미만성 거대 B세포 림프종 환자의 한의약치료 증례보고
김인수․정민성․오현승․이영수*
동신대학교 광주한방병원 내과학교실
Case of a Diffuse Large B-Cell Lymphoma Patient Treated with Traditional Korean Medicine Treatment
In Soo Kim, Min Sung Cheong, Hyun Seung Oh, Young Su Lee*
Department of Internal Medicine, College of Korean Medicine, Dong Shin University
This case report that the therapeutic effects of traditional Korean medicine(TKM) treatment on the tumor response in a diffuse large B-cell lymphoma(DLBL) patient. A patient was treated by acupuncture, pharmacopuncture, moxibustion, cupping and herbal medicine once a week at least for 12 months. we evaluated the grade of chief complaints and performed blood tests and sonography, abdominal CT periodically. After 1 month administration with TKM treatment, the symptoms of the patient vanished obviously. the size of inguinal lymphoma decreased gradually through 3 months. then from 3 to 10 months, the size of inguinal lymphoma remained as it is. TKM treatment was maintained continuously. in the abdomino-pelvic CT performed after 12 months, the patient didn’t complain any symptom and the size of inguinal lymphoma decreased a little again. This case study supports that TKM treatments may have a efficacy in treating diffuse large B-cell lymphoma(DLBL) patients.
Key words : traditional Korean medicine(TKM) treatment, diffuse large B-cell lymphoma, kamisojeokbakchul-tang
* To whom correspondence should be addressed at : Young su Lee, Dong Shin University Oriental Medicine hospital, wolsan-dong 141, Namgu, Gwang-ju, Korea.
․E-mail : [email protected], ․Tel : 062-350-7203
․Received : 2013/10/22 ․Revised : 2014/02/21 ․Accepted : 2014/03/18
서 론
미만성 거대 B-세포 림프종(Diffuse large B-cell lymphoma:
이하 DLBL)은 가장 흔한 비호지킨 림프종의 한 종류로서 서구에 서는 비호지킨 림프종의 약 1/3을 차지하며 우리나라에서는 약 50%를 차지한다
1,2). 발병률은 10만명 당 7-8명 정도이며 주로 70 세 정도의 노인군에서 잘 진단되며 젊은이나 소아에서는 드문 발병률을 보인다
3,4). DLBL은 몸의 어느 부분에서도 발생할 수 있 는 공격적인 암종이며 발병 시 첫 증상은 빠르게 자라는 덩어리, 발열과 체중감소, 야간발한을 동반할 수 있다
5). WHO는 12개 이 상의 아형으로 분류하는데, 종양이 어디에 존재하는가, 종양에서 T cell등의 다른 세포를 발견할 수 있는가, DLBL에 동반할 수 있 는 다른 증상을 호소하는가에 따라 구분한다
6).
DLBL의 치료는 방사선치료 항암화학치료 등의 치료에 대한
환자의 반응에 따라 여러 치료법을 선택해서 사용할 수 있으며 치료기간이 비교적 긴 편이다. 현재의 DLBL치료로는 CHOP과 rituximab의 병용요법이 치료 반응율과 생존율을 뚜렷하게 향상 시켜주기 때문에 CHOP-R 치료가 표준치료로 인정되고 있다.
CHOP-R이란 단일클론항체인 rituximab(Rituxan), 화학항암제인 cyclophosphamide(Cytoxan), doxorubicin(Hydroxydaunorubicin), vincristine (Oncovin), 그리고 합성스테로이드제제인 prednisone 으로 구성된 조합이다
7). CHOP-R 치료 이외에 HDAC inhibitors, apoptosis 유발 약제, CD20 targeted monoclonal Ab with radioisotopes 등의 치료들이 연구되고 있으나 치료효과에 대해 서는 논란이 많아 더 많은 연구가 요구되고 있다
8).
본 증례는 DLBL을 진단받은 환자가 8차의 화학치료 후 부
작용을 호소하며 항암화학치료를 중단하고 한의약 단독치료를
선택한 경우로 한의약 치료 후 항암화학치료 부작용의 감소 및
서혜부 림프종의 크기 감소를 보였다. 기존의 한의학 연구에서
림프절 외 변연부 B세포 림프종 환자, 혈관 중심성 T세포 림프종
환자, 말초성 T세포 림프종환자 등에 대한 한방치료의 가능성을
보여주는 보고들이 있었으나 본 증례와 같이 DLBL를 대상으로
한 경우는 없었으며 이에 본 증례가 DLBL의 치료에 있어 한의
약적 치료의 가능성을 보여주는 사례로 보고하는 바이다.
