Prosthesis restoration after simultaneous implant insertion with maxillary sinus fl oor elevation: Case report

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(1)ORAL BIOLOGY RESEARCH 2012; 36(1): 50-56. Case Report. 상악동 거상술과 동시에 임플란트 식립 후 보철 수복: 증례보고 김. 찬. 진*. 조선대학교 치의학전문대학원 치주과학교실. Prosthesis restoration after simultaneous implant insertion with maxillary sinus ﬂoor elevation: Case report Chan-Jin Kim* Department of Periodontology, School of Dentistry, Chosun University, Gwangju, Korea. ABSTRACT This study was conducted in order to evaluate a prosthesis restoration after simultaneous implant insertion with maxillary sinus floor elevation using the lateral approach. The patient visited for the purpose of undergoing restoration of his left maxillary molar teeth. Following oral and radiographic examination, the patient decided on simultaneous implant insertion with maxillary sinus floor elevation using the lateral approach. To clear sufficient space, the left mandibular second molar was restored with a gold crown. Pulpotomy was performed for treatment of the left mandibular third molar. Bone graft material was used and the implant fixture was an Implantium implant with a SLA surface. After healing, a second surgery was performed using a punch technique, an abutment connected, and provisional restoration. After occlusal adjustment and observation, two-unit gold bridges were installed in the definitive prosthesis. The patient expressed satisfaction with the function. The outcome of this case highlights the successful result and satisfaction of the patient. Prosthesis restoration after simultaneous implant installation with maxillary sinus floor elevation is an effective treatment method for patients with Kennedy classification II. Key Words: Maxillary sinus floor elevation, Lateral approach, Bone graft material, Occlusion. Bränemark이 골유착(osseointegration)이라는 개념을 도입. 서 수요가 많이 늘어나고 있다. 젊은 환자들에게서 부분 무치. 한 이래로, 다양한 상태의 무치악 부위에서 임플란트를 이용. 악 분류법 Kennedy classification II 상태인 경우, 틀니를 장착. 한 수복치료는 상실된 치아를 대체하는 데 좋은 치료방법으. 하지 않고 임플란트를 식립하여 기능적, 심미적으로 악구강. 로 인정받고 있다. 최근에는 기존의 고정성 보철물 및 가철성. 계를 양호하게 회복시킬 수 있다.. 보철물을 이용한 치료의 단점을 많이 보완할 수 있다는 점에. 상악 대구치는 치아상실 후 진행되는 치조골의 빠른 흡수와 호흡으로 인해 상악동 내의 압력이 증가함에 따라, 치조골이. Received Dec 26, 2011; Revised version received Mar 2, 2012; Accepted Mar 7, 2012 Corresponding author: Chan-Jin Kim Department of Periodontology, School of Dentistry, Chosun University, 375 Seosuk-dong, Dong-gu, Gwangju 501-759, Korea Tel: 82-32-777-2275, Fax: 82-32-777-2276 E-mail: [email protected]. 50. 흡수되어 함기화(pneumatization) 현상이 발생하고 상악동저 와 치조제의 거리가 가까워지므로 가용골이 임플란트를 식립 하기에 부족한 경우가 많다(Noack et al., 1999). 상악 구치부는 골질이 불량하여 대부분 type III 또는 type IV 골로 이루어져 있는 경우가 많고 골량은 D 혹은 E임이 알려져 있다(Friberg. This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited..

