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서 론
비장의 낭종성 병변은 정확한 발생빈도가 없을 정도의 드문 질환으로, 대개는 증상 없이 지내지만 초음파나 컴퓨 터단층촬영 사용의 증가로 인해 우연히 발견되기도 한다.
낭종성 병변에 의한 종괴 영향으로 좌상복부 통증이나 좌 견관절통, 조기 포만감, 좌상복부 종괴감, 구토 그리고 무기 폐 등의 다양한 임상 양상을 나타내기도 한다. 또한 비장의 낭종성 병변은 혈복강이나 복막염 그리고 패혈증을 일으키 는 감염 등의 합병증을 유발하기도 하나 비장 기능항진증 은 거의 유발하지 않는다.(1,2)
과거 비장낭종의 치료는 대부분의 비장낭종의 크기가 크 고 혈관의 분포가 다양하며 다량의 혈액을 포함하는 해부 학적 특성으로 인해, 수술 중 출혈 혹은 수술 후 지연성 출 혈의 위험성이 있을 수 있어 비장 전절제술이 가장 안전한 방법으로 여겨지고 시행되어 왔다.(3) 그러나 비장 혈관의
비장낭종에 대한 치료
-비장낭종 5예의 치험을 통한 복강경 비장 기능 보존수술의 가능성-
1서울대학교 의과대학 외과학교실, 2분당서울대학교병원 외과
최 유 신2․김 형 호1,2․한 호 성1,2
Treatment of Splenic Cyst
-Consideration of Laparoscopic Splenic Function Pre- serving Surgery through Our 5 Cases-
Yoo-Shin Choi, M.D.2, Hyung-Ho Kim, M.D.1,2 and Ho- Sung Han, M.D.1,2
Purpose: Concerns about patients experiencing overwhelm- ing postsplenectomy sepsis have led to the development of splenic preservation procedures, and the advanced under- standing of splenic vascular anatomy has permitted splenic preserving operations and conservative medical manage- ment. These are now accepted alternative procedure when dealing with pathologically benign splenic conditions and traumatic splenic injuries. The aim of the present paper was to evaluate the effectiveness and safety to this new spleen conserving procedure compare to open splenectomy.
Methods: From December 1999 through April 2004, five patients with splenic cysts who were treated by splenectomy and laparoscopic function preserving surgery (LFPS) were enrolled in this study. We analyzed the operation time, the amount of blood loss, the time to restart a regular diet, the hospital stay and the postoperative CT to retrospectively confirm the results of the operations.
Results: In four cases, the pathologic findings were splenic pseudocysts, and the other case was a cystic lymphan- gioma. The operative times were 138 minutes (range: 120∼
156 minutes) for LFPS and 130 minutes (range:100∼170 minutes) for total splenectomy. The amounts of blood loss were 20∼30 cc for LFPS, and 20∼800 cc for open splenectomy. For LFPS, the patients started their diet at postoperative day 1st and they were discharged at 4th (range: 3∼5) day without complication. But for total splenec- tomy, normal diet was started at the 3rd day (range: 2∼4)
and they were discharged at the 11th day (range: 3∼22) and one patient had complications. For LFPS, on the CT that was done 3 month after operation, we confirmed the complete excision of cysts without any operation related complication, there was no evidence of recurrence and the splenic parenchyme was preserved in a normal fashion in all cases.
