슬관절 후방부 및 후외방부의 해부학

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목 적: 후외방의 심부 해부학 구조 특히 후외방의 안정성에 기여하는 구조물들의 해부학적 고찰과 후방 관절막 절개 부위 의 안전 범위를 알아보고자 하였다.

대상 및 방법: 7구의 신선 동결 사체 슬관절을 이용하였으며 사체의 연령은 평균 47.6세(39-55세) 였고 남자 5, 여자 2구였다.

결 과: 외측 측부 인대는 비골 전방부 비골극 18.3 mm 하방에 부착하였으며 슬와-비골 인대는 전례에서 관찰되었고 이중 6예는 전, 후방 속으로 구분할 수 있었다. 슬와-반월상 연골 속은 상하로 잘 구분되어 모든 예에서 관찰할 수 있었으며 슬 와건의 주행 방향 중 별도의 경골부의 강한 부착은 확인되지 않았다. 사형 슬와 인대와 슬와근의 손상을 피할 수 있는 후 방 도달법 시에 사용되는 종 절개의 안전 범위는 평균 18.7 mm이었다.

결 론: 제 3층의 후외방 인대 층은 강한 섬유층으로 둘러싸여 있어 칼을 이용한 세심한 절개가 필요하며 외측 측부 인대의 부착부는 비골두의 전하방 외측이고 슬와-비골 인대의 부착부는 비골두의 후상방 비골극 내측으로 이는 슬와건의 주행 방향 중 별도의 경골 부착부가 없는 점과 더불어 후외방 인대 재건술 시 유용한 시사점이라 생각된다. 또한, 후방 도달법 을 이용하는 경우 세심한 슬와건의 보호가 필요하리라 생각한다.

색인 단어: 슬관절, 후방부, 후외방부, 해부

Purpose: To confirm the complex structures of the deep layer of posterolateral corner and the safe range of the posterior capsule incision.

Materials and Methods: Seven cadaveric knees were obtained ranging in age from 39 to 55 years and male to female ratio was 5 to 2.

Results: The lateral collateral ligament was inserted on 18.3 mm inferiolateral part of the fibular head.

The popliteofibular ligament was identified in all cases and 6 of the 7 ligaments were separated into ante- rior and posterior fascicle. Popliteo-meniscal fascicles were divided superoinferiorly and could be iden- tified in all cases. The direct attachment of the popliteal tendon to the tibia was not identified. Safe range of the posterior capsular incision to protect the oblique popliteal ligment and popliteal muscle was 18.7 mm in average.

Conclusion: Covering with thick fibrous tissue, the third layer of the posterolateral ligament should be dissected with sharp blade. Lateral collateral ligament was inserted on anteroinferior portion of the fibu- lar head and popliteofibular ligament was inserted on posterosuperior medial portion of the fibula. The direct attachment of the popliteal tendon to the tibia could not be identified. Careful protection of popliteal muscle would be needed in posterior capsular approach.

Key Words: Knee, Posterior, Posterolateral corner, Anatomy

Department of Orthopaedic Surgery, Seoul Paik Hospital, Inje University, Seoul, Korea

Jin Goo Kim, M.D., Jung Hoon Kim, M.D., and Jeong Ku Ha, M.D.

The Anatomy of the Posterior and Posterolateral Corner of the Knee

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슬관절 후방부 및 후외방부의 해부학

김진구ㆍ김정훈ㆍ하정구

인제대학교 서울백병원 정형외과학교실

70 70 통신저자 : 김 진 구

서울시 중구 저동2가 85

인제대학교 서울백병원 정형외과학교실 TEL: 02-2270-0028∙FAX: 02-2270-0023 E-mail: [email protected]

*본 논문의 요지는 2004년도 대한 슬관절학회 춘계학술대회에서 발표되었음.

Address reprint requests to Jin Goo Kim, M.D.

