서 론
고해상도의 초음파 및 정확도가 95% 이상인 초음파 유도 하 미세침 흡인세포 검사는 증상이 없는 환자에 있어서 갑 상선 내의 작은 결절을 찾아내고 악성여부를 결정하는 데 가장 효율적이며 안전하고 보편적인 검사로 간주되고 있 다.(1)최근 선별검사의 확대로 초음파 검사를 통해 갑상선 내에서 발견된 단독 혹은 다발성의 결절에 대하여 임상의 사가 어떠한 추가적인 조치를 취하여야 할 것인가에 대한 결정을 내리는 것은 논란의 대상이 되고 있으며 치료방법 및 수술범위의 결정에 있어서도 일측엽절제술에서 전절제 술에 이르기까지 다양하게 제시되고 있다. 갑상선 내의 1.5 cm 이하의 종괴는 촉진상 만져지지 않으며 대개 증상 없이 우 1.0 cm in size. With a follow-up up to 53 months, 3 patients had a local recurrence (0.014%) but no patients currently has active disease. No patients with OPC died died during this period.
Conclusion: In OPC patients, a progressively increasing frequency of signs of tumor aggressiveness with increasing tumor size was observed but a small size itself could not guarantee a low risk or low recurrence rate. The prevalence of LN metastases and extracapsular invasion were higher in tumors ＞0.5 cm in size. Therefore, we prefer near-total or total thyroidectomy with central lymph node dissection. Early detection and treatment of OPC might be warranted by the routine use of thyroid USG and USG-guided FNA. (J Korean Surg Soc 2007;72:177-183)
Key Words: Occult papillary thyroid carcinoma, Extracap- sular invasion, Lymph node metastasis 중심 단어: 잠재성 유두상 갑상선암, 피막침습, 림
프절 전이
Department of Surgery, Kangnam Cha Hospital, Pochon Cha University College of Medicine, 1Department of Radiology, Severance Hospital, Yonsei University College of Medicine,
2CHA Health Promotion Center, Seoul, Korea
선별검사 후 수술로 확진된 무증상의 잠재성 유두상 갑상선암 214예에 대한 분석
포천중문의과대학교 강남차병원 외과, 1연세대학교 의과대학 세브란스병원 영상의학과, 2차병원 검진센터
박해린·곽진영1·유필문2·조윤덕2
Occult Papillary Thyroid Carcinoma Analysis:
214 Cases
Hai-Lin Park, M.D., Jin Young Kwak, M.D.1, Pil Mun Yu, M.D.2 and Yun Duk Cho, M.D.2
Purpose: Occult papillary thyroid carcinomas (OPC) are de- fined as tumors measuring ≤15 mm in size. They are believed to be a less aggressive subset of papillary cancers, which behave more like benign lesions, and are often treated more conservatively. However, some groups have reported a high incidence of metastases from papillary microcarcinomas and favor an aggressive surgical resection followed by radioiodine therapy. We review our experience in an attempt to characterize the biology and optimal treatment for OPCs.
Methods: From October 2001 to March 2006, among impalpable thyroid nodules detected incidentally during screening exams, 214 patients underwent surgery for occult papillary thyroid cancer (OPC) at Kangnam Cha University hospital. The data from these patients were analyzed retrospectively. The mean follow up period was 19.9±11.7 (max：53, min：1) months.
Results: The mean age of these patients was 41.4 year, and 188 (87.7%) were female. 41% of the patients underwent a total or neartotal thyroidectomy, 42% had a central lymph node dissection and 41% had radioiodine ablation therapy after surgery. Of the 214 patients, 40 (18.7%) had lymph node metastases. The LN metastases were associated with the tumor size (P=0.0007), extra- capsular invasion (P=0.0268) and multifocality (P=0.0024), but there was no association with age and gender. The incidence of the LN metastases (20%) and extracapsular invasion (59.1%) were higher in the tumors between 0.5∼
책임저자：박해린, 서울시 강남구 역삼동 650-9
ꂕ 135-081, 포천중문의과대학교 강남차병원 외과 Tel: 02-3468-3206, Fax: 02-558-1119
E-mail: [email protected]
접수일：2006년 6월 13일, 게재승인일：2006년 10월 4일 본 논문의 요지는 2006년 대한외과학회 춘계학술대회에서 구연되 었음.
