Special Issue ・대장항문질환
서 론
항
문 질환은 매우 흔한 질환으로서 국민 대다수가 일생 중 한번쯤은 앓게 된다. 따라서 개원의들은 이 질환의 진단과 치료에 대해 정확히 이해할 필요가 있 다. 구체적으로 치핵, 항문주위 농양 및 치루, 치열, 피부 췌, 항문 소양증, 직장탈 등이 있는데 여기서는 이러한 질 환의 진단 및 치료에 대해 소개하고자 한다.외래를 처음 방문한 환자는 대부분 수취심을 느끼고 있 으며 통증에 대한 공포감도 갖고 있는 경우가 흔하기 때 문에 진찰할 때 세심한 배려를 해야 한다.
수취심을 줄이기 위해 차단막이 설치되어 있는 진찰실 을 이용하고 환자의 성별이나 나이에 따른 진찰 체위의 선택에 유의하며 항문외 부위는 위생천으로 덮어준다. 또 문진 때 통증을 유발하는 질환으로 확인되면 진찰 때 통 증을 최소화 하도록 노력해야 한다.
여성 환자의 경우에는 반드시 간호사가 입회하여 법적 문제가 발생하지 않도록 한다. 구체적 질환별 진단을 위 해 문진 → 시진 → 촉진 → 수지검사 → 항문경검사 순으 로 진찰하고 필요하면 S상 결장경검사 및 필요한 검사를 실시한다.
Diagnosis and Treatment of Anal Diseases
이 상 전 충북의대 충북대병원 외과 충북 청주시 흥덕구 개신동 산 48 Sang Jeon Lee, M.D.
Department of General Surgery
Chungbuk National University College of Medicine & Hospital E- mail : colon@chungbuk.ac.kr
A
nal diseases are very common and it is important for a medical practitioner to understand how to deal with these diseases. To establish diagnoses of specific conditions, detailed history taking, inspection, palpation including digi- tal rectal examination, and anoscopic examination are per- formed. Sigmoidoscopy is also required if upper lesions are suspected. History taking should include information about bleeding, prolapse, swelling, pain, discharge, irritation, bowel habit, continence, abdominal symptoms, weight loss. Sims' position and lithotomy position are commonly used for physi- cal examination of the anal area. In addition to careful inspec- tion and palpation, digital rectal examination should be per- formed to evaluate the anal canal width and sphincter strength. Above all, digital examination is a very useful and cheap tool to find rectal cancer which commonly occurs after middle－ages. Common anal diseases such as hemorrhoids, anal fissure, perianal abscess and fistula－in－ano, pruritus anai, and rectal prolapse are reviewed.Keywords : Anal diseases; Hemorrhoids; Anal fissure;
Keywords :Perianal abscess; Fistula－－in－－ano 핵 심 용 어 : 항문질환; 치핵; 치열; 항문주위농양; 치루
Abstract
어둡고 점액이 섞인 출혈(직장이나 좌측 대장의 암 일 가능성이 있다)
2) 탈 출
•배변 때만 빠져 나오는가? 다른 때도 빠져 나오는 가? 항상 빠져 나와 있는가?
•배변 후에 저절로 들어가는가? 손으로 밀어 넣어야 하는가?
•대략 얼마나 길게 탈출되는가?
3) 종 창
•통증이 있는가? 피나 농을 배출하는가?
4) 통 증
•시 기 : 배변 때만 발생하는가? 다른 때도 있는가?
항상 있는가?
•성 질 : 찢어지는 듯 뻐근한가? 박동성인가? 찌르 는 듯한가? 굳은 변으로 인해 악화되는가?
5) 분`비`물
•성 질 : 농성? 장액성?
•시 기 : 지속적? 간헐적?
•양 : 대략 얼마 정도 되는가?
6) 항문 자극감
10) 체중 감소(최근 몇 개월간 몇 kg?)
11) 전반적 건강 상태(기력 쇠약, 전신상태 불량) 12) 기타 문진사항
12) 동반 질환, 과거 병력 및 수술력, 현재 복용중인 약, 가족력, 출혈성 소인, 성 접촉 등
2. 진찰 체위(그림 1)
환자로 하여금 좌측 방위(Sims 체위)나 쇄석위(litho- tomy position)를 취하게 한다. 외과의들이 선호하는 좌 측 방위는 환자로서도 가장 편안한 체위이며 수취심을 적 게 유발하는 자세이다. 그러나 우측 둔부를 들어올려야 하기 때문에 조수가 필요하고 직장수지검사를 할 때 수지 도달범위가 쇄석위에 비해 얕아진다. 반면 쇄석위는 항문 관의 긴장이 약해져서 진찰이 용이하고 수지 도달범위도 깊어지지만 수취심을 많이 유발하여 젊은 여성에서는 사 용하기 곤란하다.
