두개골에 발생한 고립성 형질세포종
- 증 례 보 고 -
가톨릭대학교 의과대학 신경외과학교실, 뇌신경센터, 조혈모세포이식센터*
한정훈·박해관·민창기*·조정기·박성찬 조경근·이경진·나형균·최창락·강준기
= Abstract =
Solitary Plasmacytoma of the Skull
- - -
- A Case Report ----
Jeong Hoon Han, M.D., Hae Kwan Park, M.D., Chang Ki Min, M.D.,*
Jung Ki Cho, M.D., Sung Chan Park, M.D., Kyung Keun Cho, M.D., Kyung Jin Lee, M.D., Hyoung Kyun Rha, M.D.,
Chang Rak Choi, M.D., Joon Ki Kang, M.D.
Catholic Neuroscience Center, Catholic Hemopoietic Stem Cell Transplantation Center,*
The Catholic University of Korea, Seoul, Korea
olitary plasmacytomas are rare and account for 5-10% of all plasma cell disorders. These tumors are categorized as solitary plasmacytomas of bone(osseous) or extramedullary plasmacytomas(non-osseous). About a half of solitary plasmacytomas of bone occur in the spine but rarely in the skull. We report a case of solitary plasma- cytoma of the skull presented with a painless palpable left parietal calvarial mass in an otherwise asymptomatic 38- year-old man. Skull radiographs showed a large radiolucent lesion with well defined non-sclerotic margins. Computed tomograph scan demonstrated a markedly enhancing mass extending from the epidural to the subcutaneous space.
The patient underwent surgery and tumor was completely excised. Pathological examination showed tumor to be a plasmacytoma synthesizing IgG. Postoperatively, the patient received radiotherapy. There was no evidence of systemic involvement on postoperative laboratory wokups. Our recommended treatment is a complete surgical excision com- bined with postoperative radiation therapy. The patient should be follwed carefully for more than 10 years because of either local recurrence or possible progression to multiple myeloma.
KEY WORDS：Solitary plasmacytoma・Skull・Treatment・Clinical course.
서 론
고립성 형질세포종(solitary plasmacytoma)는 임상적 및 방사선학적으로 전신성 이환 소견 없이 국소성으로 발현 되는 형질세포이상증(plasma cell disorder)의 일종으로 전 체 형질세포이상증 환자의 약 5～10%를 차지하는 드문 질 환이다6). 또한, 두개골에 발생하는 고립성 형질세포종의 경 우는 1935년 Mathias11)가 처음으로 임상 보고한 후 현재 까지 총 39예만이 문헌상 보고된 바 있는 매우 드문 질환이
다10)12)21). 고립성 형질세포종은 대개 국소 방사선치료에 좋
은 반응을 보이기는 하나 3년 이내에 대부분이 다발성골수 종으로 진행하며, 1/3 이하에서만 10년 이상 재발이 없거나 또는 다발성골수종(multiple myeloma)으로의 진행을 보이 지 않는 것으로 알려져 있으며, 종양에 대한 수술적 치료 또 는 방사선치료 후로도 국소 재발 또는 다발성골수종으로의 진행여부에 대하여 10년 이상 장기간의 추적검사가 필요한 것으로 보고되고 있다8). 저자들은 이와 같이 매우 드문 질 환으로 알려져 있는 두개골의 고립성 형질세포종 1예를 치 험하였기에 문헌고찰과 함께 증례 보고하고자 한다.
SSSS
증 례
환 자：38세 남자.
주 소：좌측 두정부 무통성 종괴.
가족력 및 기왕력：내원 9년전 요석으로 타 병원에서 개 복술을 시행받은 외에 특이소견 없음.
병 력：환자는 내원 1년전부터 좌측 두정부에 서서히 크기가 증대되는 무통성 종괴를 주소로 내원하였다.
이학적 및 신경학적 소견：이학적 검사상 좌측 두정부에 직경 약 5cm 크기의 무통성 종괴가 촉진되는 외에 특이 소 견 없었으며, 신경학적 검사상 특이소견 보이지 않았다.
