재관류
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(2) 운동성 심근분절이 관찰된 환자로 하였다. 이 중 심근. 서. 론. 경색증, 외과적 관동맥 우회로술, 관혈적 재관류 치료를 받은 과거력이 있는 환자는 제외하였다.. 급성심근경색증에서 경색관련 관동맥의 신속한 개존 을 위해 혈전용해 요법 혹은 관혈적 재관류 치료가 널리. 방 법. 이용되고 있다. 이러한 재관류 치료를 받은 급성심근경 색증 환자에서 경색심근의 재관류 여부와 경색심근의. 심초음파검사. 향후 생존여부가 그 환자의 치료방법 및 예후를 판정하. 대상환자 모두에서 응급실 내원 당시 Hewlett pack-. 는데 중요하다. 관동맥조영술은 관상동맥의 개존 여부. ard사의 HP 2500, 2.5 MHz transducer를 이용하여. 는 진단 할 수 있으나 심근내 미세혈관의 손상 및 심근. 좌심실 경색분절의 벽운동 이상을 관찰하였으며 벽운,. 조직의 성공적인 재관류에 대한 충분한 정보를 제공하. 동 분석은 American Society of Echocardiography의. 지 못한다.1) 최근 미세기포를 관상동맥내로 주입한 후. 16분절 방법으로 벽운동 점수제(1：normal, 2：mild. 초음파를 이용하여 심근내 미세혈관내로 관류된 미세기. hypokinesia, 3：severe hypokinesia, 4：akinesia, 5：. 포를 관찰할 수 있는 심근조영심초음파 검사의 출현으. dyskinesia)를 이용하여 반 정량적인 방법으로 분석하. 로 간접적으로 심근내 관류를 비교적 정확하게 평가할. 였다.. 2-4). 수 있게 되었다.. 또한 급성심근경색증에서는 경색심. 근내 미세혈관의 온전성을 평가함으로서 경색심근의. 관동맥조영 검사. 생존성 여부를 판단하는데 이용되고 있다.1)5)6) 그러나. 관동맥조영 검사는 모든 환자에서 급성심근경색증 발. 급성심근경색증에서 경색관련동맥의 재관류후 심근조. 병 5~7일 사이에 Seldinger방법에 의하여 대퇴동맥에. 영심초음파 검사로 관찰한 경색심근내 미세혈류는 회. 경피적으로 Sheath를 삽입한 후 Judkins방법으로 좌. 7). 우관상동맥에 심도자를 이용하여 조영제를 주입하면서. 복기에 여러 가지 원인으로 즉 가역적 이거나 점진적 8)9). 혹은 반응적 혈류충만(react-. 여러 각도에서 촬영하였다. 관상동맥의 협착정도는 Ta-. ive hyperemia)10)등에 의하여 변화할 수 있는 것으로. garno projector를 이용하여 관상동맥 주 병변의 내경. 알려져 있다. 저자 등은 급성심근경색증에서 재관류후. 을 Caliper로 측정하고 협착주위에서 가장 가까운 정상. 시간경과에 따른 경색심근내 관류변화를 관찰하고 심. 관상동맥의 직경에 대한 백분율로 계산하였다. 경색관련. 근 수축능 회복과의 관계를 알아보고자 하였다.. 관동맥에 50%이상의 의미있는 잔여 협착이 있는 경우. 인 미세혈관의 손상. 경피적 관동맥 성형술 또는 스텐트 삽입술을 이용하여 재. 대상 및 방법 대 상. 관류 시술을 시행하였다. 심근조영심초음파 검사. 1996년 8월부터 1998년 8월까지 급성심근경색증으. 심근조영심초음파 검사는 급성심근경색증 5~7일 후. 로 본원에 입원한 환자들중 혈전용해제투여 및 관혈적. 관동맥조영 검사 결과 경색관련 관동맥에 50%이상의 유. 재관류 치료후 시행한 관동맥조영 검사 결과 유의한 잔. 의한 잔여 협착이 없이 TIMI 3이상의 관동맥내 관류를. 여협착이 관찰되지 않았고 1~2개월후 추적 심근조영심. 확인한 후 시행하였으며 조영제는 Sonicator(W-380. 초음파 및 이면성 심초음파 검사가 가능하였던 환자 21. Heat System-Ultrasonics)를 이용하여 만든 sonicat-. 명을 대상으로 하였다. 급성심근경색증의 진단은 설하. ed Hexabrix를 이용하였다. 검사 방법은 sonicated. nitroglycerine에 반응하지 않는 흉통이 30분이상 지. Hexabrix 3 cc를 유도도자를 통하여 경색관련 관동맥. 속되고 심전도상 인접한 두개 유도이상에서 2 mm이상. 내로 주입하면서 이면성 심초음파를 이용하여 경색심근. 의 ST절 상승이 관찰되며, 추적 심근효소치 검사에서. 분절이 가장 잘 보이는 흉골연 단축단면도, 심첨 3방 및. creatine kinase 및 MB isoforms가 3배 이상 상승이. 2방도에서 관찰하였다. 심근조영시 영상은 관동맥내 so-. 관찰되고, 이면성 심초음파 검사 상 한 분절이상에서 무. nicated Hexabrix 주입 직전부터 주입 후 조영제가 심. 1044. Korean Circulation J 1999;29(10):1043-1052.