3. 사 진
적절한 조명 하에 둔부의 윗부분을 들어올리면서 항문 부를 노출시켜 관찰한다. 수술 반흔, 혈전성 외치핵, 탈출
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된 내치핵, 피부꼬리, 농양, 치루, 소양증 때 항문주위 피 부의 태선화, 변실금 흔적, 협착 유무, 사마귀 등을 즉시 발견할 수 있다. 또 항문이 잘 닫혀 있는지를 관찰한다.
용을 쓰게 하면 내치핵, 직장탈, 직장류, 비후화된 항문 유두, 하부 직장의 용종 등을 발견할 수도 있다. 필요하면 쪼그려 앉은 자세에서 용을 쓰게 한다.
4. 촉 진
항문주위 병소는 윤활제를 바르지 않고 만지는 편이 좋 다. 항문주위 농양은 압통이 있는 종창으로 만져지며 혈 전성 외치핵은 딱딱하고 심한 통증을 느낀다. 치루의 누 관이 비교적 얕게 위치하는 경우에는 딱딱한 선 모양으로 만져지고 누르고 있으면 외공을 통해 농성 분비물이 배출 되기도 한다. 일반적으로 내치핵은 촉지할 수 없으나 오 래되어 섬유화되면 돌출물로 만져질 수 있다. 만성 치열 때는 비후화된 병소가 만져진다. 항문관에 수지를 삽입하 여 협착 유무를 확인한다. 수지를 깊이 삽입하면 하부 직 장까지 촉진할 수 있는데 항문 후방에서 항문직장륜을 촉 지하면서 치골직장근의 긴장도를 평가하며 직장 벽을 따 라 올라가면서 불규칙성, 돌출물, 경결, 협착 등을 관찰한
후 수지를 빼낼 때 묻어 나오는 내용물도 확인한다. 만약 종괴가 촉지되면 위치, 크기, 표면 양상, 경계, 경도, 압통 유무, 고착 정도, 인근 장기로의 파급 여부나 천골과의 고 착 유무를 확인한다. 항문 출혈이 항문경 검사로 확인된 치핵 등의 항문 질환이 아니라 더 상부에 위치하고 있는 직장암에 의해 발생하는 경우가 종종 있기 때문에 직장수 지검사를 반드시 실시하도록 하며, 특히 중년층 이상 환 자에서는 직장암의 존재 가능성에 대해 유의해야 한다.
우리나라에서 최근에 대장암의 발생이 급격히 증가하고 있으며 이 중 약 1/3은 수지가 도달되는 범위 내에 위치 한다는 점을 고려하면 이는 값싸고 매우 유익한 검사라 하겠다.
5. 항문경 검사
항문경은 진찰 뿐 아니라 환상고무결찰이나 용종 제거 등의 처치 때도 사용한다. 여러가지 모양과 크기, 광원 부 착 여부 등에 따라 다양한 제품이 시판되고 있는데 사용 목적이나 항문의 크기에 따라 적절한 것을 사용한다. 관 장할 필요가 없으며 삽입하면 항문관 내부를 자세히 관찰 할 수 있다.
좌) Sims 체위 우) 쇄석위
그림 1. 항문 진찰 체위
을 하거나 장기간 변기에 앉아 있지 않도록 하는 것이 중 요하다.
