서 론
캐슬만병은 1956년 처음 보고된 흔하지 않은 양성 림 프절증식성 질환으로 아직까지 원인 및 질병 행태가 명 확히 밝혀지지 않고있다.1) 주로 종격동(60~75%)에 호발 하며, 경부에도 20%에서 발생하는 것으로 알려져 있다.
임상적으로 단발형과 다발형으로 나뉘어진다.2) 두경부 영역에서 명확한 원인이 없이 발생하는 림프절증식증이 나타났을 때 캐슬만병은 감별진단이 필요한 병이다. 본 증례에서는 초기 조직검사에서 캐슬만병으로 진단되었 으나 추가 조직검사를 통해 광범위 B형 대세포 림프종 (diffuse large B cell lymphoma)로 진단된 환자를 문헌고
찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
좌측 갑상선결절이 있어 경과관찰 하던 77세 여자환자 가 10일전부터 지속된 고열과 복통을 주소로 응급실을 통해 내원하였다. 내원 당시 기침, 화농성 객담, 운동성 호흡곤란이 동반된 상태였으며, 체중감소나 야간발한의 증상은 나타나지 않았다. 환자의 ECOG 점수는 3점으로 평가되었다. 신체 진찰 상 양측 경부 림프절 비대가 관찰 되었으며, 인후두 내시경검사상 특이소견은 관찰되지 않았다. 초음파 검사상 갑상선에서 양성 낭성 병변이 관 찰되었고, 좌측 레벨 1, 2, 3, 4, 5에서 다발성 경부림프절 비대와 함께 일부 림프절에서 고에코의 문부(echogenic hilum)가 소실된 소견 관찰되었고 (Fig. 1), 우측 레벨 2, 3, 4에서 고에코의 문부가 관찰되지 않았다. 혈액검사상 백혈구 1800, 절대백혈구수치(absolute neutrophil count) 0, 혈색소 7.5로 범혈구감소증이 확인되었다. 엡스타인- 바 바이러스 중합효소 연쇄반응(Epstein-Barr virus PCR) Received
Re v i se d Accepted
: August 29, 2016 : October 12, 2016 : October 26, 2016
+Corresponding author: 김정규, 대구 남구 두류공원로 17길 33 대구가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실 Tel: (053) 650-4071 Fax: (053) 650-4533 E-mail: [email protected]
대한두경부종양학회지, 제32권 제2호, 2016. pp.35-39 Korean Journal of Head & Neck Oncology, Vol.32, No.2
http://dx.doi.org/10.21593/kjhno/2016.32.2.35 ISSN 1229-5183(Print)
다발성 캐슬만병과 공존한 경부 악성 림프종 1례
장규호·정영도·서윤태·김정규+
대구가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실
A Case of Cervical Malignant Lymphoma Coexisted with Multicentric Castleman’s Disease
Gyu Ho Jang, MD, Young Do Jung, MD, Youn Tae Seo, MD, Jeong Kyu Kim, MD, PhD+ Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, School of Medicine,
Catholic University of Daegu, Daegu, Korea
= Abstract =
Castleman’s disease (CD) is an uncommon lymphoproliferative disorder. The disease entity is classified into 2 clinical subtypes, unicentric and multicentric type. Prevalence of lymphoid malignancy in multicentric CD (MCD) is very low. In this case, we report a case of 77 years old woman who developed high fever and swelling in both side of her neck. Neck lymph node biopsy revealed plasma cell hyperplasia. Patient’s symptom was subsided after treatment with Dexamethasone. Three months later, multiple lymph node enlargement was developed in abdo- men and neck area again. Repeated neck lymph node biopsy confirmed diffuse large B cell lymphoma. The patient started chemotherapy.
Key Words：Giant lymph Node hyperplasiaㆍLymphoma
검사에서 양성소견이 관찰되었다.
흉부 및 복부 CT에서 다발성 림프절 비대가 관찰되었 고 비장비대가 동반되어 있었다. 다른 혈액학적 질환과 감별하기 위해 시행한 혈액검사상 유리카파경쇄(free Kappa light chain) 483.03, 유리람다경쇄(free Lambda light chain)가 366.76으로 증가되어 있었고 베타 2 마이크 로글로불린이 15.6, LDH 561로 증가되어 있었다. 말초혈 액 도말 검사상 적혈구염주(Rouleaux formation) 소견이 나타났고 골수 검사상 CD20 (-), 세포충실성 20%의 형질 세포 증식 소견이 관찰되었다. 양전자방출단층촬영술에 서 신체 여러 부위의 림프절 및 비장, 척추 골수에 FDG 섭취가 증가된 소견이 관찰되었다(Fig. 2A).