Department of Orthopaedic Surgery, Seoul Paik Hospital, Inje University, 85 2-ga Jeo-dong, Jung-gu, Seoul 100-032, Korea

Tel: +82.2-2270-0028, Fax: +82.2-2270-0023 E-mail: [email protected]

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후외방 인대 손상은 최근 동반된 십자 인대 손상에 대 한 인대 재건술의 결과에 영향을 미치며 전방 및 후방 십 자 인대 재건술 후 실패의 주요한 원인으로 인식되며 관 심이 높아지고 있고6,13,14,20)다양한 수술 방법이 소개되 고 있으나 아직까지는 이의 해부학적 및 생역학적 연구 가 많이 부족한 상태이다. 본 논문의 목적은 후외방의 심 부 해부학 구조 특히 후외방의 안정성에 기여하는 외측 측부 인대, 슬와-비골 인대(popliteofibular ligament), 궁형 인대(arcuate ligament) 및 후외방 관절막 등의 해부학적 고찰과 비골두의 각 인대의 부착 부위에 대한 상호 관계를 알아보며 슬와건 복합체의 구성과 상호 작 용을 확인하고 후방 관절막 절개 부위의 안전 범위를 알 아봄으로써 최근 후방 십자 인대 및 후외방 인대 재건술 시 보다 정확한 해부학적 이해를 돕는데 있다.

대상 및 방법

본 연구는 2003년 4월부터 7월까지 미국 피츠버그 대 학 근골격 연구 센터(Musculoskeletal Research Cen- ter)의 해부실에서 진행되었으며 총 10구 중 기록 및 영 상 보존이 가능했던 7구의 신선 동결 사체 슬관절을 이 용하였다. 사체의 연령은 평균 47.6세(39-55세)였고 남자 5, 여자 2구였으며 모든 슬관절은 인대 손상이나 반월상 연골 손상이 없는 정상 소견이었고 완전 운동 범 위를 보였으며 기형이나 손상은 없었다. 2예의 사체에서 슬개-대퇴 관절 및 대퇴 내과부에 제 2기 정도의 관절염

이 관찰되었으나 정상 정렬을 유지하고 있었다. 후외방의 심부 해부학 구조를 관찰하기 위해 피부와 피하 지방층, 슬개골을 포함한 Seebacher 등¹⁶⁾이 언급한 제 2층까지 의 연부 조직을 미리 제거한 후 심부 조직을 관찰하였다.

각 사체마다 외측 측부 인대, 종자골-비골인대(fabellofibular ligament), 궁형인대(arcuate ligament) 등의 기시부, 부착부 등의 순서로 관찰하고 이들의 특징 과 함께 넓이, 두께, 폭 등을 정해진 기록지에 기록하고 필요에 따라 사진으로 기록을 보관하였다. 이후 이들을 대퇴골 부위에서 제거한 후 슬와-비골 인대(popliteofibular ligament), 슬와건, 전상, 후하 슬와-반월상 연골 속(anteroinferior, posterosuperior popliteomeniscal fascicle) 등을 확인하였고 후방 관절막 부위에 종절 개를 시행하여 안전 거리와 위치를 확인하였다.

결 과

제 3층의 심부 층은 강한 섬유층 막으로 둘러 쌓여 있 어 해부학적 구분이 어려우며 예리한 칼날을 이용한 절 개가 필요하였다. 외측 측부 인대는 이 중 가장 강한 섬 유층으로 둘러쌓여 있어 실질을 분리하기 위해서 대퇴 이 두건 점액낭을 통해 도달하는 방법을 이용하였다¹²⁾. 전례 에서 외측 대퇴골 외상과에서 기시하며 비골 전방부에 부 착하였으며 부착 부위는 비골의 가장 근위부에 해당하는 비골극으로 부터 17-21 mm까지 평균 18.3 mm 하방 에 부착하였다. 길이는 평균 66.1 mm (59-72 mm),

Fig. 1.A left knee showing a close-up of the lateral side. The lateral collateral ligament (arrow) was originated from just posterior to the lateral epicondyle of the femur It’s insertion of the fibula was anterolateral part and 18.3 mm in average inferior to the fibular styloid.

