위장관 점막하 종양의 조직 진단 추정에서 내시경초음파검사의 정확도

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대한소화기학회지 2005;45:88-96

서 론

소화관의 점막하 종양은 위장관 내시경검사나 조영술에 서 소화관 내강 내로 돌출된 구형 혹은 반구형의 병변으로 관찰되며 대부분 우연히 발견된다. 기존의 내시경검사는 점

막하 종양의 존재 유무 및 종양의 장관 내측면의 관찰은 가 능하지만 벽외성 압박과 점막하 종양의 감별이 어렵고 종양 의 벽내 위치, 모양, 내부 성상 등은 알 수가 없다.¹ 또한 복 부초음파검사나 전산화단층촬영술을 시행하여도 점막하 종 양의 발생 모지를 정확하게 감별하기는 어렵다.²

위장관 점막하 종양의 조직 진단 추정에서 내시경초음파검사의 정확도

대구가톨릭대학교 의과대학 내과학교실, 해부병리학교실*

권중구ㆍ김은영ㆍ김영섭ㆍ천종운ㆍ정진태ㆍ유성수ㆍ하형근ㆍ이창형ㆍ김호각ㆍ조창호*

Accuracy of Endoscopic Ultrasonographic Impression Compared with Pathologic Diagnosis in Gastrointestinal Submucosal Tumors

Joong Goo Kwon, M.D., Eun Young Kim, M.D., Young Sup Kim, M.D., Jong Woon Chun, M.D., Jin Tae Chung, M.D., Sung Soo You, M.D.,

Hyung Keun Ha, M.D., Chang Hyeong Lee, M.D., Ho Gak Kim, M.D., and Chang Ho Cho, M.D.*

Departments of Internal Medicine and Pathology*, Catholic University of Daegu School of Medicine, Daegu, Korea

Background/Aims: Endoscopic ultrasonography (EUS) is a valuable imaging modality for the evaluation of gas- trointestinal submucosal tumor (SMT). EUS is helpful in assessing the layer of origin, tumor diameter, shape, border characteristics, and internal echo patterns of SMTs and thus makes it possible to predict histologic diag- nosis with educated guess. However, some studies have found no significant differences in EUS features between benign and malignant mesenchymal tumors. By comparing EUS impressions with histologic diagnosis, we evalu- ated the accuracy of EUS in differential diagnosis of gastrointestinal SMTs. Methods: 58 cases of gastrointestinal SMTs with both EUS findings and pathologic reports were compared retrospectively from August 2001 to September 2003. Results: 34 patients had lesions in the stomach and 13, 8, 3 in the esophagus, duodenum, and colon respectively. Benign lesions were predominant (46 of 58). The EUS and pathologic diagnosis coincided in 46/58 (79.3%) of the cases. Use of EUS led to the correct diagnosis in 7/9 (77.8%) of malignant GISTs (gastrointestinal stromal tumor) and leiomyosarcomas. Two small malignant gastric GISTs were diagnosed as benign with EUS. Conclusions: EUS is a useful tool in the differential diagnosis of gastrointestinal SMTs and predicting malignant lesions. However, some malignant GISTs were diagnosed as benign tumor with EUS examination. (Korean J Gastroenterol 2005;45:88-96)

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Key Words: Submucosal tumor; Endoscopic ultrasonography; Diagnosis

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연락처: 김은영, 705-718, 대구광역시 남구 대명 4동 3056-6 대구가톨릭대학교 의과대학 소화기내과

Tel: (053) 650-4043, 650-4092, Fax: (053) 622-2072 E-mail: kimey@cu.ac.kr

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Correspondence to: Eun Young Kim, M.D.

