지지정신치료 어떻게 하는 것인가

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KISEP Special Issue

J Korean Psychoanalytic Society Vol.14, No. 2, Page 147~151, 2 0 0 3

지지정신치료 어떻게 하는 것인가 ^*

이 무 석

Techniques of Supportive Psychotherapy

Moo-Suk Lee, M.D., Ph.D.

서 론

정신치료에서 지지적 요소(supportive factor)는 절대적 인 힘을 발휘한다. 또한 지지적 요소가 없는 정신치료도 없 다. 저자는 먼저 정신분석에서 지지의 역할에 대해서 고찰 하고 지지치료에서 사용되는 기법에 대해서 기술하겠다.

본 론

1. 정신분석에서 지지의 역할

일반적으로 정통 정신분석에서는 지지적 요소가 배제되는 것으로 알려져 있다. 많은 정신치료자들은 고전적인 정신분 석의 치료 효과가 중립성이 기반이 되는 전이관계와 해석 (interpretation)을 이용하여 환자가 통찰을 획득하는데서 나온다고 믿는다. Blum(1979)은“통찰에 이르게 하는 해 석이야 말로 정신분석 치료의 특징적이고 가장 강력한 치료 도구이다.”고 했다. 물론 이것은 사실이다. 특히 프로이트 시 대와 그의 사후에 발달한 자아 심리학은 해석과 통찰의 치 유 효과를 강조한다. 그리고 지지적 요소를 다소 경멸하는 분위기였다. 이런 생각은 지적 이해(intellectual understan- ding)에 비중을 두는 것이며 인지기능을 중요시하는 경향이 있다.

그러나 실제로 정신치료는 물론 정신분석에서 정서적 경 험이 치료 효과에 중요하다는 것은 주지의 사실이며, 이러 한 맥락에서 치료과정에서의 정서적 통찰(emotional insight)

을 강조하고 있다. 그런데 이런 감정 경험은 주로 지지적 경 험을 통해서 일어난다. 지지받은 경험이 신뢰감을 일으킨다.

정신분석에서 지지적 인자에 관심을 기울이게 된 것은 1950 년대부터였다. 영국에서 시작한 대상관계 이론(object rela- tion theory)과 미국의 Kohut(1971)가 제창한 자기 심리학 (self psychology)의 영향이 컸다. 이 이론들은 정신병리 를 일으키는 원인으로 유아기 경험을 강조했다. 특히 모자관 계가 성인이 된 후에도 반복된다는 점을 강조했다. 즉 유아 기의 병적‘어머니 환경(maternal environment)’ 이 정신 병리의 주된 역할을 한다고 했다. 자아 심리학이‘갈등의 심 리학(conflict psychology)’ 이라 한다면 이들이 주장하는 심 리학은‘발달장애의 심리학’ 이라 할 수 있다. 자아심리학이 에디푸스기에서 원인을 찾는다면 이들은 에디푸스 전기에서 원인을 찾는다(pre-Oedipal determinancy). 따라서 치료 는 마음속에 있는 잘못된 어머니를 좋은 어머니로 바꾸는 것이라고 생각되었다. 유년기에 결핍되었던 어머니의 사랑을 치료자에게서 느끼는 경험이 필요하다는 것이다. 이때 내적 변화가 일어난다는 것이다. 그래서 지지적 감정경험이 치유 인자로서 강조 된다(이무석 2003). Greenson(1971)은 정 신분석치료가 오직 전이 해석으로만(only interpretation) 구성된다고 생각하는 것은 하나의 죄악이라고 까지 말했다.

또한 전이신경증을 푸는 방법이 오로지 해석 뿐 이라는 전 통적인 정신분석의 관점에 동조하지 않는다고도 했다. 치료 적 관계에서 현실적 인자와 지지적 요소를 고려해야 한다는 말이다.

그렇다면 정신분석에서 말하는 적절한 지지란 무엇일까?

그것은 비언어적인 형태를 취하는 경우가 많다. 예컨대 환 자가 분석시간에 올 때 마다 분석가가 그를 기다려 주는 것 자체가 지지가 된다(analyst’ s presence, Nacht 1958). 종 종 환자들은 자기 어머니가 그랬던 것처럼 분석가도 변덕을 부려서 자기를 기다려 주지 않을 것이라는 환상을 가진다.

그러나 환자가 올 때 마다 분석가가 거기 있으면 환자는 안

*본 논문은 2003년 11월 15일 서울대학교병원 임상연구소 강당에서 열린 2003년도 한국정신분석학회 추계학술대회에서 구연되었음.