Fig. 2.Posterolateral corner of the knee. The arrowhead was lateral collateral ligament. The fabella was absent in 5 of 7 knees.

The arcuate ligament (arrow) was originated from fabella or origin of lateral gastrocnemius and inserted to the fibular styloid It was relatively weak and thin structure.

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두께는 평균 4.7 mm (4-6 mm)이었다(Fig. 1).

7예 중 5예에서 슬후외 종자골은 관찰되지 않았고 이 경우 궁형인대가 상대적으로 더 비후되어 있었으며 평균 길이 26.4 mm (22-32 mm), 평균 두께 3.8 mm (3- 5 mm)로 상대적으로 약한 구조였다(Fig. 2).

슬와-비골 인대는 슬와건의 건실질 하방에서 기원하 여 비골극 상부에 부착하는 강한 인대 구조로(Fig. 3) 전 례에서 관찰되었으며 이 중 6예는 전, 후방 속으로 구분 할 수 있었고(Fig. 4) 전방 속은 관절막과 연장되어 있 어서 전방 속의 손상은 관절 내 도달법인 관절경을 통해 관찰이 가능하였다. 1예는 강한 섬유조직이 비골극에서 기시하여 슬와건을 감싸면서 대퇴골에 부착하는 변이를 보였다(Fig. 5). 대퇴부 외측에서 슬와건의 기시부와 외

측 측부 인대 대퇴 기시부의 중앙점 사이의 간격은 17- 20 mm로 평균 18.5 mm이었다(Fig. 6).

슬와-반월상 연골 속은 전하 및 후상방으로 잘 구분되 어 모든 예에서 관찰할 수 있었으며 전하방과 후상방 속 으로 나눌 수 있었다(Fig. 7). 슬와건은 슬관절 후외측 의 근위부를 지나 외측 측부인대의 대퇴골 부착부의 앞 쪽에 항상 부착하게 되며 주행 방향 중 별도의 경골부의 강한 부착은 확인되지 않았다. 비골두의 부착 부위는 외 측 측부 인대만 전하방 부에 부착하고 나머지 인대 군은 후상방의 비골극에 부착하였다. 후방 십자 인대의 후방 도달법에 사용되는 후방 관절낭의 종절개는 근위부의 사 형 슬와 인대, 원위부의 슬와근의 손상을 피하는 것이 좋으며 안전한 절개의 범위는 16-23 mm까지 였고 평 Fig. 3.The popliteofibular ligament was originated from the mid-

lower portion of the popliteus tendon and inserted to the posterior superior portion of the fibular styloid.

Fig. 5.One variation of the popliteofibular ligament (arrow) was found that was originated from the fibular styloid as multiple fibrous strands and intermingled to the popliteus tendon.

Fig. 4.The popliteo-fibular ligament was separated into the anterior (arrow) and posterior (forcep) fascicle. (1, popliteus tendon;

2, lateral collateral ligament; 3, fibular head).

2 1

3

Fig. 6.The average distance between the attachments of the fibular collateral ligament (arrow) and the popliteus tendon (arrowhead) on the femur was 18.5 mm.

18.5 mm

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균 18.7 mm이었다(Fig. 8).

고 찰

슬관절의 후외방 구조는 아직 잘 알려지지 않은 구조 로¹⁴⁾‘dark side of the knee’라고도 불리며 그 개념이 계속 변천 되고 있다. 아직도 교과서적으로 그 개념이 매 우 혼재 되어 있으며2,3,5,9,17)궁형 인대와 슬와-비골 인대 사이의 개념에 대한 논쟁이 계속 되고 있다. Hughston 과 Jacobson⁸⁾이 후외방 구조물 중 가장 중요한 구조로 궁형 인대 복합체(arcuate ligament complex)를 강조 한 이후 Y형의 이 복잡한 인대 복합체에 대한 분류와 그 치료에 혼선과 복잡성이 있었으나¹⁶⁾최근에 들어 Veltri 등에 의해 이 중 슬와-비골 인대가 외 회전 방지에 가장 중요한 구조라는 것이 알려지며^20,21)더 이상 궁형인대라 는 표현은 잘 쓰고 있지 않다.

