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침윤성유관암 환자에서 림프절 전이유무에 따른 HER-2의 발현이 예후에 미치는 영향
성균관대학교 의과대학 삼성제일병원 외과, 1병리과, 2인제대학교 의과대학 상계백병원 병리과, 3경희대학교 의과대학 병리과학교실
고승상․허민희․이해경․강성수․이지현․전이경1․박경미2․박용구3
Prognostic Role of HER-2 according to Lymph Node Involvement in Invasive Ductal Carci- noma of Breast
Seung Sang Ko, M.D., Min Hee Hur, M.D., Ph.D., Hae Kyung Lee, M.D., Sung Soo Kang, M.D., Ph.D., Jee Hyun Lee, M.D., Yi Kyeong Chun, M.D.1, Kyung Mi Park, M.D.2 and Yong Koo Park, M.D.3
Purpose: This study was conducted to investigate the prog- nostic value of HER2 in breast cancer patients.
Methods: A total of 100 consecutive formalin-fixed, paraffin- embedded sections of invasive ductal carcinomas were evaluated by immunohistochemical staining (IHC) and a fluorescence in situ hybridization (FISH) assay for HER2.
The cases of 0/1+ IHC were regarded as negative and 3+
as positive. Among the 100 cases tested by IHC, the 2+
cases were confirmed by FISH.
Results: Twenty-seven of 100 cases (27%) were confirmed positive for HER-2, which was significantly correlated with the nuclear grade (NG), ER and PR (P=0.014, P=0.004, and P=0.023, respectively). The mean disease-free survival periods (DFS) and overall survival periods (OS) of the HER-2-positive and -negative patients were 64.6±6 months and 82±3 months (P=0.0031), and 70±6 months and 85
±2 months, respectively (P=0.0096). Of the 48 axillary lymph node (LN) positive patients, the mean DFS and OS of the HER-2-positive and -negative patients were 46±9 months and 80±4 months (P=0.0007) and 54±9 months and 83±4 months, respectively (P= 0.001). In the LN nega- tive patients; however, HER-2 overexpression showed no significant correlation with the prognosis. In a multivariate analysis, DFS was significantly correlated with LN involvement
and HER-2 overexpression (P=0.015, and P=0.0396, respec- tively). However, with regard to the OS. LN involvement and NG were statistically significant (P=0.041, and P=0.0125, respectively).
Conclusion: This study indicates that HER-2 overexpression may play a useful role as an indicator of poor prognosis in invasive ductal carcinoma of breast, especially in LN positive patients. (J Korean Surg Soc 2005;69:97-106)
Key Words: HER-2, Invasive ductal carcinoma, Prognosis 중심 단어: HER-2, 침윤성 유관암, 예후
Departments of Surgery and 1Pathology, Samsung Cheil Hospital, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, 2Department of Pathology, Sanggye Paik Hospital, Inje University College of Medicine, Seoul and 3Department of Pathology, Kyunghee University Hospital, Seoul, Korea
책임저자：강성수, 서울시 중구 묵정동 1-19번지
｝100-380, 성균관대학교 의과대학 삼성제일병원 외과 Tel: 02-2000-7276, Fax: 02-2000-7791
E-mail: [email protected]
접수일：2005년 3월 9일, 게재승인일：2005년 7월 4일
서 론
EGFr (epidermal growth factor receptor) family의 일종인 HER-2 유전자는 17q21에 위치하며, 4.5-kb mRNA로 전사되 어 185 kD의 분자량을 가지는 당단백(glycoprotein)을 형성 하여 세포막에 위치하게 되고, 이렇게 만들어진 당단백은 HER-2, Her-2/neu, c-erb-b2, p185, p185erbB-2, 또는 p185neu 라는 다양한 이름으로 불린다. 이는 세포막에 위치하는 domain이 HER-2의 다른 분자, 또는 HER-1, HER-3, HER-4 등과 중합반응을 나타냄으로써 tyrosine 성분의 인산화 (phosphorylation)를 일으키며, 이러한 반응의 결과로 신호전 달체계가 이루어져 해당 세포의 증식 및 기능의 변화를 초 래하는 proto-oncogene의 역할을 하는 것으로 알려져 있 다.(1,2)
Slamon 등(3)이 HER-2 단백질의 과발현 또는 유전자의 증폭이 유방암 환자들의 예후에 미치는 영향을 보고한 이 래 현재까지 많은 연구자들에 의해 다양한 결과들이 보고 되었다. 전체 유방암환자의 20～30% 정도에서 HER-2의 과
발현이 나타나며, HER-2가 과발현된 환자들은 비교적 나쁜 예후를 보인다고 알려져 있으나,(4,5) 연구자들에 따라 서로 다른 결과들을 보고하고 있다. 이에 대한 요인으로는 대상 환자군 선택의 차이, HER-2 단백질의 발현 또는 해당 유전 자의 증폭을 알아내기 위한 방법의 차이, 동일한 방법을 사 용하더라도 그의 과발현 또는 증폭여부를 가늠하는 계수체 계(scoring system)의 차이 등을 꼽을 수 있겠다.
