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책임저자：김이수, 경기도 안양시 동안구 평촌동 896번지
431-070, 한림대학교 의과대학 외과학교실 Tel: 031-380-5930, Fax: 031-380-5932
E-mail: [email protected]
접수일：2007년 7월 4일, 게재승인일：2007년 8월 29일
수술을 필요로 하는 갑상선 양측성 양성결절에서 전절제술의 의의
한림대학교 의과대학 외과학교실 안창남ㆍ강경호ㆍ김이수
Total Thyroidectomy as the Treatment of Bilateral Thyroid Benign Nodules that Require Surgery
Chang Nam Ahn, M.D., Kyung Ho Kang, M.D. and Lee Su Kim, M.D.
Purpose: A total thyroidectomy for the treatment of bilateral thyroid benign nodules is still controversial. This study pro- spectively compared the prognosis and complications of a total thyroidectomy with those after a subtotal thyroidectomy.
Methods: Between September 2003 and October 2006, a total of 110 consecutive patients with bilateral thyroid benign nodules underwent either a total (n=77) or subtotal thyroi- dectomy (n=33). Temporary or permanent hypoparathyroid- ism, temporary or permanent recurrent laryngeal nerve palsy, operation time, the length of hospital stay, postoperative thy- roxine dosage in both operation groups were compared. In addition, the detection rate of a malignancy through a perma- nent biopsy was examined.
Results: There was a higher rate of temporary hypoparathyr- oidism, longer length of hospital stay and higher thyroxine dosage needed in the total thyroidectomy group than in the subtotal thyroidectomy group. There were no significant dif- ferences in the permanent hypoparathyroidism, temporary or permanent recurrent laryngeal nerve palsy and operation time between the two groups. The histopathological diag- nosis was a malignant tumor in 13 patients.
Conclusion: This study suggests that a total thyroidecotmy can be performed without increasing risk of complications.
A total thyroidectomy avoids recurrent nodules for the re- moval of the whole thyroid tissue, which avoids the need for secondary surgery with an increased risk of complications when compared with primary thyroid surgery. A total thyroi- decotmy is considered the first choice for the management of bilateral thyroid benign nodules. (J Korean Surg Soc 2007;73:465-469)
Key Words: Benign thyroid nodule, Thyroidectomy, Hypo- parathyroidism, Recurrent laryngeal nerve palsy 중심 단어: 양성 갑상선결절, 갑상선 절제술, 부갑 상선기능저하증, 되돌이 후두신경마비 Department of Surgery, College of Medicine, Hallym University, Seoul, Korea
서 론
갑상선결절은 내분비의사가 가장 빈번히 대하는 질환 중 의 하나이다. 더욱이 최근 초음파 검사 기기가 발달하고 보 편화 되면서 이를 사용하여 비교적 용이하게 관찰할 수 있 는 표재성 기관인 갑상선의 검사가 크게 증가하여, 갑상선 결절의 진단은 가파른 증가추세에 있다. 특히 고해상도 초 음파를 사용하면 전체 중년이상 여성의 19∼67%에서 갑상 선 결절을 발견할 수 있다고 알려져 있다.(1) 결절이 양성으 로 진단된 경우 치료가 반드시 필요하지는 않다. 그러나 호 흡곤란, 연하곤란이 있거나 목소리가 쉬는 등 압박증상이 있거나 갑상선종의 전체 또는 일부의 결절이 계속적으로 커지는 경우, 미용적으로 좋지 않은 경우에서는 수술적 치 료가 필요할 수 있다.(2) 갑상선종이나 양성 결절이 한쪽엽 에만 국한된 경우의 수술은 환측엽 및 협부절제술로 충분 하다.(3) 그러나 갑상선결절이 양쪽엽에 모두 존재하는 양측 성 양성결절의 수술범위에 대해서는 논란의 여지가 있다.