상기 검사 소견을 바탕으로 다발성 골수종을 의심하여 면역 고정 전기영동검사, 단백질 전기영동검사, 두개골 방사선검사를 시행했으나 다발성 골수종을 의심할 만한 소견은 나타나지 않았다.
추가적 검사를 위해 좌측쇄골상림프절에 초음파 유도 하 조직검사를 시행했고 반응성 증식 소견이 나타났다.
임상적 소견과 조직검사 결과 소견이 일치하지 않아 좌 측 레벨 3 경부 림프절에 대해 절제생검을 시행하였다.
절제된 림프절은 지름 1.5 Cm 크기의 둥근 모양이었고, 주변 조직과의 유착 없이 쉽게 박리 되었다. 병리 소견상 혈관의 과증식과 함께 다양한 크기의 여포가 침윤된 다 클론성 형질세포들이 관찰되었다. 림프종과의 감별을 위해 시행한 면역조직화학적 염색 소견에서 CD3, CD20, CD138, 카파경쇄, 람다경쇄, 엡스타인-바 바이러스에 양 성 소견이 나타났고 사람헤르페스바이러스 8(Human herpes virus 8)에 대해서는 음성 소견이었다(Fig. 3). 상기 결과를 바탕으로 형질세포의 과증식을 보이는 감염상태 또는 형질세포형 캐슬만병이 의심되며 추적관찰이 필요 하다는 병리조직학적 진단이 내려졌다. 항생제 치료 후 열은 호전됐으며, 조직검사 이후 덱사메타손 5mg을 투 여한 후 림프절 크기가 감소했으며 복통 또한 호전되어 퇴원하였다.
퇴원 3개월후 복부불편감으로 촬영한 복부 CT상 림프 절 비대소견 다시 관찰되어 추가 검사를 위해 입원하게 되었다. 이비인후과에 의뢰되어 시행한 신체 검사상 초 기 신체 검사시 촉지 되던 경부림프절이 다시 발견되어, 우측 레벨 4 경부림프절에 대한 절제생검을 시행하였다.
림프절의 지름은 2 Cm 였으며, 주변조직과의 유착이 있
Fig. 1. Ultrasonograhic image at left neck lymph nodes. Multiple lymph nodes enlagrement and some lymph nodes lost echo- genic hilum.
Fig. 2. Multiple hypermetabolic lesions in lymph node on both sides of neck, axilla, abdomen, diaphragm, spleen and spine bone marrow (A). Multiple hypermetabolic lesion disappeared after chemotherapy (B).
어 쉽게 박리 되지 않았다. 병리소견상 CD20에 양성을 보이는 크기가 큰 면역모세포들이 관찰되었고, CD20과
CD138에 양성을 보이는 크기가 큰 형질세포양 세포들이 관찰되었다(Fig. 4). 추가로 시행한 면역염색에서 Bcl-6
Fig. 3. Histopathologic findings of first neck node biopsy. The section shows marked interfollicular infiltration of polyclonal plasma cells (arrow head) with vascular hyperplasia. H&E stain x400 (A). CD20 stain x200 (B). The tumor is stained for Ki67 about 30% (C).
CD138 stain x200 (D).
Fig. 4. Histopathologic findings of second neck node biopsy. The section shows diffuse effacement of archetecture consists of large immunoblastic cells (arrow head), plasmacytoid cells (arrow), few small lymphoid cells and eosinophils. The large immuno- blastic cells (long arrow) are positive in CD20. And large population of plasmacytoid large cells (short arrow) are negative in CD20 and positive in CD138. H&E stain x400 (A). CD138 stain x200 (B). CD20 stain x200 (C). Bcl-6 stain x200 (D).
에 양성을 보여 광범위 B형 대세포 림프종 로 최종 확진 되었다. 이후 환자는 현재까지 약 8개월에 걸쳐 7회의 항암화학치료(R-CHOP)를 시행하였다. 항암치료 효과를 파악하기위해 시행한 양전자방출단층촬영술에서 이전 에 관찰된 FDG 섭취는 소실되었다 (Fig. 2B). 현재 복부 대동맥주변의 일부 림프절 비대 소견 남아있으나, 경부 의 림프절 비대 소견은 호전되어 치료 종결을 고려하고 있다.