NSABP (National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Pro- ject) 등의 보고에 의하면 HER-2가 과발현된 환자에서 유방 암 수술 후 anthracyclin regimen을 이용한 보조항암화학요법 을 시행한 경우에서 alkylating agents를 쓴 환자보다 생존율 에서 더욱 좋은 결과가 나타났다고 한다.(6) 또한 최근에 HER-2 단백질 에 대한 단클론 항체(trastuzumab, HerceptinR) 가 개발되어 HER-2가 과발현된 전이성 유방암 환자들에게 단독 또는 타 약제와의 병합요법으로 투여함으로써 유의한 생존율의 연장효과를 보여주고 있다.(7) 이처럼 HER-2의 과발현 여부를 분석함으로써 임상적으로 환자의 예후를 가 늠하게 할 뿐 아니라, 유방암의 치료에 있어서 항암제 선택 의 지침으로 이용할 수 있으며, 이와 더불어 target therapy의 적응증이 되는 환자군을 선별하는 데 도움을 얻을 수 있다.
이에 따라 우리나라에서도 HER-2에 대한 개념의 확립 및 면역조직화학염색법(immunohistochemical staining) 또는 FISH (fluorescence in situ hybridization)에 의한 분석의 표준화 등 을 위해 학자들 간에 의견을 합일하려 논의를 거듭하고 있 는 상태이다.
본 연구의 목적은 유방암 수술을 시행 받은 환자들을 대 상으로 하여 침윤성 유관암에서 미국 식약청(U.S. FDA)로 부터 공인된 면역조직화학염색법인 HercepTestR와 그에 따 른 계수체계 또는 PathVysion kit FISH를 이용한 HER-2 과 발현의 빈도, 다른 예후인자들과의 연관성 및 림프절 전이 유무에 따르는 HER-2의 과발현이 환자의 예후에 미치는 영 향 등을 알아보고자 하는 것이다.
방 법
1) 대상 환자
1996년 1월부터 성균관의대 삼성제일병원에서 진단 후 수술 받은 연속적인 100예의 침윤성 유관암(invasive ductal carcinoma of breast) 환자들을 대상으로 하였으며, 가능한 편견을 없애기 위하여 선행항암화학요법(neoadjuvant chemo- therapy)을 시행 받은 환자, 진단 당시에 이미 타 장기에 전 이가 확인된 환자(stage IV), 상피내암(ductal or lobular car- cinoma in situ), EIC (extensive intraductal component) 양성인 암(more than 50% of intraductal component), 점액암, 유두상 암, 관상암, 수질암 등의 특이형 암들과 침윤성 소엽암 등은 제외하였다. 모든 환자들은 변형 유방근치수술 또는 유방 보존수술을 시행 받았다. 추적관찰기간은 2003년 8월을 기
준으로 73개월부터 91개월까지였고, 중앙값으로는 81개월 이었으며, 전체 대상 환자에서 생존분석이 가능하였다. 수 술 후 보조항암화학요법 또는 타목시펜 등은 환자의 액와 림프절 전이 유무, 원발암의 크기, 나이, 핵등급, 호르몬수 용체의 유무 등에 따라 시행되었다.
