CỘNG HÒ A XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnhphúc
ĐƠN TRÌNH BÁO MẤT HỘ CHIẾU/
여권분실신고서Kính gửi/수신: Công an phường/xã/리/동…………...……....
quận/huyện구/현:….…………...…………..
tỉnh/thành phố/도시:.……….…...…...…...
I. THÔ NG TIN CÁ NHÂ N/개인 정보
- Họ tên/영문성명: …....…....…...; ngày tháng năm sinh /생년월일: ……...…....
- Giới tính/성별: □ Nam/남, □ Nữ/여; Quốc tịch/국적: ……..………....
- Số hộ chiếu/여권번호:………..…; ngày cấp/발급일:………...
- HKTT/한국주소: Tỉnh/thành phố/도시:………... ……….….….., quận/huyện/구…….…..……...., xã/phường/리/동...………...…...…..., phố/거리...…...…..., số nhà/번지……...………...…...
- Chỗ ở tại Việt Nam/체류지 주소: Tỉnh/thành phố/도시:…………...………...., quận/huyện/구…….…..……...……..., xã/phường/리/동..…………...…..., phố/거리... ... ... ……..., số nhà/번지………...………...…...
- Điện thoại/연락가능 전화번호: ………...………...…...
- Ngày nhập cảnh/베트남 입국일:……….…………...…...…...
- Lý do nhập cảnh/입국 사유
□ Du lịch/관광; □ Công vụ/공무; □ Kinh doanh/사업;
□ Học sinh/학생; □ Thăm thân/친지 방문; □ Mục đích khác/기타
II. NỘI DUNG TRÌNH BÁ O/신고 내용
Tôi xin trình báo với nội dung như sau/다음과 같이 신고합니다. 1. Thời gian/분실일시(추정):…………..giờ/시,….…...phút/분,
ngày/일……..…, tháng/월……….……, năm/년…………...
2. Nơi mất hộ chiếu/분실장소(추정)
- Tỉnh-thành phố/도시:…………..., quận-huyện/구/현……….……..., xã-phường/리/동………...…..., phố/거리…..………...………..…..……, Số nhà/번지…………....…... ... ... ...………...…..………...
- Địa điểm khác/기타 장소
□ Sân bay/공항; □ Khách sạn/호텔;
□ Tắc xi/택시; □ Trên đường/길거리;
□ Quán ăn/레스토랑; □ Nơi khác/기타;
□ Xe buýt-máy bay/버스-항공기
3. Lý do mất/분실사유
□ Tự đánh mất/본인 분실;
□ Nạn nhân của/피해자: Trộm, cướp…...vv/절도, 강도 등 범죄피해...
□ Khác/기타... .. ...
Tôi bị thất lạc hộ chiếu với thông tin như trên, nay tôi viết Tờ khai này xin gửi tới Quý cơ quan/본인은 여권을 분실하여 상기와 같이 작성하여 제출합니다.
4. Đề nghị/요청
□ Xác nhận việc trình báo mất hộ chiếu/사건 확인
※Bản sao hộ chiếu gửi kèm nếu có/여권사본 있는 경우 첨부 바랍니다.
□ Có/있음; □ Không/없음.
III. CAM ĐOAN/서약
Tôi xin cam đoan những nội dung khai báo trên là đúng sự thật, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật/상기 내용은 모두 사실이며 사실과 다를시, 신고자 본인은 법적 책임을 질 것을 서약합니다.
Ngày/일…..…...., tháng/월……....…, năm/년…..……..…
Xác nhận của CA địa phương về việc tiếp nhận trình báo mất hộ chiếu/
여권 분실신고에 관한 공안 확인
……….
Người khai ký tên/
신고자 서명
………