This paper was presented in the 2003 Fall Academic Meeting of the Korean Psychoanalytic Society.

**전남대학교 의과대학 정신과학교실

Department of Psychiatry, Chonnam National University Medical School, Gwangju, Korea

지지 정신치료

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심한다. 그리고 분석가가 환자의 마음속에 살아 있어서 필 요한 상황 마다 도움을 주기도 한다. 또한 분석가가 환자를 비난하거나 비판하지 않고 이해하는 태도를 취할 때 환자는 지지를 받는다(Winnicott 1958). 이런 분석 상황에서 환자 는 불안을 느끼지 않고 자유 연상을 할 수 있고, 벌 받을 염 려도 없다고 느낀다. 분석가는 환자가 에디프스 전기에 경 험했던 엄마와는 다른 새로운 대상이 되어 보조자아의 역할 을 한다. 그리고 성적, 공격적 자극으로부터 어린이(환자)를 보호해 준다. 이것이 지지(support)이다. 정신분석적 지지 는 에디프스 전기의 욕구에 적절한 만족을 주고, 조절을 도 와준다. 이것을 Stone(1961)은 합법적 전이만족(legitimate transference gratification)이라 부르기도 했다. 이러한 형 태의 지지를 경험하면 발달 상 정지 되었던 인격의 일부가 발달을 계속하게 되고 치유가 일어난다. 지지 자체가 이러 한 변화를 주는 것이 아니고 지지를 받는 경험이 변화를 촉 진시킨다는 것이다. 한걸음 더 나가서 Kohut(1977) 는 분 석가가 환자의 욕구를 적절히 충족 시켜 주는‘자기대상(self object)’ 의 역할을 한다고 했다. 유아기에 결핍된 어머니의 사랑을 보충해 주어서 내적 대상을 개조한다는 것이다. 이렇 게 정신분석에서도 다양한 형태의 지지가 주어지는데 이런 지지는 보통 정신치료에서 주는 지지와 다른 특별한 것이다.

Jonghe 등(1992)은 정신분석적인, 적절한 지지(psychoa- nalytic adequate support)를 치료적 지지(mutative sup- port)라 불렀다.

다시 말해서 외부에서 주어지는 지지(external support) 는 흔히 어머니가 유아에게 주는 지지와 같은 것인데, 욕구 를 충족 시켜 주는 것이고 그래서 욕구로 인한 긴장을 해소 시켜 주는 것이다. 또한 욕구를 조절하기 위해서 방어를 강 화 시키고, 격려하기도 하는 것들이다. 이것들이 외적 지지 에 속한다고 하겠다. 이런 지지형태와 감정 경험은 유아와 어머니 관계에서는 정상적이다. 정신분석 중에 이런 외적 지 지를 받으면 잘못된 발달장애가 개조되는 기회가 될 수가 있다. 이점에 대하여 찬성하지 않는 분석가들도 있지만 치료 적 경험이고 교육적 경험이 된다. 치료경험이 교육적 경험이 라는 개념은 프로이트에서 나왔다(Freud 1940). Freud (1937)는 이렇게 말했다.“분석가는 어떤 분석상황에서는 환자에게 모범(model)을 보여 주어야 하고 또 어떤 경우에 는 선생님(teacher) 역할을 할 수도 있다.” 즉 분석가가 환 자에게 새로운 대상(new object)으로 등장하는 것이다.

정신분석에서 지지요소는 무시 당해왔다. 해석과 통찰은 바른 기법으로서 추앙 받고 있지만 지지요소는 이단자 취급 을 받아 왔다. 그러나 해석과 통찰에 의한 치료 효과가 중

요하듯이 지지를 통한 변화의 경험 또한 부인할 수 없는 치 유 인자이다. Gitelson(1951)은 치유 요소에 대한 매우 적 절한 말을 했다고 생각된다.“치유가 일어나는 것은 통찰 때 문이 아니다. 유아기 기억을 회상하는 것도 아니다. 카타르 시스나 제반응도 아니다. 분석가와의 관계를 통해서 치유가 일어나는 것도 아니다. 아직 분명한 메카니즘이 밝혀지지는 않았지만 이 모든 요소들이 함께 작용하여 치유 효과가 나 타나는 것이다.”

그런데 문제는 지지 만족이 분석 상황에서 중립성을 깨트 릴 위험이 높다는 것이다. 환자의 자아의 성숙도와 갈등의 성질에 따라 적절한 지지의 수준이 달라질 수밖에 없다.