2) 예후인자들의 분석
대상 환자의 입원 및 외래 기록지를 기초로 유방암으로 진단 받을 당시의 나이, 수술 받은 날짜, 원발암의 크기, 액 와림프절 전이 유무, 핵등급, 호르몬수용체의 유무, HER-2, p53 등을 분석하였고, 모든 검체에 대하여 병리의사에 의한 재검토가 이루어졌다. 본 환자들을 대상으로 하여 이미 알 려진 예후인자들과 HER-2의 과발현과의 상관관계를 알아 보고, HER-2 과발현에 따르는 무병 생존기간과 전체 생존 기간의 차이를 분석하였다. 이어서 액와림프절에 암전이가 있는 환자와 그렇지 않은 환자들을 구분하여 HER-2의 과발 현 여부와 생존율의 차이를 알아보고, 마지막으로 독립적 인 예후인자로 작용하는지를 규명하기 위해 다변량분석을 시행하였다. 환자들의 평균 나이는 48.3세(23～74세)였고, 원발암의 평균 크기는 2.4 cm (1～5 cm)이었다.
3) 면역조직화학 염색법
(1) HER-2 Immunohistochemical staining by HercepTestR (DAKO): 파라핀에 보존된 검체를 4μm 두께의 절편으로 슬라이드에 준비한 다음 antigen retrieval을 위해 90～95oC 로 예열된 DAKO Epitope Retrieval Solution (0.01 molar citrate buffer, pH 6.0)에 40분 간 담근 후 상온에서 20분 간 식힌다. 슬라이드를 primary rabbit polyclonal antibody to HER-2에 30분간 배양한 후 DAKO Visualization Reagent (dextran polymer conjugated with horseradish peroxidase and goat anti-rabbit immunoglobulins)에 30분 간 배양하여 두 사 람의 병리과전문의가 판독한 후 합일된 결론을 다음과 같 이 점수화하였다(Fig. 1).
3+: strong, complete membrane staining in more than 10%
of the malignant cells
2+: weak to moderate complete membrane staining in more than 10% of the malignant cells
0/1+: less intense or less than 10% of cells staining (2) Estrogen receptor (ER), Progesterone receptor (PR), p53: 포르말린에 고정하여 제작된 파라핀 포매조직을 4μm 두께로 박절하여 xylene으로 2회 파라핀을 제거하고 100%, 93%, 80% 에탄올로 처리한 후 증류수로 함수시켰다. 준비 된 절편을 전자레인지에서 구연산버퍼 pH 6.0에 15분간 처 리한 후 3% 과산화수소수로 내인성 과산화수소의 작용을 억제시켰다. 트리스 완충용액으로 수세한 다음, ER (DAKO), PR (DAKO), p53 (DAKO)에 대한 monoclonal mouse anti- (human Ig) antibodies를 일차항체로 사용하여, 각각 1：100,
Fig. 1. HER-2 immunohistochemical staining by HercepTestR. (A) 0, (B) 1+, (C) 2+, (D) 3+ (original magnification ×200).
1：50, 1：100에서 1시간 동안 반응시켰다. Biotin과 결합된 이차항체에 3분간 3회 반응시키고 다시 트리스 완충용액으 로 씻은 다음 streptoavidin과 peroxidase가 결합된 용액에 15 분간 처리하였다. 이 과정은 DAKO-LSB 2 kit를 이용하였 다. 3-amino-ethyl carbamazol (AEC)로 발색한 다음 헤마톡실 린으로 대조염색하고 밀봉하였다. 이렇게 만들어진 검체에 서 5% 이상 nuclear immunostaining이 된 것을 양성으로 판 독하였다.
4) FISH using the PathVysion kitTM (Vysis)
HercepTest 결과 2+인 검체에 대해서 시행하였다. 4μm 두께로 준비된 검체를 슬라이드 상에서 이미 알려진 방법 대로 파라핀을 제거한 후, 상온에서 건조시키고 나서 56oC 로 예열된 수조에서 24시간 동안 배양한 후 100% ethanol로 탈수시켰다. 슬라이드를 0.2 NHCl로 20분간 처치한 후 3분 간 wash buffer (Vysis Inc., Downers Grove, IL)로 세척하였 다. 80oC에서 30분간 pretreatment solution (Vysis)을 처치한
후 증류수로 세척하였다. 다시 5분씩 수 차례 반복하여 wash buffer를 처치하였다. 10분간 37oC로 맞추어진 protease solution (Vysis)에 슬라이드를 담근 후 40～45oC의 wash buffer로 세척하고 나서 상온에서 건조시켰다. HER-2 DNA probe (190 kb Spectrum orange directly labeled DNA probe)와 CEP 17 DNA probe (5.4 kb Spectrum Green directly labeled fluorescent DNA probe specific for the chromosome satellite DNA sequence) 로 구성된 PathVysion HER-2 DNA probe mixture 10μl를 준비된 검체에 넣어 cover slide로 밀봉하여 하룻밤 동안 37oC, humidified chamber에서 hybridization시킨 후 72oC posthybridization wash buffer (Vysis)로 2분간 세척하 였다. 20μl, 4,6-diamino-2-phenylindole (DAPI, Vysis)로 핵에 대한 대조염색을 시행하였다. 나머지 과정을 완료 한 후 암 실에서 형광현미경을 이용하여 다음과 같이 판독하였다 (Fig. 2).
