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＜접수일：2006년 1월 23일, 심사통과일：2006년 3월 3일＞
※통신저자：최 승 원
울산광역시 동구 전하동 290-3번지 울산대학교병원 내과
Tel：052) 250-7029, Fax：052) 251-8235, E-mail：[email protected] Vol. 13, No. 1, March, 2006
급성 횡단척수염이 동반된 일차성 쇼그렌증후군 1예
울산대학교 의과대학 울산대학교병원 내과, 신경과*, 방사선과**, 병리과***
최승원․정현철․김종철*․강병성**․김영민***
= Abstract =
A Case of Primary Sjögren's Syndrome Associated with Acute Transverse Myelitis
Seung Won Choi, M.D., Hyun Chul Jung, M.D., Jongchul Kim, M.D.*
Byeong Seong Kang, M.D.**, Young Min Kim, M.D.***
Departments of Internal Medicine, Neurology*, Radiology**, and Pathology***, Ulsan University Hospital, University of Ulsan, Ulsan, Korea
Sjögren's syndrome is a chronic autoimmune inflammatory disorder characterized by dryness of the eyes, mouth, and other mucous membranes with multiple abnormalities of cellular and humoral immunity. There are numerous neurologic symptoms in Sjögren's syndrome involving the central, peripheral and autonomic nervous system. Transverse myelitis is an uncommon and serious complication of Sjögren's syndrome. It is an inflammatory process affecting one or more segments of the spinal cord that interrupts most of the large tracts across the greater part of the horizontal extent of the cord at the level of the lesion. The dramatic presentation with rapidly progressive symptoms involving motor, sensory, and autonomic functions makes transverse myelitis a medical emergency. We describe a patient of Sjögren's syndrome associated with transverse myelitis, manifest as paraparesis and urinary retention. MRI showed involvement of the spinal cord from C3 to T3. The patients symptoms improved to the therapy with corticosteroid and cyclophosphamide.
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서 론
쇼그렌증후군은 B 림프구 활성 증가와 함께 림프 구의 침윤에 의한 외분비샘 기능 장애로 구강 및 안구건조증을 보이는 만성 자가면역질환이다. 쇼그 렌증후군은 동반 질환이나 선행하는 원인이 없이 건조증을 보이는 일차성 쇼그렌증후군과 류마티스 관절염, 루푸스, 전신경화증 및 다발근육염 등과 같 은 면역질환과 관련하여 나타나는 이차성으로 분류 한다. 쇼그렌증후군에서는 외분비샘의 증상 외에도 관절염이나 레이노현상, 간질성 폐질환, 혈관염, 림 프절 종대 및 신경계 이상과 같은 전신 증상이 동 반되기도 하는데 이는 이차성에 비해 일차성 쇼그 렌증후군에서 더 흔하다 (1). 신경계 증상 가운데 중추신경의 침범 빈도는 말초신경에 비해 낮으며 인지 장애, 무균성 뇌막염, 경련, 뇌염, 정신병증, 횡 단척수염 등의 증상으로 나타난다 (2,3). 이 중 횡단 척수염이 발생하는 것은 드물어 전세계적으로도 소 수만이 보고되었으며 국내의 경우도 최근 보고된 1 예에 불과하다 (4). 저자들은 하지의 근력 약화와 감 각 이상 및 배뇨 장애를 주소로 내원한 환자에서 일 차성 쇼그렌증후군과 이에 동반한 급성 횡단척수염 을 경험하였기에 이를 보고한다.
증 례
환 자: 43세 여자
주 소: 하지의 근력 감소, 하지 및 우측 상지의 감각 이상 및 배뇨 장애
현병력: 내원 5일 전 양측 하지와 우측 상지의 감 각이 떨어지는 증상이 발생하여 다른 병원에서 두부 의 자기공명영상을 촬영하였으나 특이한 이상이 발 견되지 않았다. 이후 말초 감각 저하에 대한 대증치 료를 받았으나 증상이 점차 악화되었고 양측 하지의 근력이 급격히 떨어져 부축 없이는 보행이 어려워졌 으며 내원 당일에는 배뇨 장애가 발생하여 방문하였 다.
과거력: 3년 전 안구건조증을 진단받은 후 간헐적 으로 인공 누액을 사용하였다.