Department of Internal Medicine, Daegu Catholic Medical Center 3056-6 Daemyeong 4-dong, Nam-gu, Daegu 705-718, Korea Tel: +82-53-650-4043, 650-4092, Fax: +82-53-622-2072 E-mail: kimey@cu.ac.kr

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권중구 외 9인. 위장관 점막하 종양의 감별 진단에서 EUS의 정확도 89

내시경초음파(Endoscopic ultrasonography, EUS)검사는 종 래의 화상진단법에 비해 높은 해상력으로 소화관벽의 층구 조와 인접 장기를 세밀하게 관찰할 수 있어 점막하 병변을 진단하는 데 가장 정확한 화상진단법이며^2,3 벽외성 압박이 나 비후 병변의 진단에도 유용하다.^4-6 EUS는 소화관벽내 점 막하 종양의 크기, 윤곽, 발육 양상, 내부 성상, 기원한 층벽 에 의한 발생 모지 등을 직접 관찰할 수 있어 종양의 병리 소견을 어느 정도 예측할 수 있으며^7,8 내시경 치료의 대상 선별에 도움을 줄 수 있다.^2,9 그러나 EUS 소견으로 점막하 종양의 악성화 여부를 예측하려는 많은 연구들이 있었지만 아직까지 악성 종양의 감별 및 병리 진단을 예견하기에는 충분하지 않다.^10,11

저자들은 위장관 점막하 종양의 EUS 소견에 근거한 진단 과 절제 후의 병리조직 진단을 비교하여 EUS의 정확도를 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

1. 대상

2001년 8월부터 2003년 9월까지 대구가톨릭대학병원에서 위장관 점막하 종양으로 추정되어 EUS검사를 받은 438예 중 점막하 종양으로 진단된 이후 수술, 내시경 종양절제술 또는 세침흡인검사로써 조직 진단이 확인되었던 58예를 대 상으로 하였다.

2. 방법 1) EUS 시술

검사 전처치로 일반적인 수면내시경검사와 같이 mida- zolam 4.0-5.0 mg을 정맥으로 투여한 후, 2년 이상의 EUS 시 술 경험을 가진 한 사람의 술자에 의해 EUS검사가 시행되 었다. 내시경초음파 기계는 GF-UM240 (Olympus, Tokyo, Japan)과 세경 탐촉자 UM-2R/3R (Olympus, Tokyo, Japan)을 사용하였으며 EUS 시스템은 EU-M30 (Olympus, Tokyo, Japan)이었다. 초음파 주파수는 병변의 크기에 따라 7.5 MHz 및 12/20 MHz를 선택해서 사용하였고, 360도 방사형 주사법을 사용하였다. 검사 방법으로는 좌측와위 자세로 EUS를 삽입하여 병변 부위를 내시경을 통하여 확인한 후 발룬밀착법(balloon method)이나 탈기수충만법(water filled method)을 이용하여 관찰하였으며 필요에 따라 복와위나 우 측와위를 취하기도 하였다. EUS검사 시에는 병변의 장경 및 모양(원형, 타원형, 다엽상), 발생 모지, 내부에코 수준(저 음영, 균등음영, 고음영), 에코의 균질성(균질, 불균질), 낭성 공간의 존재 여부, 고에코 음영 존재 여부, 강외측 경계 (extraluminal border)의 규칙성 여부, 국소 림프절 존재 여부,

주위 장기 침범 여부 등을 평가하였다.

2) 점막하 종양의 EUS 진단

관찰된 EUS 소견을 근거로 다양한 점막하 종양에 대하여 기존에 알려진 EUS상의 특징적 소견¹²에 비추어 점막하 종 양의 조직 진단을 추정하였다. 양성 위장관 간질종양(gastrointestinal stromal tumor, GIST)과 평활근종 혹은 악성 GIST와 평활근육종의 구별은 조직학적으로도 c-kit (CD117) 염색 등 에 의해서만 가능하므로 이 연구에서는 각각 하나의 질환군 으로 간주하였다. EUS 소견에서 이들의 양, 악성 감별은 불 규칙한 외부 경계를 갖거나 내부의 불균일한 에코, 낭성 구 조, 점상 고에코, 3 cm 이상의 크기 중 2개 이상의 소견이 보일 때 악성으로 추정하였다.