Conclusion: The success and relative ease of performing this laparoscopic function preserving procedure will pave the way for its future use in other selective cases involving splenic pathology. (J Korean Surg Soc 2005;68:400-406) Key Words: Splenic cyst, Laparoscopic splenic function pre-
serving surgery, Splenectomy
중심 단어: 비장낭종, 복강경 비장기능보존수술, 비 장절제술, 복강경 비장절제술
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Departments of Surgery, 1Seoul National University College of Medicine, Seoul, 2Seoul National University Bundang Hospital, Seongnam, Korea
책임저자：김형호, 경기도 성남시 분당구 구미동 300 ꂕ 463-707, 분당서울대학교병원 외과 Tel: 031-787-7095, Fax: 031-787-4055 E-mail: [email protected]
접수일：2004년 12월 27일, 게재승인일：2005년 3월 10일
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 해부학적 이해와 비장 전절제에 따른 사망률이 높은 패혈
증의 위험 그리고 특히 피포성(encapsulated) 세균에 대한 비 장의 면역학적 역할로 인해 양성 비장 질환이나 비장의 외 상시 최근에는 경피적 배액술, 조대낭술(marsupialization), 낭종제거술, 낭종개방술(cyst wall unroofing), 비장 부분 절 제술 그리고 비장 전절제술시 비장 조직의 자가 이식 등의 비장의 보존적 치료 방법이 최선의 수술적 치료방법으로 여겨지고 있다.(4,5)
최소 침습 수술이 도입될 때만 해도 복강경 술식은 비장 질환에서는 다량의 출혈 위험성 때문에 바람직하지 않은 방법으로 여겨졌으나, 복강경 수술 기구와 수술 술기의 발 달 그리고 복강경 수술 경험의 축적 등으로 복강경 비장 수술은 여러 비장 질환의 치료에 있어서 하나의 선택적 수 술 방법으로 받아들여지고 있다.(6)
이에 본 저자들은 비장낭종 환자를 대상으로 본원에서 비장 기능의 보존적 수술 방법인 비장 부분 절제술과 비장 낭종 개방술을 복강경으로 시행하여 이 수술 방법의 치료 효과와 결과를 비장 전절제술과의 비교분석을 통해 그 효 용성을 알아보고자 한다.
방 법
1) 대상 환자
1999년 12월부터 2004년 4월까지 동아대학교 병원과 분당 서울대학교병원에서 수술 전 방사선학적 검사에서 5 cm 이 상 크기의 비장 가성낭종이 의심되며 자각 증상을 호소하 는 환자 5예를 대상으로 하였다. 남자 여자 각각 2예, 3예로 연령의 중앙값은 36.6 (20∼54)세였다. 내원시 주소로는 좌 상복부 종괴가 3예, 좌상복부의 불쾌감과 우연히 발견된 경 우가 각각 1예씩 있었다. 모든 예에서 건강이 양호한 상태 로 외상이나 호흡기 병력 그리고 열대 지역의 방문력은 없
었다. 이학적 소견은 좌상복부 종괴를 주소로 내원한 3예에 서 좌늑골연 아래에서 종괴가 촉지되었으나 다른 예에서는 특이 소견은 없었다. 혈액 검사나 뇨 검사에서 이상 소견은 없었다. 방사선학적 진단 방법으로 복부초음파, 복부전산화 단층촬영, 복부 자기공명단층촬영을 단독 또는 병합하여 시행하였다(Fig. 1).
2) 수술방법
복강경 수술에 대한 경험이 적었던 시기인 초기의 비장 낭종 2예에 대해서는 개복 비장 전절제술을 시행하였고, 복 강경 수술에 대한 어느 정도의 술기를 습득한 뒤에 경험한 1예에 대해서는 복강경 비장 전절제술을, 그후 경험한 2예 에 대해서는 복강경 비장 기능 보존술을 시행하였다. 비장 전절제술을 시행한 3예 중, 2예에서는 개복술식으로, 1예에 서는 복강경 술식으로 시행하였으며, 술기는 고식적인 수 술 방법과 동일하였다. 2예에서 실시한 복강경 비장 기능 보존술식 중 1예에서는 비장낭종이 비장 상극의 표면에 위 치하여 복강경 비장 부분절제술(Laparoscopic partial sple- nectomy)을, 다른 1예에서는 비장낭종이 비장 실질 내에 위 치하면서 크기가 약 20 cm으로 비장의 상당 부분을 차지하 고 있어서 복강경 반비장절제술(Laparoscopic Marsupiali- zation and Hemisplenectomy)을 시행하였다. 복강경 비장 기 능 보존술의 투관침 위치는 비장 전절제술 때의 투관침 위 치와 동일하게 하였으며 추가적인 투관침의 삽관은 필요치 않았다. 수술 방법은 환자를 전신 마취 하에 우측 측와위 상태에서 일반적인 수술 준비를 한 후 좌측 늑골연 3 cm 하방 복직근 바로 외측에 10 mm의 피부 절개창을 가하고 피하조직, 근막, 근육층을 직접 박리하고 절개하여 10 mm 투관침을 투관한 다음 CO2 가스를 주입하여 12 mmHg 이하 의 압력으로 기복강을 만들었다. 이 투관침을 통해 복강 내 로 삽입한 10 mm flexible telescope (Viscera, Olympus, Japan)
Fig. 1. Splenic cyst in 54-year-old male patient. Preoperative transverse T2-weighted MIR show a cystic mass(arrow) of spleen (A) and 24-year-old female patient. transverse enhanced CT show huge mass in spleen (B).