Freud(1940)도 그의 말년에 쓴 논문 정신분석 개요(An Outline of Psychoanalysis)에서“어떤 신경증 환자는 너 무나 유아적이어서 어린애 다루듯 할 수 밖에 없는 경우도 있다” 고 했다. 중립성에 집착한 나머지 지나치게 경직된 분 석가의 태도는 인위적이고 부정적인 전이(artificial negative transference)를 만들 위험이 있다. 분석가가 비인간적으로 보이고 다시는 만나고 싶지 않아지게 될 수도 있다. 예컨대, 어느 날 젊은 분석가의 환자가 다시는 분석 받으러 오지 않 겠다는 선언을 했다. 이 환자는 중년의 여자 환자였고 수년 간 분석을 받고 있었다. 수일 전 환자의 아들이 죽었다. 분 석 상황에서 환자는 아들 잃은 슬픔을 얘기했다. 그러나 환 자는 분석가로부터 아무런 반응을 들을 수 없었다. 분석가가 비인간적으로 보여서 실망하고 배신감도 느꼈다. 젊은 분석 가는 당황했고 지도 감독자인 Ralph Greenson에게 상의했 다. Greenson의 설명은 간단했다. 자식을 잃은 어머니를 위로하는 것은 분석가의 현실적이고도 당연한 반응인데 중 립성을 이유로 그것을 억압한 것이 문제였다는 것이다. 위 로의 말만이 위로는 아니다. 낮은 한숨이나 공감적인 시선 만으로도 슬픈 환자는 지지를 받는다.

Waelder(1960)는“분석가는 기술상은‘중립적(neutral)’

이어야 하고, 태도는‘인간적(human)’ 이어야 한다” 고 했 다. 지지는 주로 태도의 영역이고 비언어적 영역이다.

2. 지지 정신치료의 기법

지지 정신치료는 1) 정신역동적 이해가 선행되어야 한다.

2) 자아기능의 회복, 증상완화나 위기극복이라는 치료목표 가 분명하다. 그리고 3) 환기, 안심시키기, 공감, 자존심 높 이기, 충고 등 여러 가지 기법을 사용한다(이 희 1995).

지지 기법은 마음을 편하게 해주는 것이다. 불안은 감소

시켜 주고 방어는 강화 시켜 준다. 어머니와 어린 아이의 관

계가 원형이라 하겠다. 어머니가 어린아이를 보살펴주는 것

이‘지지’ 이다. 치료자는“내가 어려움에 처했을 때 어머니

이 무 석

149 가 어떻게 해주기를 바랬던가”,“어머니가 어떻게 했을 때

나는 상처를 받았는가”를 생각해 보면 지지치료라는 답이 나 온다. 단 환자가 치료자에게 의존하게 만들 위험이 있다.

지지치료는 주 일회 정도하지만 격주로 한번씩 만나기도 한다. 시간은 보통 45분이지만 30분할 수도 있다. 환자의 상태에 따라 융통성을 줄 수 있다.

지지 정신치료의 기법을 예를 들어 설명하겠다.

1) 털어 놓기(Ventilation)：“털어 놓고 나니 시원하네요”

아무에게도 말할 수 없었던 수치스러웠던 기억을 말해버 리고 나면 시원해진다. 혼자서 꾹 참고 고통스러웠던 일들이 다. 예컨대, 남편에게 40년간을 노예처럼 눌려서 살아온 부 인이 그 동안 서러웠던 일들을 말하고 기분이 가벼워졌다.

2) 방어의 강화(Enhancement of defense mechanism)：“참 으세요”

성질을 부리는 것만이 능사가 아니다. 인생에는 참고 넘 어가야 될 일도 많다. 자아가 이드를 조절하도록 도와야 한 다. 예컨대,“참으세요. 그동안 경험으로 봐도 폭발하는 것 이 전혀 도움이 되지 않았잖습니까?”“아버지에게 잘 참으 신 겁니다. 사람은 그렇게 사는 것입니다.”

3) 암시(Suggestion)：“좋아질 것입니다”

우울증 환자가“내가 나을 수 있을까요? 이대로 폐인이 될 것 같아요.” 할 때‘좋아질 수 있다’ 는 암시를 한다. 예컨대,

“선생께서는 아들 문제로 너무 스트레스를 받으신 것 같습 니다. 그러나 이런 우울증은 보통 3개월 정도를 고비로 좋 아지기 시작하지요. 요즈음은 좋은 항 우울제도 많이 나왔 습니다.”