(3) 근에서 사라질때까지 일정한 gain으로 video tape에 녹. Table 1. Baseline characteristics. 화하였고 조영정도는 반 정량적 점수제(0：no opaci-. Mean±SD. fication, 0.5：heterogenous opacification, 1：homo-. Age. 58±12. genous opacification)를 이용한 육안적 평가를 통하여. M：F. 17：4. 0점은 비 생존 심근으로 간주하여 향 후 수축능 회복이. Risk factors. 없을 것으로, 0.5와 1점은 생존심근으로 향 후 수축능 이 회복될 것으로 판정하였다. 모든 환자에서 퇴원후 1~2개월에 추적 심근조영심초음파검사를 실시하여 경 색심근의 관류 변화를 퇴원 전과 비교하여 관찰하였다.. Hypertension (%). 6 (29) 4 (19). 영술을 통하여 경색관련 관동맥의 유의한 재협착이 없 이 TIMI 3의 관동맥내 관류가 유지됨을 확인한 후 추 적 이면성 심초음파 검사를 시행하였다. 추적 심초음파 검사의 분석은 퇴원 전 심초음파 검사와 비교하여 무운. 2 15. UK. 4. Infarct related artery. Smoking (%). 16 (76). LAD. TG (mg/dl). 132±54. LCX. 6. T.chol (mg/dl). 185±24. RCA. 3. HDL (mg/dl). 대상환자 모두에서 심근경색후 1~2개월에 관동맥조. Direct PTCA Delayed PTCA. Diabetes mellitus (%). Peak CK (IU/L). 심근 수축기능 회복의 평가. Treatment. 42±9. 12. Intervention. 2253±1840 Stent. 8. Peak CKMB (ng/ml) 235±203 Balloon 11 TG：triglyceride, T.chol：total cholesterol, HDL：high density lipoprotein cholesterol, CK：creatine kinase, PTCA：percutaneous transluminal coronary angioplasty, UK ： urokinase, LAD ： left anterior descending artery, LCX：left circumflex artery, RCA：right coronary artery. 동성 벽운동 이상을 보였던 경색심근 분절에서 정상 벽. 의한 협착이 관찰 되지 않았으나 다른 19예는 유의한. 운동을 보이거나 또는 무운동성에서 저운동성으로 벽운. 잔여협착이 관찰되어 풍선성형술(11예) 또는 스텐트 삽. 동점수가 1점 이상 개선되었을 때 경색심근의 수축능. 입술(8예)을 시행하였다(Table 1).. 이 호전된 것으로 간주하였다.. 재관류후 경색심근내 관류변화 와 수축능 회복 급성심근경색증으로 응급실 내원 당시 시행한 이면성. 통계처리 모든 자료는 평균값±표준편차로 표시하였고, 적합도. 심초음파 검사에서 무운동을 보인 71개 분절 중 경색 5. 는 Kappa 지수를 이용하였으며, 수축능 회복을 예측함. ~7일 후 시행한 심근조영심초음파 검사상 조영점수가. 에 있어 조기(5~7일) 및 후기(1~2개월) 심근조영초음. 1인 경우가 31개 분절(44%), 0.5가 30개 분절(43%),. 파 검사 간의 예민도, 특이도, 양성 및 음성예측도 값의. 0이 10개 분절(13%)에서 관찰되었다. 조영점수가 1이. 비교는 Fisher’s exact test를 이용하여 검증하였다. p. 었던 31개 분절은 퇴원 1~2개월 후 시행한 추적 심근. value가 0.05 미만일 때 통계적으로 유의 하다고 판정. 조영심초음파 검사상 변화 없이 모두 조영점수 1이었. 하였다.. 고 추적 이면성심초음파에서 31개 분절 모두에서 수축 능 회복을 확인할 수 있었다. 반면 조영점수 0.5인 30. 결. 과. 개 분절에서는 12개 분절은 조영점수 1, 1개 분절은 조 영점수 0으로 변화가 있었으며 17개 분절에서는 변화. 임상적 특성. 없이 0.5점이었다. 이 중 조영점수 0.5에서 1로 향상된. 대상환자 21명(남：녀＝17：4, 평균연령：58±12. 12분절(Fig. 1) 모두 와 0.5점으로 변화가 없었던 17. 세)의 경색관련동맥은 좌전하행지가 12예, 좌회선지가. 개 분절 중 11개 분절에서는 수축능 회복이 관찰되었으. 6예, 우관동맥이 3예 이었다. 치료는 응급실에 도착후. 나, 0.5 점으로 변화가 없었던 17개 분절 중 6개 분절. 즉시 응급혈관성형술(direct PTCA)을 시행 받은 환자. 과 조영점수 0.5에서 0으로 오히려 나빠진 1개 분절(Fig.. 는 2예, 혈전용해 치료를 받은 환자는 4예였으며 나머. 2)에서는 수축능 회복이 관찰되지 않았다. 또한 초기. 지 15명은 시간이 경과됐거나 흉통이 가라앉아서 보전. 심근조영심초음파 검사에서 조영점수 0이었던 10개 분. 적인 약물치료를 시행 받았다. 경색 후 5~7일에 시행한. 절 중 5개 분절에서는 0점으로 변화가 없었고 5개 분. 관동맥조영 검사 결과 2예에서는 경색관련 관동맥에 유. 절(50%)에서 0.5점으로 조영점수의 향상이 관찰되었 1045.