검사실소견：술전 시행한 말초혈액검사상 혈색소, 백혈구 및 혈소판은 정상수치를 보였고, 생화학적검사상 혈청 단백, 칼슘, 크레아티닌 등도 모두 정상범위에 속하였다. 술후 8일 째에 시행한 혈청 면역전기영동검사상 IgG가 2200mg/dl (정상치：650～1600mg/dl)로 약간 증가된 소견을 보였 고, 소변 전기영동검사 및 면역고착(immunofixation) 검사
상 Bence-Jones protein은 확인되지 않았으며, 골수 천자 상에서도 이상 형질세포(abnormal plasma cell)는 확인되 지 않았다.
방사선학적 소견：단순 두부 방사선 사진상 좌측 두정부 에 경계가 명확한 직경 5cm의 타원형 골용해성 병변을 보 였으며(Fig. 1), 두부 전산화 단층 촬영상 두개골의 전층 특 히 내판을 침범하는 균일한 조영증강을 보이는 골용해성 병 변을 보였다(Fig. 2). 술후 시행한 전신 단순 방사선 사진 상 추가적인 골용해성 병변은 확인할 수 없었다.
수술소견：앙와위에서 촉진되는 좌측 두정부의 종괴 주위 로 U자형의 두피절개를 가하고 절개된 두피 피판 하부로 종양을 확인한 후 종양주위 약 2cm 변연까지 개두절제를 시행하였다. 종양은 직경 약 5cm 가량의 연갈색을 띄는 다 량의 혈관분포를 갖는 난형 종괴로 골막 하부와 뇌경막 상 부 사이에 존재하였으며, 경막내 침윤소견은 보이지 않았고, 정상 골 조직과의 경계가 명확하지 않았다. 종양은 정상 골 조직에 비하여 경도가 매우 낮았으며, 두개골의 내판, 판간 층 및 외판 모두를 침범하였고, 내판과 외판 표면에는 다수
Fig. 1. Preoperative plain skull films showing well demarcated elliptical osteolytic lesion with no sclerotic margin which is localized in left parietal region.
의 균열이 존재하였다. 개두절제후 두개결손부는 methyl- methacrylate를 이용하여 두개성형을 시행하였다.
조직병리학적소견：조직학적 소견은 형질세포종에 합당 하였으며(Fig. 3), 면역조직화학염색 검사상 종양세포는 IgG λ light chain에 양성 반응을 보였다.
경 과：술후 환자는 특별한 합병증 없이 술후 10일째에 퇴원하였다. 퇴원후 환자는 종양제거부에 약 5주간에 걸쳐 45Gy의 국소 방사선치료를 받았으며, 방사선 치료후 환자 혈청내 IgG 수치는 정상화되었으며, 환자는 1년간 국소 재 발이나 다발성골수종으로의 진행을 보이지 않았다.
고 찰
고립성 형질세포종은 드문 질환으로 전체 형질세포종이상
증 환자의 5～10%를 차지한다6). 고립성 형질세포종은 또 한, 침범부위에 따라 골수외 형질세포종(extramedullary pl- asmacytoma)와 골성 형질세포종(osseous plasmacytoma) 로 구분된다. 골수외 형질세포종은 약 80%가 두경부, 특히 상기도 부위에 발생하며, 이외에 비뇨생식기, 임파절, 비장, 췌장, 유방 및 갑상선 등에 발생한다고 알려져 있다9). 골성 형질세포종은 전체 고립성 형질세포종의 약 70%를 차지하 며, 이의 반수이상이 척추골, 특히 흉추부에 발생한다. 그외 에 대퇴골, 장골등에도 침범하는 것으로 알려져 있고3), 두 개골에 발생하는 경우는 매우 드물어 전체 골성 형질세포종 의 약 5% 정도를 차지하며15), 현재까지 총 39예가 보고되 고 있다10)12)21). 고립성 형질세포종은 대개 국소방사선치료 에 좋은 반응을 보이기는 하나 3년이내에 대부분이 다발성 골수종으로 진행하며, 1/3이하에서만 10년이상 진행이 없는
Fig. 2. Preoperative enhanced CT scan demonstrating a large and well defined mass in left parietal bone which is marked enhancing, and engulfing entire 3 tables, especially diploe and inner table, of calvarium.