4) 안심시키기(Reassurance)：“괜찮습니다”“걱정하지 마십 시요”

심장에 대한 건강 염려증인 환자에게“안심하십시오. 심 장 전문의가 심전도 검사에서 아무 이상이 없다고 했지 않 습니까. 전문가의 진단을 믿고 안심하십시요.”

5) 격려와 자존심 높여 주기(Encouragement and enhance- ment of self-esteem)：“당신은 유능한 사람입니다”

우울하고 자학적인 환자가“나는 쓸모없는 인간이예요. 사 람들은 모두 행복하고 자신감 넘치는데 나는 바퀴벌레처럼 살고 있어요. 이런 내가 싫어요. 죽고 싶을 만큼 사는 것이 지겨워요.” 한다. 예컨대,“당신의 마음은 충분히 이해합니다.

그러나 이런 고통을 안고 지금까지 당신은 영웅적으로 살아 오셨지 않습니까. 물론 만족하지는 못하시겠지만 이만큼의 사회적 성공과 경제적인 성공도 거두었고 자녀들도 모두 좋

은 대학에 다니지 않습니까? 인내하시고 노력하신 결과지요.

그리고 정신치료를 받기로 결정하신 것도 합리적인 노력으 로 봅니다.”

6) 충고(Advice)：“내 생각에는 이렇게 해보는 것이 좋겠습니다”

남편의 폭행으로 불안 초조감을 호소하는 환자에게“내 생 각에는 변호사를 만나보거나 가정폭력 상담소를 찾아가서 상 의 하는 게 좋겠습니다만…”

7) 허용하기(Permission giving)：“좋습니다. 그렇게 하십시요”

불안 장애 고등학생이“주의 집중이 안 되어서 도저히 공 부를 못하겠어요. 학교를 휴학해야 겠어요. 그런데 이번에 휴학하면 나는 낙오자가 될거예요.” 한다.“이해합니다. 불안 이 너무 심해서 공부 보다는 건강이 더 걱정 됩니다. 휴학하 는 것이 좋겠습니다. 학교를 쉰다고 해도 아무도 욕할 사람 은 없습니다. 사실 나는 학생이 그동안 참고 견딘 것 만해 도 대단한 인내력을 발휘한 것이라고 생각했습니다.”

8) 지시(Direction)：“내 말대로 하십시요”

남편이 바람을 피웠기 때문에 이혼해야겠다는 부인에게 “이 혼하지 마십시오. 인생은 참고 사는 것입니다. 완벽한 남자 가 어디 있겠습니까?”(direct advice)/“즉시 헤어지고 싶으 시겠지요. 그러나 세월이 지난 후에 감정이 진정되면 참고 살 기를 잘했다고 느낄 겁니다. 이혼녀로 산다는 것도 우리 사 회에서는 힘든 일입니다.”(suggestion)/“지금 당장 결정을 내리시는 것 보다 좀 더 생각해 보고 다시 이야기 해 봅시 다”(연기)(박민철 1999).

9) 일반화(Generalization)：“다른 사람들도 다 그럽니다”

정신치료를 받고 있는 환자가 자신을 내 보이기가 힘들다 고 호소한다. 그리고 긴 침묵에 빠졌다. 지지치료의 예：“누 구에게나 자신의 속마음을 내보인 다는 일은 쉽지 않습니다.

정신치료를 받을 때 다른 환자들도 이런 어려움을 흔히 경 험합니다.”아이를 낙태시키고 죄책감을 느끼는 부인이“나 같은 년은 용서받을 수 없을 거예요. 하나님이 천벌을 내리 실 거예요.”한다.“부인의 입장을 충분히 이해합니다. 그런 입장에서 누군들 유산을 생각하지 않겠습니까. 모두들 이해 하실 것입니다. 걱정하지 마십시오. 안심하십시오.”

10) 설득(Persuation)：“이성적이 되십시오”

부인을 사별하고 우울증에 빠진 교수가 부인을 죽인 것은

자신이라고 하며 자살 밖에는 길이 없다고 우긴다. 지지치

료의 예：“ 교수님은 수개월 전 만해도 자신을 성공적인 교

수라고 생각했지 않습니까. 부인이 돌아가신 후 갑자기 교수

님은 돌아가신 부인에 대한 죄책감에 빠졌습니다. 부인을 혼

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자 집에 두고 회식자리에 있었기 때문에 부인이 죽었다고 말씀하십니다. 그러나 의사들의 말씀에 의하면 부인은 뇌동 맥류가 터져서 불가항력이었다고 하지 않습니까. 교수님이 곁에 있었다고 해도 살릴 수 없었다고요. 부인을 잃고 애통 해 하시는 마음은 이해합니다. 그러나 이성적이 되실 필요 가 있습니다. 자학은 위험합니다. 돌아가신 부인도 교수님이 이러시는 것을 원하지 않을 것입니다.”