(4) Fig. 1. Improvement of myocardial perfusion in the case with anterior AMI. A：Early MCE showing partial enhancement of anterior segment (arrow), B：Early SPECT showing moderately decreased Tl-201 uptake of anterior segment at rest with reversibility at delayed stage (arrow), C：Late MCE showing improvement of contrast enhancement to score of 1 (arrow), D：Late SPECT showing normalized Tl-201 uptake both at rest and delayed image (arrow). AMI：acute myocardial infarct, MCE：myocardial contrast echocardiography, SPECT：rest/ 24hr delayed Tl-201 SPECT.. 으나 10개 분절 모두에서 추적 심초음파 검사 상 수축능. 회복을 관찰할 수 없었던 반면 33개(66%) 분절에서. 회복을 관찰 할 수 없었다(Fig. 3).. 는 회복을 관찰할 수 있었다.. 경색관련 관동맥의 재관류 시기에 따른 수축능 회복. 생존심근의 예측. 치료시기에 따라 응급혈관성형술 혹은 혈전용해 치료. 경색심근의 향후 생존여부 즉 수축능 회복을 예측함에. 즉 초기 재관류 치료를 받은 환자와 초기 재관류 치료. 있어 초기 심근조영 심초음파 검사 결과 조영점수 0.5. 없이 경색 5~7일 후 경색관련 관동맥의 혈관성형술을. 와 1인 경우는 향후 수축능 회복이 있을 것으로, 0인 경. 받은 환자들로 나누어 수축능 회복여부를 비교하였을 때. 우는 수축능 회복이 없을 것으로 판정하였다. 추적 심초. 초기 재관류 치료를 받은 환자들 6명에서 무운동 분절. 음파 검사 결과 관찰된 수축능 회복을 예측함에 있어 경. 은 총21개 분절로 경색 5~7일 후 시행한 심근조영심초. 색 후 5~7일 사이에 시행한 심근조영심초음파 검사를 이. 음파 검사 상 조영점수 0.5가 5개 분절, 1점이 16개 분절. 용하는 경우 예민도 100%, 특이도 59%, 양성예측률. 이었고 추적 심근조영초음파 상 0.5점인 5개 분절 중. 89%, 음성예측률 100%, 적합도 90%, Kappa 지수 0.6. 1개 분절만이 0.5점으로 변화가 없었으며 나머지는 1. 9(p<0.001)였고, 경색후 1~2개월에 시행한 심근조영. 점으로 호전되었다. 추적 초음파 검사 결과 21개 분절. 초음파를 이용하는 경우는 예민도 100%, 특이도 35%,. 모두(100%)에서 수축능 회복을 보였던 반면 초기 재. 양성예측도 83%, 음성예측도 100%, 정확도 85%, Ka-. 관류 치료를 받지 않은 환자들 15명에서 초기 무운동 분. ppa 지수 0.45(p<0.05)이었으며 통계적으로 유의한 차. 절은 총 50개 분절로 17개 분절(34%)에서는 수축능. 이는 없었다(p>0.05, Fisher exact test)(Table 2and 3).. 1046. Korean Circulation J 1999;29(10):1043-1052.
(5) Fig. 2. Deterioration of myocardial perfusion in the case with inferior AMI. A：Early MCE showing partial enhancement of inferior segment (arrow), B：Early SPECT showing slightly decreased Tl-201 uptake of inferior segment at rest with reverse distribution at delayed stage (arrow), C：Late MCE showing worsened contrast enhancement to score of 0 (arrow), D：Late SPECT showing worsened Tl-201 uptake both at rest and delayed image (arrow). AMI： acute myocardial infarct, MCE：myocardial contrast echocardiography, SPECT：rest/24hr delayed Tl-201 SPECT.. Fig. 3. Schematic diagram showing temporal changes of myocardial perfusion in relation to contractile recovery. MCE：myocardial contrast echocardiography, +：segments with contractile recovery at follow up echocardiography, -：segments without contractile recovery at follow up echocardiography.. 1047.