(2) Chan-Jin Kim. et al., 1995). 다른 치조골에 비해 골밀도가 치밀하지 못한 경우. 수 있다.. 가 대부분이며 상악골의 밀도는 하악골 전치부보다 많이 낮. 이번 증례에서는 상악 좌측 대구치가 상실된 경우 측방 접. 다. 이러한 이유들 때문에 임플란트 식립 시 초기 고정이 불량. 근법을 이용하여 상악동 거상술과 동시에 임플란트를 식립한. 하고 보철물을 장착한 경우에 기능적 부하를 견디지 못하는. 후, provisional restoration으로 교합조정하고 관찰한 다음 금. 경우도 있다. 이러한 문제점들을 극복하기 위하여 다양한 외. 수복물로 보철수복하여 기능적으로 만족스러운 결과를 얻었. 과적 술식들이 개발되었다. Boyne와 James (1980)는 상악 구. 기에 보고하는 바이다.. 치부 임플란트 식립을 위해 modified Caldwell-Luc procedure. 증례보고. (window opening procedure), 즉 측방 접근법을 이용한 상악 동 거상술에 대해 발표하였고, Tatum (1986)은 장골에서 채 취한 자가골을 이용한 방법을 소개하였다. Summers (1994). 환자는 상악 좌측 대구치의 상실로 인해 저작의 불편함을. 는 osteotome을 이용하여 상악 구치부 골량이 적을 경우 치조. 주소로 치료받기 위해 본원에 내원하였다. 환자의 나이는 44. 정에서 접근하는 상악동 거상술을 발표하였다. 이 술식은 골. 세이고 성별은 남자였다. 환자는 전반적으로 양호한 전신상. 량의 부족을 해결하는 데 도움이 될 뿐만 아니라 골질의 향. 태를 보였고 특별한 전신질환(고혈압, 당뇨병, 심장질환 등). 상을 증가시킬 수 있다고 보고하였다. Kahnberg 등(2001)은. 으로 인한 약물(특히 혈전용해제)을 복용하지 않았다. 먼저. window opening procedure 후 6-8개월의 치유기간을 가진 후. 파노라마 X-ray 촬영 후 구강검사를 시행하였다. 그리고 환자. 에 식립하는 지연식립을 보고하였다. 골질이 단단하고 초기. intercuspal position 상태의 정면, 측면 사진, canine guidance. 고정이 충분하다고 판단될 경우 골량이 4 mm 이하인 경우. occlusion시 사진을 촬영하였고, 인상 채득하여 진단모형을. 에도 상악동 거상술과 동시에 임플란트 식립이 가능하다. 골. 만들고 카보교합기에 mounting 후 환자의 악구강상태를 점검. 이식재로써 자가골은 골유도 및 골형성 능력이 좋아서 우수. 하였다(Figs. 1, 2). 그 후 환자와 상담을 시행하여 치료계획을. 한 골이식재로 평가받고 있지만 채취할 수 있는 부위의 한정. 확정하였다.. 성과 채취 가능한 골량의 부족으로 인해 어려움이 있고 이. 치료계획은 먼저 치석제거술을 시행하고 상악 좌측 대구. 식 후 다른 골이식재에 비해 골흡수가 빠르다는 단점도 있다.. 치에 측방 접근법을 이용한 상악동 거상술과 동시에 임플란. Hising 등(2001)은 Bio-Oss (Geistlich Pharm AG, Wolhusen,. 트를 식립하며 하악 좌측 제2대구치의 금관을 제작하고 하. Switzerland)와 같은 이종골의 단독 혹은 자가골과 혼합이식. 악 좌측 제3대구치의 치수절단술을 시행하기로 하였다. 그. 도 우수한 성공률을 보인다고 보고하였다.. 후 상악 좌측 대구치 부위 clearance space 확보를 위해 교합. 상악동 거상술과 함께 임플란트 식립 후 보철수복까지의 일. 면을 grinding하고 임플란트 2차 수술 후 임플란트 지대치에. 련의 과정에서, 사용된 이식재의 종류, 임플란트의 표면 처리,. provisional restoration을 장착하여 관찰 및 조정 후 그 상태에. 임플란트의 직경과 길이의 선택, 잔존골에 따른 수술방법의. 맞는 환자의 교합에 맞춰 2 units gold bridges로 보철물을 완성. 적절한 선택 뿐만 아니라, 적절한 교합의 설정으로 인한 교합. 하는 것으로 확정하였다.. 력의 분산 및 수복재료의 재질도 성공에 영향을 미친다고 볼. Fig. 1. The initial radiograph shows the panoramic view.. 먼저 치석제거술을 일주일 간격으로 2회 실시하여 치은의. Fig. 2. This initial clinical photograph shows the intra-oral lateral view.. 51.

