격리면제서 동의서
※ (동의서)는 격리면제서 발급 신청자가 서명하여 재외공관에 제출하는 서류
※ (격리면제서) 격리면제서 발급 신청자가 작성하여 재외공관에 제출하면, 재외 공관 담당자의 서명 및 공관 직인을 찍어 신청자에게 돌려주면, 소지하고 입국 (각 3부 소지)
격리면제 동의서
1. 본인은 격리면제서를 발급 받음에 있어 격리면제서에 기재된 주의사항을 준수할 것에 동의합니다.
2. 대한민국 입국 후 공항에서의 진단검사, 자가진단앱 설치, 대한민국 정부의 전화응대와 증상 통보 등 능동감시 의무를 철저히 수행할 것입니다.
3. 본인은 격리면제 신청 목적인 ‘중요한 사업’ 또는 ‘공익 및 인도적 목적’ 에 한정하여 대한민국에서 활동할 것이며, 목적 이외의 활동을 할 경우 격리면제의 효력이 즉시 중단되고 격리(자가 또는 시설*) 조치 될 수 있음을 동의합니다.
* 시설 격리시 이용료 본인 부담(1일 최대 15만원)
4. 또한 격리면제서 발급 신청서에 기재된 내용이 사실과 다르거나 능동 감시 의무를 이행하지 않는 경우 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률에 따른 형사처벌에 따를 것에 동의합니다.
날짜 :
신청인(성명) : (서명 또는 인)
주미국대한민국대사 귀하
210㎜×297㎜[중질지(80g/㎡)]
격리면제 동의서
격리면제 동의서
Quarantine Exemption Agreement
1. Upon issuance and receipt of Quarantine Exemption Certificate, I agree to comply with all of the clauses specified in the certificate.
2. Upon entering the Republic of Korea, I will faithfully execute my duties for active monitoring, including but not limited to receiving a diagnostic test at the airport, installing the Self-Check application on my phone, answering phone calls from the Republic of Korea government, and notifying the relevant government authorities about my symptoms.
3. I understand and agree that my activities in the Republic of Korea will be limited only to the original intended purpose (‘important business’ or ‘public interest or humanitarian purpose’) for which my quarantine exemption application has been filed. I understand and agree that I will face immediate suspension of quarantine exemption and will be subject to self-quarantine or facility quarantine* action if I pursue any activity other than the intended purpose during my visit.
* I also understand that if I am placed under facility quarantine, I will be required to pay for the use of the facility (up to KRW 150,000 per day)
4. I understand that submitting false information on the quarantine exemption application or failing to execute my active monitoring duties will result in criminal punishment in accordance with the Infectious Disease Control and Prevention Act and agree to accept such punishment in accordance with law.
Date:
Applicant’s name:
Applicant’s signature:
To Ambassador of the Republic of Korea to the United Sates of America
210㎜×297㎜[중질지(80g/㎡)]