(6) Table 2. Accuracy of early and late MCE for prediction of contractile recovery Early. Late. MCE (＋) MCE (-) MCE (＋) MCE (-) Contractile recovery (＋) Contractile recovery (-) Agreement. 재관류 치료 후 바로 시행할 수 있을 뿐만 아니라 그 자 리에서 육안적 판독이 가능한 장점이 있고 관동맥 폐쇄 시 올 수 있는 심근허혈부위(risk area) 2) 및 경색 심근 의 심근내 관류를 평가하는데 있어 비교적 정확한 방법. 54. 0. 54. 0. 으로 보고된 바 있다.3)4) 또한 심근 미세혈관손상을 평. 7. 10. 11. 6. 가하여 심근경색 후 생존심근의 진단에 최근 많이 이용. 90%. 되고 있다.1)5)6). 85%. Kappa 0.69 (p<0.001) 0.45 (p<0.05) Early MCE：MCE performed 5-7days after AMI, Late： 1-2months after AMI, MCE (＋)：segments with score of 0.5 or 1, MCE (-) ： segments with score of 0, Contractile recovery (＋)：segments with contractile recovery, Contractile recovery (-)：segments without contractile recovery, AMI ： acute myocardial infarction, MCE：myocardial contrast echocardiography Table 3. Comparison of validity between early and late MCE Early MCE late MCE. 그러나 급성심근경색증에서 경색관련 관동맥의 재관 류후 심근조영심초음파 검사로 관찰한 경색심근 내 미 세혈류는 시간경과에 따라 가역적7)이거나, 점진적인 미 세혈관의 손상8)9) 혹은 반응적 혈류충만(reactive hyperemia)10)에 의해 변화할 수 있으므로 저자 등은 급 성심근경색증에서 재관류 후 시간경과에 따른 심근내 관 류 변화를 관찰하고 심근 수축능 회복과의 관계를 알아 보았다.. P. 시간경과에 따른 경색심근 내 관류 변화. Sensitivity (%). 100. 100. Ns. Specificity (%). 59. 35. ns. Villanueva등은 잡견을 이용한 연구10)에서 재관류후. Positive predictability (%). 89. 83. Ns. 15분에 시행한 심근조영심초음파에서 해부학적 경색 크. Negative predictability (%) 100 100 Ns ns：not significant, p>0.05 (by Fisher’s exact test) Early MCE：MCE performed 5-7days after AMI, Late MCE：1-2months after AMI, AMI：acute myocardial infarction, MCE：myocardial contrast echocardiography. 기와 심근조영심초음파 검사의 관류결손 크기 사이에 밀 접한 연관성을 관찰하였고 45분 이후 시행한 심근조영 심초음파검사에서는 반응적 혈류충만(reactive hyperemia)에 의해 심근경색의 크기가 과소평가 됨을 보고 하였다. Ambrosio8)와 Jeremy등9)은 재관류 4시간 후. 고. 안. 에 유리산소기(oxygen free radical), 세포와 세포주변 의 부종, 미세혈관의 백혈구 침착등으로 인해 미세혈관. 관동맥질환 환자에서 관찰되는 좌심실의 국소 벽운. 의 점진적 손상으로 인한 시간 경과에 따른 심근관류의. 동 장애는 경색 후 심근괴사가 진행되었을 때는 비가역. 감소를 보고하였다. Ito등6)은 45명의 전벽부 급성심근. 적이나, 심근동면 또는 기절심근으로 인한 기능장애는. 경색증환자들에서 혈전용해요법이나 direct PTCA 직. 적절한 처치 후에 개선될 수 있으므로 심근경색증에서. 후 및 1달 후에 시행한 심근조영심초음파 검사 결과를. 이러한 기능장애가 가역적인지 혹은 비가역적인지를. 비교하였다. 재관류 직후 심근조영심초음파 검사 결과. 구별하는 것은 임상적으로 매우 중요하다고 할 수 있다.. 15명(33%)에서는 경색 심근의 no-reflow를, 나머지. 급성심근경색증에서 경색심근의 향 후 수축기능의 회. 30명(67%)에서는 심근내 관류로 인한 심근조영증강. 복 여부를 예측하는 방법으로 심근의 수축예비능을 관. 을 관찰하였다. 이중 no-reflow를 보인 경색 분절에서. 찰하는 도부타민 부하 심초음파 검사, 심근의 대사능을. 는 1달 후 추적 심근조영심초음파상 변화가 없거나 다. 평가하는 양전자방출 단층촬영(Positron emission to-. 소간의 조영증강이 관찰되었으나 no-reflow가 보이지. mography), 심근세포 온전성을 관찰하는 thallium-. 않았던 30명 중 23명(77%)에서 현저한 조영증강의. 201 SPECT(SPECT), 미세혈관 온전성을 평가하는 심. 호전이, 7명(23%)에서 조영증강의 감소가 관찰되었다.. 근조영심초음파 검사등이 이용되고 있다.. 본 연구에서는 경색 후 5~7일째 시행한 초기 심근조영. 이중 심근조영심초음파 검사는 다른 검사와 비교하여. 심초음파 검사 결과 71개 경색분절 중 31개 분절(44%). 비교적 검사방법이 간편하고 용이하며 심도자실에서. 에서는 조영점수 1, 30개 분절(43%)에서는 조영점수. 1048. Korean Circulation J 1999;29(10):1043-1052.