전통적으로 양성으로 진단된 양측성 양성결절의 수술로 갑상선 양측 아전절제술이 이용되었다. 이 수술은 양측엽 의 결절들을 모두 제거하면서 가능한 갑상선 기능을 유지 할 수 있고 수술의 합병증을 감소시키는 수술방법으로 생 각해 왔다.(4-6) 그러나 최근 들어 갑상선 수술의 경험이 쌓 이고 수술기술이 발달하면서 갑상선 전절제술의 수술합병 증이 크게 감소하였고,(7) 이에 따라 양측성 양성결절의 표 준 수술로 갑상선 전절제술을 주장하는 목소리가 커지고 있다.(2,8-10)
본 연구는 양성으로 진단된 양측성 양성결절 환자에서 시행된 갑상선 전절제술과 아전절제술을 비교, 분석하여 적절한 수술범위를 결정하기 위해 시행되었다.
Table 1. Thyroid function status
Total Subtotal
P-value thyroidectomy (%) thyroidectomy (%)
Euthyroid 64 (87.7) 30 (90.9)
Hypothyroid 4 (5.5) 2 (6.1) 0.731
Hyperthyroid 5 (6.8) 1 (3.0) 방 법
2003년 9월부터 2006년 10월까지 초음파 검사상 양측성 결절이 있으면서 미세침 흡인세포검사에서 양성으로 진단 된 환자 중 수술을 시행한 110명의 환자를 대상으로 의무기 록을 후향적으로 분석하였다. 술 전의 초음파와 병리 검사 소견에서 모두 양성종양이라고 판단된 환자만 포함되었고, 이들 검사 중 한 가지라도 악성종양이 의심되거나, 과거에 갑상선 수술을 받고 재발하여 재수술하는 경우는 본 연구 의 대상에서 제외하였다.
모든 환자에서 갑상선 전절제술 혹은 아전절제술을 시행 하였다. 아전절제술은 일측엽의 주병소 이외에 반대편 엽 의 결절이 1개이면서 협부 가까이에 있고 결절 외에 다른 부분은 육안적으로 정상 조직일 때 시행하였고, 전절제술 은 반대편 엽의 결절이 2개 이상이거나 협부와 떨어져 있을 때, 정상적인 갑상선 조직이 거의 없을 때 시행하였다. 수술 은 피막 하 박리를 원칙으로 하여 전절제술 시 양측의 되돌 이 후두신경은 항상 박리하여 확인, 보존하였고, 아전절제 술에서 반대편의 되돌이 후두신경은 항상 확인하지는 않았 다. 부갑상선은 가능한 모두 찾아서 혈관에 손상을 주지 않 은 상태로 보존하였고, 혈액공급이 원활하지 않다고 판단 될 때에는 흉쇄유양돌기근육에 이식하였다.
갑상선 전절제술 또는 아전절제술을 시행한 두 환자 군 에서 부갑상선 기능저하증, 되돌이 후두신경마비, 창상감 염, 출혈 등의 수술 합병증과 수술시간, 재원기간, 갑상선 기능을 유지하기 위한 L-thyroxine의 투여량, 동반된 갑상선 암 등을 비교, 분석하였다.
수술 후 부갑상선 기능저하증을 평가하기 위해 저칼슘혈 증의 증상 유무를 조사하고, 수술 후 1일째, 3일째 intact PTH와 이온화 칼슘을 측정하였다. 저칼슘혈증의 증상을 호 소하거나, 혈액검사 수치가 정상 이하로 측정되었을 때 부 갑상선 기능저하증으로 판단하고, 적정 용량의 경구 칼슘 과 비타민 D3제제를 투여하였다. 부갑상선 기능저하증이 있는 환자에서는 혈액검사를 3개월, 6개월, 12개월에 주기 적으로 시행하여 결과에 따라 칼슘과 비타민 D3제제의 투 약여부를 결정하였다. 이들 환자 중에서 수술 후 1년이 지 나도 정상 혈중칼슘농도를 유지하기 위해 계속적인 투약이 필요한 경우는 영구적 부갑상선 기능저하증으로, 1년 이내 에 투약을 중단할 수 있었던 경우에는 일시적 부갑상선 기 능저하증으로 정의하였다.
수술 후 애성 또는 음색의 변화가 있으면서 후두경으로 성대의 마비가 확인된 때에 되돌이 후두신경 마비로 진단 하였다. 수술 후 6개월 이내에 음색이 회복되고 후두경으로 성대 기능의 회복이 증명된 때에는 일시적 되돌이 후두신 경 마비로, 변화가 없는 경우에는 영구적 되돌이 후두신경 마비로 정의하였다.