A B
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 직시 하에 좌측 늑골연을 따라 3 cm 하방에 두 개의 5 mm
투관침과 한 개의 12 mm 투관침을 투관하여 총 4개의 투관 침을 이용하여 복강 내를 관찰한 후 수술을 시행하였으며, 복강 내의 복수나 혈복강은 없었으나, 유착 소견은 관찰되 었다.
수술 시야의 확보와 원만한 수술 공간을 위해 우선 16 gaze spinal needle로 낭종을 천자하여 비장낭종의 크기를 줄 였으며, 수술을 진행하기에 앞서 낭종벽의 일부를 동결 절 편 검사하여 상피 세포가 결핍되었음을 확인하였다. 비외 상성 감자(atraumatic grasper)로 낭종을 잡아 견인하면서 박 리를 시작하였다. 먼저 초음파 절단기(Harmonic scalpel, Ethicon, Cincinnati. USA)로 비장결장인대를 박리하고 비장 신장인대와 위비장인대로 박리를 연장하여 낭종으로 가는 혈류를 부분 차단하면서 낭종을 포함한 비장을 완전히 노 출시켰다. 비문 바로 하방에서 낭종과 건강한 비장 실질의 경계부를 확인한 후 Hemo-lock-clip (Weck, US)을 사용하여 작은 혈관을 포함한 비장 실질을 결찰하였고 전기 소작과 초음파 절단기를 이용하여 복강경 비장 부분절제술시에는
비장실질을, 복강경 반비장절제술시에는 비장실질 일부를 포함한 낭종벽을 절제하였다. 절단된 비장 단면의 울혈은 전기 소작하거나 argon beam coagulator로 지혈하였다. 절제 된 검체는 12 mm 투관침 부위를 통하여 체외로 배출되었으 며 5 mm 투관침을 통하여 좌횡격막 하부위에 J-P 배액관을 삽입하고 수술 부위에 출혈이 없음을 확인 후 수술을 종료 하였다.
수술성공은 복강경 술기로 무사히 수술이 종료됨과 아울 러 수술 후 방사선 검사로 판단하였다.
결 과
복강경 비장 기능 보존수술을 시행한 2예와 비장 전절제 술을 시행한 2예(복강경술식 1예, 개복술식 1예)에서 비장 낭종 표본의 병리조직학적 소견은 상피 세포가 없는 가성 낭종이었고(Fig. 2), 다른 비장 전절제술 1예(개복술식)에서 는 낭성 림프관종이 진단되었다. 가성낭종은 최대 직경의 중앙값이 15 (6∼20) cm이었고, 낭성 림프관종은 직경 약
Table 1. Results of operations
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
TS* LFPS† P-value
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Number 3 2
Operation time (minutes) 130 (100∼170) 138 (120∼156) 0.807
Estimated blood loss (cc) 340 (20∼800) 25 (20∼30) 0.377
Start of diet (POD‡#) 2.3 (1∼4) 1 0.326
Discharge (POD‡#) 11 (3∼22) 4 (3∼5) 0.413
Complication 1§ -
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
*TS = total splenectomy; †LFPS = laparoscopic function preserving splenectomy; ‡POD = post operative day; §1 = left subspheric fluid collection-managed by conservative treatment.
Fig. 2. Microscopic feature of cyst wall are devoid of any epithelial lining in 54-year-old male patient (H&E, ×100) (A) and in 24-year-old female patient (H&E, ×40) (B).