(3) Prosthesis restoration after simultaneous implant insertion with maxillary sinus floor elevation: Case report. Fig. 3. This shows the radiograph after maxillary sinus floor elevation and implant placement.. Fig. 5. This clinical photograph shows the intra-oral lateral view after crown placement on the left mandibular second molar.. Fig. 4. This is a crown photograph of the left mandibular second molar on the model.. Fig. 6. This is a clinical photograph of the healing abutment placement after 2nd implant surgery.. 염증을 완화시켰다. 일주일 후 측방 접근법을 이용한 상악동. mg×3; Ildong, Seoul, Korea)을 일주일 처방하고 구강세정제인. 거상술을 시행하였다(Fig. 3). 이때 시술방법은 Kent와 Block. chlorhexidine으로 하루에 두 번씩 10일 동안 구강세척하도록. 등이 제안한 변형된 Caldwell-Luc 술식을 따랐다. 상악 좌측. 하였다. 두 달 후 교합기 상에서 상악 좌측 대구치를 wax-up하. 제2소구치 원심면에서 충분한 수직절개를 형성하고 치조정. 여 교합관계를 설정한 다음, 그 상태의 clearance space에 맞춰. 수평절개를 시행하였다. 전층판막을 거상하고 상악동 측벽. 하악 좌측 제2대구치에 금관을 제작하였다. 하악 좌측 제3대. 을 고속 라운드버로 상악동 기저부에서 2-3 mm 상방으로 원. 구치는 환자가 발치를 원치 않아 치수절단술 후 수복치료를. 형 골절제술을 시행하여 골판을 제거한 후 조심스럽게 상악. 시행한 다음 교합면을 삭제하였다(Figs. 4, 5).. 동막(schneiderian membrane)을 거상하였다. 그런 다음 이종. 7개월 후 상악 좌측 대구치 임플란트 식립부위에 punch. 골인 Bio-Oss (Geistlich Pharm AG)를 이식하였다. 환자 기저. technique으로 2차 수술을 시행하였다(Fig. 6). 환자는 안정된. 골의 골질이 양호하고 골폭이 8-9 mm이며 골량이 4-5 mm. 임플란트 고정상태를 보였다. 임플란트 인상을 채득하여 작. 이었다. 따라서 초기고정이 충분하다고 판단되어 임플란트. 업모형 상에서 지대치 milling 후 pink resin으로 positioning. 를 동시 식립하였다. 임플란트는 sandblasted with large grit. zig을 제작하였다(Figs. 7-10). 환자의 구강 내에 장착 후. and acid etching (SLA) surface를 가진 Implantium (Dentium,. StoneBite (Dreve, Unna, Germany)로 교합을 채득한 다음. Seoul,Korea) 두 개(직경 4.3 mm×길이 12 mm)를 식립하였다.. 다시 교합기 상에서 Provinice (Shofu Inc., Kyoto, Japan)로. 시술 후 판막을 재위치시켜 봉합한 다음 항생제 Augmentin. provisional restoration을 제작하였다(Fig. 11). 환자의 구강 내. (375 mg×3; Ilsung, Seoul, Korea)과 소염진통제 Ibuprofen (200. 에서 적절한 교합상태와 교합접촉을 유지하며 6주 동안 조정. 52.