증 례
치료는 동신대 한방 병원에서 12개월간 입원치료와 외래치 료를 반복하여 진행하였다. 입원치료 기간 동안은 면역력증강을 통한 암의 전이 방지 및 치료를 목적으로 加味消積白朮散을 장 기적으로 사용하였고, 동시에 침 치료와 약침치료, 뜸 치료, 편백 온열요법, 각탕요법을 시행하였다. 투여한 한약은 하루 3회 복용 하는 것을 기본으로 하였으며 용량은 2첩 3팩을 하루 분량으로 하였다. 외래치료 기간에는 일주일에 1회 내원하는 것을 기본으 로 하여 침 치료와, 약침치료, 뜸 치료를 시행하고 한약은 입원 시와 동일하게 투여하였다.
치료기간에 복용했던 加味消積白朮湯의 구성약물은 다음과 같다(Table 1).
Table 1. Compositions and amount of herbs in 1 package of gamisojeokbakchul-tang
H e rb S cie n tific N a m e s P a rt fo r u se A m o u n t(g )
瓦松 O ro stach ys fim b riatu s B e rg H e rb 1 2
乾漆 R h u s trich o carp a M iq R e sin 1 2
白朮 A tractylo d e s m acro ce p h a-la K o id z R h izo m a 6
金銀花 Lo n ice ra d asystyla R e h d . F lo re s 6
人蔘 P an ax g in se n g R a d ix 6
三七根 P an ax n o to -g in se n g R a d ix 6
蒲公英 T araxacu m sin icu m K itag H e rb 6
山藥 D ico re a te n u ip e s R h izo m a 4
薏苡仁 C o ix lach rym a-jo b i L. S e m e n 4
白茯苓 P o ria co co s P o ria 4
半夏 P in e llia p e d atise cta S ch o tt R h izo m a 4
當歸 A n g e lica acu tilo b a K itag . R a d ix 4
白扁豆 D o lich o s lab lab L. S e m e n 4
貢砂仁 A m o m u m v illo su m Lo u r. S e m e n 4
蓮子肉 N e lu m b o n ym p h ae a S e m e n 3
桔梗 P latyco d o n g ran d iflo ru m R a d ix 3
石菖蒲 A co ru s g ram in e u s R h izo m a 3
黃蓮 C o p tis ch in e n sis Fran ch R h izo m a 3
遠志 P o lyg ala te n u ifo lia W illd . R a d ix 3
陳皮 C itru s su n k i P e rica rp iu m 3
1. 환자 : 김 OO, 50세, 남자
2. 치료기간 : 2012년 1월~ 2013년 2월 1) 입원치료기간
(1) 2012년- 1월13일~2월 17일/3월 5일~ 3월 8일/4월 6일~ 4월 9일/5월 21일~5월 24일/ 6월 18일~7월 2일/9월 20일~ 10월 2일
(2) 2013년- 2월 5일~ 2월 15일
2) 외래치료기간 : 입원치료 기간을 제외한 기간.
3. 진단일 : 2011년 6월
4. 진단 시 병기 : Ⅱ기( IPI점수 2점, Low intermediate) 5. 과거력 : 별무
6. 가족력 : 별무
7. 현병력
본 환자는 2011년 6월 서혜부 불편감을 호소하며 본원 외과 에 내원하여, 초음파 검사 상 우측 서혜부의 이상 결절 발견되어 OO대 병원으로 전원하여 2011년 6월 DLBL 진단(Ⅱ기)을 받고 2011년 7월부터 같은 대학병원에서 항암화학치료를 시작하여 같 은 해 12월까지 8차의 항암치료를 받은 뒤 부작용이 심하게 나타 나 항암치료를 중단하고 한의약치료를 받기로 결정하고 2012년 1월 13일 본원(동신대 광주 한방병원)에 내원하여 입·통원 치료 를 시작하였다.