A B
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
1∼2.5 cm 크기의 낭종이 다수 관찰되었다. 수술 시간은 비 장 전절제술에서 중앙값 130 (100∼170)분, 복강경 비장기 능 보존술은 중앙값 138 (120∼156)분이었다. 수술 중의 실 혈량은 비장 전절제술을 시행한 낭성림프관종에서는 20 cc 이었으나 다른 예에서는 각각 200 cc, 800 cc로 후자의 경우 에서만 수술 중 수혈이 필요하였다. 복강경 비장 기능 보존 술시에는 2예에서 각각 20 cc, 30 cc였고 수혈은 필요하지 않았다. 식이는 비장 전절제술에서 각각 수술 후 중앙값 2.3 (1∼4)일째 시작하였고, 복강경 비장 기능 보존술에서는 모 두 수술 후 1일째 시작하였다. 비장 전절제술 중 2예에서는 별다른 합병증 없이 수술 후 각각 3일째, 8일째 퇴원하였으 나 수술 중 출혈이 많았던 다른 1예에서는 흉막액을 동반한 좌늑막하 수액 저류가 있어 보존적 치료를 받고 수술 후 22일째 퇴원하였다. 복강경 비장 기능 보존술을 받은 2예는 수술 후 중앙값 4 (3∼5)일에 별다른 합병증 없이 퇴원하였 다. 수술 시간, 수술 중의 실혈량, 식이 시작 시기, 그리고 퇴원 시기에 대해서는 비장 전절제술 3예와 복강경 비장 기능 보존술 2예 간에 통계학적으로 독립표본 T 검정에 의 한 평균 비교시 차이는 없었다(Table 1). 복강경 비장 기능 보존수술을 시행한 2예 모두 수술 전후에 시행한 혈액 검사 에서 혈소판의 증감은 관찰되지 않았다. 또한 퇴원 후 3주 째 외래에서 복부컴퓨터단층촬영을 시행하여 비장낭종이 제거되었고, 수술 후 1년째 시행한 복부컴퓨터단층촬영에 서도 재발하지 않았음과 비장이 남아 있음을 그리고 수술 과 연관된 합병증이 없음을 확인하였다(Fig. 3). 수술 후 빠 른 장운동의 회복과 식이 시작, 조기의 퇴원으로 일상생활 로의 신속한 복귀 그리고 특히 여자 환자에게는 미용적인 면의 작은 절개창 등으로 수술 결과에 만족하였으며, 그 후 수술에 따른 합병증의 발현은 없었다.
고 찰
비장낭종은 비장에 생기는 질환 중 매우 드문 질환이며, 문헌에 따라 다소 차이는 있지만 대개 원발성 낭종과 속발 성 낭종으로 분류한다. 원발성 낭종은 진성낭종으로도 불 리며 기생충성낭종과 비기생충성낭종으로 세분된다. 속발 성 낭종은 대개 외상의 병력이 있는 가성낭종으로 기생충 성낭종 이외의 낭종중 70∼80%를 차지하며 상피세포가 결 핍되어 있어서 진성낭종과 구별되어진다.(7) 세계적으로 기 생충성낭종이 비장낭종의 대부분을 차지하는데 이는 포낭 충(echinococccus) 감염에 기인한다.(8) 가성낭종은 기생충 성낭종 이외 낭종의 주를 이루며 이는 컴퓨터단층촬영의 사용과 비장의 둔상시 비수술 치료의 증가로 유병률이 증 가하고 있는 추세이다.(7) 비기생충성 진성낭종은 기생충성 낭종 이외 낭종의 10% 정도로 매우 드물며 유표피(epi- dermoid), 상피, 중피 또는 선천성 비장낭종으로 여겨지고 있다.(9) 이런 낭종들은 소아나 청소년기에 비교적 흔히 진 단되며 가족성 비장낭종도 몇 예가 보고된 바 있다. 이런 선천성 비장낭종들은 복막의 중피 포위(infolding)에서 기인 하며 순차적으로 편평이형성화(squamous metaplasia) 되어 생긴다고 여겨지고 있다.(10,11) 가성낭종은 주로 외상에 기 인하는데 발생 기전은 비장 피막의 수(pulp)에 외상을 받은 후 출혈이 표재성이거나 심하다면 지연성 피막 파열(비장 파열)이 생기고, 만약 출혈이 수의 심부에서 발생하고 비장 조직에 의해서 함유되어진다면 혈종이 생길 것이다. 그러 면 주변 조직의 압박과 경화성 조직반응에 의해 가성피막 이 나타난다. 혈액 물질은 그 후 흡수되고 대사성 저하 (metabolic degradation)가 진행되는 과정을 거쳐 장액 성질 을 얻게 되어 가성낭종으로 발전하게 된다.(12) 진성낭종이 Fig. 3. Postoperative transverse enhanced Acts show mass was completely removed without any operation related complication in
54-year-old male patient(by laparoscopic partial splenectomy) (A) and in 24-year-old female patient(by laparoscopic marsupialization and Hemisplenectomy) (B).
