J Korean Soc Transplant
2008;22:271-273 □ 증 례 □
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종교적인 이유로 수혈을 할 수 없는 환자에서 시행한 신이식 예
인제대학교 의과대학 서울백병원 내과학교실1, 마취과학교실2, 서울구로보건소3, 제주본의원4
나현희1ㆍ김문철2ㆍ김승우3ㆍ구본일4ㆍ고행일1
책임저자：나현희, 서울시 중구 저동 2가 85번지 인제대학교 서울백병원 내과, 100-032 Tel: 02-2270-0945, Fax: 02-2265-6875 E-mail: puppledoc@naver.com
접수일 : 2008년 10월 22일, 게재승인일 : 2008년 11월 18일
Transfusion Free Kidney Transplantation in Jehovah’s Witness Patients
Hyun Hee Na, M.D.1, Mun Cheol Kim, M.D.2, Seung Woo Kim, M.D.3, Bon Il Ku, M.D.4 and Haeng Il Koh, M.D.1 Departments of Internal Medicine1, Anesthesiology2, Seoul Paik Hospital, Inje University Medical School, Public Health Center in Guro3, Seoul, Bon Clinic4, Jeju, Korea
Transfusion free surgery is of increasing interest as more patients are refusing a blood transfusion because of religious belief, infection or fear of a blood-transmitted disease such as AIDS. Patients of the Jehovah's Witness faith generally do not accept transfusions of blood or blood products but some will accept cadaveric organs for transplantation.
Recently, it is possible to perform ‘bloodless' autologous or reduced-intensity allogeneic transplants in properly selected patients. The success of these procedures depends on the transplantation technique and on meticulous attention to blood conservation and supportive care. In our center, nine Jehovah’s Witness received a kidney transplantations and transfusion free surgery. All the patients received eryth- ropoietin injection and iron supplement before kidney trans- plantation. They were not serious bleeding in surgery and graft dysfunction after surgery. All the recipients are alive and have well functioning grafts. Elective living donor kidney transplantation allows implementation of a transfusion free strategy. We think that various methods replaced blood trans- fusion reduced risk of postoperative anemia and unnecessary transfusion. (J Korean Soc Transplant 2008;22:271-273)
Key Words: Jehovah’s Witness, Transfusion free surgery, Kidney transplantation
중심 단어: 여호와의 증인, 무수혈 수술, 신이식
서 론
말기 신부전 환자에서 조혈호르몬의 부족, 만성 질환, 철 결핍 등의 이유로 혈색소 감소가 빈번히 발생한다. 이런 환 자를 대상으로 신이식을 할 경우 수술 시 발생할 수 있는 출혈로 인하여 빈혈이 악화될 수 있고 출혈양이 많을 경우 이식신기능에도 영향을 줄 수 있어 수술 전후의 빈혈에 대 한 치료가 중요하다. 빈혈에 대한 치료 중 가장 확실하고 단기적인 효과를 볼 수 있는 치료는 적혈구 제재를 보충해 주는 것이다. 그러나 종교적인 이유로 수혈을 거부하는 환 자들의 경우 수술 시 출혈에 대한 부담과 윤리적인 문제가 발생할 수 있다. 본 증례는 종교적인 이유로 수혈을 할 수 없는 환자를 대상으로 수혈을 하지 않고 안전하게 신이식 을 시행한 예를 보고하고자 한다.
증 례
2003년 1월부터 2007년 12월까지 서울백병원에서 종교적 인 이유로 무수혈 신이식을 시행 받은 9명의 환자를 조사하 였다.
9명 모두 여자이었고, 평균 연령은 41.89세(21∼56세)이 었다. 모두 생체 신이식이었으며 면역억제제는 cyclosporin, mycophenolate mofetil, prednisolone을 사용하였다. 신이식 전 신대체 요법으로 8명은 혈액투석을, 1명은 복막투석을 시행 받았고, 신이식 전 신대체 요법을 시행 받은 평균 기간 은 735.11일(24.50개월) (4∼2144일)이었다. 9명 중 1명은 신 이식을 위해 병원 내원 당시 혈색소 5.5 g/dL로 바로 이식을 시행하지 않고 혈액투석을 하면서 조혈제 및 철분제재 보 충을 하고 30일 후 이식수술을 시행하였다. 투석치료 중에 는 9명 모두가 경구 철분제재인 ferrous sulfate 160 mg를 매 일 복용하고 있었고, erythropoietin도 투여되고 있었다. 수술 준비 중 혈색소가 10 g/dL 이하인 4명의 환자에게는 수술 3일 전부터 정주 철분제재인 iron hydroxide sucrose (Venoferrum®)를 2 amples (Fe3+ 100 mg) 씩 erythropoietin 6,000 IU와 같이 매일 투여하였고, 수술 후에는 2일 마다 2주일간 투여하였다. 수술 중에는 지혈제인 vitamin K (10 mg)와 tranexamic acid (500 mg)를 모든 환자에게 투여하였
272 대한이식학회지：제 22 권 제 2 호 2008
Age
(yrs) Sex Underlying ds
Duration from onset to
KTP (days)
Operating time (min)
Hemoglobin at start of operation (g/dL)
Hemoglobin at end of operation (g/dL)
Serum Cr at discharge (mg/dL)
Serum Cr at recent F/U
(mg/dL)
F/U duration
(days) 1
2 3 4 5 6 7 8 9
56 42 21 33 47 33 52 50 43
F F F F F F F F F
HTN DM Unknown Unknown Unknown Unknown HTN IgAN Unknown
58 42 2144 950 4 981 348 2018 71
120 190 125 160 120 110 105 155 130
9.6 11.3 13.0 11.1 8.3 6.0 8.8 12.7 13.0
9.0 9.6 13.0 9.5 8.2 7.8 9.2 10.7 10.7
0.8 0.9 1.0 1.6 0.9 0.8 0.9 1.0 1.0
1.0 1.7 1.2 1.8 1.0 0.8 1.6 0.9 1.1
972 2052 658 1479 1187 1047 879 774 398 Abbreviations: HTN, hypertension; IgAN, Ig A nephropathy.