8. 내원 당시 주소증
오심, 구토, 전신무력감, 두통, 현훈, 서혜부불편감 舌紅白, 脈浮細緩弱
9. 내원 당시 임상병리 결과 : (Table 2)
10. 치료경과
본 환자는 2011년 6월 서혜부 불편감을 호소하며 본원 외과 내원하여, 초음파 검사 상 우측 서혜부의 이상 결절 발견되어 OO대 병원으로 전원하여 2011년 6월 미만성 거대 B세포 림프종 진단을 받고 2011년 7월부터 총 10차의 항암화학치료(R-CHOP, Rituximab, Cyclophosphamide, Hydroxydaunorubicin, Oncovin, Prednisone)를 받을 예정이었다. 그러나 2011년 12월 8 차의 항암치료를 받고 난 뒤 오심, 구토, 전신 무력감, 두통, 현훈 등의 항암화학치료 부작용증상이 심해 항암화학치료를 중단하고 한방치료를 위해 2012년 1월 본원(동신대 광주 한방병원)에 오시 어 입·통원 치료를 시작하였다. 치료 시작 1개월 후 주소로 했던 증상은 전부 소실되었고 이후 3개월에 걸쳐 서혜부의 림프종 크 기도 점차로 줄어들었다. 2012년 4월부터 2012년 12월까지 서혜 부의 림프종은 일정한 크기로 관리되었고 환자는 아무런 증상 없이 일상생활을 유지할 수 있었다. 2013년 2월 F/U한 복부-골 반강 CT검사에서 서혜부의 림프종은 다시 약간의 감소를 보였 다(Table 3).
Table 3. Patient Report
D a te (y y/m m ) S o n o g ra p h y / C T (A b d o m in a l & P e lvic c a vity)
2 0 11 -0 6
La rg e In g u in a l Lym p h N o d e M a ss 9 .4 4 c m * 7.0 1 cm H yd ro n e p h ro sis, R ig h t M u ltip le E n la rg e d Ly m p h N o d e s
in A o rta a n d IV C R e g io n
2 0 12 -0 1 D ecreased Inguinal Lym ph N ode, 5.20 cm * 3.5 cm N o V isible Enlarged Lym ph N odes in A orta and IV C R egion 2 0 12 -0 4 D e cre a se d In g u in a l Lym p h N o d e , 4 .6 6 c m * 3.1 cm
2 0 12 -0 6 N o in te rv a l c h a n g e
2 0 12 -0 9 N o in te rv a l c h a n g e
2 0 13 -0 2 D e cre a se d In g u in a l Ly m p h N o d e , 4.0 cm * 2 .2 cm
10 한약처방
1) 加味消積白朮湯 (Table 1)
2) 침 치료 : 입원치료 시 주 5회(1일 1회), 외래치료 시 주 1회.
Table 2. Blood Test Result of the case treated with TKM
o n d ia g n o sis d a y first visit to h o sp ita l 1 w e e k la te r 1 m o n th la te r 6 m o n th la te r 1 2 m o n th s la te r U n it R e fe re n ce V a lu e s
1 1 .06 .0 8 12 .0 1.1 3 1 2 .01 .2 0 1 2.0 2 .13 12 .0 9.2 0 1 3.0 2 .05
A lb u m in 4.1 4 .2 4 .1 4 .1 4 .1 g /d l 3 .5 ~ 5.5
A LP ※ 2 9 0 28 0 2 8 6 2 30 13 1 2 24 IU /L 0 ~ 2 70
B iliru b in 0.8 1 .0 1.2 1 .3 1 .2 1 .2 m g /d L 0 .0 ~ 1.2
T ch o l※ 2 5 2 25 1 1 5 3 2 33 19 8 1 68 m g /d L 0 ~ 2 00
