VOLUME 11, NUMBER 1, March 2006
A Brown Tumor in Metacarpal Bone Accompanied with Primary Hyperpa- rathyroidism - A Case Report -
Duke Whan Chung, M.D., Chung Soo Han, M.D., Jun Young Park, M.D., Sun Teak Jeong, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, School of Medicine, Kyung Hee University
Brown tumor or osteitis cystica fibrosa is one of the skeletal manifestations of primary or secondary hyper- parathyroidism and rare in hand. Essentially, brown tumors are benign and treated conservatively after surgi- cal treatment of parathyroid lesion, but sometimes surgi- cal treatment is indicated when the lesion is located in a problematic site. In this case, simultaneous parathy- roidectomy with local surgery can be safely performed to correct the underlying endocrinopathy and associated painful pathologic fracture, thereby improving the orthopaedic outcome. We report one case of brown tumor of left 5th metacarpal bone associated with prima- ry hyperparathyroidism in 47-year-old female patient who treated with simultaneous parathyroidectomy and orthopaedic surgery and could gain earlier recovery of hand function.
Key Words: Metacarpal bone, Brown tumor, Hyperpar- athyroidism
서 론
갈색 세포종은 원발성의 경우 부갑상선 호르몬의 지 나친 분비에 의해 골조직의 낭종성 병변과 유골 형성 을 일으키는 비종양성 병변으로 수부에서의 발생은 드 물다. 임상적으로는 무증상이거나 부갑상선 항진증에 따른 심혈관 및 비뇨기계 질환의 동반이 흔하다고 알 려져 있다. 1980년대 이후 혈중 칼슘 농도의 측정이 보편화 되면서 부갑상선 종양에 대한 진단이 빨라져서 골격계 증상을 동반하는 경우는 매우 드물게 보고되고 있다. 미국의 경우 부갑상선 기능 항진증의 발병율이 25/10,000으로 드물지 않고 한해 50,000명의 새로운 환자가 발생되고 있다1. 그러나 부갑상선 기능 항진증 의 조기 발견에 따라 골격계를 침범하는 경우는 드물 어 5~15%정도로 알려져 있으며, 특히 심한 골격계 증상을 보이는 예는 더욱 드물다1. 이렇게 골격계 발생 빈도는 낮은 것으로 알려져 있으며 원발성 부갑상선 기능항진증의 경우 부갑상선에 대한 수술적 처치가 선 행되면 골격계의 변화도 빠르게 회복되는 것으로 알려 져 있다. 그러나 병적 골절이 있고 동통이 수반되어 있는 경우에는 골격계에 대한 수술을 시도해 볼 수 있 다. 저자는 중수골에 발생된 병적 골절을 동반한 갈색 세포종 환자에 대해 소파술 및 골 대체물 이식을 통해 조기에 증상의 호전 및 골 유합을 얻을 수 있었기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
증례 보고
47세 여자 환자로 10년 전부터 시작된 빈뇨, 요실금 을 주소로 비뇨기과에 입원 치료중 좌측 제 5수지 중 수골 부위에 동통을 호소하여 본 교실에 진료 의뢰되 었다. 과거력상 약 1달 전부터 손목 관절 운동 시 제 5중수골 부위에 동통을 느꼈으며 서서히 악화되는 양 상 이었다. 단순 방사선 검사상 중수골 경부에서 간부 에 걸쳐 피질골이 얇아지면서 골 수질 내에 낭종성 병 변을 보였으며 혈액 검사상 혈중 칼슘이 11.1 mg/dl
원
원발 발성 성 부 부갑 갑상 상선 선 기 기능 능 항 항진 진증 증에 에 동 동반 반된 된 수 수지 지 중 중수 수골 골의 의 갈 갈색 색 세 세포 포종 종 -
- 1 1예 예 보 보고 고 - -
경희대학교 의과대학 정형외과학교실 정덕환∙한정수∙박준영∙정선택
통신저자: 한한 정정 수수
서울특별시 동대문구 회기동 1 경희대학교 의과대학 정형외과학교실 TEL: 02-958-8369, FAX: 02-964-3865 E-mail: [email protected]
(8.4~10.2), 인산염 2.3 mg/dl (2.5~5.5), 마그네 슘 2.4 mg/dl (1.9~2.5), 혈중 알카라인 포스파타 제 (Alkaline phosphatase; ALP)가 518 pg/ml (39~117)로 혈중 ALP와 칼슘이 증가된 소견을 보였 다(Fig. 1). 부갑상선 기능 항진증을 의심하여 원발성 병변을 확인하기 위해 경부 컴퓨터 단층 촬영을 시행 하였으며 부갑상선의 종양을 발견하였다. 환자의 부갑 상선 호르몬(parathyroid hormone; PTH)수치는 299.4 pg/ml로 정상에 비해 6~23배까지 증가되어
있어서 원발성 부갑상선 기능항진증으로 진단하였으 며, 좌측 수부의 낭종성 병변은 방사선 소견 및 혈액 검사와 임상 소견 등으로 원발성 부갑상선 기능항진증 에 동반된 갈색 세포종으로 판단하였다. 중수골의 골 병변에 대한 정밀검사를 위해 3차원 컴퓨터 단층 촬영 을 시행한 결과 좌측 제 5중수골의 간부와 경부에 이 르는 부위의 수질부에 낭종성 병변을 보이면서 피질골 이 얇고 군데군데 병적 골절을 보이는 소견을 보였다 (Fig. 2). 다른 골격계 병변이 있는지 확인하기 위해
Fig. 1. Preoperative simple radiographs which shows (A) osteolytic bony lesion of left 5th metacarpal neck & shaft and (B) subpe- riosteal bone resorption of ipsilateral distal phalanx of the thumb.