A B
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좀더 어린 연령층에게서 흔한 것으로 추정되고 있다.(1,13) 비장낭종은 단방성으로 생기거나 다방성(multilocular) 형태 로 나타나기도 하며 피막하나 비장 내 또는 비장문에 위치 하기도 한다.
임상 증상은 낭종의 크기와 위치에 따라 다양하게 나타 난다. 크기가 8 cm 미만의 작은 낭종은 대개 증상이 없고 일반적인 검사 시에 우연히 발견되는 경향이 있으며, 크기 가 8 cm 이상의 큰 낭종은, 낭종 자체의 영향으로 인해 좌늑 하부 통증이나 위, 좌결장, 좌신장 그리고 신장 동맥 등의 주변 조직을 압박함으로서 나타나는 임상 증상을 보이게 된다. 또한 큰 크기의 낭종은 가성낭종 감염, 염전, 출혈 또 는 파열 같은 합병증을 유발하여 혈복강이나 복막염 나아 가서는 패혈증을 일으키기도 한다.(14)
비장낭종의 진단은 초음파, 컴퓨터단층촬영 그리고 자기 공명단층촬영 등의 다양한 영상검사를 통해 확인이 가능하 며, 기생충성낭종은 포낭충에 대한 혈청학적 검사와 특이 한 방사선적 소견으로 감별이 되기도 하나, 진성낭종과 가 성낭종은 수술 전에 구별하기가 매우 힘들다.(15) 감별 진단으로는 좌측 상복부 종괴가 모두 포함된다. 비 장의 고형성 종양, 문맥압 항진에 의한 비장종대, 혈종, 농 양, 임파선종, 아밀로이드증, 간좌엽의 종양 및 낭종, 췌장 낭종, 난소낭종, 부신낭종, 좌신낭종, 장간막 및 망낭낭종, 후복막종양 등이 포함되며 간혹 복부 동맥류나 위, 대장 종 양 등도 감별하여야 한다. 그 외 소아에서는 기형종, 신경아 세포종, 월름씨 종양 등이 포함된다.(16)
비장낭종의 외과적 치료 적응증으로는 증상이 있는 모든 낭종과 자연 소실이 거의 되지 않고 합병증이 생기기 쉬운 5 cm 이상 크기의 낭종이 포함된다.(17) 비장낭종의 치료 목표는 낭종의 제거와 낭종과 관련된 합병증의 예방 그리 고 재발의 방지이다. 1867년 비장낭종이 처음 보고되었을 때는 비장 전절제술이 치료 원칙으로 여겨졌다.(8) 그러나 비장을 모두 절제함으로써 완치를 시킬 수는 있지만 수술 후에 치명적인 패혈증을 유발할 수 있다는 점과 비장의 생 리학적, 면역학적 중요성에 대한 관심이 커지면서 비장낭 종 치료 시 비장 실질을 보존하면서 치료하고자 하는 술식 들이 발전하고 있다.(15) 이런 술식으로는 낭종제거술, 조대 낭술, 부분 낭종개방술(partial cyst decapsulation), 비장 부분 절제술 또는 비장 전절제술시 비장 조직의 자가 이식 등이 있으며 이는 모두 비장 기능을 보존하고자 하는 방법이다.