177
연히 발견되는 경우가 많아 전통적으로 잠재성 유두상 갑 상선암(occult papillary thyroid carcinoma)으로 불려 왔다. 그 러나 1988년 WHO에서 종괴의 크기를 낮춰 1.0 cm 이하의 갑상선암을 미세유두상 갑상선암(micropapillary carcinoma) 이라 정의하고 잠재성 갑상선암이라는 용어를 대치하여 사 용하고 있는데,(2)과거 발표된 여러 논문을 보면 부검소견 상 잠재성 갑상선암의 빈도가 5.6%에서 35.6%에 이르며 대 부분 양성의 임상경과를 보이는 것으로 보고하고 있으나 (3-5) 이와는 달리 주변림프절 전이는 물론 폐, 간, 뼈 등의 원격전이를 보이는 잠재성 갑상선암에 대한 보고도 적지 않음을 알 수 있다.(6,7)이에 저자들은 미세 유두상 갑상선 암으로 진단되어 수술을 시행받은 환자들을 대상으로 임상 적, 병리학적 특징을 분석하여 추후 치료방법의 결정에 도 움을 얻고자 본 연구를 시행하였다.
방 법
2001년 10월부터 2006년 3월까지 강남차병원 외과에서 무증상으로 선별적 갑상선초음파검사 및 세침흡인세포검 사를 통하여 갑상선암으로 의심되어 수술을 시행 받은 환 자 중 병리조직검사결과 잠재성 유두상 갑상선암으로 확진 된 214명의 환자에 대해 임상적 특징, 병리조직검사, 다발 성여부, 경부림프절 전이여부, 수술방법 및 재발여부 등을 후향적으로 분석하였다. 평균 추적기간은 19.9개월(1∼53 개월)이었다. 잠재성 유두상 갑상선암의 원발종양의 크기 에 따른 종양의 공격성 정도를 알아보기 위해 세 그룹으로 나누어 분석하였다. 종양의 공격성은 다발성, 양측성, 피막 침습, 림프절 전이를 통해 확인하였다. 통계처리는 Chi- square test를 이용하였으며 P-value는 P＜0.05를 의미 있는 것으로 하였다. 경부림프절 전이 소견을 보였던 예들을 대 상으로 성별, 나이별, 종양의 크기, 피막침범유무, 다발성 여부와의 상관관계를 확인하였다. 통계처리는 Fisher’s exact test 및 Chi-square test를 이용하였고 P＜0.05를 의미 있는 것으로 하였다.
결 과
1) 성별 및 연령
평균연령은 41.4세(21∼70세)였으며 30대와 40대가 70%
에 달했고 20대의 젊은 연령도 10%를 차지하였다. 성별비 는 남：녀=1：7.23 (26：188)으로 여자에서 호발하였다 (Table 1).
2) 증상
전 환자에서 무증상으로 선별검사에 의해 시행된 초음파 상 발견되었고 외과의사에 의해 촉지성 전경부종물이 확인 되었던 예는 16예(7.5%)였다. 술 전 측경부 림프절이 촉지
된 예는 3예가 있었으며 초음파검사상 측경부 림프절 증대 로 진단되었다.
3) 수술 전 초음파 소견
수술 전 초음파검사상 악성이 의심되었던 경우는 163예 (76.2%), 애매한(indeterminate) 결절이 16예(7.5%)였으며 양 성으로 판정되었던 예가 35예(16.4%)로 나타나 초음파상 양성소견이라 할지라도 관심을 가지고 적극적인 세포검사 와 추적관찰이 요구됨을 알 수 있었다(Table 2).
Table 1. Age distribution of 214 patients with occult papillary thyroid carcinoma
Age (years) Female (%) Male (%) Total (%)
20∼29 20 (9.3) 2 (0.9) 22 (10.3)
30∼39 57 (26.6) 17 (7.9) 74 (34.5)
40∼49 73 (34.1) 5 (2.3) 78 (36.4)
50∼59 30 (14.0) 2 (0.9) 32 (15.0)
60∼69 7 (3.2) 0 (0) 7 (3.2)
≥70 1 (0.5) 0 (0) 1 (0.5)
Total 188 (87.7) 26 (12.3) 214 (100)
Mean age = 41.4 years old; male = 37.6 years old; female = 42.4 years old; Male：Female = 1：7.23.