Positive: ≥2.0, as a ratio of orange to green signals Negative: ＜2.0, as a ratio of orange to green signals
Fig. 2. Fluorescence in situ hybridization for HER-2 amplification in breast cancer. (A) negative, (B) positive.
Fig. 3. International HER-2 testing algorithm.
Table 1. HER-2 expression by HercepTest IHC and FISH
HercepTest (IHC) FISH
Score No. of patients (%) No. of patients
0 45 (45%)
1+ 18 (18%)
2+ 11 (11%) Positive: 1
Negative: 10
3+ 26 (26%)
Total 100 (100%)
5) HER-2 과발현의 평가
Fig. 3에서 보는 것과 같이 HercepTest score가 0/1+이면 음성으로, 3+는 양성으로 간주하였고, 2+의 경우에는 FISH를 시행하여 HER-2가 증폭된 것을 양성으로 최종 결 정하였다.(8)
6) 통계분석
SPSS 11.0 data system을 이용하였으며, 구체적인 방법으 로는 Pearson's chi-square test를 이용하여 HER-2의 과발현 과 다른 예후인자들의 관련성을 분석하였고, Kaplan-Meier survival curve와 log rank test를 이용하여 HER-2의 과발현 유무가 환자들의 무병생존기간과 전체생존기간에 미치는 영향을 분석하였다. 여러 예후인자들의 다변량분석을 위해 서는 Cox proportional hazards model을 이용하였다. P＜0.05 를 통계적으로 유의한 것으로 판정하였다.
결 과
1) 침윤성 유관암에서의 HER-2의 발현
전체 100예의 대상 환자에 대한 HercepTest 결과는 0: 45 예(45%), 1+: 18예(18%), 2+: 11예(11%), 3+: 26예(26%)로 나타났다. 이 중 2+인 11예의 검체에 대하여 FISH를 시행 했는데, 양성이 1예였고 음성은 10예였다. 따라서 전체 침 윤성 유관암 환자 중 27예(27%)에서 HER-2가 과발현된 것 으로 나타났다(Table 1).
2) HER-2의 과발현과 다른 예후인자들과의 관계 핵등급이 1인 경우 0%, 2인 경우 15.8%, 3인 경우 38.2%
에서 HER-2가 과발현되어 핵등급이 높을수록 HER-2가 과 발현되는 양상을 보여주었다(P=0.014). 호르몬수용체가 음 성인 환자에서 HER-2가 과발현되는 경우가 많았는데, 에스
Table 2. Correlation between HER-2 overexpression and clinico- pathological parameters
No. of Clinico-pathological No. of
HER-2 P-value
parameters cases
positive (%)
All 100 27 (27%)
Age (yr) (n=100) 0.062
＜50 56 11 (19.6%)
≥50 44 16 (36.4%)
Tumor size (n=99*) 0.274
＜2 cm 51 11 (21.6%)
≥2 cm 48 15 (31.3%)
Lymph node (n=100) 0.639
Positive 48 14 (29.2%)
Negative 52 13 (25%)
Nuclear grade 0.014
I 7 0 (0%)
II 38 6 (15.8%)
III 55 21 (38.2%)
ER (n=100) 0.004
Positive 46 6 (13%)
Negative 54 21 (38.9%)
PR (n=100) 0.023
Positive 52 9 (17.3%)
Negative 48 18 (37.5%)
p53 (n=100) 0.18
Positive 41 14 (34.2%)
Negative 59 13 (22%)
*except 1 unknown case. ER = estrogen receptor; PR = proges- terone receptor.
Fig. 4. Kaplan-Meier survival curves for disease-free and overall survival according to HER-2 overexpression.