Fig. 2. Preoperative 3D-CT which shows (A) an evidence of pathologic fracture and (B) expansile bony lesion with cortical thinning.
시행한 단순 방사선 검사에서 전반적인 골 음영의 저 하와 함께 우측 대퇴 경부와 간부 등에 경계가 좋은 골 융해성 병변을 일부 확인하였으나 병적 골절을 일 으킬 정도의 피질골 파괴나 압박 골절 소견은 보이지 않았다. 골농도 검사상 척추는 T-score가 평균 -2.3, 대퇴골은 -1.4로 골감소증을 보였으며 좌측 무지 원위 지골에 골막하 골 흡수 소견을 보였으나 두개골이나 안면 하악골의 침범은 없었다. 수술은 부갑상선 종양
에 대한 절제술을 시행하면서 동시에 중수골의 병적 골절에 대해 수술적 치료를 하기로 계획하였다. 갑상 선 종양에 대해서는 우측 하부 부갑상선 절제술을 시 행하였으며 제 5수지 중수골의 낭종성 병변에 대해서 는 후방 도달법으로 얇아진 피질골에 창문을 낸 후 낭 종성 병변을 소파하였다. 소파술 시행 시 갈색의 유동 성 내용물이 일부 흘러 나오면서 골수가 비어 있는 소 견을 확인하였으며, 소파한 조직과 생리 식염수로 골 수강을 씻어 내어 걸러진 내용물을 조직검사 하였다.
골 이식은 환자의 진단이 골 대사에 전반적으로 영향 을 주는 질환임을 고려하여 자가 해면골보다는 골 유 합은 다소 늦더라도 골 대체물인 Osteoset(Wright Medical Technology, Inc)를 충진시켰다 (Fig.
3). 병리학적 소견상 원발성 질환은 부갑상선 선종으 로 확진되었으며 골 병변은 섬유화 소견을 보여 임상 및 병리 소견, 방사선 소견을 고려하여 원발성 부갑상 선 기능 항진증에 동반된 낭종성 섬유성 골염에 의한 골 병변인 것으로 확진하였다 (Fig. 4). 술 후 10주 간 부목 고정하였으며 그 후 수지 운동부터 조심스럽 게 시작하여 점차적으로 관절 운동 범위를 늘렸다. 술 후 3개월에 외래에서 측정한 단순 방사선 검사상 골 대체물이 완전히 흡수된 소견을 보였지만 병변이 진행 되거나 관절 운동시 동통이 발생되는 소견은 보이지 않았다. 부갑상선 선종 제거술 후 저칼슘혈증이 지속 되어 수부의 진전이나 저린 증상이 지속되었다. 또한 흉통과 운동시 호흡곤란 등의 증상이 있어 이에 대해 서 심장 내과에서 검사 및 약물 치료를 하였다. 이러 Fig. 3. Postoperative simple radiographs shows lesion filled
with bone graft substitute (osteoset).
Fig. 4. Pathologic finding shows (A) adenoma of parathyroid gland and (B) fibrosis of curettage material.