Table 3. Fine needle aspiration cytology
Cytology No. of patients (%)
Consistent with papillary carcinoma 131 (61.2) Suspicious for papillary carcinoma 67 (31.3)
Atypical cell 9 (4.2)
Adenomatous hyperplasia or goiter 3 (1.4)
Follicular neoplasm 2 (0.9)
Others 2 (0.9)
Total 214 (100)
Table 2. Ultrasonographic finding of occult papillary carcinoma
USG findings No. of patients (%)
Suspicious malignant nodule 163 (76.2)
Intermediate nodule 16 (7.5)
Probably benign nodule 35 (16.4)
Total 214 (100)
4) 세침 흡인 세포검사 소견
수술 전 초음파 유도 세침흡인세포 검사상 유두상암으로 진단된 예는 198예(92.5%)였으며 비정형세포가 9예(4.2%),
여포성종양 2예(0.9%), 선종성 선종이 3예(1.4%), 그 외 비 특이적 양성질환이 2예(0.9%)였다(Table 3).
5) 수술방식
수술은 전절제술 혹은 근전절제술이 88예(41.1%), 아전절 제술이 65예(30.3%), 일측엽 및 협부절제술이 58예(27.1%), 전절제술 및 변형근치 경부림프절 곽청술이 3예(1.4%) 시 행되었으며 이 중 중앙림프절 곽청술을 동시에 시행하였던 경우는 92예로 42.9%였다(Table 4).
6) 병리 소견
동반 병리 소견은 adenomatous goiter가 40예(18.7%), chro- nic lymphocytic thyroiditis가 30예(14.0%), adenoma가 12예 (5.6%), nodular hyperplasia가 8예(3.7%), Hashimoto's thyroi- ditis가 5예(2.3%), adenomatous hyperplasia가 4예(1.9%) 있었 다.
병리검사상 단발성 유두상암 병소를 보였던 경우는 214 예 중 149예(69.6%)였고 다발성은 65예(30.4%)였다. 이들 중 일측엽에만 국한된 경우는 27예(12.6%), 양측엽에서 병소를 보였던 경우는 38예(17.8%)였고 병소가 2개인 경우는 42예 (19.6%), 3개 이상인 경우는 23예(10.7%)였다(Table 5).
전체 214예 중 피막침습을 보였던 경우는 108예(50.5%) 로 반수에서 피막침습의 소견을 가지고 있었으며 전경부 및 측경부 림프절 전이가 확인된 경우는 40예(18.7%)가 있 었다(Table 6).
7) 림프절 전이 빈도
경부림프절 전이 소견을 보였던 예들을 대상으로 성별, 나이별, 종양의 크기, 피막침범유무, 다발성 여부와의 상관 관계를 확인하였다. 림프절 전이는 종양의 크기가 1 cm 이 Table 4. Operative procedure
Type of surgery No. of patients (%) Total or near-total thyroidectomy 88 (41.1)
Subtotal thyroidectomy 65 (30.3)
Lobectomy with isthmusectomy 58 (27.1) Total thyroidectomy with mRND* 3 (1.4) Thyroidectomy+central LN dissection 92 (42.9)
Total 214 (100)
mRND = modified radical neck dissection.
Table 6. Tumor aggressiveness of OPCs†, classified according to tumor size
Tumor size
Total
P-value*
＜0.5 0.5∼1.0 1.1∼1.5 no.
cm (%) cm (%) cm (%) (%)
No. of 57 115 42 214
patients (%) (26.6) (53.7) (19.7) (100)
10 42 13 65
Multifocal 0.038
(17.5) (36.5) (31.0) (30.4)
2 25 11 38
Bilateral 0.003
(3.5) (21.7) (26.2) (17.8)
Capsular 14 68 26 108
＜0.0001 invasion (24.6) (59.1) (61.9) (50.5)
2 23 15 40
Lymph node 0.0002
(3.5) (20.0) (35.7) (18.7)
*P-value by Chi square test;†OPC = occult papillary carcinoma.