갑상선 전절제술 또는 아전절제술을 시행한 환자에서 모
두 정상 갑상선 기능을 유지하기 위해 L-thyroxine을 투여하 였고, 수술 후 갑상선암이 우연히 발견된 환자들 외에는 갑 상선자극호르몬 억제요법은 시행하지 않았다. 성인의 경우 L-thyroxine의 초회 용량은 전절제술과 아전절제술의 환자 군에서 각각 0.2 mg, 0.15 mg이었고, free T4를 추적 검사하 여 본원의 정상수치인 0.93∼1.7 ng/dl의 범위 이내가 되도 록 L-thyroxine의 용량을 조절하였다. 술 후 병리조직검사를 분석하였고 악성종양은 1 cm 미만의 미세갑상선암과 1 cm 이상의 임상적 갑상선암으로 분류하였다.
자료의 입력 및 필요한 통계분석은 SPSS 14.0을 이용하 였으며 자료의 분포와 빈도를 파악하고 변수들 간의 관련 성은 student t-test, chi-square 검정으로 확인하였다.
결 과
전절제술을 시행한 환자가 77명(70.0%), 아전절제술을 시 행한 환자가 33명(30.0%)이었다. 남녀 구성은 전체환자에서 여자가 98명(89.1%)이고 남자가 12명(10.9%)이었고, 환자의 연령은 전절제술군과 아전절제술군에서 각각 49.76±12.14 세, 44.54±10.81세로 두 군 간에 차이가 없었다(P=0.102).
수술 전 갑상선 기능상태는 갑상선기능정상이 94명(88.7%), 갑상선기능저하증은 6명(5.7%), 갑상선기능항진증 6명(5.7%) 이었다. 갑상선 기능상태에 따른 수술방법의 차이는 없었 다(P=0.731, Table 1).
합병증에 대한 결과를 살펴보면 일시적 부갑상선 기능저 하증은 전절제술에서 38명(49.4%), 아전절제술에서 6명(18.2%) 으로 전절제술에서 아전절제술보다 유의하게 높게 나타났 다(P=0.002). 영구적 부갑상선 기능저하증은 전절제술에서 만 1예(1.3%)가 있었지만 두 군 간에 유의한 차이는 없었다 (P=0.700). 일시적 되돌이 후두신경마비는 전절제술군에서 4명(5.2%)있었고 아전절제술군에서는 한 명도 생기지 않았 지만 두 군 간의 통계적인 차이는 없었다(P=0.234). 영구적 되돌이 후두신경마비는 두 수술 군에서 모두 발생하지 않 았다(Table 2). 창상감염이나 출혈로 인한 재수술도 두 수술 군에서 모두 없었다.
두 군 간의 수술시간을 비교하였을 때 전절제술군이 평균 133.81±30.57분, 아전절제술군에서 125.93±28.49분으로 유 의한 시간차이는 없었다(P=0.204). 그러나 재원기간은 전절 제술군(7.06±2.17)에서 아전절제술군(6.0±1.69)보다 하루 정
Table 2. Comparative complication of total and subtotal thyroi- dectomy
Total Subtotal
P-value thyroidectomy (%) thyroidectomy (%) Temporary
38 (49.4) 6 (18.2) 0.002
hypoparathyroidism Permanent
1 (1.3) 0 0.700
hypoparathyroidism Temporary
4 (5.2) 0 0.234
RLN palsy Permanent
0 0
RLN palsy
RLN = recurrent laryngeal nerve.
Table 3. Comparative results of operation time, the length of hospital stay and the dosage of L-thyroxine medication in total and subtotal thyroidectomy
Total Subtotal
P-value thyroidectomy (%) thyroidectomy (%) Op time (min) 133.81±30.57 125.93±28.49 0.204 Hospital stay
7.06±2.17 6.0±1.69 0.007 (day)
L-thyroxine
0.15±0.64 0.12±0.39 0.008 dosage (mg)
Table 4. Permanent biopsy of thyroidectomy
Total Subtotal
Biopsy P-value
thyroidectomy (%) thyroidectomy (%) Multinodular
58 (75.3) 27 (81.8) goiter
Hashimoto's
3 (3.9) 0 thyroiditis
Benign tumor Follicular
5 (6.5) 4 (12.1) adenoma
Malignant tumor
1 cm or less 0.321
Micropapillary
6 (7.8) 1 (3.0) carcinoma
More than 1 cm 0.415
Papillary
3 (3.9) 0 carcinoma
Follicular
2 (2.6) 1 (3.0) carcinoma
Total 11 (14.3) 2 (6.1) 0.186
도 길었다(P=0.007).