고 찰
다발성 캐슬만병은 드물게 발생하며 아직까지 잘 알려 져 있지 않으며, 적절한 치료를 시행하지 않을 경우 치명 적인 결과를 초래할 수 있는 병이다. 주로 사람면역결핍 바이러스 감염 등 면역억제상태에서 사람헤르페스바이 러스 8(Human herpes virus 8)감염에 의해 인터루킨-6 (Interleukin-6)가 분비되어 사이토카인증가증이 발생하 며3), 그 결과 B세포와 형질세포가 증식하게 되고, 혈관 내피성장인자(VEGF)가 분비되어 혈관 증식과 함께 급 성기 반응이 일어난다. 이와 같은 기전은 사람면역결핍 바이러스와 사람헤르페스바이러스8에 감염되지 않은 환자에도 나타나며 사이토카인증가증이 발생하는 이유 에 대해서는 알려진 바가 없으나 바이러스나 염증, 종양 에 의한 것으로 추정하고 있다.4)
2007년 다발성 캐슬만병의 진단 기준이 발표되었다.5) 이 기준을 살펴보면 고열, 기침, 코막힘, 혈청 CRP 상승.
다발성 림프절병증, 비장비대, 늑막삼출, 황달 등의 증상 이 동반되며, 자가면역성 빈혈은 없어야 한다. 본 증례의 환자도 이 기준을 충족한다. 하지만 다발성 캐슬만병에 서 골수 흡인 검사 소견은 아직까지 잘 알려지지 않았으 나, 최근에 다발성 캐슬만병 환자의 골수 검사상 형질세 포증가증이 저명하게 나타난다는 보고가 발표되었다.6) 이 증례에도 처음 시행한 골수 검사상 형질세포증가증이 나타났으나 림프종의 골수 침범 소견은 관찰되지 않았다.
스테로이드는 정상 림프 조직과 악성 림프 조직의 크 기를 줄이는 효과가 있다. 본 증례에서 초기 치료 시 환자 의 증상 조절을 위해 스테로이드를 사용하였고 이로 인 해 일시적으로 림프절의 크기가 감소하여 추가적 검사 및 치료 시작이 지연되었다.
다발성 캐슬만병의 치료에 대해서는 아직까지 정립되 지 않았으나 크게 3가지로 알려져 있다. 첫번째로 염증반 응을 억제하거나 면역억제치료를 이용하는 방법이 있다.
스테로이드를 이용하여 급성기 증상을 호전시키는 방법 이 있으며, 이 치료법은 스테로이드 용량을 감량하는 시
기에 재발률이 높다는 단점이 있다.7) 면역억제치료법으 로는 사이클로스포린A를 이용하는 방법이 있다.8) 두번 째 방법으로 사이토카인을 분비하는 세포를 제거하는 방법으로 림프종에 준해 항암화학치료(예를 들면, cyclo- phosphamide, doxorubicin, vincristine, prednisone)를 하는 방법이 있으나, 재발이 잦고 부작용이 심하다는 단점이 있다9). 마지막으로 인터루킨-6의 신호전달체계를 막기 위해 단일클론항체(Rituximab)를 이용하는 방법이다. 효 과가 좋으나 장기간 질병을 억제할 수 없다는 단점이 있다.10) 본 증례에서 초기 치료로 스테로이드를 사용하 여 좋은 효과가 나타났으나 스테로이드 감량 3개월 이후 림프절 비대가 관찰되었고 두 번째 시행한 경부림프절 조직검사상 광범위 B형 대세포 림프종으로 진단되었다.
다발성 캐슬만병은 진단 2년 내에 혈액암으로 진단되 는 빈도가 높다고 알려져 있으며, 특히 광범위 B형 대세 포 림프종으로 진단된 경우가 많았다.11) 광범위 B형 대세 포 림프종은 사람헤르페스바이러스 8 감염과 함께 인간 면역결핍바이러스 감염이 동반된 다발성 캐슬만병 환자 에서 주로 발생한다. 다발성 캐슬만병에서 혈액암이 흔 하게 발병하는 원인으로는 이전부터 존재하던 악성세포 들에 의해 인터루킨-6가 분비되어 다발성 캐슬만병이 발 생했거나, 다발성 캐슬만병에서의 과도한 사이토카인 분비로 인해 악성 변화를 촉진하여 혈액암 발병하는 것 으로 추정된다.12) 그러므로 새롭게 다발성 캐슬만병으로 진단된 환자에서 혈액암을 배제하기 위한 검사를 반드시 시행해야 한다.