더욱 보존적 치료 방법으로 초음파나 컴퓨터단층촬영의 도 움을 받아 경피적 배액술 및 경화 요법을 시행할 수 있으나 재발, 감염 또는 출혈의 예방에는 아직 만족할 만한 결과를 얻지 못하여 권장할 만한 방법은 아닌 것으로 여겨지고 있 다.(18)
낭종제거술과 1982년 Millar에 의해서 처음 소개된 조대 낭술은 비장의 가장자리에 있는 가성낭종에 시행될 수 있
으며, 낭종의 부피가 클 경우에는 남아있는 공간에 액이 고 이거나 농을 형성하는 경우도 있다.(5,19)
비장 전절제술시 비장 조직을 자가 이식하는 술식도 계 속 제기되고 있으며 그 결과 또한 만족스럽다. 자가 이식된 조직은 문맥계 내에 남아 있는 것이 좋고 주로 대망이 선택 되어진다.(20,21) 이 술식은 비장의 양극을 침범하거나, 깊 이 위치하고 크기가 큰 낭종에 최적의 방법으로 생각된 다.(5)
비장 부분 절제술은 비장의 한쪽 극이 영향을 받지 않아 비장 실질을 보존할 수 있는 경우에 우수한 수술 방법이 될 수 있으며, 이는 비장 혈관에 대한 충분한 해부학적 이해 가 있어야 가능하다.(22) 비장은 비장동맥과 단위동맥으로 부터 혈액 공급을 받으며, 비장동맥은 70%에서 distributed 형을, 30%에서 magistral 형의 두 가지 형태를 갖는다. Dis- tributed 형은 비교적 짧은 주된 비장동맥에 이어 비장문으 로부터 3∼13 cm의 다소 먼 부위에서 기인하는 6∼12개의 많은 분지를 갖는 것이 특징이다. 이에 반해 magistral형은 주된 비장동맥이 길며, 비장문으로부터 평균 3.5 cm 부위에 서 기인하는 3∼4개만의 분지를 갖는 것이 특징이다. 이렇 게 비장문 근처에서 나누어진 각각의 분절형 동맥들은 비 장의 분절에 혈액을 공급하는데 이 비장의 분절 사이는 비 교적 무혈관면(avascular plane)으로 되어있고 분절 간에는 서로 혈관의 측부순환은 없다. 그러나 각 분절의 정맥 간에 는 서로 측부순환이 다양하다.(5,23) 또한 비장 상극은 단위 동맥에 의해서도 혈액 공급을 받는다.(24) 분절형 혈관 분 포가 비장 부분절제술의 기초가 되며 특히 기생충낭종 이 외의 비장낭종이 분절구조에 잘 부합된다. 이런 해부학적 특징 때문에 큰 출혈 없이 비장낭종의 분절 또는 부분 절제 가 가능하며 여기에 흡수성 mesh를 이용한 비장봉합술, fibrin glue 혹은 oxidized cellulose와 같은 지혈 물질의 국소 도포, 혹은 argon beam coagulator의 사용이나 봉합기를 이용 한 비장 절제 등의 수술 기구와 기술의 발전은 비장 보존 술식을 가능하고 안전한 술식으로 만들었다.(16) 저자들의 경우 역시 비장 실질 또는 가성낭종 절단시 미세혈관 소작 을 위하여 주로 초음파 절단기를 사용하였고, 절단시 작은 혈관 분지가 관찰되면 Hemo-lock-clip으로 결찰하여 출혈이 없는 수술 시야를 유지토록 하였으며, 절단된 부위에는 argon beam coagulator나 전기 소작기를 이용하여 출혈이 의 심되는 부위를 소작한 후 fibrin glue를 도포하였다. 수술 후 비장 실질을 얼마나 남겨야 하는가에 대해서는 논문에 따 라 다소 차이가 있기는 하나 적어도 25% 이상은 보존되어 야 폐렴구균(pneumococcal bacteria)으로부터 안전할 수 있 고 아울러 비장 기능을 충분히 보존할 수 있는 것으로 여겨 진다.(25) 그래서 낭종이 매우 크고 정상 비장 조직이 작은 경우 이를 부분 절제하는 것은 매우 힘들다. 이런 경우 Salky 등이 시행한 복강경을 이용한 낭종개방술은 적절한 대안이 될 수도 있다. 낭종벽의 절제는 대개 전기 소작기나
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 초음파 절단기를 사용하는데 내시경용 봉합기가 사용되기