Table 5. Multiplicity
Multiplicity No. of patients (%)
Single 149 (69.6)
Multiple 65 (30.4)
Unilateral 27 (12.6)
Bilateral 38 (17.8)
No. of nodule=2 42 (19.6)
No. of nodule≥3 23 (10.7)
Total 214 (100)
Table 7. Central or lateral neck lymph node metastasis (n=40/214, 18.7%)
Incidence of LN
Factor P-value*
metastasis (%) Male 4/26 (15.4)
Sex† 0.7922
Female 36/188 (19.1)
≤45 19/106 (17.9)
Age 0.9126
＞45 21/108 (19.4)
≤1 cm 25/172 (14.5)
Size 0.0007
＞1 cm 15/42 (35.7) Yes 27/108 (25.0)
Extracapsular invasion 0.0268
No 13/106 (12.3) Yes 21/65 (32.3)
Multifocal 0.0024
No 20/149 (13.4)
*Chi square test; †P-value by Fisher’s exact test.
상인 경우 35.7%의 전이율을 보여 1 cm 이하의 경우의 14.5%에 비해 의미 있게 전이빈도가 높았음을 알 수 있었 다. 또한 피막침습이 있었던 경우 25.0%의 림프절 전이율을 보여 피막침습이 없었던 경우의 12.3%보다 통계학적으로 유의하게 전이율이 높았음을 알 수 있었고 다발성 예에서 림프절 전이빈도가 높게 나왔다. 그러나 그 외 나이나 성별 은 림프절 전이빈도와는 상관이 없었다(Table 7).
8) 추적관찰
추적기간 중 아전절제술을 시행받은 1예에서 술 후 9개월 째에 동측 측경부 림프절전이가 확인되었다. 전절제술을 시행받고 방사성 동위원소를 시행받은 2예에서 각각 술 후 38개월째, 10개월째에 동측 중앙림프절 재발이 발견되었는 데 전자의 경우 1.3 cm의 원발종양이 피막을 침범하지는 않 았으나 림프절 전이가 확인되었던 경우이며 후자는 원발종 양이 0.6 cm에 불과하였으나 피막을 침습하였던 경우로 림 프절전이는 확인되지 않았던 경우이다. 원격전이는 없었으 며 재발에 의한 사망예는 없었다(Table 8).
9) 부작용
수술 부작용은 영구적 성애가 1예 있었으며 이 경우는 원 발암의 회귀후두신경에 대한 직접침습으로 신경을 불가피 하게 절단하고 갑상연골 성형술을 시행하였던 예이다. 영 구적 부갑상선 기능 저하증으로 지속적인 경구 칼슘제를 복용중인 환자는 1예 있었으며 그 외 일시적 부갑상선 기능 저하증으로 정맥 칼슘제를 투여받은 경우는 31예(14%) 있 었다. 술 후 출혈로 인한 혈종으로 응급 혈종 제거술 및 지 혈을 시행하였던 경우가 2예 있었으며 창상감염은 1예도 없었다.
고 찰
고해상도의 초음파검사는 갑상선, 부갑상선, 경부 림프절 등의 이상병변을 찾아내는 데 가장 민감한 영상진단법이며 최근의 고해상도의 초음파는 2∼3 mm의 미세결절까지도 찾아낼 수 있는 높은 민감도를 보인다.(8,9) 초음파검사로 발견되는 비촉지성 갑상선 결절은 대개 1.5 cm 이하의 작은 상태로 증상이 없는 경우가 많다. 초음파 유도하 갑상선 세 침흡인세포검사는 이러한 작은 비촉지성 결절에 대해 정확 한 진단을 가능하게 할 뿐만 아니라 만져지는 종괴에 대해서 도 정확한 세포검사위치를 선택하는 데 도움을 준다.(10,11) 초음파소견 즉 저음영 결절, 불완전한 주위 운륜(halo), 불 규칙한 경계, 내부 미세석회화 등은 악성을 시사하는 소견 들이다.(12) 그러나 이러한 소견들이 갑상선 양성 병변과 악성 병변을 구분하는 데 그다지 결정적이지 못하다는 여 러 보고가 있었듯이 본 연구에서도 약 74%의 경우에서만 악성이 의심되었으며 더욱이 33예(17%)의 초음파 검사상 양성이 의심되었던 결절이 세포검사와 수술 후 조직검사에 서 악성으로 확인되어 초음파검사상 양성이 의심되는 경우 라 할지라도 간과해서는 안되며 지속적인 추적관찰이나 적 극적인 세포검사가 이루어져야 할 것으로 생각된다.
