K 강선 및 긴장대 강선을 이용한 원위 쇄골 제 II형 골절의 치료

대 한 골 절 학 회 지 제16권, 제2호, 2003년 4월 The Journal of the Korean Society of Fractures

Vol. 16, No. 2, April, 2003

K 강선 및 긴장대 강선을 이용한 원위 쇄골 제 II형 골절의 치료

정환용・이우석・전택수・김대환・김광균・임재우

[국문 초록]

목 적: 쇄골 원위부 제 Ⅱ형 골절의 치료에 있어 견봉 쇄골 관절을 통과하지 않고 직접 골편을 고정시키는 K 강선 및 긴장대 강선을 이용한 고정술로 치료한 환자에서 임상 결과를 후향적으 로 분석하여 보고하고자 한다.

대상 및 방법: 2000년 5월부터 2001년 5월까지 쇄골 원위부 제 Ⅱ형 골절로 관혈적 정복술 및 K 강선 및 긴장대 강선을 이용한 고정술을 실시한 12례 중 최소 1년 이상 추시가 가능한 11례 를 대상으로 하였다. 임상적 평가를 위해 최종 추시에서 변형된 견관절 기능 평가법을 사용하여 결과를 분석하였고 골유합 상태, 합병증, 견관절 운동범위를 측정하였다.

결 과: 전례에서 골유합을 얻었으며, 수술 후 골유합까지의 기간은 평균 10주 (8~12주)였다.

최종 추시 상 견관절의 운동범위는 모두 정상 소견이었고, 변형된 견관절 기능 평가상 우수 9례, 양호 2례였다.

결 론: 쇄골 원위부 제 Ⅱ형 골절에서 K 강선 및 긴장대 강선을 이용한 고정술은 좋은 치료 방법 중 하나로 사료된다.

색인단어: 쇄골, 골절, 원위부, K 강선, 긴장대 강선

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※통신저자: 정 환 용

302-241, 대전광역시 서구 가수원동 685 건양대학교 의과대학 정형외과학교실 전화: +82-42-600-9120, Fax: +82-42-545-2373 e-mail: [email protected]

*본 논문의 요지는 2002년 대한정형외과학회 추계학술대회에서 구연되었음.

서 론

쇄골 원위부 제 II형 골절은 비수술적 치료 시 불유 합이 많이 발생하는 것으로 보고되고 있다^8,9,13~15). 수 술 방법으로는 견봉 쇄골 관절을 통과하는 K 강선 고 정술, 오구 쇄골 인대 나사못 고정술, 금속판을 이용 한 고정술 등이 있으나, 이는 강선의 이동, 견봉 쇄골 관절 혹은 오구 돌기 쇄골 간 나사못 고정술을 시행 함으로써 생기는 관절염 혹은 운동장애의 합병증을 유 발시킬 수 있다^2,5,6,9). 이에 견봉 쇄골 관절을 침범하지 않고 직접 골편을 고정시키는 K 강선 및 긴장대 강선 을 이용한 고정술을 사용하여 쇄골 원위부 제 II형 골 절을 치료하여 좋은 결과를 얻었기에 보고하는 바이다.

연구 대상 및 방법

2000년 5월부터 2001년 5월까지 쇄골 원위부 제 II 형 골절로 관혈적 정복술 및 K 강선 및 긴장대 강선 을 이용한 고정술을 시행한 12례 중 최소 1년 이상 추시 관찰이 가능한 11례를 대상으로 하였다 (Table 1).

남자가 5례, 여자가 6례였으며, 평균 연령은 45세 (25~

65세)였다. 손상 원인은 교통사고가 4례, 추락사고가 4례, 낙상사고가 3례 이었고 골절의 양상은 Rookwood 의 분류상¹⁷⁾ 쇄골 원위부 제 IIa형 골절이 5례, 제 IIb 형 골절이 6례였다.

수술 방법은 환자를 전신 마취 후에 앙와위로 눕히 고, 쇄골 골절 부위를 지나는 피부 횡절개술을 시행 후 견봉 쇄골 인대의 손상은 피하면서 골절 부위를 노출 시켰다. 정복된 골편을 견봉 쇄골 관절을 피하여, 가능 한 골절선에 직각이 되도록 두개 혹은 네개의 K 강선 (1.1~1.8 mm)을 관통시킨 후, 반대편 K 강선에 긴장 대 강선을 걸리도록 하거나 혹은 근위 쇄골 간부에 터널을 만들어 긴장대 강선을 실시하였다 (Fig. 1).