L-thyroxine 투여량은 전절제술군에서 0.15±0.64 mg, 아전 절제술군에서 0.12±0.39 mg으로 전절제술군에서 많았지만 (P=0.008), 아전절제술군에서 L-thyroxine의 투여 없이 정상 갑상선 기능을 유지할 수 있는 환자는 단 1명이었다(Table 3).
수술 후 영구조직검사에서 악성종양이 발견된 경우는 13 예(11.8%)로 이 중에서 1 cm 미만의 미세유두상암은 전절 제술에서 6예, 아전절제술에서 1예로 총 7예가 조사되었고 1 cm 이상의 갑상선암은 전절제술에서 5예, 아전절제술에 서 1예가 조사되었다. 수술방법에 따른 암의 발견율에는 연 관성이 없었다(P=0.186, Table 4).
고 찰
본 연구에서는 단일병원에서 갑상선에서 발생한 양측성 양성결절로 진단된 환자에서 시행된 갑상선 전절제술과 아 전절제술의 수술합병증, 재원기간, 수술시간, L-thyroxine의 복용량, 동반된 악성병변 등을 비교, 분석하여, 이 질환에서 갑상선 전절제술이 안전하고 합리적인 수술방법이 될 수 있는지를 검증하고자 하였다.
이 질환에서 갑상선 아전절제술을 시행해야 한다고 주장 하는 가장 중요한 근거는 갑상선 전절제술이 아전절제술에 비해 높은 수술합병증을 보인다는 것이다. 이는 과거 오랫 동안 사실로 받아들여졌지만 근래에 갑상선과 주위 구조물 에 대한 해부 생리학적 이해가 깊어지고 수술 기술이 발달 함에 따라 점진적인 변화가 일어났다. 갑상선을 피막을 따 라 박리하여 부갑상선과 혈관의 손상을 최소화하고, 되돌 이후두신경을 일상적으로 확인하고 보존함으로써 갑상선 수술의 중요한 합병증인 부갑상선 기능저하증과, 성대 마 비를 크게 줄일 수 있게 된 것이다. 많은 저자들은 이러한 정확한 수술술기를 사용할 수 있는 경험 있는 내분비외과 의사의 경우 최소한의 합병증만을 보이며 안전하게 갑상선 전절제술을 시행할 수 있다고 발표하였다.(7,11-13) 본 연구 에서도 갑상선 전절제술 후에 영구적인 부갑상선 기능저하 증이 1.3%에서 발생하였고, 일시적 되돌이후두신경 마비가 5.2%, 영구적 되돌이후두신경 마비가 0%로 다른 연구들에 서 보고된 결과와 비슷하거나 낮은 합병증을 나타내었고 아전절제술 후의 합병증 발생률과 차이가 없었다.(14) 다만 일시적 부갑상선 기능저하증이 전절제술군에서 49.4%로 다른 연구들에서 보고된 합병증 발생률(24∼35%)보다 다소 높게 나타났고, 아전절제술군의 18.2%보다 유의하게 높게 발생하였다.(14) 일시적 부갑상선 기능저하증의 대부분에 서 1달 이내에 부갑상선의 기능이 회복되어 투약을 중단할 수 있었으므로 임상적 중요성은 작지만, 기술적으로 극복 해야 할 과제라고 생각한다.