도 한다. 낭종의 재발을 막기 위해 가능한 많은 낭종벽을 절제해야 하고 남아있는 낭종벽에 대망을 집어넣기도 한 다.(16)
여러 경우의 환자에서 비장 전절제술이 필요할 수가 있 으며, 이 술기는 심한 출혈의 위험성은 적지만 술 후 패혈증 의 위험성이 높다. 그래서 정규 수술시 폐렴구균, 수막염구 균 그리고 B형 헤모필루스 인푸루엔자에 대한 면역 예방요 법은 적어도 비장 전절제술 2주 전에 시행되어야 한다. 외 상으로 인한 비장 전절제술은 술 전 예방요법이 가능하지 않지만 이 경우 수술 후 면역 예방요법을 시행하여도 즉각 적인 적절한 항체 반응이 있는 것으로 알려져 있다. 비장이 없는 고위험군에서 최신 23역가의 백신이 아니라 14역가의 백신을 맞았던지, 아니면 처음 면역 예방요법 시행 후 3∼6 년이 지났을 경우 재면역 예방요법을 고려해야 한다. 또한 소아에서는 예방적 페니실린의 사용이 수술 후 요구되는 데, 비절제 후 처음 몇 년 동안만 시행된다. 몇몇 저자들은 이 치료 방법이 효과가 있다는 자료는 없지만 성인에서도 이 요법을 시행할 것을 주장하기도 한다.(26)
이와 같이 비장을 보존하면서 비장낭종을 치료하고자 하 는 노력은 복강경을 이용한 술식에서도 예외는 아니어서 1985년 Salky 등(27)이 비장낭종에 대해 복강경 수술을 처 음 시도하여 보고하였는데, 이들은 복강경 보조 하에 투관 침 천자로 낭종-복강간의 창을 만들어 비장낭종을 감압하 였다. 1993년 Kum 등은 비장낭종에 대해 복강경 보조하에 비장절제술을 시행하여 보고하였고, Posta는 1994년에 복강 경으로 낭종을 배액하고 낭종 외벽의 일부을 절제하여 비 장낭종을 치료하여 보고하였다.(28) 1995년에는 Targarone 등(29)이 외상 후에 생긴 비장 가성낭종을 복강경으로 낭종 벽을 부분 절제하여 보고하였다. 1998년에는 Robert 등(8) 이 복강경으로 비장낭종절제술을 성공하여 처음 보고한 바 있다.
기생충성낭종 이외의 비장낭종 치료시 비장 보존수술을 시도하고자할 때 개복술로 하든 복강경술로 하든 모두 효 과적인데, 낭종이 표재성이거나 비장의 전면에 위치해 있 다면 최소 침습 수술의 모든 장점을 취할 수 있는 복강경 비장 보존술이 더욱 쉬운 수술 방법으로 여겨진다. 또한 복 강경 초음파의 사용으로 병변이 비장 심부에 위치하여 보 이지 않거나 육안적으로 병변의 경계가 모호한 경우도 적 응증이 될 수 있다. 비장낭종이 비장 후면에 위치한다면 비 장을 좀 더 광범위하게 이동시켜야 하므로 복강경 비장 보 존술이 다소 힘들 수 있다. 비장낭종이 비문 부위에 위치할 경우에는 복강경 술식은 피하고 개복술로 비장 보존술을 할 것을 권유하고 있다.(30)
결 론
비장의 역할과 해부학적 이해를 통해 외과의사는 비장낭 종성 질환 수술시 비장의 기능을 보존하기 위해 충분한 비 장실질을 남기고자 한다. 이런 관점에서 비장 기능보존술 은 비장 가성낭종 치료의 외과적 접근 시에 충분한 비장 실질의 보존을 통해 비장 기능을 유지할 수 있으므로 가장 좋은 술식이라 생각되며 이를 위해 술자는 비장의 해부학 적 구조를 숙지하고 있어야 한다.
또한 비장 질환 치료시 복강경 수술은 좋은 시야를 확보 할 수 있으며, 안전하고 위험성이 적을 뿐만 아니라 개복술 시 생기는 상복부의 절개창을 피할 수 있어 수술 후의 통증 과 불쾌감을 줄일 수 있으며 재원기간도 줄일 수 있고 일상 생활로도 조기에 복귀가 가능한 방법이다.
저자들이 시행하는 비장 기능보존술식인 복강경 비장 부 분 절제술과 복강경 비장낭종개방술이 비장의 기생충성낭 종 이외의 낭종질환 치료시 합리적인 대체 술식으로 고려 할 수 있을 것으로 생각된다.
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