C re a tin in e 1.0 0 .9 0.8 1 .0 0 .8 0 .9 m g /d L 0 .5 ~ 1.3
γ-G TP ※ 1 2 9 2 3 20 2 7 3 1 3 3 IU /L 0~ 5 0
B S T ※ 1 3 5 15 3 93 1 79 12 6 1 40 m g /d L 7 6~ 1 1 0
LD H ※ 48 6 3 3 8 3 30 37 2 3 31 IU /L 20 7 ~ 48 0
P ro te in 8.6 6 .6 6.3 8 .5 6 .9 7 .5 g /d l 6 .2 ~ 8.5
T G ※ 1 1 3 32 1 1 5 9 1 85 36 9 5 07 m g /d L 0 ~ 1 50
B U N ※ 2 8 .0 16 .8 1 5 .6 2 8.1 17 .1 1 9.0 m g /d L 4 .6~ 2 4 .0
W B C ※ 5.3 2 .0 3.8 5 .6 4 .5 4 .6 1 0 ^ 3/㎕ 4 .0~ 1 0 .0
R B C ※ 4.3 3 .6 4.3 4 .2 4 .3 4 .3 10 ^ 6 /m l 3 .8 ~ 6.2
H b ※ 1 1 .8 11 .1 1 1 .9 1 3.2 13 .6 1 3.3 g /d l 12 .0 ~ 18 .0
H ct※ 3 6 .3 32 .3 3 8 .2 3 5.8 37 .7 3 7.6 % 3 7 ~ 54
P la te le t 1 9 7 15 1 1 8 5 1 72 18 4 1 90 1 0 ^ 3/㎕ 15 0 ~ 45 0
※ALP: Alkaline Phosphatase, T-chol: Total Cholesterol, r-GTP: r-Glutamyl Transpeptidase, BST: Blood Sugar Test, TG: Triglycerides, BUN: Blood Urea Nitrogen, WBC: White Blood Cell, RBC: Red Blood Cell, Hb: Hemoglobin, Hct: Hematocrit.
合曲, 內關, 太衝, 足三里, 三陰交에 양측 取穴, 시술자가 沈 緊한 느낌이 들 때까지 括法으로 得氣, 20분간 유침, 10개 사용.
(동방침구제작소, 0.25 mm * 0.30 mm. 1회용 stainless 호침을 사 용하여 시술).
3) 약침치료 : 입원치료 시 주 5회(1일 1회), 외래치료 시 주 1회 대한 약침학회의 산양산삼약침사용. 足厥陰肝經 章門穴 부위에 0.5 ㎖ 복강으로 주입.
4) 뜸치료 : 간접구, 입원치료 시 주 5회, 외래치료 시 주 1회. 하 루 20분씩 中脘, 關元穴에 쑥뜸치료(東方灸罐).
5) 물리치료
(1) 편백온열요법 : 편백나무로 만들어진 작은 온열실에서 방 안의 온도를 70℃로 세팅(건식)하여 20분간 반쯤 기댄 자세로 편 안하게 명상하도록 하였다.
(2) 각탕요법 : 각탕기 (원형 족탕기, 한국GAT)로 40℃에서 시 작하여 5분마다 1℃씩 높이며 30분간 시행.
6) 증상변화
환자가 호소하는 증상으로 오심, 구토, 전신 무력감, 두통, 현훈, 서혜부 이상감각이 주요하였다. 항암화학치료 후 위의 증 상들이 출현하였고, 환자가 호소하는 증상의 강도도 높았다. 항 암치료 후 환자의 상태와 증상에 맞는 한의약처치는 항암화학치 료의 부작용인 오심, 구토, 전신 무력감, 두통, 현훈 증상에 뚜렷 한 호전을 보였고 서혜부 이상감각도 점차 개선되는 것을 볼 수 있었다. 증상의 호전이 한방치료 1주일 후부터 바로 나타났다 (Table 4).
암환자의 삶의 질 척도인 Eastern cooperative oncology group(이하 ECOG) 점수 상에서도 항암화학치료 후 본원 내원당 시엔 ECOG점수는 1~2로 자가 활동은 가능하지만 증상으로 인 해 일상생활에 부분적인 제약을 받는 상태였다. 그러나 한의약치 료 1개월 후 ECOG점수 0점으로 감소하여 정상인과 비교해서 모 든 활동이 불편감 없이 가능하게 되었다
9)(Table 4).
