서론
II 급 부정교합은 상악의 돌출, 하악의 후퇴, 이들의 복합된 형태, 그리고 상악의 수직 적인 과잉성장의 경우로 나뉘며,1 한국인에서는 상 악골의 수직 과잉성장이 동반되는 경우가 많이 나 타난다. 상악골의 수직 과잉 성장이 동반된 II급 부 정교합 환자의 안모는 작은 안면각, 과도한 하안모 고경, 큰 상악 절치 노출도와 거미 스마일, 이부 긴 장감과 입술폐쇄부전이 특징적으로 나타나며,1 보 상치료를 통해서는 심미와 기능을 만족시키기 어 려운 경우가 많으므로 악교정 수술을 동반한 교정
치료를 선택하게 된다. Rolf Berg는 치료가 완료된 264 케이스를 분석하여 하악의 후방회전이 동반된 장안모 환자는 수술이 적응증이라고 보고하였다.2
악교정 수술 치료계획 수립 시, 악골의 전후방적 부조화뿐만 아니라 수직적 요소에 대한 면밀한 평 가가 필요하다. 수직적 안면 비율과, 안정위시 상악 전치부의 노출도, 교합평면의 경사도 등을 고려해 야 하며 환자에 따라서는 각 요소들이 상충되는 경 우가 있어 주의가 요구된다.
본 증례 보고에서는 장안모를 동반한 골격적 II급 부정교합 환자의 치료증례를 통해 치료계획 수립 시의 고려사항에 대해 고찰하고자 한다.
장안모를 동반한 골격성 II급 부정교합 환자의 수술-교정 치료
김경선•손우성•박수병•김성식•김용일 부산대학교 치의학전문대학원 치과교정학 교실
Dr. 김 용 일 Dr. 김 성 식
Dr. 박 수 병 Dr. 손 우 성
Dr.김 경 선
김경선, 전공의 / 손우성, 교수 / 박수병, 교수 / 김성식, 교수 / 김용일, 조교수 부산대학교 치의학전문대학원 치과교정학 교실 저자 주소: 경상남도 양산시 물금읍 금오로 20 부산대학교 치과병원 치과교정과 055-360-5153, E-mail: [email protected]
장안모를 동반한 골격성 II급 부정교합 환자의 수술-교정 치료
그림 1. 초진 시 안모 사진 및 구강 내 사진. 긴 하안모와 하악의 후하방 회전, 좁은 상악궁 및 상하악 치열궁의 총생이 관찰된다.
표 1. 초진, 악교정 수술전, 치료 종료 시 측모 두부계측방사선사진 계측치
Measurement Norm Initial Pre-OP Final
SNA(°) SNB(°) ANB(°) AFH(mm) PFH(mm) PFH/AFH FMA(°) U1- SN(°) IMPA(°)
82.4 80.4 2.0 136.0 95.4 70.2 25.0 109.0 96.5
78.9 67.2 11.7 146.0 70.6 48.3 49.0 83.1 68.0
78.9 67.0 11.9 146.5 70.6 48.2 49.2 90.1 92.5
78.8 73.4 5.4 130.5 69.7 53.4 38.2 90.1 93.5
증례
진단
22세 여성 환자로 ‘치아를 고르게, 턱을 바르게 하고 싶다’를 주소로 내원하였다. 초진 안모에서 긴 하안모와 후퇴된 이부를 보였으며 입술폐쇄시의 이부긴장감과 미소시의 거미 스마일이 관찰되었 다. 구강 내 검사에서, 좁은 상악궁으로 인한 양측 구치부 반대교합과 상하악 치열의 심한 총생이 있 었다. 수평피개는 14.7mm, 수직피개는 -5.0mm 였 다(그림 1). 측모 두부계측방사선사진 분석에서 상 악골의 수직적 과잉성장 및 짧은 하악지, 과두의 후 방경사를 보이는 하악의 시계 방향 회전을 동반한
II급 부정교합임을 진단할 수 있었다(그림 2, 표 1).