(4) Chan-Jin Kim. Fig. 7. This is a clinical photograph after impression coping placement.. Fig. 10. This clinical photograph shows the occlusal bite with a positioning zig.. Fig. 8. This photograph shows the impression and StoneBite.. Fig. 11. This clinical photograph shows the provisional restoration placement.. Fig. 9. This photograph shows the abutment after milling on the model.. Fig. 12. This is a photograph of the final prostheses (crown) on the model.. 및 관찰하였다. 그 후 최종 인상을 채득하여 기공실에서 금관 으로 2 units gold bridges을 제작하여 환자의 구강 내에 장착하. 좌측 대구치에 측방 접근법을 이용한 상악동 거상술을 시행. 였다. 적절한 교합체크 및 조정을 하며 3주 동안 임시장착을. 한 후 동시에 임플란트를 이종골 이식과 함께 식립하여 금관. 한 후 최종적으로 영구 접착하였다(Figs. 12-15). 환자는 상악. 제작함으로써 기능적으로 만족하였다.. 53.

(5) Prosthesis restoration after simultaneous implant insertion with maxillary sinus floor elevation: Case report. Fig. 13. This clinical photograph shows the intra-oral lateral view of the final prostheses.. Fig. 15. This is a radiograph after the final prostheses. Panoramic view.. 상악동 거상술을 이용한 임플란트 식립 시 성공적인 조건 중의 하나가 초기 고정이다. 안정된 초기 고정을 얻으려면 잔 존골의 높이가 중요한데, Herzberg 등(2006)은 잔존골이 4 mm 이하인 상악동 거상술 시 동시식립에서는 94%, 지연식 립에서는 74%의 성공률을 발표하였다. 따라서 초기 고정만 가능하면 지연식립보다는 동시식립이 추천된다고 하였다. Jensen과 Greer (1992)도 상악동 거상술 시 잔존골의 높이가 상당히 중요하며 잔존골의 높이가 충분하지 못하면 임플란트 의 초기 고정을 얻을 수 없다고 하였다. 이들은 3 mm 이하인 경우 30% 미만의 저조한 성공률을 보였으나, 5 mm 이상인 경 Fig. 14. This is a radiograph after the final prostheses. Standard view.. 우 좋은 결과를 보였으며 7 mm 이상에서는 매우 안정적인 성 공률을 보인다고 보고하였다. 현재 임플란트의 초기 고정을. 고. 찰. 위해서는 치조골의 양이 4 mm 이상이 필요하며, 이 때 동시 식립이 가능하고 4 mm 미만인 경우 골이식재를 이식한 후 지. 상악 대구치에서 편측으로 치아상실이 있는 Kennedy. 연식립을 추천하고 있다. 이번 증례의 경우 잔존골의 양이 4-5. classification II 경우 몇 가지 치료방법을 고려해 볼 수 있다. 보. mm 정도였고 골질이 양호하며 골폭이 8-9 mm이어서 동시식. 통 과거에는 몇 개 치아를 지대치로 하는 일반적인 국소의치. 립을 시행하였다.. 를 많이 장착하여 왔다. 그리고 상악 소구치를 지대치로 이용. 상악동 거상술 시 골이식재의 선택은 향후 임플란트의 성. 하여 어태치먼트를 장착하기도 하고, 이중관인 Konus denture. 공에 중요한 요소로 평가받고 있다. 상악동 거상술에 사용되. 를 제작해 주기도 했다. 현재는 임플란트를 이용한 수복치료. 는 골이식재는 자가골, 동종골, 이종골, 합성골 등으로 다양하. 가 가장 보편적으로 이용되는데, 이때 상악 구치부는 상악동. 다. 자가골은 골유도 능력이나 골전도 능력에 있어 좋은 골이. 의 함기화 현상에 의해 골량이 불충분한 경우가 많고 골질도. 식재로 알려져 있다. 자가골 채득 부위로는 상악결절, 골융기,. 불량하여 임플란트 식립이 쉽지 않을 때가 많다. 이런 경우 환. 하악지 전연, 하악 정중부 등이 있으며 하악 정중부는 접근성. 자의 악구강계가 전반적으로 안정된 교합양식을 보인다면 상. 이 용이하고 충분한 양을 얻을 수 있다는 장점이 있다. 그러나. 악동 거상술을 이용한 임플란트 수복치료를 시행할 수 있다.. 자가골은 공여부의 불건전성, 희소한 가용성, 부가적인 수술. 상악동 거상술의 성공에 영향을 미치는 요소로는 사용된. 부위를 필요로 한다는 점에서 여러 가지 어려운 점이 있다. 또. 이식재의 종류, 임플란트의 표면처리, 임플란트의 직경과 길. 한 자가골은 골이식 후 타이식재에 비해서 골 흡수량이 많다. 이의 선택, 잔존골에 따른 수술방법의 적절한 선택 등이 있다. 는 단점이 있다. 이러한 단점을 극복하기 위하여 동종골, 이종. (Lee et al., 2008).. 골, 합성골의 사용이 많이 증가하고 있으며 좋은 결과를 보여. 54.