트로겐 수용체(ER) 양성에서 13%, 음성에서 38.9%의 HER- 2 양성률을 보였다(P=0.004). 프로게스테론 수용체(PR)양성 및 음성인 환자에서 각각 17.3%와 37.5%의 HER-2 양성률 을 나타내어 이 역시 유의한 차이를 보였다(P=0.023). 그러 나 진단 받을 당시의 나이, 원발암의 크기, 액와림프절의 전 이 유무, p53과는 유의한 상관관계가 없었다(Table 2).
3) HER-2의 과발현이 환자의 예후에 미치는 영향 추적관찰기간 중에 재발한 환자는 23예(23%)였으며, 유 방암으로 인해 사망한 환자는 19예(19%)였다. HER-2가 과 발현된 환자와 그렇지 않은 환자의 무병생존기간(disease- free survival periods)은 각각 64.6±6개월과 82±3개월로서 유의한 차이가 있었으며(P=0.0031), 전체생존기간(overall survival)도 70±6과 85±2개월로 역시 유의한 차이가 있었 다(P=0.0096)(Fig. 4). 이는 HER-2가 과발현된 환자일수록 무병 생존기간과 전체 생존기간이 모두 짧다는 것을 의미 한다.
4) 액와림프절 전이 유무에 따른 HER-2의 과발현이 환 자의 예후에 미치는 영향
액와림프절의 전이가 없는 환자들에서 HER-2가 과발현 된 환자와 그렇지 않은 환자의 무병생존기간은 각각 83±4 개월과 84±3개월로 차이가 없었다(P=0.679). 전체생존기간 역시 각각 87±3개월과 86±2개월로서 양자간의 차이가 없 었다(P=0.789)(Fig. 5). 그러나 액와림프절에 전이가 있었던 환자들을 대상으로 하였을 때, HER-2의 과발현이 있었던 환자와 그렇지 않은 환자의 무병생존기간은 각각 46±9개 월과 80±4개월이었고(P=0.0007), 전체생존기간은 54±9개 월과 83±4개월로서 모두 유의한 차이를 보였다(P=0.001) (Fig. 6).
Fig. 5. Kaplan-Meier survival curves for disease-free and overall survival in lymph node negative patients according to HER-2 overexpression.
Fig. 6. Kaplan-Meier survival curves for disease-free and overall survival in lymph node positive patients according to HER-2 overexpression.
5) HER-2와 다른 예후인자들과의 다변량분석 HER-2의 과발현이 환자의 예후에 독립적으로 작용하는 지를 알아보기 위하여 진단 당시 환자의 나이, 종양의 크기, 액와림프절 전이 유무, 핵등급, 호르몬수용체, p53의 발현 유무 등을 Cox proportional hazards model로 다변량분석을 시행하였다. 먼저 무병 생존기간에서는 액와림프절 전이 유무(P=0.015)와 HER-2의 과발현여부(P=0.0396)가 독립인 자로 작용하였으며, 핵등급이 높을수록 무병 생존기간이 짧아지는 경향을 보였으나 통계적 유의성은 없었다(P=
0.064). 반면에 전체생존기간에서는 액와림프절 전이 유무 (P=0.041)와 핵등급(P=0.0125)이 독립인자로 작용하였다.
HER-2의 과발현이 전체 생존기간을 단축시키는 결과를 보 였으나 통계적 유의성은 찾지 못하였다(P=0.133)(Table 3).