7) Sonography와 CT상 변화 : (Fig. 1) 8) 임상병리결과 : (Table 2)
Table 4. Changes in Symptoms ( NCI - CTCAE※ version 3.0 ) D a te N a u se a C IP N ※ H e a d a ch e La ssitu d e D izzin e ss E C O G ※ 20 1 2-0 1 -13
(F irst visit) 2 2 1 3 2 2
20 1 2-0 1 -20
(1 w e e k la te r) 0 1 1 1 0 1
20 1 2-0 2 -13
(1 m o n th la te r) 0 0 0 1 0 0
20 1 2-0 4 -06
(3 m o n th la te r) 0 0 0 0 0 0
20 1 2-0 6 -18 0 0 0 0 0 0
20 1 2-0 9 -20 0 0 0 0 0 0
2 01 3 -02 0 0 0 0 0 0
※ National Cancer Institute, Common Terminology Criteria for Adverse Events ( NCI-CTCAE) version 3.0 Grade 1- Mild, Grade 2- Moderate, Grade 3- Severe, Grade 4- Life-threatening re disabling, Grade 5- Death related to adverse event. ※ CIPN : Chemotherapy Induced Peripheral Neuropathy ※ ECOG : eastern Cooperative Oncology Group Performance Scale ( 0- Fully active, able to carry on all pre-disease performance without restriction, 1- Restricted in physically strenuous activity but ambulatory and able to carry out work of a light or sedentary nature, e.g., light house work, office work, 2- Ambulatory and capable of all selfcare but unable to carry out any work activities. Up and about more than 50% of waking hours, 3- Capable of only limited selfcare, confined to bed or chair more than 50%
of waking hours, 4- Completely disabled. Cannot carry on any selfcare. Totally confined to bed or chair, 5- Dead)
A -1 A -2
A-3 A-4
B -1 B -2
Fig. 1. Sonographys / CTs (Abdomino-Pelvic cavity) of the case treated with TKM. A-1 Inguinal Sonography. 2011-06-08. On the first diagnosis day(before chemotherapy). Large mass 9.44 cm * 7.01 cm, Right iliac region. A-2 Inguinal Sonography. 2012-01-13. First visit to dongshin oriental medicine hospital.
Decreased mass 5.20 cm * 3.5 cm, Right iliac region. A-3 Inguinal Sonography.
2012-04-06. 3 months later after TKM treatment. Decreased mass 4.66 cm * 3.1 cm, Right iliac region. A-4 Inguinal Sonography. 2012-05-23. 4 months later after TKM treatment. Unchanged mass 4.5 cm * 2.2 cm, Right iliac region. B-1 Pelvic CT.
2012-06-18. 5 months later after TKM treatment. Unchanged mass 4.5 cm * 2.2 cm, Right iliac region. B-2 Pelvic CT. 2013-02-05. 12 months later after TKM treatment.
Decreased mass 4.0 cm * 2.0cm, Right iliac region.
고 찰
외국에 비하여 저등급의 여포성 림프종이 드문 우리나라에 서는 중등급의 미만성 대세포 림프종 환자가 전체 림프종 환자 의 대부분을 차지하고 있다. 미만성 대세포 림프종은 주로 B림프 구에서 유래하는데 이를 DLBL이라 한다
10). DLBL은 그동안 단일 질환으로 인식되어 왔으나 면역학과 분자유전학의 발달에 따라 현재 서로 다른 형태학적, 유전학적, 임상적 특징을 가지고 있는 복합된 질환군일 가능성도 제기되고 있다
11).
DLBL은 공격적인 임상적 특징을 가지며 예후가 불량하다
8). 그러나 최근의 rituximab 병용치료는 DLBL의 치료에 혁신을 가 져왔으며, 항암화학요법과의 병용치료를 통해 많은 환자들이 완 치에 도달할 수 있게 되었다. DLBL은 치료법에 대한 환자의 반 응에 따라 여러 치료법을 선택해서 사용할 수 있으며 치료기간 도 비교적 긴 편이다. 1980년대 초에는 방사선 단독치료가 시행 되었고 이후에 많은 수가 재발하게 되자
12)방사선단독치료와 그
후에 항암치료를 추가하는 것이 방사선 단독치료보다
DFS(Disease-free survival)에 유리하다는 것이 알려지게 되었고
13)
, 이후 단축된 주기의 CHOP 항암화학요법과 방사선요법을 병 용하는 치료, m-BACOD, MCOP-B, ProMACE-CytaBOM등의 변 형화학요법 등이 제시되었지만 CHOP과 rituximab의 병용요법 이 치료 반응율과 생존율을 뚜렷하게 향상시킴을 보여준 이후로 CHOP-R 치료가 표준 치료로 인정되고 있다.