갑상선 아전절제술을 주장하는 또 다른 근거는 모든 결 절을 제거함과 동시에 정상적인 갑상선 조직을 남김으로써
평생 갑상선 호르몬제을 복용해야 하는 불편함을 피할 수 도 있다는 것이다. 그러나 수술을 필요로 하는 양측성 양성 결절 환자들 중 많은 환자들에서 결절이 커서 남길 정상조 직이 거의 없거나 갑상선 전체가 병적인 조직들로 대체되 어 있는 경우가 적지 않아서 이러한 환자들에서는 전절제 술이 필요하다. 또 양측성 양성결절의 약 40%에서 아전절 제술시 남기게 되는 갑상선 후방 부분에 결절을 가지고 있 어 이러한 환자들에서도 전절제술이 필수적이다. 게다가 정상적인 갑상선조직을 일부 남기는 아전절제술을 시행하 였을 때 갑상선 기능 유지를 위해 갑상선 호르몬을 보충하 지 않아도 될 것으로 생각하지만, 그렇지 않은 경우가 많다.
그레이브스병 환자가 아닌 정상 갑상선 기능을 가진 환자 의 갑상선 아전절제술 후 갑상선기능저하증의 빈도에 대해 서는 정확히 알려지지 않았다. 몇몇 보고들에 의하면 다발 성 결절환자의 갑상선 절제수술 후 갑상선기능저하증은 남 아있는 갑상선 조직의 양(4∼16 g)에 따라 6∼60%로 다양 하게 나타난다.(15,16) 본 연구에서 수술 후 정상 갑상선기 능을 유지하기 위해 복용하는 L-thyroxine의 양을 분석하였 는데 전절제술군에서 아전절제술군보다 0.03 mg 높게 나타 났다. 그러나 갑상선 아전절제술 후에도 단 1명을 제외하고 는 모두 L-thyroxine의 투약이 필요하여 갑상선기능저하증 이 32명(97.0%)으로 높게 나타났다. 이 결과는 앞서 언급한 다른 연구 결과들에 비하면 높은 비율이지만, 최근에 Bakiri 와 Bourouba는 119명의 양성 다발성결절 환자의 아전절제 술 후 71%의 높은 갑상선 기능저하증의 빈도를 보고하였 다.(17) 이 연구의 대상환자 중에서 수술 전 갑상선기능항 진증 환자가 66% 포함된 반면 본 연구에서는 수술 전 6명 (5.6%)만이 갑상선기능항진증이었고 나머지는 정상기능 (88.7%)이나 기능저하증(5.6%)이었으므로 수술 후 상대적 으로 더 높은 갑상선기능저하증을 보인 것으로 생각한다.
또한 갑상선 아전절제술 후의 갑상선 기능저하증은 잔여 갑상선 조직의 양과 관련이 있는 것으로 알려져 있는데, 본 연구에서 아전절제술 시에 경우에 따라 차이는 있으나 반 대쪽 갑상선 엽의 베리인대(ligament of Berry)부위와 상극 (upper pole)주위를 포함한 3∼4 g의 갑상선 조직을 남겼는 데 이는 결과적으로 정상갑상선 기능을 유지하기에 충분하 지 못한 양이었을 것으로 유추해 볼 수 있다. 그리고 본 연 구의 짧은 추적기간으로 인해 이후에 갑상선 기능을 회복 할 수 있는 환자의 일부가 갑상선 기능저하 상태로 분류되 었을 가능성도 배제할 수 없다. 결론적으로 본 연구의 결과 에 의하면 L-thyroxine의 투여량에 근소한 차이가 있으나, 수술 후 투약 필요성의 유무가 갑상선 전절제술에 대한 아 전절제술의 장점이 될 수 없다고 할 수 있다.
양측성 양성결절에서 갑상선 아전절제술을 시행했을 때 가장 크게 문제가 되는 것은 재발일 것이다. 일부 저자들은 이러한 환자들을 30년 동안 추적검사를 하여 42%의 높은 재발율을 보고하였다.(18) 다른 저자들은 이 환자들에서 갑
상선 자극 호르몬 억제요법을 시행한 경우에는 14.5%에서 재발하지만 그렇지 않은 경우에는 재발률이 43%에 이른다 고 보고하였다.(19) 이러한 주장들로부터 유추할 수 있는 것은 양측성 양성결절에서 갑상선 아전절제술 시에 갑상선 호르몬을 투여하지 않는 경우 재발의 위험을 높일 수 있고, 갑상선 호르몬을 투여하더라도 재발을 모두 막을 수는 없 다는 것이다. 재발 후의 수술은 수술 후 유착 등의 이유로 기술적으로도 어렵고, 수술 후 합병증을 상대적으로 증가 시킬 수 있다. 더욱이 아전절제술 시 자주 남기게 되는 부분 이 되돌이후두신경과 가까운 갑상선 후방 부분임을 생각할 때 재수술시에 되돌이후두신경이 손상될 위험이 높다고 할 수 있다. 실제로 재수술 시의 되돌이후두신경의 손상은 일 시적인 경우가 15∼23%, 영구적인 경우가 2.6∼15.5%로 매 우 높게 보고되고 있다.(20,21) 본 연구에서는 추적관찰 기 간이 짧아 두 수술 군 간의 재발률을 비교할 수는 없었다.