Larroche 등13)에 따르면 캐슬만병에서 비호지킨 림프 종으로 진단될 때 까지 걸린 기간은 평균 30개월로 나타 났고, 다발성 캐슬만병에서 림프종으로 발병할 경우 예 후가 매우 불량하여 다발성 캐슬만병의 경우 86%가 사 망한 것으로 보고하였다.
캐슬만병에 대한 증례의 수가 적고, 캐슬만 병에서 림 프종으로 발전하는 경우는 더욱 드물어, 원발성 림프종 과 캐슬만 병의 치료시 예후를 비교하는 연구는 아직까 지 이루어 지지 않았다. 추후 증례를 수집하여 치료 시 예후에 대한 추가적인 연구가 필요할 것으로 보인다.
결 론
본 증례는 발열과 복통을 동반한 77세 여성 환자에게 서 다발성 캐슬만병 진단 3개월 후 광범위 B형 대세포 림프종으로 진단된 매우 드문 증례를 경험했기에 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.
중심 단어：캐슬만병ㆍ림프종
References
1) Castleman B, Iverson L, Menendez VP. Localized media- stinal lymph‐node hyperplasia resembling thymoma. Cancer 1956; 9:822-830.
2) Keller AR, Hochholzer L, Castleman B. Hyaline‐vascular and plasma‐cell types of giant lymph node hyperplasia of the mediastinum and other locations. Cancer 1972; 29:670-683.
3) Dossier A, Meignin V, Fieschi C, Boutboul D, Oksenhendler E, Galicier L. Human Herpesvirus 8–Related Castleman Disease in the Absence of HIV Infection. Clin Infect Dis 2013;
56:833-842.
4) Kishimoto T. IL-6: from its discovery to clinical applications.
Int Immunol 2010:dxq030.
5) Gérard L, Bérezné A, Galicier L, Meignin V, Obadia M, De Castro N, et al. Prospective Study of Rituximab in Chemotherapy-Dependent Human Immunodeficiency Virus– Associated Multicentric Castleman's Disease: ANRS 117 CastlemaB Trial. J Clin Oncol 2007; 25:3350-3356.
6) Venkataraman G, Uldrick TS, Aleman K, O’Mahony D, Karcher DS, Steinberg SM, et al. Bone Marrow Findings in HIV-Positive Patients With Kaposi Sarcoma Herpesvirus– Associated Multicentric Castleman Disease. Am J Clin Pathol 2013; 139:651-661.
7) Frizzera G, Peterson B, Bayrd E, Goldman A. A systemic lym- phoproliferative disorder with morphologic features of Castleman's disease: clinical findings and clinicopathologic
correlations in 15 patients. J Clin Oncol 1985; 3:1202-1216.
8) Inoue M, Ankou M, Hua J, Iwaki Y, Hagihara M, Ota Y.
Complete resolution of TAFRO syndrome (thrombocytopenia, anasarca, fever, reticulin fibrosis and organomegaly) after im- munosuppressive therapies using corticosteroids and cyclo- sporin a: a case report. J Clin Exp Hematop 2013; 53:95-99.
9) Chronowski GM, Ha CS, Wilder RB, Cabanillas F, Manning J, Cox JD. Treatment of unicentric and multicentric Castleman disease and the role of radiotherapy. Cancer 2001; 92:670-676.
10) Ide M, Kawachi Y, Izumi Y, Kasagi K, Ogino T. Long‐term remission in HIV‐negative patients with multicentric Castleman's disease using rituximab. Eur J Haematol 2006;
76:119-123.
11) Oksenhendler E, Boulanger E, Galicier L, Du M-Q, Dupin N, Diss TC, et al. High incidence of Kaposi sarcoma–associated herpesvirus–related non-Hodgkin lymphoma in patients with HIV infection and multicentric Castleman disease. Blood 2002; 99:2331-2336.
12) Maione D, Di Carlo E, Li W, Musiani P, Modesti A, Peters M, et al. Coexpression of IL‐6 and soluble IL‐6R causes nodular regenerative hyperplasia and adenomas of the liver. The EMBO journal 1998; 17:5588-5597.
13) Larroche C, Cacoub P, Soulier J, Oksenhendler E, Clauvel JP, Piette JC, et al. Castleman's disease and lymphoma: Report of eight cases in HIV‐negative patients and literature review. Am J Hematol 2002; 69:119-126.