The international Prognostic Index(이하 IPI)에 따르면 나이, 증상, 암의 단계, lactate dehydrogenase(LDH) 수치, 림프절 외 조직의 포함 여부에 따라 치료방법과 위험도를 계층화하여 rituximab 사용 여부를 결정할 수 있도록 되어 있다
7).
CHOP-R 치료는 치료 주기와 회수에 따라 R-CHOP#21, R-CHOP#14 등을 사용할 수 있는데, 지금까지는 R-CHOP#21의 6주기 치료가 표준으로 인정되고 있으나
14-16)60세 이상의 환자에 서는 R-CHOP#14가 R-CHOP#21보다 더 우월한 효과를 보여 front-line therapy로 사용되고 있다
17).
현재까지 암치료 효과가 있는 대표적인 한약재들에 대한 연 구를 살펴보면 먼저 乾漆은 홍
18)의 보고가 있으며, 瓦松은 김
19), 김
20), 임
21), 윤
22)등의 연구가 보고되었다. 또한 三七根은 박
23)의 연구와 함께 신생혈관형성인자 중 섬유아세포 성장인자를 차단 하는 한편 세포사멸을 유도하여 암의 전이, 재발과 성장을 억제 한다고 알려져 있다. 이에 저자는 항암치료제로 널리 쓰이고 있 는 한약인 消積白朮湯을 기본으로 瓦松을 증량하고 乾漆, 三七根 을 加味하여 환자에게 투여하였다.
해당 환자는 첫 내원 당시 미만성 거대 B세포 림프종 환자 의 예후인자로 알려진 IPI, 절대림프구수, MTD 등을 측정하였을
때
24,25), IPI점수 2점, ECOG점수 1~2점, MTD(최대종양직경) 95
mm 였고 또한 한의약치료 직후부터 LDH와 절대백혈구 수치가 정상범위로 회복되는 등 예후가 좋은 환자군에 속했다.
한의약치료 1개월 후부터 환자가 호소했던 항암화학치료 부 작용 증상들은 전부 소실되었으며 그 후 3개월까지에 걸쳐 서혜 부 림프종의 크기는 서서히 줄어들었다. 이후 3개월부터 10개월 까지 종양의 크기는 더 이상 변화지 않고 일정하게 유지되었고 여타의 증상은 전혀 나타나지 않아 정상적인 일상생활이 가능했 다. 한의약 치료를 시작한지 12개월이 된 시점에 다시 F/U한 복 부-골반강 CT 상에서 서혜부의 림프종의 크기가 다시 감소하는 양상을 보였다. 또한 임상병리 결과를 보면 초기 來院시와 비교 해 점진적인 ALP, T-chol, LDH의 감소와 함께 protein, WBC, RBC, Hb, Hct의 증가를 보였는데, 현재는 TG를 제외한 모든 검 사항목에서 정상범위를 회복하여 전체적으로 면역력이 증가하였 음을 알 수 있었다. 이상의 결과로 볼 때 본원에서 시행한 한의 약치료가 환자의 항암제 부작용으로 인한 증상을 치료하고 서혜 부의 종양 크기를 감소시켜 암의 억제와 치료에 기여한 것으로 보인다. 본 증례는 비록 1례이지만 DLBL 환자에 대한 한의약적 항암치료의 가능성을 보여준 증례로 사료된다.
그러나 본 연구는 몇 가지 한계점을 가진다. 첫째, 대상 환자 는 항암화학치료를 중단하고 한의약치료를 받은 환자로써 항암 화학치료 중단 후 아무런 처지도 받지 않은 환자군과의 대조 연 구가 이루어지지 않았다는 점. 두 번째, 증상의 호전상태는 환자 가 호소하는 주관적인 증상표현에 근거해 평가하였기 때문에 한 의학적인 평가기준을 적용하지 않았다는 점, 셋째 다양한 한의약 치료가 동시에 병행되었기 때문에 어떤 한의약 치료가 얼마만큼 의 효과에 기여하였는지 알 수 없다는 점이다. 차후 이에 대한 한의학적 평가기준을 마련하여 이를 바탕으로 한 연구가 더욱 필요하리라 사료된다.
결 론
본 연구를 통해 다음과 같은 결론을 얻었다. 한의약치료가 DLBL에 대해 유의성 있는 치료효과를 보였다.
References