또 다른 논점이 될 수 있는 것은 수술 전에 진단되지 않은 악성종양이 수술 후에 발견될 수 있다는 것이다. 실제로 다 발성 갑상선종 환자에서 갑상선 전절제술 후에 수술 전에 진단되지 않았던 갑상선암이 6.3%에서 발견되었다는 연구 결과가 보고되었다.(2) 갑상선에 흩어져 있는 여러 양성결 절 중에서 악성결절을 감별하기가 악성결절이 단독으로 존 재하는 경우에 비해 상대적으로 어려울 수 있을 것으로 생 각된다. 동반된 여러 위험인자들의 유무에 따라 차이가 있 을 수 있지만 최소한의 악성결절의 표준치료가 일측엽 전 절제술과 협부절제술임을 감안한다면, 갑상선 아전절제술 시에 예상치 못했던 악성종양이 발견된다면 재수술을 해야 만 하는 경우가 많으나, 전절제술 시에는 여러 수술합병증 을 일으킬 수 있는 재수술을 피할 수 있는 여지가 있을 것 이다. 본 연구에서는 수술 후에 악성종양이 13예(11.8%)에 서 발견되어 적지 않은 예에서 갑상선암이 동반되는 것으 로 조사되었다. 표본수가 적어서 통계적인 차이를 증명할 수 없었으나 전절제술군에서 14.3%에서 악성종양을 발견 하여 6.1%의 아전절제술군보다 2배 이상 높은 수치를 보였 다. 임상적으로 의미 있는 1 cm가 넘는 갑상선암만 계산하 였을 때에도 전절제술에서 6.5%, 아전절제술에서 3.0%으로 2배정도의 차이는 있었지만 역시 통계적인 의미는 없었다 (P=0.415). 모두 6예(5.5%)의 수술 전에 진단되지 않은 1 cm 가 넘는 갑상선암이 발견되었는데, 이 중 1예는 전형적 유 두암, 2예는 여포성 변종 유두암, 3예는 최소침습 여포암이 었다. 여포성 변종 유두암과 미세침습 여포암은 갑상선암 의 대부분을 차지하는 전형적 유두암에 비해 술전 초음파 검사와 미세침세포검사에서의 진단율이 상대적으로 낮은 것으로 알려져 있다.(22) 또 다발성 양성결절 중에 존재하 는 악성결절을 진단하는 것이 악성결절이 단독으로 존재하 는 경우에 비해 상대적으로 어려울 것이라고 생각한다.
분화도가 좋은 암이라도 최근에는 수술 후 추적검사의 용이성과 방사성 요오드 치료를 위해서 갑상선 전절제술을
시행하는 추세이다. 그러므로 수술 전 검사에서 양측성 양 성결절이라고 판단된 환자라고 하더라도 갑상선암이 동반 될 위험성이 상존함을 고려한다면, 아전절제술보다는 전절 제술이 바람직한 수술법이라고 생각한다.
재원기간에 있어서는 전절제술군에서 아전절제술군보다 하루 정도 길었는데, 이는 전절제술군에서 일반적으로 배 액량이 더 많고, 일시적 부갑상선 기능저하증이 많이 발생 하였기 때문인 것으로 생각한다.
결 론
갑상선의 양측성 양성결절 환자에서 갑상선 전절제술은 아전절제술과 비교하여 심각한 수술합병증을 더 높이지 않 으면서 모든 갑상선 결절을 제거함으로써 수술 후에 재발 을 예방하고, 예상치 못한 악성종양이 발견된 경우에도 높 은 수술합병증의 위험이 있는 재수술을 피할 수 있는 적절 한 수술방법이라고 생각한다.
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