1982년 Seebacher 등¹⁸⁾에 의한 슬관절의 해부학이 발표된 이후 대체로 이들이 제시한 3개의 층에 따라 슬 관절의 해부학적 구조가 정리 및 이해가 되어 왔다. 슬관 절 내측의 경우 비교적 이 층 개념에 잘 부합됨에 비해 외 측은 제 1, 2층은 단순하지만 제 3층은 대부분의 구조가 밀집되어 있고 강한 섬유층 막으로 이루어져 해부학적 구 분이 어려워 그 의의가 크지 않다. 실제로 그들의 연구에 는 제 3층에 대한 기술이 궁형 인대 복합체를 중심으로 이루어져 있으며 슬와-비골 인대에 대한 언급이 없음을 알 수 있다. 이에 비해 슬와-비골 인대의 중요성이 알려 진 후 Terry와 Laprade¹⁹⁾이 1996년 제시한 interval 개념은 제 3층의 분리하기 힘든 두꺼운 막으로서의 궁형 인대 복합체를 각각의 독립적인 해부학적 구조로 분리하

였고 이 구조에 대한 개별적 도달법을 체계화함으로써 실질적인 후외방 인대 구조의 병변을 이해하고 치료하는 데 더 큰 의의가 있다고 할 수 있다. 저자들의 경우에도 외측 측부 인대를 제외한 표층을 제거한 후 제3층의 도 달법은 이들의 interval 개념을 도입하여 해부학적 도 달을 시행하였고 그 결과도 대체적으로 이들의 견해와 유사하였다.

슬와-비골 인대는 본 연구에서 전례에서 관찰되었으며 그 강도 및 크기가 슬와건 실질과 거의 유사하여 비골부 기시 슬와건이라고도 불리우는 구조이다. 이는 Veltri와 Warren²²⁾과 Watanabe 등²³⁾의 연구와 유사한 결과를 보였고 대부분 전, 후방 속으로 분류가 가능하였으며 전 방 속의 경우 상대적으로 후방 속보다 약하고 내측연이 Fig. 9.A new single fibular sling procedure that starts from the popliteus origin and ends to the lateral epicondyle via fibular head can be proposed based on our anatomic dissection.

Fig. 8.The safe posterior capsular incision to acess for posteri- or inlay technique was between the oblique popliteal ligament (arrow) and popliteal muscle (arrowhead). The safe range was 16-23 mm (18.7 mm in average).

Fig. 7.The popliteomeniscal fascicle could be divided into pos- teosuperior (arrow) and anteroinferior (arrow head) fascicles.

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관절낭과 연결되어 있었다. 이의 손상은 슬와 열공을 통 한 도달법과 70° 관절경을 이용하여 관찰이 가능하리라 생각된다¹⁰⁾.

종자골-비골 인대(Fabellofibular ligament), 궁형 인대 등은 그 굵기와 크기가 적고 해부학적 변이가 많은 구조로 후외방 안정성의 기여도에는 큰 영향을 미치지 않을 것으로 생각되며, 내반 불안정성의 일차 안정 구조

인^7,16) 외측 측부 인대의 경우 아주 강한 섬유층에 둘러

쌓여 있어 인대 실질에 비해 2배 이상의 강도가 있고 이 를 해부할 때는 아주 예리한 칼날을 이용하여야 한다. 이 의 비골 기시부가 실제 비골두에서 18 mm 이상 하방 및 전방에 위치하고 있다는 점과 외측 측부인대와 슬와 건의 대퇴골 부착부사이의 거리가 18.5 mm로 일정하 였다는 점 등은 향후 후외방 재건술의 개발에 많은 시사 점을 준다 할 수 있을 것이다¹³⁾. 또한 슬와건의 주행 방 향을 따라가 보면 경골에의 강한 부착이 없다는 것은 후 외방 인대 재건술 시 최근 일부에서 제기되는 것처럼 비 골 측 이외의 별도의 경골측 sling은 필요가 없다⁴⁾는 것 을 시사하는 소견이라 할 수 있다.

