 골절의 약 51%부 터 65%에서 척골 경상돌기 골절의 동반을 보고하였 다3,5,6.
여러 임상 연구에 의하면 척골 경상돌기 골절은 원위 요골 골절과 동반되었을 때 그 기능적 결과에 큰 영향 을 미치지 않는다는 보고가 있는 반면9-14 다른 보고들에 의하면 척골 경상돌기 골절은 동반된 삼각 섬유연골 복 합체의 견열 파열, 원위 요척골 관절 불안정성, 감소된 운동 범위 및 악력과 연관이 있다고 하였으며, 척골 경 상돌기 골절의 불유합은 수근관절의 통증을 일으켜 그 임상 결과를 떨어뜨린다고 하였다2-6,15,16. Lindau3등은
Table 1. The summary of clinical results
Case Sex F/U Union Triangular Distal Mayo Wrist Score
No. /Age (months) Time Fibrocartilage Radius
Pain Work DF-PF Grip Total Final
(weeks) Complex Injuries Fixation Status Arcs Strength Score Result
1 M/51 12 8 - Poingfix 25 25 25 10 85 Good
2 F/55 15 7 - Poingfix 25 25 25 10 85 Good
3 F/34 16 6 - K-wire 25 25 25 25 100 Excellent
4 F/62 18 11 - T-plate 15 25 25 5 70 Fair
5 F/37 12 6 - K-wire 25 25 25 15 90 Excellent
6 M/43 12 7 - K-wire 25 25 25 15 90 Excellent
7 M/44 12 6 - Poingfix 25 25 25 25 100 Excellent
8 M/32 15 5 - K-wire 25 25 25 25 100 Excellent
9 F/45 12 7 - Poingfix 25 25 25 15 90 Excellent
10 M/42 17 6 - K-wire 25 25 25 25 100 Excellent
11 M/59 13 8 + T-plate 25 25 25 10 85 Good
12 M/43 12 7 + Poingfix 25 25 25 10 85 Good
13 M/54 18 10 + T-plate 25 25 25 10 85 Good
14 F/61 17 18 + T-plate 15 15 10 5 45 Poor
15 M/39 13 7 + Poingfix 25 25 25 10 85 Good
16 F/64 12 14 + T-plate 25 25 20 10 80 Good
17 M/68 12 13 + T-plate 20 25 25 10 80 Good
50예의 원위 요골 골절 환자군을 관절경으로 검사한 결 과 척골 경상돌기 골절 환자 27예중 24예에서 삼각 섬 유연골 복합체의 파열을 관찰하였고, Hauck2등은 9예 의 만성 통증성 경상돌기 불유합 환자군에서 원위 요척 골 관절의 불안정성을 확인하였으며 척골 경상돌기 골 절편의 복원술을 강조하였다. 또한, Shaw17등은 삼각 섬유연골 복합체의 병변과 연관없이 척골 경상돌기 골 절의 K 강선 고정은 전완부의 회전 운동과 원위 요척 골 관절의 안정성을 회복하는데 도움을 주었다고 하였 다. 본 저자들의 경우 척골 경상돌기의 관혈적 정복술 중에 척골의 와부(fovea)에서 삼각 섬유연골 복합체 의 견열 파열을 관찰하여 끌어내기 봉합(pullout suture)을 이용한 복원술을 시행하였으며, 이 점은 척골 경상돌기 골절의 관혈적 수술의 장점이라고 생각 한다. 