지금까지 보고된 바에 의하면 우연종(incidentaloma)의 빈 도는 약 17∼27%에 이른다.(13-15) 그러나 만져지지 않는 갑상선 우연종의 경우 암일 가능성이 높지 않을 뿐만 아니 라 높은 빈도의 정상 여성에서 발견되고 있는 점 등으로 인해 초음파 유도하 흡인세포검사가 과연 적극적으로 시행 되어야 하는지 그리고 경제적 유용성이 있는지의 여부에 대해 논란이 되고 있다.(16) 일부 의사들의 경우 잠재성 유 두상암이 크기가 매우 작고 경계가 분명한 형태로 양성종 Table 8. Local recurrence (n=3)
Case 1 Case 2 Case 3
Duration (months) 38 10 9
Type of surgery Total thyroidectomy c jugular chain LND Near total thyroidectomy Subtotal thyroidectomy
Site Lt. Rt. Isthmus/Rt.
Size (cm) 1.3 0.6 0.5/0.3
Pathology Papillary carcinoma Papillary microcarcinoma Papillary microcarcinoma
Capsular invasion Confined to the parenchyma Invasion to the capsule Abutting upon the capsule
LN metastasis 1/1 0/1 0/3
RAI* ablation + + +
Recurrence site Lt. thyroid bed LN Rt. thyroid bed LN Jugular chain LN
*RAI = radio active iodine.
양의 경과를 취하며 대부분 평생 진행되지 않은 상태로 유 지되며 사후 부검소견에서도 상당수 높은 빈도의 잠재성 유두상 갑상선암을 가지고 있는 경우가 많다고 주장하며 자연경과를 주기적 추적관찰을 통해 확인하면 될 것으로 주장하고 있다.(17)
그러나 잠재성 유두상 갑상선암이라 할지라도 수술 당시 주위 림프절 전이의 빈도가 21∼80%에 이르는 것으로 보고 되고 있고(18) 원격전이의 빈도가 높지는 않지만 폐, 늑막, 척추뼈, 심낭, 뇌 등으로 보고되고 있으며(6,7) 이러한 림프 절 전이가 생존율에 영향을 미치지 않는 것으로 보고하는 논문도 많지만(19) 보고자에 따라서는 림프절전이가 생존 율 및 국소재발률에 심대한 영향을 주므로 적극적인 림프 절 곽청술을 포함한 갑상선 전절제와 추가적인 방사선동위 원소 치료를 주장하기도 한다.(20) 본 연구에서도 원격전이 가 확인된 예는 없었으나 40예(18.7%)의 경부림프절 전이 가 확인되었으며 이 중 3예에서는 측경부 림프절 전이가 동반되어 변형근치적 경부 림프절 곽청술을 시행하였다.
림프절 전이는 종양의 크기가 1 cm 이상인 경우 35.7%의 전이율을 보여 1 cm 이하의 경우의 14.5%에 비해 의미 있게 전이빈도가 높았음을 알 수 있었다. 또한 피막침습이 있었 던 경우 25.7%의 림프절 전이율을 보여 피막침습이 없었던 경우의 6.7%보다 통계학적으로 유의하게 전이율이 높았음 을 알 수 있었다. 그 외 나이나 성별은 림프절 전이빈도와는 상관이 없었다.
미세유두상암에서 종양의 크기에 따른 공격성의 차이가 있는지에 대한 연구는 우리에게 치료방식을 정하는 데 있 어서 참고가 될 수 있는데 Pellegriti 등(21)이 종양의 크기에 따라 세 그룹으로 나누어 분석한 결과 진단 당시 원발종양 의 크기에 따라 종양의 공격성 성향이 증가함을 관찰하였 다고 하였으며 특히 1.0 cm 이상인 경우에서 1.0 cm 이하인 경우보다 이러한 특징이 확연함을 알 수 있었다고 하였다.