(6) Chan-Jin Kim. 주고 있다(Yu et al., 2009).. 근막이 존재하지 않는 임플란트는 자연치와 지각능력을 비교. McAllister 등(1999)은 Bio-Oss를 사용하여 상악동 거상술. 해 볼 때 그 능력이 자연치의 약 1/20에 지나지 않는 것으로 보. 을 한 경우 안정된 결과를 보이고 생활력 있는 골로 변화됨을. 고되고 있다(Klineberg & Murray, 1999). 임플란트에 부여해야. 관찰하였다고 보고하였다. Bio-Oss와 같은 이종골은 골전도. 하는 교합접촉은 결손 상태나 대합치, 또 인접된 자연치의 동. 에 의해 신생골이 형성되고 자가골에 비해 흡수에 대한 저항. 요도에 따라 상황에 맞춰 조정할 필요가 있다. 임플란트의 식. 성이 우수하다. Hanato 등(2004)은 골이식재로 자가골과 이종. 립방향은 대합치의 장축 방향에 평행, 또는 교합평면에 대하. 골을 2 : 1의 비율로 혼합하여 사용하였을 때 자가골은 타이식. 여 직각으로 하여야 하며 중심위의 교두 간섭, 편심운동 시의. 재에 비해 흡수가 좀더 빠르고 많다고 보고하였다. 이식골의. 교두 간섭은 제거할 필요가 있다. 또한 교합 접촉양식은 A, B,. 안정성의 측면에서 본다면, 자가골을 혼합하지 않거나 자가. C contact을 부여하는 것이 이상적이지만 임상적으로는 B, C. 골의 비율을 줄이는 것이 더 유리하리라 생각된다. Hising 등. contact을 부여하는 것이 적당하다. 한편으로 교합의 정밀도. (2001)은 이종골 이식재(Bio-Oss)로만 이식한 상악동에서 임. 도 매우 중요한 데 자연치와 비슷한 교합의 정밀도가 요구된. 플란트의 생존율은 92%였고 Bio-Oss와 자가골을 혼합이식한. 다. 이번 증례에서도 하악 대구치의 기능교두를 기준으로 식. 경우는 77.2%였다고 보고하였다. 이번 증례에서는 이종골인. 립하였으며 교합압이 임플란트에 수직으로 가해지도록 식립. Bio-Oss (Geistlich Pharm AG)만을 100% 사용하여 골이식을. 하고자 하였다. 그리고 착탈가능한 provisional restoration을. 하였으며 상악동막의 천공은 발생하지 않아 흡수성막도 사용. 제작하여 환자에게 장착하고 일정기간 관찰 및 조정을 시행. 하지 않았다. 그리고 형성한 골판은 미량의 골만 남아 이종골. 하여 턱관절 및 교합의 안정을 최대한 도모하고자 하였다. 그. 과 함께 사용되었다.. 리고 이렇게 얻은 적절한 하악위의 교합채득에 기초하여 교. 임플란트의 적절한 골유착을 위해서는 골 표면과 임플란트. 합기에서 최종보철물에 정밀도 높은 교합을 부여할 수 있도. 표면 간에 신생골의 형성과 침착이 이루어져야 한다. 골 유착. 록 하였다. 보철물은 파절을 염려하여 2 units gold bridges로. 에 있어 임플란트의 표면이 거칠어질수록 표면적이 넓어지며. 제작하였다. 제작 시 치은연하 contour을 과도하게 부여하여. 골세포 침착에 유리한 결과를 나타나게 된다.. 협설적인 cantilever에 의한 위해작용을 방지하고자 하였다.. 식립된 임플란트의 표면 형태도 상악동 거상술 성공률. 무치악 증례 중 Kennedy classification II인 경우의 회복 시,. 에 영향을 미치는 하나의 요소이다. 현재 많이 사용되고 있. 임플란트를 이용한 방법은 환자에게 기능적으로 좋은 치료방. 는 임플란트 매식체의 표면 형태는 titanium plasma spray. 법 중의 하나임에 틀림없다. 