3) 점막하 종양의 조직 진단

조직 진단은 26예가 내시경 절제술, 24예는 수술, 8예는 심부 조직생검 혹은 세침흡인검사를 통해 확인하였다. 위장 관 간질종양은 방추형 종양세포들이 다발을 이루거나 책 (palisading) 모양으로 성장하는 것으로 CD117에 양성 반응 을 보일 경우 GIST로, CD117에 음성을 보이며 smooth mus- cle actin이나 S-100에만 양성 반응을 보일 경우 평활근종으 로 진단하였다. GIST의 조직 진단은 2001년 GIST Work- shop¹³에서 합의한 대로 종양의 장경이 5 cm 미만이고 핵분 열이 50 HPF (high power field)당 5개 미만으로 관찰되는 초 저위험군과 저위험군을 양성으로 판정하였다. 종양의 장경 이 5 cm 미만이면서 핵분열이 50 HPF당 6-10개가 관찰되거 나 장경이 5-10 cm이고 핵분열이 50 HPF당 5개 미만으로 관찰되면 중간위험군으로 판정하였다. 그리고 5 cm보다 크 면서 50 HPF당 5개의 핵분열을 보이거나, 핵분열의 수와 관 계없이 크기가 10 cm를 넘는 경우, 크기에 관계없이 핵분열 이 50 HPF당 10개가 넘는 경우를 고위험군으로 간주하였다.

중간위험군과 고위험군을 악성 GIST로 분류하였다. 병리조 직 최종 진단을 EUS 진단과 비교 분석하였다.

결 과

1. 대상 환자의 임상 양상과 조직 진단

총 58명의 환자 중 남자는 17명, 여자는 41명이었으며 대 상 환자의 평균 연령은 52세(25-76)였다. 종양의 위치는 식 도 13예(22.4%), 위 34예(58.6%), 십이지장 8예(13.7%), 대장 3예(5%)였으며 종양의 크기는 직경 3.5-160 mm로 평균 22.4 mm였다.

병리조직 소견은 양성 종양 46예, 악성 종양 12예로 악성 종양이 전체의 20.7%였다(Table 1). 양성 종양 46예 중 평활 Fig. 1. Endoscopic, EUS, and pathologic findings of leiomyoma.

(A) Endoscopic view of small round submucosal tumor. (B) EUS shows a round homogeneous hypoechoic mass connected with gastric fourth wall layer. (C) The tumor is composed of spindle cells growing in the forms of fasciles and whorls (H&E stain, × 100).

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90 The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 45, No. 2, 2005

근종이 20예(Fig. 1)로 가장 많았고 염증성 섬유양 용종 12 예, GIST 6예, 이소 췌장 2예 등이었다. 악성 종양은 GIST 8 예(Fig. 2), 유암종(carcinoid) 3예(Fig. 3), 평활근육종 1예였 다. 종양의 위치에 따른 악성도는 식도 0%, 위 29.4%, 십이 지장 37.5%, 대장 33.3%였다. 식도에서는 모두 양성 종양이 었으며 위의 34예 중에는 악성 GIST 6예, 유암종이 2예였고 십이지장은 악성 GIST 2예, 유암종이 1예였으며 대장은 평 활근육종 1예였다(Table 2).

2. 점막하 종양의 EUS 진단과 조직 진단의 비교 1) 식도 점막하 종양

식도 점막하 종양 13예 중 12예를 EUS에서 평활근종 혹 은 양성 GIST로 추정하였는데 최종 병리조직검사에서는 11 예가 일치하였으며 1예는 기관지 낭종이었다. EUS에서 평 활근육종 혹은 악성 GIST로 의심하였던 1예는 수술 후 평 활근종으로 판정되었다. 식도 점막하 종양 13예에 대한 EUS의 진단 정확도는 84.6%였다(Table 3).

2) 위 점막하 종양

위 점막하 종양은 EUS에서 다양한 소견을 보였는데 평활

근종 혹은 양성 GIST로 생각하였던 16예 중 조직검사에서 진단이 일치한 예는 11예였으며 나머지는 악성 GIST 2예, 염증성 섬유양 용종 2예, 이소 췌장 1예였다. 악성 GIST로 의심되었던 5예 중 4예는 조직 진단과 EUS 진단이 일치하 Table 1. Clinical Characteristics of the Patients

Characteristics No. (range or %) No. of patients 58

Male/Female 17/41 Mean age (yr) 52 (25-76) Tumor size (mm) 22.4 (3.5-160) Tumor site

Esophagus 13 (22.4%) Stomach 34 (58.6%) Duodenum 8 (13.8%) Colon 3 (5.2%) Pathology

Benign 46 (79.3%) Malignant 12 (20.7%)

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Table 2. Pathologic Diagnosis of Submucosal Tumors in the GI Tract

Esophagus Stomach Duodenum Colon Benign tumor (n=46)

Leiomyoma 11 8 1

Benign GIST 1 5

Inflammatory polyp 10 2 Ectopic pancreas 2

Lipoma 1

Gastritis cystica

polyposa 1 Brunner's gland

hyperplasia 1

Mucocele 1

Bronchogenic cyst 1

Tail gut cyst 1

Malignant tumor (n=12)

Malignant GIST 6 2

Leiomyosarcoma 1

Carcinoid 2 1

GIST, gastrointestinal stromal tumor.