다만 혈관의 침습이나 원격전이 등은 종양의 크기와는 상 관이 없었다고 하였는데 이러한 원인은 종양의 크기보다는 생물학적 특성에 기인하는 것이 아닌가라고 하였다. 본 연 구에서도 종양의 공격성 정도(즉 다발성, 양측성, 피막침습, 림프절 전이)를 분석하였는데 다발성이 30.4%, 양측성이 17.8%, 피막침습이 50.5%, 림프절 전이가 18.7%에서 확인 되어 초기 갑상선암의 경우에도 높은 공격성 경향을 나타 냈다. 원발종양의 크기를 ＜0.5 cm, 0.5∼1.0 cm, 그리고 1.1∼
1.5 cm로 세분화하여 종양의 공격성 정도를 분석한 결과 1.1∼1.5 cm군에서 양측성, 피막침습, 림프절전이가 가장 높 게 나타났으며 진단 당시 종양의 크기가 클수록 종양의 공 격성 성향이 높아짐을 알 수 있었다. 또한 0.5 cm 이상인 경우 림프절 전이율이 20%, 피막 침습률이 59.1%였을 뿐만 아니라 다발성이 36.5%, 양측성의 빈도가 21.7%로 나타나 0.5 cm 이상인 유두상암의 경우 갑상선 근절제술 혹은 전절 제술 및 중심림프절 곽청술이 재발의 가능성을 줄이는 데
합당한 수술방식일 것으로 생각된다. 이러한 수술의 방식 에 대해서는 여러 보고자마다 논란이 많은데 모든 갑상선 유두암의 표준 치료법으로 갑상선 전절제술 혹은 근절제술 을 권하고 있다.(22) 이러한 치료에 대한 근거는 60∼85%에 서 양측엽에 발생하며 일측엽 절제만 시행한 경우 5∼10%
에서 반대측에 재발하며 술 후 혈청 Tg측정 및 갑상선 스캔 에 의한 경과추적이 용이하다는 이유 때문이다.(23) 암의 종양직경이 1 cm 이상이고 갑상선주위 조직으로 침범했거 나 다발성이고 전이를 동반한 경우에는 전절제술이 가장 적절한 치료라는 데 이의를 제기하는 학자는 없다. 다만 1 cm 이하의 저위험군 환자에 대한 수술범위에 대해서는 많은 논란이 있는데 많은 보고에서 일측엽절제술이 수술 합병증 이 적을 뿐 아니라 갑상선 기능을 유지함으로써 평생 갑상 선 호르몬의 투여를 줄일 수 있다는 장점을 가지고 있고 전절제술에 비해 재발률 및 치료실패율의 차이가 없다는 보고에 근거하여 일측엽 절제술로도 충분하다고 주장하고 있다.(24) Mazzaferri와 Jhiang(19)은 아전절제술과 전 절제 술의 비교에서 갑상선 호르몬 억제요법만을 시행한 경우에 비해 재발률의 차이는 없었으며 방사성동위원소를 이용한 잔류 갑상선 조직제거가 도움이 되지 않았다고 하였다. 그 러나 이와는 반대로 다른 보고(25)에 의하면 저위험군 환자 1,685명의 20년 추적 조사에서 엽절제술의 경우 재발률이 22%인데 비해 전절제술의 경우 8%에 불과하였다고 하고 Ohio 대학의 결과도 엽절제술이 아전절제술 혹은 전 절제 술에 비해 재발률 및 사망률이 높았다고 보고하고 있 다.(19) Pellegriti 등(21)은 전절제술을 선호하는 이유로 부갑 상선 기능 저하(일시적)의 빈도가 단지 6%에 불과하고 반 회후두신경의 손상률이 1%에 불과한 반면 암의 크기가 작 다고 하더라도 놀라울 만큼 높은 비율의 다발성 및 양측성 경향은 보존된 반대측에 잔류암을 남겨놓을 수 있다고 하 였고 엽절제술의 경우 많은 정보(즉 양측성암의 존재와 국 소림프절의 전이 여부 및 술 후 Tg레벨과의 관련성 등)를 얻지 못하는 문제점이라고 하였다. Hay 등(25)도 엽절제술 이 전절제술에 비해 생존율에 영향을 미치지는 않으나 반 대측 재발을 최소화하고 반대측에 존재하는 결절에 대한 의문을 해소하기 위해 처음부터 근절제술을 선호한다고 하 였다. 저자의 경우에는 원발종양의 크기가 0.5 cm 이하이며 피막침범의 소견이 없으며 일측엽에만 존재하는 경우 가능 한한 일측엽 절제술을 시행하였으며(58예 27.1%) 이외 반 대측엽에 양성결절이 동반되어 있는 경우에는 아전절제술 을 시행하였고 (65예 30.3%) 종양의 크기가 1 cm 이상이거 나 1 cm 이하인 경우에도 반대측엽에 악성이 의심되는 결 절이 있거나 술 중 림프절 전이소견이 보이는 경우 피막침 습이 동결절편상 확인된 경우 혹은 주위 조직으로의 침범 이 육안적으로 확인된 경우 등을 포함한 고위험군에서는 근절제술을 포함한 전절제술을 시행하였다(91예 42.5%). 중 심 림프절 곽청술이 시행된 경우는 92예로 43%였으며 이들
중 40예(18.7%)에서 림프절 전이가 있음이 확인되었다. 이 러한 빈도는 Hay 등(25)의 14%, Sampson 등(26)의 16%와 거의 비슷한 림프절 전이 빈도를 보였다.