(7) 0.5로 전체 약 87%의 경색분절에서 조영증강이 관찰되. 이지 않았다. Ito등1)은 급성심근경색증에서 경색 관련. 었으며 13%인 10개의 경색 분절에서만 no-reflow 현. 관동맥의 성공적인 재관류치료 후 관동맥조영술상 잔여. 상을 관찰할 수 있었다. 추적 심근조영심초음파 검사 결. 협착 없이 정상적인 관동맥내 관류(TIMI 3)가 관찰된. 과 초기 조영점수 0.5점이었던 30개 분절 중 1개 분절. 경우에도 심근조영심초음파 검사 상 심근내 관류결손. 만이 0.5점에서 0점으로의 조영증강의 감소가 관찰되. 즉“no-reflow”현상을 보고하며 추적 관찰한 결과 이. 었으며 12개 분절은 0.5점에서 1점으로 조영증강의 호. 와 같은 경색분절에서 향 후 수축능 회복이 되지 않음. 전이 관찰되었다. 반면 조영점수 0점이었던 10개 분절. 을 보고하였다. 본 연구에서도 Ito등의 연구와 심근조영. 중 5개 분절(50%)에서 조영점수 0.5점으로 조영증강. 심초음파 검사의 시행시기에 다소 차이는 있으나 초기. 의 호전이 관찰되었다. 본 연구 결과를 분석해본 결과. 검사에 no-reflow를 보인 10개 분절 모두 추적 관찰. 6)8-10). 에 비하여 조기 심근조영심초음파. 한 결과 조영증강 변화에 관계없이 수축능 회복이 관찰. 검사 결과 no-reflow 현상이 적게 관찰되었으며 추적. 되지 않았다. 즉 급성심근경색증에서 재관류 치료 후 관. 심근조영심초음파 검사상 시간 경과에 따른 조영증강의. 동맥 관류가 반드시 심근 관류를 의미하는 것은 아님을. 감소가 적게 관찰되었다. 물론 본 연구에서는 조영증강. 다시 한 번 확인할 수 있었다.. 기존의 보고들. 의 평가 방법에 있어 육안적 평가 방법을 이용하였다는. 초기 재관류 치료를 받은 환자와 초기 재관류 치료없. 점에서 타 연구와 근본적인 차이가 있다고 볼 수도 있지. 이 경색 5~7일 후 경색관련 관동맥의 혈관성형술을 받. 만 이외에도 급성심근경색증에서 direct PTCA와 같이. 은 환자들로 나누어 수축능 회복여부를 비교하였을 때. 경색 발생 직후 시행한 재관류 치료 후 발생할 수 있는. 초기 재관류 치료를 받은 환자들은 초기와 추적 심근조. 반응적 혈류충만(reactive hyperemia) 혹은 시간이 경. 영심초음파검사 상 21개 분절 모두에서 조영점수 0.5. 과됨에 따라 올 수 있는 점진적인 미세혈관 손상(progr-. 혹은 1점이었고 추적 초음파 검사 결과 모든 분절(10. essive microvascular damage)이 어느 정도 사라진. 0%)에서 수축능 회복을 보였으나 초기 재관류 치료를. 경색 5~7일 후에 심근조영심초음파 검사를 시행하여 상. 받지 않은 환자들에서는 총 50개 분절중 17개 분절. 기와 같은 결과가 나타난 것으로 추측된다. 따라서 급. (34%)에서는 수축능 회복을 관찰할 수 없었던 반면. 성심근경색증 후 5~7일에서부터 1~2달 사이에 관찰되. 33개(66%) 분절에서는 회복을 관찰할 수 있어 급성심. 는 경색 심근내 관류 변화는 주로 관류 개선이며 이러. 근경색증 환자에서 초기 재관류 치료가 향 후 벽운동 회. 한 관류개선은 Bolli13)나 Triana등14)이 보고한 대로. 복에 있어 중요함을 알 수 있었고 초기 재관류 치료없. 경색 후 일시적인 미세혈관 세포부종 및 이에 따른 혈. 이 경색 5~7일 후 경색관련 관동맥에 대한 혈관성형술. 관 내 저항의 증가 및 혈관확장반응의 결함을 초래하는. 