환자는 과거 측두하악관절장애로 인해 구강내과 치료를 받은 기왕력이 있었으며 턱관절 증상 및 징 후 개선 후 교정 치료를 진행하였다.
치료 계획
좁은 상악궁을 개선하기 위해 상악궁 확장을 시 행하기로 하였으며, 상하악 치열궁의 공간 부족은 양측 제1소구치를 발거하여 해소하기로 하였으나
#43 치아는 치은퇴축 및 순측변위가 심해 #44 대신
#43을 발거하였다. 환자의 경우 상악의 전후방적 위치는 정상이었고, 상악골의 비대칭이 없었으므 로 하악의 전방 이동 수술만을 고려할 수도 있었으
그림 2. 초진 시 측모 두부계측방사선사진, 정모 두부계측방사선사진 및 파노라마사진
장안모를 동반한 골격성 II급 부정교합 환자의 수술-교정 치료
나 상악골의 수직적인 과성장의 개선이 필요하여 양악수술이 선택되었다. 환자의 가파른 교합평면 을 개선하고 이부의 전방위를 통한 안모개선을 위 해서는 상악골의 후방보다 전방부의 상방 이동량 을 더 크게 계획하는 것이 이상적이나, 하악지의 길
이가 증가하게 되면 폐구근의 작용에 의해 측두하 악관절에 부담을 줄 수 있으며 이러한 방향의 회전 은 개방교합 개선 후에 재발이 많이 일어나므로 절 충안으로 상악골의 전방과 후방부를 평행하게 상 방이동 시키는 수술을 계획 하였다. 하악의 반시계
그림 4. 술 전 교정 5개월 후 구내 사진. 상악의 RPE 장치를 제거하고 제 1소구치 발거 후 상악 배열을 시작하였다.
그림 3. RPE를 이용한 상악궁 확장. 상악 정중부의 diastema가 관찰되며, 확장 후 3개월간 유지하는 동안 하악은 발치 후 치아 배 열을 진행하였다.
그림 5. 술 전 교정 11개월 후 구내 사진. 발치 공간이 폐쇄되고 술 전 교정이 완료 되었다.
그림 6. 치료 종료 시 임상 사진,
장안모를 동반한 골격성 II급 부정교합 환자의 수술-교정 치료
그림 7. 측모 및 정모 두부 방사선 계측사진과 파노라마. 장안모 및 하악 후퇴가 개선되었고, 안정된 교합을 얻어 상악은 가철식 유지장치, 하악은 견치간 고정식 유지장치로 유지하고 치료를 종료하였다.
방향 회전 후에도 이부의 후퇴감이 남을 것으로 생 각되어 부가적인 이부성형술도 계획되었다.
치료 경과
좁은 상악 폭경의 개선을 위해 RPE 장치를 이용 하여 5mm 폭경 확장을 시행하였으며 확장 후 3개 월간 유지하는 동안 하악에는 고정성 장치를 부착 하여 치아배열을 시작하였다(그림 3). 유지 완료 후
#14, 24를 발거하고 상악치아 배열을 하였으며 술 전 교정을 진행하였으며(그림 4) 치료시작 11개월 경에 술 전 교정을 완료 하였다(그림 5).
악교정 수술은 안정시의 상악절치노출도와 미 소시의 치은 노출도를 고려하여 상악의 전방부 와 후방부를 평행하게 5mm 상방 이동하였으며 하 악은 반시계방향으로의 autorotation에 더하여 부 가적으로 전방으로 이동시켰으며 advancement 및 reduction genioplasty도 추가로 시행하였다.
술 후 교정은 수술 6주 후에 시작되었으며, 상하 악간의 교두감합을 얻고 전방부 수직고무줄 사용 및 점차적인 고무줄 사용 중단을 통해 안정된 교합 관계를 확인한 후 치료를 종료하였다(그림 6, 7).