11) 공 감(Empathy)：“당신의 슬픔을 내가 이해합니다”

우울증의 부인이 있었다. 시어머니의 시집살이 때문에 자 존심이 무너졌다. 남편은 교수인데 일년간 해외연수를 떠났 다. 먹지 못하고 잠도 못자고 무기력에 빠졌다. 어느 날 남 편이 돌아왔다. 손님들이 모두 돌아가고 침실에 단둘이 남았 을 때 남편이 부인을 꼬-옥 안아주면서“여보, 고마워. 우 리 어머니 성질 내가 잘 알지. 당신 고생이 많았을 거야. 잘 참아 주어서 고마워”부인은 복받쳐 오르는 슬픔을 참지 못 하고 흐느껴 울었다. 얼마 동안을 울고 나서 부인은“내가 무슨 고생을 했지?” 자신의 고생이 전혀 기억나지 않았다고 한다. 공감의 치유작용이다(이무석 2003).

12) 현실검증 능력을 개선 시켜 줌(Improving reality testing) 28세 처녀가 정신병적 우울증으로 입원했다. 어머니는 자 기가 드린 귤을 먹었기 때문에 돌아가신 것이라고 믿고 있 었다. 어머니는 당뇨병 합병증으로 뇌졸중이 와 있었다. 수 년간 병간호를 해드렸지만 어머니가 돌아가셨다. 돌아가시던 그날 어머니는 오랫동안 식사를 못하셨는데 며칠 만에 그 녀가 까드린 귤을 맛있게 잡수셨다. 귤을 드리고 밭에 갔다 돌아와 보니 어머니가 숨을 거두셨다.‘내가 드린 귤을 먹고 돌아가신 것이다. 내가 죽인 것이다’ 는 죄악망상이 생겼다.

지지치료의 예：“꼭 그렇게 생각해야 할까요? 이렇게 생각 해 볼 수는 없을까요? 어머니는 이미 쇠약 할대로 쇠약해 졌었고 의사들이 가망 없다고 했습니다. 당신은 어머니를 어 떤 가족들 보다 더 열심히 간호했습니다. 직장도 그만두고 데이트 못하고요. 어머니를 사랑하는 딸들은 어머니가 돌아 가시고 나면 자기 탓으로 돌리는 경향이 있습니다. 어머니를 사랑하는 마음이 커서 죄책감도 큰 것 같습니다.”

결 론

본 논문에서 저자는 정신분석에서 지지의 역할을 고찰하 였고, 지지 정신치료에서 사용하는 기법을 예를 들어 설명하 였다.

지지적인 요소가 없는 정신치료는 없다. 모든 정신치료에 서 지지는 큰 힘을 발휘 한다. 지지의 근원은 유아기 모자 관계에서 찾을 수 있다. 치료자는 안심하고 도움을 받을 수 있는 대상이다. 비난하지 않고 천대하지도 않는다. 오히려 모든 얘기를 다 들어 주고 포용하며 부끄러운 감정을 노출 해도 존중해 준다.

정통 정신분석에서도 지지적인 요수는 동일하게 힘을 발 휘 한다. 다만 정신분석적 지지는 주로 비언어적인 태도를 통 해서 주어진다. 그래서 지지는 무언의 힘을 가지고 있다. 그 러나 지지 정신치료에서는 언어를 통한 지지가 많다.

References

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이 무 석

151 ABSTRACT

Techniques of Supportive Psychotherapy Moo-Suk Lee, M.D., Ph.D.

In this paper the author reviewed the meaning and role of support in psychoanalysis and described the techniques of supportive psychotherapy.

The author argues that there is no psychotherapy without supportive factor and that supportive factor has great curative power of psychotherapy. Psychotherapists can find the original figure of support in the mother-child relation- ship. As a psychological mother, the psychotherapist permits the patient holding environment by using support. The psychotherapist as a new object could help the patient modify the original infantile internal object. Interpretation helps the patient gain insight by using ego observation but the experience of support helps the patient modify the internal object. In general, the patient experiences psychoanalytic support in the form of nonverbal communication but in supportive psychotherapy, support takes verbal forms such as persuasion, reassurance, encouragement raising self esteem etc.

KEY WORDS

：Supportive psychotherapy·Psychoanalytic support·Technique.