고 찰
HER-2 단백질의 과발현 또는 유전자의 증폭을 알아내는 방법으로는 polymerase chain reaction (PCR), Northern blot, Western blot, Southern blot, fluorescence in situ hybridization (FISH), enzyme-linked immuno assay (ELISA), Chromogenic in situ hybridization (CISH) 또는 여러 가지 항체들을 이용한 면역조직화학 염색법(immunohistochemical staining, IHC) 등 이 존재한다. 일반적으로 전체 유방암의 20～30%에서 HER-2의 과발현이 있다고 보고되고 있으나(3,4) 어떠한 방 법을 이용하느냐에 따라서, 또한 같은 방법을 이용하더라 도 어느 정도의 발현을 과발현으로 규정하는지의 계수체계 (scoring system)의 차이에 의해 매우 다양한 결과를 나타낸 다. Bilous 등(9)은 유방암의 아형(subtype)에 따라서 HER-2 의 과발현율이 서로 다르게 나타나는데, 점액암(mucinous carcinoma), 관상암(tubular carcinoma) 등의 특이형 암(special
Table 3. Multivariate analysis for DFS and OS by cox proportional hazards model
DFS OS
Variables
RR 95% CI P-value RR 95% CI P-value
Age (continuous) 0.99 0.94～1.03 0.584 0.99 0.93～1.04 0.649
Tumor size (≥2 cm) 1.76 0.66～4.66 0.255 1.96 0.64～5.92 0.233
Lymph node (positive) 3.35 1.26～8.90 0.015 3.08 1.05～9.07 0.041
Nuclear grade (1, 2, 3) 2.84 0.94～8.58 0.064 7.19 1.53～33.8 0.0125
ER (negative) 1.61 0.46～5.60 0.455 1.57 0.39～6.26 0.524
PR (positive) 0.94 0.31～2.84 0.906 0.71 0.20～2.49 0.5909
p53 (positive) 1.71 0.69～4.25 0.248 1.76 0.64～4.82 0.2698
HER-2 (negative) 0.38 0.15～0.96 0.0396 0.47 0.18～1.26 0.133
RR = relative risk; ER = estrogen receptor; PR = progesterone receptor; DFS = disease-free survival; OS = overall survival; CI = confidence interval.
type carcinomas)과 침윤성 소엽암(invasive lobular carcinoma) 에서는 침윤성 유관암에 비해 HER-2의 과발현이 현저히 낮 게 나타난다고 보고하였다. 그리고 Schmitt 등(10)에 의하면 유관 상피내암(DCIS)의 65.3%에서 HER-2의 과발현이 있다 고 보고하였는데, 이는 침윤성 유관암의 20～30%에 비해 많은 차이를 보인다고 할 수 있다. 따라서 본 저자는 가능한 편견을 없애기 위하여 선행항암화학요법(neoadjuvant chemo- therapy)을 시행 받은 환자, 진단당시 이미 타장기에 전이가 확인된 환자(stage IV), 상피내암(ductal or lobular carcinoma in situ), EIC (extensive intraductal component) 양성인 암, 점 액암(mucinous carcinoma), 유두상암(papillary carcinoma), 관 상암(tubular carcinoma), 수질암(medullary carcinoma) 등의 특이형 암(special type carcinoma)과 침윤성 소엽암(invasive lobular carcinoma) 등은 대상 환자에서 제외하였다. 현재까 지 유방암환자에서 HER-2의 과발현 여부를 평가하는 일치 된 표준지침은 마련되지 못한 상태이나, 본 저자는 미국 식 약청으로부터 공인된 검사법인 HercepTest IHC kit와 Pa- thvysion FISH kit를 이용한 International HER-2 Testing Algo- rithm(8)에 준하여 과발현 여부를 정의하였다(Fig. 3).
최근에 발표된 미국 임상종양학회(American Society of Clinical Oncology, ASCO)의 권고안에 의하면, 맨 처음 유방 암으로 진단되거나 전이가 확진될 당시에 HER-2의 과발현 여부를 확인하는 것이 적절하다고 주장하고 있다.(11) 이는 저장된 검체(archival samples)를 이용해서 면역조직화학 염 색법으로 HER-2의 과발현 여부를 알아볼 때, 동결 또는 신 선조직에 비하여 검체의 고정 및 채취(sampling)의 단계에 서 단백질변성 및 항원의 소실을 유발하여 부정확한 결과 를 나타낼 수도 있다는 개념과 상통한다 할 수 있다. 그러나 파라핀 포매 조직을 이용한 본 연구에서는 전체 100예의 대 상 환자 중 27예(27%)의 환자에서 HER-2의 과발현이 있었 는데, 이는 지금까지 발표된 문헌들과 비교하여 별다른 차
이를 보이지는 않았다.