Fig. 3. Photomicrographs of the tumor specimen showing homogeneous proliferation of plasmacytoid tumor cells with double or triple nuclei(top：HE stain, ×200, bottom：×400).
것으로 알려져 있으며8), 골수외 형질세포종에 비하여 골성 형질세포종에서 다발성골수종으로의 진행율이 높고, 이 때 예후도 나쁜 것으로 보고되고 있다9).
고립성 형질세포종은 주로 50대에 발생하여6), 진단시 평 균연령이 53세로 다발성골수종의 평균 발생연령이 64세임 에 비하여 다소 젊은 연령에 발생하는 것으로 알려져 있으 며, 대부분이 남성에 발생하여 남녀성비는 3：1로 보고되고 있다7). 최초 진단후 평균 생존기간은 고립성 형질세포종의 경우 114개월로 다발성골수종의 평균생존기간이 30개월임 에 반해 장기간의 평균생존기간을 보이는 것으로 보고된 바 있다2).
저자들의 치험 예와 현재까지 문헌상 보고된 바 있는 39 예를 포함한 총 40예의 두개골에 발생한 고립성 형질세포 종에 대한 임상분석에 의하면 환자들의 평균연령은 47세이 었으며, 남녀비는 약 3：1이었고, 두정부에 발생하는 경우 가 42%(17/40)로 가장 많았다. 총 40예의 대상 환자들에 대한 추적검사기간에는 차이가 많이 있었으나, 추적검사기 간이 명확하지 않은 4예를 제외한 36예 중 8예(22%)가 추적검사기간중 다발성골수종으로 진행하였으며, 이중 4(11%) 예가 3년이내에 진행하였다. 나머지 28예(78%)는 추적검 사기간중 다발성 골수종으로의 진행을 보이지 않았으며, 이 중 10년 이상 진행이 없었던 경우는 3예(8%)이었다.
고립성 형질세포종을 구성하는 종양세포들은 단일클론성 면역글로불린(IgG, IgA, IgM, IgD, IgE), 면역 글로불린의 light chain(κ 또는 λ) 또는 heavy chain(γ, α, 또는 μ) 등을 과다 생성하게 되며18)19), 약 반수의 고립성 형질 세포종 환자에서 혈청 전기영동검사상 monoclonal gam- mopathy가 확인되는 것으로 알려져 있으며3), 또한 이 들 종양세포로부터 분비되는 cytokine들이 파골세포(osteoclast) 를 활성화 시켜 골 파괴를 유발한다고 알려져 있다13). 혈청 전기영동검사상 monoclonal gammopathy를 보이지 않는 경우는 종양세포의 이러한 M-protein을 합성 또는 분비하 는 능력에 결함이 있기 때문에 이러한 경우를 비분비성 형 질세포종(nonsecreting plasmacytoma)라 한다16). 고립성 형질세포종은 방사선학적으로 단일성 골용해성 병변을 보이 는 환자에서, 병변의 조직검사상 이상 형질세포가 확인되고, 골수 검사상 형질세포의 비율이 5% 이하이면서, 혈청내 단 일클론성 단백(M-protein)이 2.0g/dl 이하이며, 소변검사 상 Bence-Jones protein이 확인되지 않고, 고글로불린혈 증(hyperglobulinemia), 고칼슘혈증(hypercalcemia), 빈 혈 등의 소견이 없을 경우 진단이 가능하다6).
임상적으로 두개골을 침범하는 고립성 형질세포종은 타부 위의 골성 형질세포종의 약 70%가 통증성 병변의 소견을
보이는 것에 반해 무통성 종괴 소견을 보인다21).
단순 두개골 방사선 사진상 두개골에 발생하는 고립성 형질 세포종은 경계가 분명하고 골막 반응을 보이지 않는 골용해성 방사선투과성 병변으로 나타나는 것이 특징적 소견이다12).
전산화단층촬영 시행시 골경화성 변연(osteosclerotic rim) 을 형성하지 않으며 균일한 조영증강을 보이는 고밀도의 골 용해성 병변을 확인할 수 있으며, 종양의 두개골침범 범위 등을 확인 할 수 있다12).