수술 당시 분쇄 정도가 심한 4례에서 자가 장골 이 식술을 동시에 시행하였다. 제 IIb형 6례 중 오구 쇄골 인대의 실질부 파열이 심하였던 2례는 봉합술을 시행 하지 않았고 2례에서는 오구 쇄골 인대 봉합술을 시행 하였으며, 2례에서는 쇄골로의 끌어내기 봉합술을 이 용해 복원술을 시행하였다. 수술 후 Velpeau Bandage 고정을 3주간 시행하였고, 이후 3주간 동안은 Arm sling 하에 능동적인 운동을 시작하였으며 수술 후 6주 이후 능동적 및 수동적 운동을 허용하였다.

수술 전 쇄골의 전후면, 두 경사, 그리고 미 경사

Table 1. Characteristics of the patients

Serial Number Age Sex Cause Neer Classification

Bone Union (wks)

§C-C repair Functional score

1 25 F ^*FD IIb 8 yes excellent

2 61 F FD IIa 10 no good

3 65 M ^†SD IIa 10 no good

4 45 F ^‡TA IIb 8 no excellent

5 43 M TA IIb 12 no excellent

6 44 M FD IIb 12 yes excellent

7 55 F TA IIa 10 no excellent

8 52 F FD IIb 11 yes excellent

9 35 F TA IIb 9 yes excellent

10 41 M SD IIa 11 no excellent

11 34 M SD IIa 9 no excellent

*FD: fall down, ^†SD: slip down, ^‡TA: traffic accident, ^§C-C: coracoclavicular ligament

방사선 촬영을 이용하여 원위 쇄골 골편의 평균 길이 를 측정하였으며, 수술 중 분쇄 유무와 사용된 K 강 선의 수를 관찰하였고 추시 기간 중 쇄골의 전후면, 두 경사, 그리고 미 경사 방사선 촬영을 이용하여 골 유합 및 정복 상태, 강선의 위치 등을 관찰하였다. 임 상적 평가는 마지막 추시 시점에서 변형된 견관절 기 능 평가법²⁾을 이용하여 평가하였다 (Table 2).

결 과

수술 전 원위 쇄골 골편의 평균 길이는 1.1 cm (0.7~

1.6 cm)이었으며, 3례에서 분쇄 골절을 동반하였다. 수 술 시 사용된 K 강선의 수는 2례에서 4개의 K 강선 및 2개의 긴장대 강선을 사용하였고, 9례에서는 2개의 K 강선 및 1개의 긴장대 강선을 사용하였다. 10례에서 반대편 K 강선에 긴장대 강선을 걸리도록 수술하였고 나머지 1례에서는 골절선의 양상으로 인해 근위 쇄골 간부에 터널을 만들어 긴장대 강선을 실시하였다.

골유합 기간은 평균 10주 (8~12주)로 전례에서 골 유합을 얻을 수 있었다 (Fig. 2). 고정된 강선의 돌출 및 이동, 정복의 소실 및 감염 등의 합병증은 없었으며, 최종 추시상의 견관절 운동범위는 모두 정상범위이었 고, 변형된 견관절 기능 평가법상²⁾ 우수 9례, 양호 2례 였다.

고 찰

Neer^12~14)는 원위부 쇄골 골절을 전위가 경미하고

인대 손상없이 골절이 안정되어 있는 제 I형, 오구 쇄

Table 2. Modified Shoulder Rating Scale for Distal Clavicle Fracture

Category Points Maintenance of reduction

Reduced 4 Subluxed (1~2 mm) 2

Dislocated (≥3 mm) 0 Range of motion

Full 2 Mild limitation 1

Marked limitation 0 Muscle strength

Normal 2

Nearly normal 1

Abnormal 0 Pain

None 4 With strenuous activity 3

With moderate activity 2 With mild activity 1

All the time 0

Subjective weakness

None 2 With strenuous activity 1

All the time 0

Change in occupation

Same or more strenuous 2

Less strenuous 0

Patient satisfaction

Yes 2

No or unsure 0

Complication None 2 Minor/resolved 1

Major/affected outcome 0 Results and overall rating

Excellent 18~20 Good 15~17 Fair 12~14

Poor ≤11

Fig. 1. Schematic drawings of operating method.