진찰 소견: 내원 당시 급성 병색을 띠었고 의식은
명료하였으며 혈압은 120/70 mmHg, 맥박 84/min, 체 온 36.9oC였다. 구강은 매우 건조하였으며, 경부 임파 절은 만져지지 않았고, 흉부 청진에서 호흡음과 심 음은 정상이었다. 복부 진찰에서 장음은 정상이고, 간이나 비장의 종대는 없었으나, 하복부의 팽만이 관찰되어 자발 배뇨를 시킨 후 도뇨관을 삽입하자 450 mL의 잔뇨가 배출되었다. Schirmer 검사를 시행 한 결과, 5분 후 우안과 좌안이 각각 3과 5 mm로 누액 분비가 현저히 감소되어 있었다. 신경학적 검 사에서는 하지 근력이 우측 4/5, 좌측 3/5로 감소되 어 있었고, 우측 상지를 포함한 체간과 양하지의 C5 이하 부위에서 촉각과 온도 감각이 떨어져 있었다.
심부건 반사는 양측 하지에서 증가되어 있었으며, 뇌신경의 이상 소견은 없었다.
검사 소견: 혈액검사에서 혈색소 12.2 g/dL, 백혈구 4,250/mm3, 혈소판 260,000/mm3, 혈침 속도는 18 mm/
hr 이었다. 생화학검사 결과, 총단백 7.1 g/dL, 알부 민 3.7 g/dL, AST 38 IU/L, ALT 30 IU/L, 크레아티 닌 0.64 mg/dL, 혈당 123 mg/dL였다. 혈청검사는 류 마티스인자 양성, 항핵항체 양성(1：320 speckled), anti-Ro (SS-A)가 595 U/mL (normal range ＜150)로 양성이었으며, anti-ds-DNA와 anti-Sm, anti-La (SS-B), anti-RNP, anti-Scl 70, ANCA, VDRL, anticardiolipin antibody 및 lupus anticoagulant는 모두 음성이었다.
혈청 보체 중 C3는 81.9 mg/dL (normal 90∼180), C4 16.9 mg/dL (10∼40)였고, C 반응단백 1.34 mg/dL, 소변검사는 정상이었다. 뇌척수액은 무색 투명하였 으며 세포 수 1/μL, 단백 62.4 mg/dL (15∼45), 알부 민 38 mg/dL (10∼30), 포도당 55 mg/dL (50∼80), IgG 17.4 mg/dL (0.63∼3.35), IgG index는 0.94였으며, oli- goclonal IgG band는 음성이었다. 뇌척수액의 세균과 항산균, 진균 및 바이러스 배양검사는 모두 음성이 었다. 시각유발전위검사(visual evoked potential)는 정 상 소견이었다.
방사선 소견: 침샘 스캔에서 5, 10, 20분 경과 후 양측 귀밑샘과 턱밑샘의 방사능 섭취가 현저히 감소 되었으며(그림 1), 두부 자기공명영상은 정상소견을 보였으나 경추와 흉추에서는 C3부터 T3에 걸쳐 T2 강조 영상에서 고신호 강도를 보였다(그림 2).
병리 소견: 소타액선 생검 결과, 선방 주위로 림 프구 및 조직구가 침윤된 염증 소견이 관찰되었다
(그림 3).
치료 및 경과: 환자는 일차성 쇼그렌증후군에 동 반된 급성횡단척수염으로 진단하였으며 methylpred- nisolone (1 g/day)을 5일간 주사한 후 경구 predniso- lone으로 전환하여 투약하였으며 4주 간격으로 cy- clophosphamide 750 mg을 주사하였다. 치료 2주 후 부터는 하지의 감각과 근력이 호전되기 시작하였으 며 배뇨 장애도 소실되어 도뇨관을 제거하였다. 이 후 외래에서 치료하며 경과를 관찰 중에 있으며 치 료 5개월이 경과한 시점에서는 우측 상지 일부에서 감각 이상이 있으나 하지 감각은 정상이 되었고, 하 지에는 경도의 경련성 불완전 마비(spastic paraparesis) 가 있었으나 근력이 개선되어 도움 없이 보행이 가 능하였다.
고 찰
본 증례는 급성횡단척수염이 발생한 환자에서 병 력 추적과 혈청, 방사선 및 조직 검사를 통해 원발 성 쇼그렌증후군을 진단한 경우이다. 쇼그렌증후군 은 림프구의 침윤에 의한 외분비샘 손상으로 눈과 구강의 건조증을 특징으로 하는 만성 염증성 질환으 로 세포성 및 체액성 면역 이상과 함께 다양한 외분 비샘 외 증상이 나타난다. 본 환자는 3개월 이상 지 속된 안구건조증과 구강 건조증의 자각 증상, 비정 상적인 Schirmer 검사, 침샘 스캔 소견, 소타액선 조 Fig. 1. Salivary scintigraphy shows remarkably decrease
of uptake of radionuclide in the parotid and submanibular glands at 5, 10, and 20 minutes.