Kwon JG, et al. Accuracy of EUS in Diagnosis of GI SMT 91

였으며 1예는 양성 GIST였다. 염증성 섬유양 용종으로 추정 하였던 8예 중 7예가 병리조직검사와 일치하였으며 나머지 1예는 평활근종이었다. 유암종 2예는 EUS에서 제2층 혹은 제2층과 3층을 침범하는 병변으로 관찰할 수 있었고 절제 후 병리조직검사에서 병변의 침투 깊이는 EUS 소견과 일치 하였다. 이소성 췌장으로 EUS에서 추정하였으며 조직을 얻 을 수 있었던 2예는 이소 췌장과 염증성 섬유양 용종 각 1 Table 3. Comparison of EUS Impression and Pathologic Diagnosis in Esophageal Submucosal Lesions

EUS impression (n) Pathologic diagnosis (n) Accuracy of EUS Leiomyoma or

benign GIST (12)

Leiomyoma (10)

84.6%

Benign GIST (1) Bronchogenic cyst (1) Leiomyosarcoma or

malignant GIST (1) Leiomyoma (1)

EUS, endoscopic ultrasonography; GIST, gastrointestinal stromal tumor.

Fig. 2. Endoscopic, sonographic, and pathologic findings of malig- nant GIST. (A) Endoscopic view of a small round submucosal mass. (B) EUS shows a round homogeneous hypoechoic mass in gastric fourth wall layer. (C) Mitotic figure is seen in the background of spindle and epithelioid cells (H&E stain, ×400).

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92 대한소화기학회지: 제45권 제2호, 2005

Table 4. Comparison of EUS Impression and Pathologic Diagnosis of Submucosal Tumors of the Stomach

EUS impression (n) Pathologic diagnosis (n) Accuracy of EUS

Leiomyoma or benign GIST (16)

Leiomyoma (7)*

68.8%

Benign GIST (4)*

Malignant GIST (2)*

Inflammatory fibroid polyp (2) Ectopic pancreas (1)

Inflammatory fibroid polyp (8) Inflammatory fibroid polyp (7)

87.5%

Leiomyoma (1) Malignant GIST or leiomoyosarcoma (5) Malignant GIST (4)*

80%

Benign GIST (1)*

Carcinoid tumor (2) Carcinoid tumor (2) 100%

Ectopic pancreas (2) Ectopic pancreas (1)

50%

Inflammatory fibroid polyp (1)

Gastritis cystica polyposa (1) Gastritis cystica polyposa (1) 100%

Total 76.5%

* Accuracy of EUS in the differentiation of benign and malignancy for these lesions was 83.3%.

Fig. 3. Endoscopic, sonographic, and pathologic findings of duodenal carcinoid tumor. (A) A small round submucosal mass is seen. (B) EUS shows a hypoechoic mass with regular margin in the duodenal second and third wall layer. (C) There are nests of small uniform cells with fine granular cytoplasm stained with chromogranin (Chromogranin stain ×100).

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권중구 외 9인. 위장관 점막하 종양의 감별진단에서 EUS의 정확도 93

예로 확인되었으며, EUS에서 gastritis cystica polyposa로 진 단되었던 1예는 병리 진단과 일치하였다. 위 점막하 종양에 대한 EUS의 진단 정확도는 76.5%였다(Table 4).

3) 십이지장 및 대장 점막하 종양

십이지장 점막하 종양도 다양한 소견들을 보였는데 평활

근종, 악성 GIST, 지방종, 염증성 섬유양 용종, 유암종, Brunner's gland hyperplasia 등이 있었으며 8예 모두에서 EUS 진단과 병리조직 소견이 일치하였다(Table 5). 대장 점 막하 종양 중 조직을 확인할 수 있었던 3예는 모두 평활근 육종 또는 악성 GIST가 의심되었는데 이 중 1예만 진단이 일치하였다. 나머지는 충수 점액낭종과 tail gut cyst 각 1예 였다.