골 인대의 연결이 소실되어 골절 부위가 불안정한 제 II형, 견봉 쇄골 관절의 관절면 골절을 제 III형으로 분 류하였다. Rookwood¹⁷⁾는 쇄골 원위부 제 II형 골절을 세분하여 오구 쇄골 인대 손상의 여부에 따라 오구 쇄골 인대가 골절 원위부에 연결된 제 IIa형과 오구 쇄골 인대의 원추 인대가 손상된 제 IIb형으로 분류하 였다.

쇄골 원위부 제 II형 골절의 비수술적 치료에 대해 서는 Nordqvist 등¹⁵⁾은 높은 부정 유합율과 22%의 불 유합율을 보고한 바 있으며, Edwards 등⁵⁾도 비수술적 치료 후 45%의 지연유합과, 30%의 불유합을 보고하 였다. 이에 쇄골 원위부 제 II형 골절에 대해 수술적 정복술의 필요성을 보고하였으며, 수술 방법으로 다양 한 고정 기법을 소개하였다^1,3,4,10). 주로 골절된 골편의 크기 및 위치, 오구 쇄골 인대의 파열 유무에 따라 고 정기법을 선택하는데, 견봉 돌기로부터 견봉 쇄골 관 절을 가로질러 쇄골 골절 부위를 K 강선^11,14), Steinman pin⁵⁾ 혹은 Knowles pin⁴⁾ 등으로 고정하는 술식, T 금 속판 혹은 압박 활강 금속판을 이용하여 쇄골과 견봉 돌기를 같이 고정하는 술식¹⁰⁾과 더불어 오구 쇄골 인 대를 나사못^1,18), 혹은 PDS Suture⁹⁾, Dacron tape⁷⁾ 등을

이용한 오구 쇄골 인대를 고정하는 술식 등이 있다.

종래의 다양한 고정 방법으로 각각 저자마다 좋은 결과를 보고하였으나 합병증도 다양하게 보고되었다.

첫째로 견봉 돌기로부터 견봉 쇄골 관절을 가로질러 쇄골 골절 부위를 고정하는 술식에 대해 Neer¹²⁾는 K 강선을 이용한 고정이 간편하며 좋은 방법이라고 보고 하였으나 Kona 등¹¹⁾은 13예 중 5예의 감염과 6예의 불유합을 보고하였다. Craig⁴⁾는 Knowles pin을 이용한 관혈적 골수강 내고정술을 소개하여 K 강선을 대신하 여 더 짧은 고정기간과 정복의 용이성 및 강선의 이동 방지를 보고했으나, 견봉 쇄골 인대 손상으로 인한 관 절염을 유발하는 단점이 있다고 하였다. 둘째로 금속 판을 이용한 고정 술식에서는 Hessmann 등⁹⁾은 견봉 쇄골 인대 손상이 동반된 예에서 작은 T-plate로 고정 하여 고정력이 우수하다고 보고하였으나 금속판을 이 용한 고정술식을 시행할 경우에는 광범위한 연부조직 의 손상과 과다한 골막하 박리로 불유합의 가능성이 있다고 하였다¹⁶⁾. 셋째로 오구 쇄골 인대를 고정하는 방법으로는 Edward 등⁵⁾은 오구 쇄골 나사못 고정과 K 강선 혹은 Steinmann pin을 이용한 고정 결과, 오구 쇄골 나사못 고정이 가장 좋은 결과를 보였다고 하였 다. 그러나 Yamaguchi 등¹⁹⁾과 Ballmer 등¹⁾은 오구 쇄 골간 나사를 이용한 정복술 시, 간접적인 고정술로 빠 른 재활치료가 불가능하고 견관절 운동장애의 단점이 있다고 하였다. Goldberg 등⁷⁾도 Dacron tape을 사용하 여 쇄골 원위부 제 II형 골절 환자 9예에서 오구 쇄골 인대 재건술을 시행하여 좋은 결과를 얻었다고 발표 하였으나, 골용해 및 수술 후 쇄골이나 오구 돌기의 미란 발생의 가능성이 있다는 단점과 조기 관절 운동 이 어렵다는 문제점을 지적한 바 있다.

이러한 단점을 극복한 새로운 고정 방법들이 소개 되었는데 Eskola 등⁶⁾은 23예의 쇄골 원위부 제 II형 골절 중 19예에서 견봉 쇄골 관절을 통과하지 않는 방 법으로 K 강선으로 고정하고 19예에서 만족스런 결과 를 보고한 바 있으며, Kao 등¹⁰⁾은 쇄골 원위부 제 II형 골절 12예를 관혈적 정복술 후 견봉 쇄골 관절을 통 과 하지 않는 K 강선 및 긴장대 강선 고정을 실시하 여 최종 추시시 12예 모두 골유합을 얻었고, 11예에서 동통없이 정상 관절 운동범위를 보였다고 보고하였으 며, Chun 등³⁾은 19예의 불안정성 쇄골 원위부 골절에 Fig. 2A: Preoperative roentgenogram shows distal clavicle

type IIb fracture.