1) 내치핵
치상선 안쪽에 위치하고 있다가 진행되면 항문 밖으로 빠져 나오게 되는데 증상으로는 배변 때 출혈하거나 치핵 덩어리가 빠져 나오는 것이다(그림 2). 탈출성 치핵이 되 면 통증 및 분비물의 유출과 변실금이 동반되어 항문부에 불편감을 느끼게 되고 심하면 괴사를 일으키기도 한다 (그림 3). 내치핵은 심한 정도에 따라 4등급으로 분류하 는데 1도는 배변 때 항문 밖으로 돌출되지는 않으나 항문 출혈이 있는 경우, 2도는 배변 때 항문 밖으로 돌출되나 배변 후 저절로 들어가는 경우, 3도는 배변 때 혹은 보행
좌욕을 하여 항문을 청결히 하고 섬유질 식이를 섭취하여 부드러운 변을 보게 하는 것을 말한다. 따뜻한 물 (40~42°C)에 항문 부위를 충분히 벌려 약 10~15분간 잘 씻는데 대개 1일 4~6회 실시하는 것이 좋다. 이렇게 하면 항문부위가 청결해지고, 혈액순환이 원활해지고 부 종이 감소되며, 항문괄약근의 긴장이 풀려서 통증도 감소 하고 궁극적으로 항문 질환의 회복이 촉진된다. 비수술적 외과적 요법은 1도 및 2도 내치핵은 환상고무 결찰술(그 림 4), 적외선 응고, 경화요법, 한냉요법, Ultroid, Bi- polar diathermy, 레이저 광응고 등을 이용하고 작은 3 도 내치핵은 환상고무 결찰술, 레이저 광응고 등을 이용 한다(2). 근치적 절제술은 여러가지가 있지만 최근에는 치핵의 발생원인으로 항문 쿠션 활주설이 지지를 받게 됨
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에 따라 활주되어 내려온 항문 쿠션을 제거하는 데 주안 점을 두고 있다. 근치적 절제술 후 합병증으로 요폐가 흔 하며 출혈, 감염, 분변 매복, 협착 등도 발생할 수 있다.
2) 외치핵(그림 5)
치상선 하방에 항문 피부에 연하여 생기며 증상은 대개 없으나 항문주위 자극감이나 가려움을 느낄 수 있다. 시 진과 함께 항문경 검사로 쉽게 진단을 내릴 수 있다. 증상 이 있고 보존적 요법으로 호전되지 않으면 외과적 절제를 한다. 혈전성 외치핵으로 진행되면 딱딱한 덩어리가 만져 지고 심한 통증이 발생하나 대개 2~3일 후면 가라앉기 시작한다(그림 6). 따라서 통증이 심할 때 내원하면 즉시 국소마취 하에 절제하는 편이 좋으나 통증이 가라앉기 시 작한 후에 방문하면 보존적 치료를 시행한 후에 절제술을 시행하는 편이 좋다. 외치핵과 감별해야 할 피부꼬리 (skin tag)는 항문 주위에 피부가 늘어져서 매달려 있는 것으로서 만성 치열이나 혈전성 외치핵 혹은 항문 수술 후에 속발한다(그림 7).
2. 치 열
치상선 하방의 항문상피가 찢어지거나 궤양을 형성하 는 것을 말하는데(그림 8) 내괄약근 긴장도가 상승하여
배변 때 항문관이 충분히 열리지 않아 항문상피가 찢어진 다. 변비나 설사 때 발생하기 쉽다. 배변 때 심한 통증을 느끼고 배변 후에도 수 분간 심하면 1~2시간 지속되며 소량의 선홍색 피가 화장지에 묻거나 변기에 방울방울 떨 어진다. 약 90%는 항문 입구의 정후방(6시)에 위치하고 약 10%는 정전방(12시)에 위치한다. 측방에 위치하면 크론병, 궤양성 대장염, 매독, 결핵, 백혈병 등을 의심해 보아야 한다. 병력상 치열이 의심되면 진찰 때 항문연을 촉지하여 심한 통증이 있는 위치를 확인 후 주위 피부를 당겨내어 보면 치열을 확인할 수 있다. 그러나 항문경 삽 입은 심한 통증으로 인해 불가능한 경우가 많다. 만성으 로 진행하면 통증이 심하지 않게 되며 피부꼬리와 비후화 된 항문유두를 동반한다(그림 9). 따라서 병력상 만성 치 열이 의심되고 피부꼬리가 관찰되면 항문경검사에서 만 성 치열 및 비후화된 항문유두를 함께 발견하게 된다. 급 성 때는 대개 저절로 치유되므로 온수좌욕, 섬유질 섭취 등 보존적 치료가 원칙인데 최근에는 내괄약근을 이완시 키는 gltceryl trinitrate 연고 도포방법도 시도되고 있다.
만성으로 진행된 경우에는 측방 내괄약근 절개술을 시행 하는데 수술 후 경도의 변실금이 발생할 수 있으므로 진 찰 때 괄약근의 긴장도가 저하되어 있으면 이런 술식을 피해야 한다. 그리고 최근에는 NO 공여자인 glyceryl
그림 5. 외치핵 그림 6. 혈전성 외치핵 그림 7. 피부 꼬리
시 외과적으로 배농시켜야 하나 종종 저절로 터져 배농되 기도 한다. 배농 후에 약 반수는 배농 부위가 아물지 않고 농성 분비물이 계속 흘러나오거나 혹은 일단 아물었다가 다시 농양이 생기고 구멍이 뚫리는 과정을 반복하는데 이 단계를 치루라 한다(그림 10).