수술 후 재발에 대한 연구에서 Hay 등(25)은 경부림프절 재발이 10년, 20년에 각각 4%, 5%로 나타났으며 갑상선 절 제부(thyroid bed) 국소 재발은 10년, 20년, 30년에 각각 0.6%, 2.0%, 3.6%로 다소 낮았다고 하였으며 20년 추적관찰 결과 국소 재발의 빈도는 술 전 림프절 전이 유무에 따라 18% 대 1%의 비율로 현격한 차이를 보였다고 하였다. 또한 수술 방식에 따른 비교에서 국소재발이 일측엽 절제술에서 20%를 보인 반면 양측엽 절제술을 시행한 경우 5%로 의미 있는 차이를 보였다고 하였으며 반면 아전절제술, 근절제 술 및 전절제술의 비교에서는 재발률의 차이가 없었음을 확인하였다. 또한 술 후 방사성동위원소를 이용한 잔류조 직 제거를 시행한 경우와 단지 수술만 시행한 경우의 비교 에서 두 군 간의 국소 재발률의 차이는 없었다고 하였다.
본 연구에서는 3예의 국소림프절 재발이 확인되었으며 3예 모두 양측엽 절제술 및 방사선 동위원소를 시행하였던 경 우로 2예는 원발종양과 동측의 갑상선 절제부 국소림프절 전이 소견을 보여 수술적 제거를 시행하였고 1예는 측경부 림프절 전이 소견을 보여 측경부 림프절 곽청술을 시행하 였다. 비교적 짧은 추적 기간 동안의 결과이기에 원격전이 가 발견되거나 사망한 예가 없어 생존율 분석이 가능하지 는 않았으나 작은 크기의 잠재성 암에 대한 충분한 이해와 적극적인 치료 등은 수술 부작용 및 재발을 최소화하는 데 기여했던 것으로 생각되며 초음파를 이용한 선별검사를 확 대하여 조기진단 및 조기치료에 역점을 두어야 할 것으로 생각된다.
결 론
잠재성 유두상 갑상선암의 경우에도 다발성 및 양측성 병소의 빈도가 높고 경부 림프절 전이를 동반한 경우도 적 지 않았음을 알 수 있었다. 그러므로 수술 전 및 수술 중 반대측엽과 측경부림프절에 대한 주의깊은 검사와 세심한 관찰이 필요하며 수술범위 결정에 있어서도 반대측엽을 상 당히 포함하는 아전절제술 이상의 술식이 시행되어야 할 것으로 생각되고 특히 0.5 cm 이상의 잠재성 유두상 갑상선 암의 경우에는 근절제술 혹은 전절제술 및 중심림프절 곽 청술이 재발을 줄이는 효과적인 수술법으로 생각된다. 추 후 장기간의 추적관찰 결과를 통한 생존율 및 재발률 분석 이 필요할 것으로 생각된다.
REFERENCES
1) Gharib H. Fine needle aspiration biopsy of thyroid nodules:
advantages, limitations and effect. Mayo Clin Prolc 1994;69:
44-9.
2) Hedinger C, Williams ED, Sobin LH. The WHO histological classification of thyroid tumors: a commentary on the second edition. Cancer 1989;63:908-11.