한 저칼슘혈증은 수술에 의한 인위적인 현상일 수도 있으나 술 후 1주에 측정한 혈중 PTH가 16.2 pg/ml 로 정상이고 혈중 칼슘은 6.9 mg/dl, 혈중 인산염 2.1 mg/dl, 혈중 마그네슘 1.5 mg/dl로 모두 저하 되어 있는 소견 보여 혈중 칼슘, 인산염의 급속한 골 내 이 동 으 로 인 한 동 화 작 용 의 증 진 에 따 르 는
“hungry bone syndrome”이 주된 원인으로 판단하 여 정맥용 칼슘제제 및 경구용 vitamine D 그리고 칼슘제제를 보충해 주었다. 혈중 칼슘 농도는 술 후 1 년때까지 거의 지속적으로 낮게 측정되었으며 인산염 과 마그네슘은 술 후 2개월경부터 정상 범위로 상승하 였다. 술 후 1년에 측정한 혈중 ALP는 81 pg/ml, 칼슘 8.7 mg/dl, 인산염 3.4 mg/dl, 마그네슘 2.5 로 모두 정상 소견을 보였다. 추시 기간 동안 간헐적 인 하지 방사통과 우측 견관절 동통을 호소하였으나 중수골의 골 병변 부위에는 동통이나 압통을 호소하지 않았으며 술 후 1년 10개월 추시 때까지 점진적으로 골경화가 이루어지면서 단단하게 골유합 되는 소견을 보였다(Fig. 5).
고 찰
갈색 세포종은 심한 원발성 부갑상선 기능항진증으 로 인한 급속한 골흡수에 의해 골격계에 헤모시데린이 침착된 섬유 낭종성 병변을 일으키는 비종양성 질환이 다. 최근에는 투석을 받는 신부전 환자에게서 이차적 인 원인에 의해 발생하는 경우가 늘고 있으며
Vitamine D의 대사에 이상이 있을 경우 이차적으로 발생할 수 있음을 보고하기도 한다2,3. 원발성의 경우 선진국의 경우 최근에 혈중 칼슘 농도의 측정이 보편 화 되면서 조기 진단 및 치료가 가능해져 갈색 세포종 으로 진단될 정도의 심한 골격계 증상을 일으키는 경 우는 드물다4. 부갑상선 기능 항진증에 의한 증상이 나 타나는 경우는 주로 고 칼슘 혈증에 의한 증상이고 심 한 경우 골격계 증상과 더불어 신 질환에 의한 증상이 있을 수 있다. 고 칼슘 혈증에 의한 일반적인 증상은 메스꺼움, 구토, 피로감을 느낄 수 있고 신장 결석, 근 위축, 정신병 그리고 췌장염과 십이지장 궤양과 같 은 소화기계 증상이 흔히 올 수 있는 증상이며 무증상 인 경우도 흔하다1. 골격계 증상으로는 골 다공증, 골 막하 골 흡수, 골 경화, 연골 석회화증 등이 있을 수 있으며 병적 골절 및 골 낭종성 변화를 보이면 확실한 증거가 된다. 조직학적으로 갈색 세포종은 섬유성 기 질위에 다핵성 파골세포, 방추형 간질 세포 등을 보이 는데 임상적, 생화학적 검사 결과 없이 거대세포종과 감별 진단하는 것은 불가능하며 동맥류성 골 낭종, 혈 관확장성 골 육종 등과도 감별을 요한다. 호발부위는 주로 안면부의 편평골 및 대퇴골, 골반 등으로 수부에 서의 발생은 드물고 원위 쇄골 및 원위지골의 골막하 골 흡수를 보이는 것이 특징적이고 예민한 소견인 것 으로 알려져 있다5. 갈색 세포종의 치료는 원칙적으로 는 보존적 치료이다. 원발 병소를 제거하면 방사선학 적으로 골 경화 소견을 보이면서 저절로 치유되는 것 으로 알려져 있고 최소한 골농도 검사상 호전 양상을
Fig. 5. Postoperative simple radiographs serially taken by 3month, 6month and 1year 10month follow-up.
보인다고 하였다6-8. 그래서 치유되지 않고 섬유 낭종성 병변이 지속되면 부갑상선 기능 항진증과 별개의 다른 원인에 의한 것을 생각해야 한다. 그러나 병변이 종골 과 같은 체중 부하 부위에 발생하거나 병적 골절 또는 종괴 효과(mass effect)로 인해 신경증상을 동반하는 경우에는 수술적 치료의 대상이 될 수 있다3,8,9. 갈색 세포종을 보이는 부갑상선 기능항진증은 최근 조기 진 단이 가능하여 드물게 보고되고 있으며, 특히 많은 증 례에 대한 체계적인 보고는 더욱 찾아 보기 힘들다.