항문주위 피부염 및 가려움증이 발생하고 장기간 방치 하면 드물게는 암으로 이행할 수도 있다. 일반적으로 치 루는 보존적 요법이나 약물요법으로 치료가 되지 않으므 로 수술을 시행해야 한다. 치루의 외공은 항문주위 피부 에 있어 쉽게 확인되며 내공은 대개 항문관 내 치상선 수 준에 위치하지만 쉽게 찾을 수 없는 경우도 있다. 수술의 성공을 위해서는 내공의 위치나 누관의 주행을 정확히 파 악하는 것이 무엇보다 중요하다. 이를 위해 수술 전에 경
제해 내는 치루절제술로 간단히 치유될 수 있으나 고위형 은 치루절개술을 시행하면 괄약근이 절단되어 수술 후 변 실금이 발생할 수 있기 때문에 관선(seton)을 설치하거 나 직장 내 점막판 전진법(4), 항문주위 피부판전진법(5) 등 다양한 술식을 선택하게 되며 재발도 더 많다.
또 양쪽의 치루가 서로 연결되어 있는 마제형 치루의 경우 Hanley 술식(6)이나 근 충전술(7)을 시행하면 수술 후 항문 변형 및 변실금을 줄이고 치유기간도 단축시킬 수 있다. 그러나 유아는 성인과는 상당히 다른 임상양상 을 갖는데 배농술만으로 완치되는 경우도 종종 있으며 치 루로 이행되었다 하더라도 대부분 단순한 형태이기 때문 에 치루절개술로 거의 대부분 완치된다.
또 결핵, 크론병과 같은 특이한 원인질환이 있을 경우
에는 특이한 약물치료로 원인질환을 먼저 치료하면 호전 될 수도 있다.
4. 항문 소양증
항문부에 가려움을 느끼며 시진상 항문주위 피부 태선 화를 관찰할 수 있다(그림 11). 항문부위 오염이나 축축 한 상태를 초래하는 질환들은 가려움증을 유발한다. 진찰 때 탈출성 치핵, 항문 외번, 만성 치열, 치루, 첨규 콘딜로 마 등의 원인질환이 확인되면 수술로 치유할 수 있다. 그 외 당뇨, 피부염, 황달, 설사, 백대하, 진균 감염, 요충 등 이 원인이 된 경우에는 이를 치료하면 된다. 일반적으로 항문 부위를 청결히 하고 건조한 상태로 유지하며 커피, 홍차, 콜라, 술 등을 피하는 것이 치료나 예방에 도움이 된다.
5. 직 장 탈
직장 벽이 중첩되어 항문관 속으로 내려와 외부로 탈출 되어 나오는데 탈출성 치핵과의 감별을 요한다. 시진으로 쉽게 확인되나 쪼그린 자세에서 용을 쓰게 하면 더욱 확 실해 진다(그림 12). 직장탈은 주름이 동심원을 이루고 항문연이 제 위치에 있으나 탈출성 치핵은 주름이 방사형 을 이루며 항문연이 외번되어 있다. 일반적으로 배변조영 술은 필요하지 않으나 내직장탈(직장중첩증)의 확인을 위해서는 필요하다. 직장탈은 할머니에 흔히 발생하고 소
아에서도 가끔 볼 수 있다. 그런데 한 국이나 일본에서는 젊은 남성에서도 다소 발생한다. 배변 때 항문 직장부 불편감이나 통증이 있고 배변을 시작 하기가 곤란하여 용을 쓰게 되고 배 변 후에도 잔변감을 느낀다. 장기간 경과하면 괄약근 열개와 음부신경 손 상으로 변실금이 발생한다. 따라서 발견 즉시 외과적으로 교정술을 시행 해야 하는데, 대별하여 복부 접근법 과 회음부 접근법이 있다. 일반적으 로 회음부 접근법은 복부 접근법에 비해 간단하고 수술 위험도도 낮지만 재발률이 높다는 단점이 있다. 한편 소 아는 약 5세까지 자연적으로 소실되기를 기다려 보는 것 이 원칙이다.`
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그림 11. 항문소양증. 피부꼬리 및 항문 주위 피부 태선화가 관찰된다.
그림 12. 직장탈. 동심원성 주름이 관찰 되며 항문연은 제 위치에 있다.