Revillion 등(12)은 22,616명의 환자가 포함된 97개의 연구 논문을 이용하여 HER-2의 과발현과 이미 알려진 유방암환 자의 여러 가지 예후인자들과의 관계를 분석한 바 있다. 여 기에 포함된 각각의 연구에 따라 HER-2 단백질의 과발현 또는 유전자의 증폭을 알아내는 방법에 있어서 차이가 있 었고, 그의 결과 또한 다양하게 나타났으나, 전체를 종합하 여 분석한 결과를 보면 침윤성 소엽암(lobular carcinoma)보 다는 침윤성 유관암(invasive ductal carcinoma)에서(7% vs 22%), 침윤성 유관암보다는 유관 상피내암(ductal carci- noma in situ)에서(22% vs 43%), 핵등급이 높을수록, 호르몬 수용체가 음성인 환자일수록(ER:13.3% vs 33.5%, PR:14.8 vs 32.2%) 명확하게 HER-2가 양성으로 나타나는 경향을 보였 다. 그러나 진단 당시의 나이, 액와림프절 전이 유무, 원발 암의 크기 등에 대해서는 대부분의 논문에서 유의한 연관 성을 찾지 못하였다. 본 연구의 결과에서는 핵등급이 높을 수록(I: 0%, II: 15.8%, III: 38.2%), 호르몬 수용체가 음성인 환자일수록(ER: 13% vs 38.9%, PR: 17.3 vs 37.5%) HER-2가 양성인 경우가 많았으나, 진단 당시의 나이, 액와림프절의 전이 유무, 종양의 크기와는 무관하게 나타났는데, 이는 지 금까지 보고된 결과들과 같은 양상을 나타낸다고 할 수 있 다.
유방암의 발생에 HER-2가 영향을 끼치는 것으로(onco- genic transformation) 발표된 이래 현재까지 많은 연구자들 에 의해 HER-2와 유방암 환자들의 예후에 대한 다양한 결 과들이 보고되었는데, 대개는 HER-2가 과발현된 환자들의 예후가 좋지 않은 것으로 보는 것에 의견이 일치하는 경향 을 보이고 있다. 그러나 유방암에서 HER-2의 발현과 환자 의 예후와는 무관하다는 보고들도 적지 않다. 이러한 결과 의 불일치를 나타내는 원인으로는 연구대상 환자들의 특성 (ductal or lobular, special type carcinoma, etc), HER-2 단백질
의 과발현을 알아보기 위한 방법(IHC, ELISA, southern blot, western blot, or PCR, etc), HER-2 유전자의 증폭을 알아내는 방법(FISH or CISH, etc), 결과의 판독, 모집단의 수, 추적기 간의 차이 등이 있을 것이다. 본 연구의 결과를 보면 한정된 아집단(subgroup)을 대상으로 하였지만 비교적 장기간의 추 적검사를 통해 HER-2의 과발현이 무병 생존기간과 전체 생 존기간을 포함한 유방암환자의 예후에 명확한 영향을 미치 는 것으로 나타났다. 현재까지 보고된 HER-2의 과발현 여 부에 따른 무병생존기간의 차이를 단변량분석을 이용한 연 구들 대부분이 HER-2의 과발현에 의해서 무병생존기간이 단축되었다고 보고하였다.(12) 그러나 일부의 연구에서는 HER-2의 과발현이 무병생존기간에 미치는 영향은 전체 유 방암환자에 보편적으로 해당되는 것은 아니고, 프로게스테 론 수용체(PR) 양성인 환자,(13) p53이 발현된 환자,(14) 또 는 종양의 크기가 큰 환자(15) 등에 한하여 영향을 끼쳤다 고 했으며, Berns 등(16)은 아무런 영향도 미치지 않았다고 주장하였다. 다른 예후인자들을 포함한 다변량분석에서는 매우 다양한 결과들을 보고하여, 무병생존기간에 있어서 HER-2의 과발현 여부가 독립적인 인자로 작용한다는 보고 들과(17-20) 그렇지 않다는 보고들이(21-24) 비슷하게 나타 났다. 림프절 전이가 있었던 환자들에게서 HER-2와 무병 생존기간과의 관계를 연구한 논문의 대부분이 HER-2가 과 발현된 환자들의 무병 생존기간이 유의하게 짧았다고 보고 하고 있다.(25,26) 그러나 Quenel 등(24)과 Press 등(27)이 림 프절전이가 없는 환자들에게서도 HER-2의 과발현이 무병 생존기간을 단축시키며, 다변량분석에서도 독립변수로 작 용한다고 주장하였으나 대다수의 논문들은 HER-2와 무병 생존기간과의 유의한 상관관계를 규명하지는 못하였 다.(12)