비교적 많은 증례가 있는 인도에서 Agarwal6등이 심 한 골병변을 보이는 원발성 부갑상선 기능항진증 환자 51명에 대하여 부갑상선 절제술 후 골 농도가 호전되 는 양상에 대해 연구한 결과 71%의 환자에서 술 후 1 주 이내에 동통 호전 및 근력의 회복을 얻었으며 골절 을 동반했던 전예에서 술 후 3개월에 치유되는 양상을 보고하였는데 대부분의 골병변이 수술을 하기에는 너 무 심하고 광범위하게 분포했던 경우가 대부분이었다.
본 증례에서는 중수골의 병적골절로 인한 동통의 치료 및 수부 기능의 조기 회복을 위해 한번의 마취로 부갑 상선 종양에 대한 수술적 치료와 함께 병적골절에 대 해 소파술 및 골 이식술을 동시에 시행 하였는데, 이 는 비용 면에서 유리하고 정형외과적 수술의 결과를 향상시키고 치유기간을 앞당긴다는 점에서 효과적인 방법일 것으로 사료된다. Agarwal6 등은 원발성 부갑 상선 기능 항진증에서 선종을 제거한 후 빠른 속도의 골밀도의 회복과 골절부의 유합, 통증의 소실등을 보 인다 하였으나, 골밀도의 회복은 부위마다 다양하며 피질골 보다 망상골에서 더 빠르고, 대부분의 환자들 이 술 후 1년 까지도 정상 골밀도를 회복하지 못함을 보고하였다. 또한, 갈색종이 있던 27명의 환자중 선종 제거 후 6개월에 단 6예만이 소실되었고 골 외관의 변 화와 갈색종이 지속되어 추후 교정 절골술이 필요할 수도 있다 하였으며, 골의 재형성과 복원에는 오랜 기 간이 소요됨을 보고하였다. Franco10 등은 수지에 발 생한 갈색종에 관한 보고에서 낭성 변화가 없던 경우 에서는 선종 제거 후에 골질의 회복이 일어나지만 낭 성 변화가 일어난 경우에는 골질의 회복이 잘 일어나 지 않으며, 병적골절을 방지하기 위해 수술적 치료가 필요하다 하였다. 본 증례의 경우 부갑상선 선종에 대 한 수술 후 보존적 치료로서 골격계 증상이 호전되기 를 기다렸다면 조기에 수부의 동통 소실 및 관절 운동 의 획득은 어려웠을 것으로 생각되며 제 5 수지 중수 골 간부에 위치한 갈색종으로서 수부의 척측에 위치하 고 병적골절이 있었음을 고려할 때 수부기능의 빠른 회복을 위해서 골절부의 수술적 치료를 시행하는 것도 적절한 방법의 하나인 것으로 사료된다. 부갑상선 종 양 절제술 후 인체는 골격계의 급속한 변화를 통해 빠
르게 골 농도를 정상화시키게 되는데 Kulak8등은 2명 의 젊은 환자에서 부갑상선 절제술 후 250%이상의 골 농도의 증가를 보고하면서 골 대사가 활발한 젊은 사 람의 경우 짧은 기간동안 더 급속한 변화가 일어났다 고 하였으나 일반적으로 정상수준으로 회복되지는 않 는 것으로 알려져 있다.
병적 골절을 보이는 젊은 환자의 경우에는 다발성으 로 발생하는 갈색 세포종의 가능성을 염두에 두고 철 저한 진단과 치료가 이루어져야 하며 이때 내분비 전 문 외과의와 긴밀한 협조가 필요할 것이다.
결 론
갈색 세포종은 임상적, 생화학적 검사, 병리 소견 등을 모두 종합해야만 진단내릴 수 있으며 거대 세포 종, 내 연골종, 골 전이 등과 감별할 수 있다. 또한 수부에 발생한 병적 골절을 동반한 갈색 세포종은 부 갑상선 병변에 대한 수술적 처치 후 보존적 치료를 할 수도 있으나, 적극적으로 소파술과 골 이식등을 통해 조기 골 유합을 얻는 것도 수부기능의 조기 회복을 위 해 고려해볼 좋은 치료 방법일 것으로 사료된다.
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