3) Yamamoto Y, Maeda T, Izumi K, Otsuke H. Occult papillary carcinoma of the thyroid: a study of 408 autopsy cases. Cancer 1990;65:1173-9.
4) Ottino A, Pianzola HM, Castelietto RH. Occult papillary carci- noma at autopsy in La Plara, Argentina. Cancer 1989;64:
547-51.
5) Franssila KO, Harach HR. Occult papillary carcinoma of the thyroid in children and young adults: a systemic autopsy study in Finland. Cancer 1986;58:715-9.
6) Laskin WB, James LP. Occult papillary carcinoma of the thy- roid with pulmonary metastases. Hum Pathol 1983;13:89-95.
7) Harach JR, Franssila KO. Occult papillary carcinoma of the thyroid appearing as lung metastases. Arch Pathol Lab Med 1984;108:529-30.
8) Gooding GA. Sonography of the thyroid and parathyroid.
Radiol Clin North Am 1993;31:967.
9) Ton GH, Gharib H. Thyroid incidentalomas: management ap- proaches to nonpalpable nodules discovered incidentally on the thyroid imaging. Ann Intern Med 1997;126:226-31.
10) Reading CC, Gorman CA. Thyroid imaging techniques. Chin Lab Med 1993;13:711.
11) Simeone JF, Daniels GH, Mueller PR. High-resolution real- time sonography of the thyroid. Radiology 1982;145:431.
12) Brander A, Vikinkoski P, Touhea J, Voutilninon L, Kivisaari L. Clinical versus ultrasound examination of the thyroid gland in common clinical practice. J Clin Ultrasound 1992;20:37-42.
13) Brander A, Viikinkoski P, Nickels J, Kivinari L. Thyroid gl- and: ultrasound screening in a random adult population. Radi- ology 1991;181:683-7.
14) Weastyn J, Afechrifr M, Schelstraoce K, Vormeuien A. Demo- nstration of nodules in the normal thyroid by echography. Br J Radiol 1985;58:1179-82.
15) Tomimori E, Pedrinoli F, Cavaliere H, Knobel M. Medeiros- Neto G prevalence of incidental thyroid disease in a relatively low iodine area. Thyroid 1995;5:273-6.
16) McConahey WM, Hay ID, Woolner LB, van Heerden JA, Taylor WF. Papillary thyroid cancer treated at Mayo Clinic, 1946 through 1976: initial manifestations, pathologic finding, therapy and outcome. Mayo Clin Proc 1986;61:978-96.
17) Harach JR, Franssila KO. Occult papillary carcinoma of the thyroid: a normal findings in Finland. A systemic autopsy study. Cancer 1984;108:529-30.
18) Clark OH. Total thyroidectomy. The treatment of choice for patients with differentiated cancer. Ann Surgery 1982;196:361.
19) Mazzaferri EL, Jhiang SM. Long term impact of initial sur- gical and medical therapy on papillary and follicular thyroid cancer. Am J Med 1994;97:418-28.
20) Mann B, Buhr HJ. Lymph node dissection in patients with
differentiated thyroid carcinoma-who benefit? Langenbecks Arch Surg 1998;383:355-8.
21) Pellegriti G, Scolio C, Lumera G, Regalbuto C, Vigneri R.
Clinical behavior and outcome of papillary thyroid cancers smaller than 1.5 cm in diameter: study of 299 cases. J Clin Endoclinol Metab 2004;89:3713-20.
22) Sherman SI. NCCN practice guidelines for thyroid cancer, version 2001. National Comprehensive Cancer Network, 2001.
23) Sherman SI. Thyroid carcinoma. Lancet 2003;361:501-11.
24) Woolner LB. Occult papillary carcinoma of the thyroid gland.
A study of 140 cases in a 30-years period. J Chin Endocrinol Metab 1968;20:89-105.
25) Hay ID, Grant CS, Bergstralh EJ, Thompson GB, van Heerden JA, Goellner JR. Unilateral total lobectomy: is it sufficient surgical treatment for patients with AMES low-risk papillary thyroid carcinoma. Surgery 1998;124:958-66.
26) Sampson RJ, Oka H, Key CR, Buncher CR. Metastases from occult thyroid carcinoma: an autopsy study from Hiroshima and Nagasaki. Cancer 1970;25:803-11.