역시 나머지 살아있는 기절 심근에 관류를 정상화 시켜. 미세혈관의 일시적인 기절(stunning)에 의해 감소된 심. 줌으로써 벽운동 회복에 도움을 주는 것으로 사료된다.. 근 미세혈관내 관류가 시간이 경과되면서 회복되는데. 추적 심근조영심초음파 검사 상 조영증강이 관찰된. 서 기인하는 것으로 추측되고있다.. 분절에서 수축능 회복이 없었던 것에 대한 가능한 설명 으로는 다음 두 가지를 생각해 볼 수 있다.. 심근 수축능 회복의 예측. 첫 번째 Kloner등11)이 동물실험을 통해서 관찰한 대. 본 연구에서는 1~2개월 후 시행한 추적 이면성 심초. 로 심근경색 시 미세혈관이 손상되기 전 심근세포의 손. 음파 검사 결과 초기 조영점수 1점이었던 31개 분절 모. 상이 먼저 선행된다는 것이다. 본 연구에서 0.5점으로. 두와 0.5점이었던 30개 분절 중 조영증강 호전을 보였. 변화가 없었던 17개분절 중 6개 분절과 0점에서 0.5점. 던 12개 분절 모두 그리고 조영증강 변화가 없었던 나. 으로 향상을 보인 5개 분절에서는 수축능 회복이 관찰. 머지 17개 분절 중 6개 분절에서는 수축능 회복을 보. 되지 않는 이유로 위의 설명과 연관지어 생각해 볼 때. 였던 반면 초기 조영점수 0.5점에서 조영증강 변화가. 심근세포의 괴사가 온 상태에서 아직 미세혈관의 온전. 없었던 17개 분절 중 11개 분절과 조영증강 감소를 보. 성이 남아 있는 경우로 생각할 수 있다.. 였던 1개 분절 그리고 조영점수 변화에 관계없이 초기. 두 번째 경색심근의 수축능 회복은 Armstrong등12). 조영점수 0이었던 10개 분절 모두는 수축능 회복을 보. 이 보고한 대로 심근세포 생존성 여부보다는 남아있는 1049.
(8) 잔여 생존 심근의 양이 얼마냐에 달려있다는 설명이다.. 근조영심초음파 검사로 경색심근의 수축능 회복을 예. 다시 말해서 이미 선행된 많은 양의 심근세포 손상 후. 측함에 있어 양성도(100% vs 100%), 특이도(59% vs. 미세혈관의 온전성이 유지되거나 미세혈관의 기능장애. 35%), 양성예측률(89% vs 83%), 음성예측률(100%. 가 시간경과에 따라 회복되어 다소간 조영점수의 호전. vs 100%), 적합도(90% vs 85%)로 상호 통계학적으. 이 있다하여도 수축능 회복이 관찰되지 않는 것은 남아. 로 유의한 차이는 보이지 않았다(p>0.05). 따라서 경색. 있는 생존심근이 심근수축을 유발하기에 그 양이 너무. 후 5~7일에서 1~2개월 사이의 경색심근의 미세혈류. 적기 때문이라고 설명할 수 있다.. 변화는 심근조영심초음파 검사를 이용한 경색심근의. 15). Iliceto등 은 심근경색증(recent myocardial infa-. 수축능 회복 예측에는 크게 영향을 미치지 않는 것으로. rction)환자를 대상으로 심근조영심초음파에서 경색심. 생각할 수 있으며 결론적으로 급성심근경색증에서 재. 근의 수축능 회복 예측에 대한 예민도 및 특이도를 10. 관류 치료후 경색심근의 향후 수축능 회복을 예측하는. 16). 0%, 46%로, Bolognese 등이 급성심근경색증 환자에. 데 있어 경색 5~7일 후 시행하는 초기 심근조영심초. 서 direct PTCA 직 후 시행한 심근조영심초음파의 예. 음파 검사는 유용한 것으로 생각된다.. 민도와 특이도를 96%, 18%를 보고한 바 있다. 이와 같이 심근조영심초음파를 이용하여 경색심근의 수축능. 연구의 제한점. 회복 여부를 예측하는데 있어 주 문제점은 특이도가 낮. 