치료 결과
치료 종료 시 임상 사진에서 장안모의 해소를 확 인할 수 있으며, 조화로운 측모를 관찰할 수 있다 (그림 6, 7). 3차원 CBCT 중첩을 통해 이동량을 계 측해 본 결과 상악 전방부와 후방부에서 5mm의 impaction이 이루어져 menton의 수직적 길이가 16.5mm 감소하였으며 pogonion은 10mm 전방 이 동하였다. 술 후에도 하악의 후퇴가 남았으나 술 전 에 비해 상당량의 수직적 안모 길이의 감소와 이부 의 전방이동이 효과적으로 이루어졌음을 확인 할 수 있었다(그림 8). 구강 내에서는 전치부 및 구치 부의 정상적인 수직 및 수평피개와 I급 견치 및 구 치 관계를 확인할 수 있었다(그림 6, 7).
고찰
상악골의 수술시 악골의 회전 효과를 고려해야한 다. 상악골의 반시계방향으로의 회전은 II급 환자
에게 있어 이부의 전상방 회전으로 인해 안모의 개 선 효과는 뛰어나나 posterior facial height의 증가는 pterygomasseteric sling의 길이 증가를 가져오고,3 등4도 이러한 수술이 안정성이 낮다고 지적 하였다. 반대로 시계방향의 회전은 원래 가파른 교 합평면각을 가지는 high-angle II급 환자에서 교합 평면각을 지나치게 증가시켜 Wolford 등5이 지적했 듯이 교합평면각이 articular eminence의 경사에 가 깝게 된다면 절치 유도의 상실, 구치부 교합간섭 등 의 문제가 생길 수 있다.
따라서 환자는 두 회전 방법의 절충안으로 상악 골의 회전 없이 전후방부를 평행하게 상방 이동 시 켰으며 이를 통해 안모의 개선과 술 후 안정성을 같 이 도모하고자 하였다.
수술 후의 결과가 장기간 유지되는 것은 중요하 며, 특히나 high angle II급 환자에서 수술 2년 후부 터 나타나는 late relapse가 많으며 이는 과두의 흡 수와 하악골의 시계방향으로의 회전과 관련이 있 다는 보고가 있어 상기 환자의 술 후 안정성에 대한 장기적인 평가가 필요할 것으로 생각된다.6
결론
High angle skeletal class II 환자에서 기능적, 심미 적 결과를 얻기 위해서는 적절한 진단과 치료계획 의 수립이 필수적이다. 이를 위해서는 상악골의 수 직적인 과잉 여부, 교합평면의 기울기, 하악골의 전 방이동을 통한 안모의 개선, 술 후 안정성이 함께 고려되어야한다.
그림 8. 초진과 술 후의 CBCT 영상 중첩. 상악골의 상방 이 동량 및 이부의 전상방 이동량을 확인할 수 있다.
장안모를 동반한 골격성 II급 부정교합 환자의 수술-교정 치료
참고문헌
1. Facial keys to orthodontic diagnosis and treatment planning part 2. Arnett GW, Berqman RT. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1993;103;395-411.
2. Post-retention analysis of treatment problems failures of 264 consecutively treated cases. Rolf Berg. Eur J Orthod 1979 1(1);55-68.
3. Results after mandibular advancement surgery: an analysis of 87 cases. Schendel SA, Epker BN.J Oral Surg. 1980;38(4):265-82.
4. Orthognathic surgery: a hierarchy of stability.
Proffit WR, Turvey TA, Phillips C. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg. 1996;11(3):191-204.
5. Occlusal plane alteration in orthognathic surgery.
Wolford LM, Chemello PD, Hilliard FW. J Oral Maxillofac Surg. 1993;51(7):730-40.
6. Mandibular advancement surgery in high-angle and low-angle Class II patients: different long- term skeletal responses. Mobarak KA, Espeland L, Kroqstad O, Lyberq T. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001;119:368-81.