자기공명검사상 T1 강조영상에서 Gd-DTPA에 균일한 조영증강을 보이는 뇌실질에 비하여 등신호, 고신호, 또는 혼합신호 강도의 병변으로 나타난다6).
이상과 같은 방사선학적 진단법으로 감별해야 할 질환으 로는 뇌수막종, 다발성골수종, 호산구성 육아종(eosinophilic granuloma), 육종, 전이성종양 등을 들 수 있다10).
동위원소를 이용한 신티그라피(scintigraphy) 검사의 경 우에는 다발성골수종과 유사한 비특이적인 냉소(cold lesion) 로 나타난다20).
혈관 조영술은 술전 경막 정맥동과 종양과의 위치 관계 확인, 종양의 mapping 또는 진단이 불확실한 경우 등에 시 행하게 되며, 종양은 혈관 조영상 외경동맥, 내경동맥 또는 추골동맥 근육지 등으로부터 풍부한 혈액 공급을 종괴 소견 을 보인다21).
이상과 같은 방사선학적 소견과 임상적소견 및 검사실 소 견이 두개골의 고립성 형질세포종의 진단을 뒷 받침할 경우, 수술적인 제거와 함께 술후 방사선 치료를 병용하는 것이 가장 좋은 치료법으로 알려져 있다21). 고립성 형질세포종에 대한 방사선 치료는 그 효과가 매우 좋은 것으로 알려져 있 으나12), 방사선 치료시 방사선 조사량과 조사범위에 대하여 는 아직 논란이 많은 실정이다. 대개의 경우 45～50Gy를 5～7주에 걸쳐 조사할 것을 권장하고 있다15). 이와 같은 방 사선 치료 후의 종양 국소 재발률은 10% 이하로 낮게 보고 되고 있다6). 화학요법의 효과는 불분명하여 Shih 등17)과, Delauche-Cavallier 등5)은 화학요법이 환자의 치료 결과 에 아무런 영향을 주지 못했다고 보고 한 바 있다.
종양에 대한 이러한 수술적제거, 방사선치료 또는 병합요 법 시행후에도 두개골 고립성 형질세포종 환자의 경우 국소 재발 또는 다발성골수종으로의 진행여부에 대하여 10년이 상의 장기간의 추적검사가 필요하다. 국소재발 또는 다발성 골수종으로의 진행가능성을 예측하기 위한 예후인자들로는 종양의 크기, 혈청단백의 양, 혈청 전기영동상 monoclonal gammopathy의 존재여부, 치료후 혈청내 M-protein의 존 재여부등을 들 수 있다.
Holland 등8)은 고립성 형질세포종 환자에서 종양의 크기,
혈청 단백의 양, 혈청 전기영동상 monoclonal gammopathy 의 존재여부등이 다발성골수종으로의 진행가능성을 예측할 수 있는 중요한 예후인자라고 보고한 바 있다.
혈청 M-protein의 경우 고립성 형질세포종의 예후를 판 단하는 정확한 지표가 되지는 않으나, 방사선 치료후 M- protein이 지속적으로 검출되거나, 또는 추적검사시 재검출 되는 경우 다발성골수종으로 진행함을 의미한다고 알려져 있다6), 두개골에 발생하는 고립성 형질세포종의 경우에는 치료후 재발 또는 다발성골수종으로의 진행여부와 혈청내 M-protein의 검출여부에는 아무런 상관관계가 없다는 보 고가 있기도 하다14).
Aviles 등1)과 Minoru 등12)은 neoplastic plasma cell la- belling index와 혈청내의 β2M의 양이 고립성 형질세포종 환 자의 예후측정에 도움이 될 것이라고 보고한 바 있어 이에 대한 임상 연구가 필요할 것으로 판단된다.
추적검사기간중 고립성 형질세포종이 다발성 골수종으로 진행한 경우 방사선치료 및 화학요법이 필요하며, 이후로의 생존기간 및 예후는 다발성골수종과 동일한 것으로 보고되 고 있다4).
•논문접수일：1999년 9월 21일
•심사완료일：1999년 11월 24일
•책임저자：박 해 관
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