그러나 상악의 경우 골질과 골량. (TPS), hydroxyapatite (HA) coating, double acid etching, SLA,. 의 부족으로 인해 여러 어려운 문제에 부딪치게 된다. 상악 대. resorbable blast media (RBM) 등이 있다.. 구치 무치악 환자에게 적절한 골이식의 선택, 상황에 맞는 수. Wallace와 Froum (2003)은 상악동 거상술 시 rough surface. 술방법과 임플란트를 선택하고 악구강계에 부합하는 이상적. 임플란트가 smooth surface 임플란트보다 더 성공률이 높다. 인 교합의 형성 및 상부구조를 선택하게 되면 올바른 기능적. 고 발표하였다. 상악동 거상술 후 임플란트 식립 시 거친 표면. 회복이 가능하다고 생각된다.. 을 가진 임플란트를 사용하는 것이 골유착에 더 유리할 것으 로 여겨진다. Buser 등(1991)은 SLA 처리로 세포의 활성을 촉 진시켜 골과 임플란트의 접촉을 더욱 빠르게 일으켜 치료기 간을 단축시킬 수 있으며, 임상적으로 놓은 성공률을 보인다 고 보고한 바 있다. 이번 증례에서도 SLA 표면을 갖는 임플란 트인 Implantium (Dentium)을 식립하여 좋은 결과를 얻었다. 임플란트의 장기적 유지와 안정을 위해서는 교합이 매우 중 요하며, over load에 의해 임플란트의 탈락이나 파절이 술 후 시간이 지나면서 서서히 증가할 수 있다. 하중이 시작되고 난 후 임플란트의 실패 원인은 교합과 감염인데 감염은 대개 1 년 이내 빠른 시기에 나타나나 교합에 의한 장애는 서서히 발 생한다. 이와 같이 overloading에 의한 임플란트와 골경계면 에 대한 스트레스 집중은 골의 흡수를 초래하여 임플란트 식 립 실패에 가장 중요한 인자로 지적되고 있다(Isidor, 1996). 치. 참고문헌 Boyne PJ, James RA: Grafting of the maxillary sinus floor with autogenous marrow and bone. J Oral Surg 38:613-616, 1980. Buser D, Schenk RK, Steinemann S, Fiorellini JP, Fox CH, Stich H: Influence of surface characteristics on bone integration of titanium implants. A histomorphometric study in miniature pigs. J Biomed Mater Res 25:889-902, 1991. Friberg B, Sennerby L, Roos J, Lekholm U: Identification of bone quality in conjunction with insertion of titanium implants. A pilot study in jaw autopsy specimens. Clin Oral Implants Res 6:213-219, 1995. Hatano N, Shimizu Y, Ooya K: A clinical long-term radiographic evaluation of graft height changes after maxillary sinus floor augmentation with a 2:1 autogenous bone/xenograft mixture. 55.

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