Table 1. Characteristics of 9 patients
고, 1명의 환자에서 저혈압이 발생하여 혈장증량제인 pen- tastarch (Pentaspan®, 200 mL)를 투여하였다. 평균 수술시간 135.00분(2.25시간) (105∼190분)이었다. 수술 후 혈색소를 11 g/dL 이상 유지하는데 걸린 시간은 평균 164.00일(5.47 개월) (0∼379일)이었고 평균 추적관찰기간은 1049.56일 (2.88년) (398∼2052일)이었다. Table 1은 이들의 특성을 정 리한 표이다.
고 찰
무수혈 치료는 혈액이나 혈액제재를 사용하지 않고 내과 적 치료나 외과적 수술을 시행하는 것을 말한다. 최근 헌혈 의 감소, 수혈의 직접적, 간접적 부작용으로 인해 사회적으 로 문제가 되었고 본 증례처럼 종교적인 이유로 수혈을 거 부하는 환자도 있으므로 무수혈 치료에 대한 관심과 대비 가 필요하겠다. 현재 무수혈 치료방법으로 지혈제, 조혈제 및 혈장증량제의 사용, 레이저나 내시경적 수술 같은 의료 장비를 사용하여 출혈 자체를 최소한으로 줄일 수 있는 방 법 등이 있다. 혈액 제재의 직접적인 수혈 대신 사용할 수 있는 보조적인 방법을 살펴보면 수술 중 유출된 혈액을 모 아 재공급하는 방법,(1) 자가수혈,(2) 혈액의 점도를 낮추어 산소 운반 능력을 높이는 혈액희석 등이 있다.(3) 다량의 철 정맥주사,(4) 재조합 Erythropoietin 제재를 투여하여 골수에 서의 적혈구 생성을 증가시키는 방법도 있다.(5-7) 수술 중 실혈량을 감소시키는 방법으로 저혈압 마취법과(8) 마취 중 체온저하법을 보고하고 있고(9) 출혈방지를 위해 아프로팀 빈(aprotimbin), 트란자민(tranexamic acid) 같은 지혈제를 사 용할 수 있으며, 출혈로 인한 저혈압 발생시 혈장 증량제인 헤타스타치를(10) 사용할 수 있다.
신이식에서 수혈이 이식신에 미치는 영향에 대한 국내연 구 중 곽 등(11)에 의하면 신이식 전후로 수혈을 하는 경우
는 84.2%, 수혈을 받지 않은 경우는 15.8%로 보고하고 있으 며, 신이식 전후의 수혈이 이식 성적을 향상시킬 수 있는지 여부는 아직도 밝혀지지 않았다고 하였다. 또한 간부전으 로 인한 혈액학적 문제로 수혈이 불가피한 간이식의 경우 외국의 보고를 보면 종교적인 이유로 수혈을 할 수 없는 환자에게 지혈제, 혈장 증량제, 조혈제를 사용하여 수술을 하였고(12-14) 2년간 약 90%의 생존률을 보고하고 있다.(14) 따라서 수혈이 이식의 성적에 큰 영향을 주지 않는다면 본 증례처럼 종교적인 이유로 수혈을 할 수 없는 경우 수혈 없이도 안전하게 수술을 할 수 있는 방법을 택할 수 있겠다.
그리고 헌혈의 부족으로 혈액공급이 원활하지 못하고, 수 혈로 인한 감염, 수혈의 부작용 등으로 환자가 수혈을 원하 지 않을 경우에도 위에서 설명한 수혈을 대체할 수 있는 여러 가지 방법으로 안전하게 수술을 할 수 있을 거라 생각 되며, 수혈을 거부하는 환자에 대해 마치 치료를 거부하는 듯한 시각과 수혈을 하지 않음으로 해서 환자의 생명에 문 제가 발생할 수 있다는 의료진의 윤리적인 책임에서도 벗 어날 수 있을 거라 생각한다.(15,16)
감사의 글
서울백병원 신이식 센터에서 수고하시고 2007년 9월에 퇴직하신 구본일 선생님과 김승우 선생님 두 분께 감사의 말씀을 전합니다.
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