원위 요골 골절에서 척골 경상돌기 골절의 원위 요척골 관절의 불안정성에 대한 영향에 있어서 Mikik18과 Nakamura19등은 척골 경상돌기의 골절 자체보다는 그 크기와 전위 정도가 원위 요척골 관절 의 불안정성에 대한 영향을 결정짓는데 더욱 중요하다 고 하였으며, Melone4등은 원위 요척골 관절의 불안 정성의 위험 인자는 척골 경상돌기 기저부 골절과 2 mm 이상의 전위라고 하였다. 즉, 골절편의 크기가 클수록 삼각 섬유연골 복합체의 부착부를 포함할 가능 성이 커지며 골절편의 전위 정도가 클수록 원위 요척 골 관절의 불안정성의 가능성을 높인다고 하였다. 이 에 따라 Hauck7는 척골 경상돌기 골절을 삼각 섬유연 골 복합체와의 관계 및 원위 요척골 관절의 안정성에 따라 두가지 형으로 분류하였다. 제 1형은 삼각 섬유 연골 복합체의 원위 척골 부착부 원위부의 경상돌기 골절로 원위 요척골 관절의 안정성을 유지하는 형태이 며 제 2형은 삼각 섬유연골 복합체의 부착부 근위부의 경상돌기 골절로 이로 인한 원위 요척골 관절의 불안 정성을 초래하는 형이다. 이와 같은 분류는 척골 경상 돌기 골절의 좋은 치료 방침을 제공한다고 생각하며 본 저자들은 2 mm 이상 전위된 제 2형의 골절을 수 술의 적응증으로 삼았다. 반면, 수상 당시 제 2형의 골절로 전위가 없어서 보존적 치료를 시행한 예에서 추시 관찰 동안 골절편의 전위가 점점 진행하여 증상 성의 불유합을 보인 예들을 관찰하였는바 전위 정도에 따른 수술 적응증에 대한 연구는 추후 진행되어야 할 것으로 사료된다.
척골 경상돌기 골절의 고정 방법으로는 인장 대 강 선 요법, 압박 나사, 봉합 나사(suture anchor), 외 고정 장치 등이 소개되고 있다. 본 저자들의 경우 K 강선과 서클리지 강선을 이용한 변형된 인장 대 강선 요법으로 내고정을 시행하였으며 이는 다른 고정 방법 에 비해 경상돌기 골편의 골절 위험성을 줄이고 골절
편과 척골두의 압박과 견고한 내고정을 얻음으로써 술 후 2주부터 좀 더 빠른 전완부의 회전 운동과 술후 6 주 이후에는 수근관절의 운동을 허용할 수 있는 장점 을 보였다. 반면, 관혈적 정복을 위한 수술적 접근 중 에 척수근 신건 주위에서 척골 신경의 배부 피부 신경 을 쉽게 관찰할 수 있었으며 1예에서는 신경 손상을 경험한바 척골 경상돌기 골절의 관혈적 정복 시에는 이 신경의 손상을 주의해야 할 것으로 사료된다.
원위 요척골 관절의 불안정성은 단순 방사선 검사나 영상 증폭기하에서의 탈구, 수근관절 회전시의 통증, 원위 요척골 관절의 부하 검사 등으로 평가하는데, 수 술 전후의 방사선 검사 및 주관적인 이학적 검사로서 는 정확한 평가에 문제가 있을 수 있다11,12,20. 더욱이 급성 원위 요골 골절에서는 이와 같은 원위 요척골 관 절 불안정성 평가가 더욱 어렵기 때문에 저자들은 단 순 방사선 검사상 2 mm 이상 전위된 척골 경상돌기 기저부 골절이 동반된 경우 원위 요척골 관절의 불안 정성을 암시한다고 보았다. 하지만, 추후에는 관절 내 시경을 이용한 삼각 섬유연골 복합체의 동반 손상에 대한 조사와 수술 전후에 전산화 단층 촬영 등의 보다 정확한 검사를 이용한 원위 요척골 관절의 불안정성에 대한 보다 객관적인 평가가 필요하리라고 생각되며, 전위된 척골 경상돌기 기저부 골절에 대해 관혈적 정 복 및 내고정을 시행하지 않은 군과 시행한 군을 비교 및 분석하는 연구도 추후 필요하리라 생각된다.
결 론
불안정성 원위 요골 골절에 동반된 전위된 척골 경상 돌기 기저부 골절 환자에 시행한 K-강선과 인장대 강 선을 이용한 관혈적 정복술은, 추시 결과 상 양호한 임 상 결과를 나타내어, 원위 요척골 관절의 안정성과 조 기 운동 회복을 위한 유용한 치료 방법으로 사료된다.
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