5 M 10 M
20 M Rt-Lat
Rt Lt
Fig. 2. T2 weighted sagittal image of MRI shows high intensity signal change from C3 to T3 levels of spinal cord.
Fig. 3. Light microscopic finding of labial salivary gland specimen reveals multifocal infiltration of lym- phocyte and plasma cell (H&E, ×200).
직에서의 염증 및 혈청 검사 결과에 의거하여 Euro- pean Epidemiology Center 진단 기준 (5)에 따라 쇼그 렌증후군을 진단하였으며, 임상 증상과 검사 결과에 서 루푸스나 류마티스관절염, 전신경화증 등의 다른 자가면역질환과 감염성 질환의 가능성이 배제되어 일차성 쇼그렌증후군으로 진단하였다.
일차성 쇼그렌증후군에서 전체적인 신경계 합병증 의 빈도는 약 25% 내외이며 중추신경계 침범은 말 초신경에 비해 적다. 특히 본 증례와 같은 횡단척수 염의 발현은 매우 드물어 1% 이하이다 (2,6). 중추신 경의 합병증이 나타나는 데는 건조증상이 평균 5년 정도 선행하는 것으로 알려져 있으며, 일부에서는 신경계의 증상이 먼저 발현된 후 쇼그렌증후군이 진 단되어지기도 한다 (7). 쇼그렌증후군에서 중추신경 계 침범의 병인에 관해 아직까지 명확하게 밝혀지지 는 않았으나 사후 부검에서 괴사성 혈관염이 관찰되 는 점으로 보아 혈관염이 관여할 것으로 추정되며, 활성화된 림프구에 의한 척수 세포 자체의 손상이나 항 신경세포 항체(antineuronal antibody) 및 anti-Ro (SS-A) 항체와의 관련성도 제시된 바 있다 (1,8-10).
쇼그렌증후군의 척수 침범은 만성 진행성 척수병 증(chronic progressive myelopathy)이나 Brown-Sequard 증후군 및 횡단척수염 등의 형태로 나타난다 (2,3).
본 환자는 급속히 진행하는 하지 마비와 감각 이상 및 신경인성 방광 증상과 척수 자기공명영상 소견을 통해 급성 횡단척수염으로 진단하였으며, 전형적인 자기공명영상 소견은 침범된 척수 부위의 부종과 T2 강조 영상에서 고신호 강도 및 gadolinium 증강 등이다 (8).
감별해야 할 질환으로는 결핵과 같은 감염성 질환 이나 베체트병, 루푸스 및 유육종증의 신경계 침범 과 다발경화증 등이 있다. 특히 Alexander 등은 다발 경화증과 유사한 증상으로 감별이 어려웠던 일차성 쇼그렌증후군 환자 20예를 보고하면서, 약 20%의 일차성 쇼그렌증후군 환자는 중추신경계의 증상을 나타내므로 다발경화증으로 오진될 수 있다고 주장 한 바 있다 (11). 본 환자의 뇌척수액에서 단백 농도 가 증가하였으나, 세포 수는 정상이며, oligoclonal IgG band를 보이지 않아 다발경화증을 배제하였는 데, 횡단척수염의 뇌척수액에서는 임파구성 세포증 가나 단백 농도 증가 등이 관찰될 수 있다 (12).
치료로는 고용량의 corticosteroid가 일차적으로 권 장되며 이에 반응하지 않을 경우에는 cyclophospha- mide나 chlorambucil의 병합요법이 추천되기도 한 다 (13-15). 본 증례의 치료로는 고용량 methylpre- dnisolone (1 g/day)과 cyclophosphamide 충격요법을 병 합하여 사용하였으며, 수일 후부터 하지의 근력 회 복과 배뇨장애가 개선되었다. 현재는 외래에서 추적 관찰 중에 있으며, 배뇨장애와 하지 운동 신경 기능 이 회복되었으며 일부 상지의 감각이상과 하지의 경 한 경련성 불완전 마비가 남아있는 상태이다.
요 약
횡단척수염은 일차성 쇼그렌증후군에서 매우 드물 게 볼 수 있는 합병증이다. 저자들은 양하지의 근력 약화와 배뇨 장애를 주소로 내원한 환자에서 일차성 쇼그렌증후군과 동반된 횡단척수염을 진단하였고 cor- ticosteroid와 cyclophosphamide로 치료한 후 호전된 증 례를 경험하였기에 보고한다.
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