2B, C: Postoperative 16 months roentgenogram shows solid union with K-wires and tension band wiring.

대하여 변형 긴장대 강선 고정을 이용하여 수술 치료 후, 모든 예에서 견관절 운동범위가 잘 유지되고, 정복 상태 유지 및 골유합이 관찰되었고 강선의 이동이나 파열 및 불유합의 합병증은 없었다고 보고하였다.

본 증례에서도 쇄골 원위부 제 II형 골절 11예에서 견봉 쇄골 관절을 침범하지 않고, 직접 골편을 고정시 키는 방법으로 관혈적 정복술 및 K 강선 및 긴장대 강선 고정을 실시하였고, 1년 이상 추시 관찰시 전 예 에서 골유합을 얻을 수 있었다. 또한 적은 범위의 연 부조직 손상으로 감염은 발생하지 않았으며, 직접 골 편을 고정함으로써 견고한 고정으로 빠른 견관절의 운 동이 가능하여 정상범위의 견관절 운동범위를 얻을 수 있었다.

저자들의 증례 중 원위 쇄골 골편의 길이는 최소가 0.7 cm이었으며 원위 쇄골 골편의 길이는 K 강선 및 긴장대 강선을 적용하는데 문제는 없는 것으로 사료 되며 다만 K 강선의 통과 시 가능하면 K 강선이 반대 편 쇄골의 피질골을 통과 시켜 반대편 K 강선에 긴장 대 강선을 걸리도록 하는 것이 견고한 고정력을 얻을 수 있었던 원인으로 사료된다. 또한 K 강선 고정의 경우 강선의 이동에 대한 합병증이 보고되나 이 또한 반대편 K 강선에 긴장대 강선을 걸리도록 하는 것이 강선의 이동을 억제했던 것으로 사료되며 실지로 저자 들의 증례에서는 강선의 이동에 대한 합병증은 관찰할 수 없었다. 그러나 골절선이 견봉 쇄골 관절을 침범한 Neer의 분류^12~14)상 쇄골 원위부 제 III형 골절인 경우 와 분쇄 골편이 주 골절선에 대해 직각으로 존재 시 에는 K 강선과 긴장대 강선만으로는 충분한 고정력을 얻기 힘듬으로 K 강선 및 긴장대 강선의 수술적 치료 의 비적응증으로 사료된다.

결 론

쇄골 원위부 제 II형 골절에서 K 강선 및 긴장대 강선을 사용한 고정술은 견봉쇄골 관절을 침범하지 않 고, 직접 골편을 고정시키는 방법으로 견고한 고정력 과 골유합 및 조기 관절 운동을 얻을 수 있었으며, 이 는 쇄골 원위부 제 II형 골절의 좋은 치료 방법 중 하 나로 사료된다.

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Treatment of Distal Clavicle Type II Fracture using K-Wires and Tension Band Wiring

Whan-Yong Chung, M.D., Woo-Suk Lee, M.D., Taek-Soo Jeon, M.D., Dae-Hwan Kim, M.D., Kwang-Kyoon Kim, M.D., Jae-Woo Lim, M.D.

Department of Orthopaedic Surgery, Konyang University College of Medicine, Daejeon, Korea

Purpose: This is a retrospective study to analyze the clinical results of the usefulness of K-wires and tension band wiring that fix the fracture fragment directly without passing the acromioclavicular joint in distal clacivle type II fractures.

Materials and Methods: From May 2000 to May 2001, eleven patients with distal clavicle type II fracture were treated by open reduction and internal fixation with K-wires and tension band wiring. The clinical results were analyzed according to modified shoulder rating scale for distal clavicle freacture. Radiological union, complication, and range of motion of the shoulder were assessed.

Results: All fractures were united at 10 weeks (8~12 weeks) in average. Finally, full range of motion of the shoulder joint was achieved in all patients. No complication was found and the modified shoulder rating scale for distal clavicle fracture were as follows: excellent 9 and good 2.

Conclusion: K-wires and tension band wiring can be a good treatment method for distal clavicle type II fractures.

Key Words: Clavicle, Fracture, Distal, K wire, Tension band wiring

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