본 연구의 제한점으로는 첫 번째는 대상환자 및 경색. 다는 점과 특히 심근조영심초음파의 시행 시기에 따라. 분절수가 적어 경색 5~7일 후 관동맥조영술상 완전폐. 다르기 때문에 시행 적기가 언제인지 분명하지 않다는. 쇄가 관찰되어 재관류를 시행한 환자와 이미 재관류된. 17). 점이다. Czitrom등 은 초기 심근조영심초음파상 조영. 환자들에 대한 비교분석을 하지 못한 점이다. 이는 경색. 점수 0.5와 1점을 수축능 회복이 있을 것으로 예측할. 5~7일 후 관동맥조영술까지 경색관련 관동맥이 완전. 때 특이도가 경색 9일 후에는 30%, 42일 후에는 37%. 폐쇄된 환자에서는 비록 이미 형성된 측부혈류로 심근. 이었으나 조영점수 1점만을 수축능 회복이 있을 것으. 내 관류가 유지되어 심근이 살아있는 상태라 하더라도. 로 예측할 때는 58%, 63%로 증가됨을 관찰하고 조영. 혈관성형술에 의한 재관류 직후 적으나마 혈류충만 효. 점수 0.5점의 해석에 따른 특이도의 차이를 보고하였. 과로 인한 생존심근의 과대평가 가능성을 배제할 수 없. 다. 본 교실에서도 생존심근과 비 생존심근이 혼합되어. 기 때문이다. 두 번째는 경색심근의 수축능 회복을 경. 심근조영심초음파 검사 결과 부분적으로 조영 증강되는. 색 1~2개월 후 이면성 심초음파검사로 확인하였으나. 조영점수 0.5점인 경색심근에 대한 수축능 회복 예측이. 수축능 회복이 경색 후 수개월에 걸쳐서 관찰 될 수 있. 18). 한 바. 다는 점이다. 그리고 심근조영심초음파검사를 심도자실. 있으며, 이에 대한 해결방법으로 조영점수 0.5인 분절. 에서 관동맥조영술후 실시하므로 즉각적으로 판독이. 에 대해서는 심근조영심초음파보다 특이도가 높은 SP-. 가능한 장점이 있으나 앙와위에서 시행하기 때문에 양. ECT의 결과에 의존하는 심근조영심초음파와 SPECT. 질의 영상을 얻기 쉽지 않았던 점도 본 연구의 제한점. 의 조합방법을 제시하고 그 유용성(예민도 94%, 특이. 이라 할 수 있겠다.. 특이도를 떨어뜨리는 주원인 인자임을 보고. 19). 도 81%)을 보고 한 바 있다. 본 연구에서도 경색 5~7. 결론적으로 성공적인 재관류 치료를 받은 급성심근경. 일 후와 1~2달 후 시행한 심근조영심초음파 검사의 경. 색증에서 경색 5~7일에서 1~2달 사이의 시간경과에. 색심근 수축능 회복 예측에 대한 특이도는 59%와 35%. 따른 경색심근 내 미세혈관을 통한 심근관류변화는 주. 로 이전의 보고들과 비슷하게 낮은 특이도 값을 보였다.. 로 관류개선이었으며 이는 갑작스런 관동맥 폐쇄 후 재. 급성심근경색증 후 심근조영심초음파 검사의 시행 시기. 관류가 되었다 하더라도 나타날 수 있는 미세혈관의 기. 에 따른 수축능 회복에 대한 예측 정도에 관해서 Ra-. 절에 의한 일시적인 미세혈관의 기능장애가 시간이 경. 5). gosta등 은 경색 후 1일에서 4주이내 시행한 심근조영. 과함에 따라 회복되는데 기인하는 것으로 생각된다. 또. 심초음파의 유용성을, Ito등6)은 재관류 직후보다 1달. 한 이러한 시간에 따른 미세혈관내 관류 개선은 잔여. 후 심근조영심초음파의 유용성을 보고하였다. 본 연구. 생존심근의 양에 따라 심근 수축능의 회복과 어느정도. 에서는 경색 초기(5~7일 후) 및 후기(1~2달 후) 심. 관련이 있는 것으로 생각되지만 심근조영심초음파 검. 1050. Korean Circulation J 1999;29(10):1043-1052.