저자들의 경우 후외방 외회전 안정성에 필수적인 외측 측부 인대 및 슬와-비골 인대의 해부학적 재건이 후외방 인대 재건술의 핵심으로 생각하고, 대부분의 후외방 인 대 손상이 전방 및 후방 십자 인대 손상과 동반된 손상임 을 감안할 때 가장 간단하면서도 가장 해부학적 재건에 근접한 시술의 개발이 필요하다고 생각한다. 본 해부학 적 연구를 통해 저자들은 슬와건 기시부에서 출발하여 비 골두를 거쳐 대퇴 외상과에 부착하는 단일 가닥의 비골 sling 재건술을 개발하였다(Fig. 9). 이 방법은 슬와건 기시부에서 비골두 후상방 내측으로 연결되어 슬와건과 슬와-비골 인대를 해부학적으로 재건하고 비골두 터널 을 통해 전하방 외측으로 나온 이식건이 대퇴 외상과로 이어져 외측 측부 인대를 재건하게 되어 후외방 안정성 을 담당하는 세가지 구조를 해부학적으로 재건하게 하였 다. 저자들의 방법은 대퇴부에 하나의 등장점(isometric point)에 고정하는 대신 슬와건 기시부와 외측 측부 인 대 기시부를 해부학적으로 재건한다는 점에서 Fanelli 와 Larson⁴⁾의 방법과는 다르며 별도의 경골 sling을 이 용하지 않는다는 점에서 LaPrade 등¹¹⁾과 이 등¹⁵⁾과는 다 르다고 할 수 있다.

최근 후방내재(posterior inlay) 술식을 이용한 후방

십자 인대 재건술의 빠른 보급과 함께 Berg¹⁾의 후방 도 달법이 많이 사용되고 있다. 슬와건은 슬관절 후외측의 근위부를 지나 외측 측부 인대의 대퇴골 부착 부위 앞쪽 에 부착하며 사형 슬와 인대는 본 연구를 통하여 볼 때 후방 십자 인대의 후방 도달법에 사용되는 후방 관절낭 의 종 절개는 슬관절 후내방 반막양근에서 근위부의 사 형 슬와 인대와 원위부의 슬와근의 손상에 각별히 주의 해야 하며 후방 관절낭 절개 후에는 이의 봉합에도 신경 을 써야 함을 시사한다 하겠다.

결 론

제 3층의 후외방 인대 층은 매우 강한 섬유층으로 둘 러싸여 있어 칼을 이용한 세심한 절개가 필요하며 외측 측부 인대의 부착부는 비골두의 전하방, 외측이고 슬와- 비골 인대의 부착부는 비골두의 후상방 비골극 내측으로 이는 향후 후외방 재건술의 좋은 해부학적 지표가 될 것 이다. 슬와건의 주행 방향 중 관절 내에는 전하방 및 후 상방 슬와-반월상 연골속이 항상 존재하며 슬와근 이외 의 별도의 경골 부착부가 없는 점 등은 향후 반월상 연골 봉합 및 후외방 인대 재건술 시 술식을 결정할 유용한 시 사점이 되리라 생각된다. 또한, 후방 관절 절개의 안전 범위는 20 mm를 넘지 않으므로 후방 도달법을 이용하 는 경우 세심한 슬와건의 보호가 필요하리라 생각하며 향후 보다 많은 해부학적 고찰이 필요하리라 생각한다.

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