저자의 연구에서 HER-2의 과발현과 전체 생존기간과의 관계를 알아본 바에 의하면, 단변량분석에서는 유의하게 HER-2가 과발현된 환자들의 전체 생존기간이 짧았다(P=
0.0096). 그러나 다른 예후인자들을 포함한 다변량분석에서 는 액와림프절의 전이 유무(P=0.041)와 핵등급(P=0.0125)만 이 독립적인 인자로 작용하였으며, HER-2가 과발현된 환자 들의 전체 생존기간이 단축되는 결과를 보였으나 독립변수 로 작용하지는 못하였다(P=0.133). 또한 림프절전이가 있었 던 환자들에게서 HER-2가 과발현된 경우에 유의하게 전체 생존기간이 짧은 것을 알 수 있었으나, 림프절 전이가 없었 던 환자들에게서는 유의한 차이가 없었다. 현재까지 발표 된 HER-2의 과발현 여부와 전체생존기간에 대한 단변량분 석들이 본 연구의 결과를 뒷받침하고 있다.(12) 저자의 연 구 결과와는 다르지만 몇몇 논문에서는 다른 예후인자들을 포함한 다변량분석에서도 HER-2의 과발현 여부가 전체생 존기간에 대한 독립적인 예후인자로 작용한다는 보고들이 발표되었다.(17-19) 그리고 림프절 전이유무에 따르는 HER-2의 과발현이 전체 생존기간에 미치는 영향을 연구한
논문에서는 본 연구의 결과처럼 림프절전이가 있었던 환자 들에게서 특이하게 전체 생존기간이 단축되는 결과를 보여 주었다.(25,26,28) Press 등(5)은 232명의 림프절전이가 없었 던 환자들을 대상으로 HER-2 유전자의 증폭 여부를 FISH 방법으로 분석하고 75개월(15～132개월)동안 추적 관찰한 결과, HER-2가 증폭된 환자들이 그렇지 않은 환자에 비해 유방암으로 인한 사망위험도가 3.7배(95% CI=1.8～7.7) 증 가한다고 주장하였다. 그러나 대다수의 많은 문헌에서는 림프절전이가 없는 환자들에서는 HER-2의 과발현 여부와 전체 생존기간이 밀접한 관계를 갖지는 않는 것으로 보고 하고 있다.(12) 저자의 연구와 더불어 많은 보고들이 림프 절에 전이가 없는 환자들에서 HER-2의 과발현여부가 무병 생존기간 및 전체 생존기간을 포함한 유방암환자들의 예후 에 별다른 영향을 보이지 않는 것으로 나타났는데, 이는 실 제로 그럴 수도 있겠지만 림프절 전이가 없는 것 자체가 림프절 전이가 있는 환자들에 비해 타 장기로의 전이가 적 고 생존기간도 길기 때문에 이를 확인하기 위해서는 더욱 많은 환자들을 대상으로 한 장기간의 추적검사가 필요할 것으로 생각한다.
현재 임상에서 유방암환자들에 있어서 HER-2의 과발현 여부를 알아보는 목적은 크게 두 가지로 대별된다고 하겠 다. 유방암환자들의 예후인자로서의 작용과 수술 후 보조 요법제의 선택 또는 유방암이 타장기로 전이된 경우에 trastuzumab (HerceptinR)을 사용할 수 있는 환자의 선택이 그 것이다. 이를테면 아직까지 완전한 의견의 일치를 보이는 것은 아니지만, 호르몬 수용체가 양성이라도 HER-2가 과발 현된 환자들에서는 호르몬치료의 효능이 떨어지고,(29,30) 항암제의 선택에 있어서도 CMF보다는 anthracyclin regimen 이 더 나은 효과를 보인다는 것 등이다.(6)
결 론
HER-2가 양성인 환자들이 더욱 나쁜 예후를 보이며, HER-2의 양성여부가 침윤성 유관암 환자들의 예후인자로 역할을 할 수 있음을 시사한다고 여겨진다. 이와 더불어 HER-2의 과발현 여부가 유방암환자의 예후에 미치는 영향 을 정확히 분석하고, 환자의 치료에 적합한 약제의 선택 등 을 위해서는 HER-2 단백질의 과발현 또는 HER-2 유전자의 증폭을 더욱 정확하게 알아낼 수 있는 방법을 선택하고, 그 에 따르는 세밀한 과정을 표준화할 뿐 아니라 양성 또는 음성으로 판정하는 명확한 기준이 설정되어야 하겠으며, 이를 시행하는 사람들에 대한 지속적인 교육 및 정도 관리 등이 기본적으로 필요하다고 여겨진다.
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