(9) 사의 시기에 따른 경색심근의 수축능 회복 예측에는 큰. 색 5~7일에서 1~2달 사이의 시간경과에 따른 경색심. 영향을 미치지 않는 것으로 생각된다.. 근 내 미세혈관을 통한 심근내 관류변화는 주로 관류개 선이었으며 이는 갑작스런 관동맥 폐쇄 후 재관류가 되. 요. 약. 었다 하더라도 나타날 수 있는 미세혈관의 기절에 의한 일시적인 미세혈관의 기능장애가 시간이 경과함에 따라. 연구배경：. 회복되는데 기인하는 것으로 생각된다. 또한 이러한 시. 최근 심근관류 평가에 있어서 비교적 정확한 방법으. 간에 따른 미세혈관내 관류 개선은 잔여 생존심근의 양. 로 인정된 바 있는 심근조영심초음파 검사를 이용하여. 에 따라 심근 수축능의 회복과 어느 정도 관련이 있는. 미세혈관의 온전성을 평가함으로서 심근경색 후 경색심. 것으로 생각되지만 심근조영심초음파 검사의 시기에 따. 근의 수축능 회복을 예측하는데 이용되고 있다. 그러나. 른 경색심근의 수축능 회복 예측에는 큰 영향을 미치지. 급성심근경색증에서 경색관련동맥의 재관류 후 심근조. 않는 것으로 생각된다.. 영심초음파로 관찰한 경색심근내 미세혈관내 관류는 가 역적이거나 점진적인 미세혈관의 손상 혹은 재관류 직 후 발생할 수 있는 반응적 혈류충만으로 인하여 시간이. 중심 단어：급성심근경색증・심근관류 변화・심근조영 심초음파.. 경과함에 따라 변화할 수 있는 것으로 알려져 있다. 저. ■ 감사문. 자 등은 급성심근경색증에서 재관류후 시간경과에 따른. 본 연구의 진행에 도움을 주신 심초음파실의 전민재, 육은숙 선 생님과 심도자실의 사공승엽, 김지수, 박주영 선생님께 진심으 로 감사를 드립니다.. 경색심근내 관류변화를 관찰하고 심근 수축능 회복과의 관계를 알아보고자 하였다.. 재료 및 방법： 1996년 8월부터 1998년 8월까지 급성심근경색증으. REFERENCES 1) Ito H, Tamooka T, Sakai N, Hisahiro Y, Higashino Y, Fujii. 로 본원에 입원한 환자들중 혈전용해제투여 및 관혈적 재관류 치료후 시행한 관동맥조영술 상 유의한 잔여협 착이 관찰되지 않았고 1~2월후 추적 심근조영심초음파. 2). 및 심초음파검사가 가능하였던 환자 21명을 대상으로 하였다.. 결 과：. 3). 무운동을 보인 분절 71개 중 시술직후 조영점수 1인 31개 분절(44%)은 추적 검사에서 모두 벽운동 호전과 함께 1점이었다. 조영점수 0인 10개 분절(13%)은 모. 4). 두 벽운동 호전이 없었으며 5분절은 0.5로 개선되었고 5분절은 0점이었다. 반면 조영점수 0.5인 30개 분절 (43%) 중 12분절은 벽운동 호전과 함께 1로 개선되었. 5). 으며 17개 분절은 0.5로 변화가 없었고 1분절은 0으 로 악화되었다. 경색 초기(5~7일)와 후기(1~2달) 심 근조영심초음파 검사를 이용한 경색심근 수축능 회복 예. 6). 측은 양성도(100% vs 100%), 특이도(59% vs 35%), 양성예측률(89% vs 83%), 음성예측률(100% vs 10 0%), 적합도(90% vs 85%)로 상호 유의한 차이가 없 었다(p>0.05).. 결 론： 성공적인 재관류 치료를 받은 급성심근경색증에서 경. 7). K, et al. Lack of myocardial perfusion immediately after successful thrombolysis: A predictor of poor recovery of left ventricular function in anterior myocardial infarction. Circulation 1992;85:1699-705. Kaul S, Pandian NG, Okada RD, Pohost GM, Weyman AE. Contrast echocardiography in acute myocardial ischemia: Invivo determination of total left ventricular area at risk. J Am Coll Cardiol 1984;4:1272-82. Kaul S, Kelly P, Oliner JD, Glasheen WP, Keller MW, Watson DD. Assessment of regional myocardial blood flow with myocardial contrast two-dimensional echocardiography. J Am Coll Cardiol 1989;13:468. Cherif J, Zoghbi WA, Minor ST. Assessment of myocardial perfusion in humans by myocardial contrast echocardiography: Evaluation of regional coronary flow reserve by peak contrast intensity. J Am Coll Cardiol 1988;11:735-43. Ragosta M, Camarano G, Kaul S, Power ER, Sarembock IJ, Gimple LW. Microvascular integrity indicates myocellular viability in patients with recent myocardial infarction: New insights using myocardial contrast echocardiography. Circulation 1994;89:2562-9. Ito H, Iwakura K, Oh H, Masuyama T, Hori M, Higashino Y, et al. Temporal changes in myocardial perfusion patterns in patients with reperfused anterior wall myocardial infarction: Their relation to myocardial viability. Circulation 1995;91:656-62. Hanes CG, Bergman SR, Perez JE, Sobel BE, Geltman EM. Time course of restoration of nutritive perfusion, myocardial oxygen consumption and regional function after coronary thrombolysis. Coron Artery Dis 1990;1: 687-96.. 1051.
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수치
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