3. 위장관 기질종양의 EUS 소견

조직 소견에서 악성으로 확인된 GIST의 EUS 특징은 대 개 장경이 3 cm 이상이고 다엽상, 저음영, 불균일한 에코, 내부 낭성 공간, 고에코 음영, 불규칙한 경계 등의 소견을 보였다. 그러나 2예에서는 크기가 각각 1.5 cm, 2.3 cm로 작 고 규칙적인 경계를 가지며 균일한 에코를 보였고 내부 낭 성 공간도 관찰되지 않아 EUS에서 평활근종으로 의심하였 으나 병리조직검사에서 악성 GIST로 판정되었다. 병리조직 검사에서 양성 GIST로 판정된 6예는 모두 규칙적인 경계를 보였으나 장경이 3.8-4.0 cm (3예), 불균일한 에코(3예), 고에 코 음영(4예) 등이 관찰되었다.

4. 상하부위장관에서 종합적인 EUS검사의 정확도 전체적으로 볼 때 조직 진단과 비교한 EUS검사의 진단 정확도는 79.3%이었으며 병변 기시부의 진단은 100% 일치 하였다. 그 중 식도 점막하 종양 13예에 대한 EUS의 진단 정확도는 84.6%, 위 점막하 종양 34예에 대한 EUS의 진단

Table 6. Accuracy of EUS in the Differential Diagnosis of Submucosal Tumors of GI Tract

Pathologic diagnosis

Site

(coincide with EUS impression/total) Accuracy of EUS (%) Esophagus Stomach Duodenum Colon

Leiomyoma or benign GIST 11/12 11/13 1/1 23/26 (88.4%) 30/35 (85.7%) Leiomyosarcoma or

malignant GIST 4/6 2/2 1/1 7/9 (77.8%)

Inflammatory fibroid polyp 7/10 2/2 9/12 (75%)

Carcinoid tumor 2/2 1/1

Ectopic pancreas 1/2

Lipoma 1/1

Gastritis cystica polyposa 1/1

Brunner's gland hyperplasia 1/1

Mucocele 0/1

Bronchogenic cyst 0/1

Tail gut cyst 0/1

Total 46/58 (79.3%)

Table 5. EUS Diagnosis of Submucosal Tumor in the Duodenum and Colon

EUS impression (n) Pathologic diagnosis (n) Duodenum (8)

Leiomyoma (1) Leiomyoma (1) Lipoma (1) Lipoma (1) Inflammatory fibroid

polyp (2)

Inflammatory fibroid polyp (2)

Carcinoid tumor (1) Carcinoid tumor (1) Malignant GIST (2) Malignant GIST (2) Brunner's gland

hyperplasia (1)

Brunner's gland hyperplasia (1) Colon (3)

Leiomyosarcoma or Malignant GIST (3)

Leiomyosarcoma (1) Tail gut cyst (1) Mucocele (1)

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94 The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 45, No. 2, 2005

정확도는 76.5%였다. 위 점막하 종양 중 EUS에서 간질종양 으로 추정되었고 조직 소견에서 평활근종 혹은 양성 GIST, 평활근육종 혹은 악성 GIST로 확인되었던 18예만을 대상으 로 하였을 때 그들의 양, 악성 감별에 있어서 EUS의 정확도 는 83.3%였다(Table 4). 장기와 상관없이 질환별로 나누어 볼 때 평활근종, 평활근육종, 양성 및 악성 GIST 전체에 대 하여 EUS의 악성 여부에 대한 진단 정확도는 85.7%이었다.

평활근종 혹은 양성 GIST 26예 중 23예(88.4%)에서 조직 진 단과 EUS 진단이 일치하였으며, 평활근육종 혹은 악성 GIST 9예 중 7예(77.8%), 염증성 섬유양 용종 12예 중 9예 (75%)에서 EUS 진단이 정확하였다(Table 6).

고 찰

EUS는 위장관 점막하 종양의 진단 및 치료 방침을 결정 하는 데 매우 중요하며 특히 벽외성 압박과의 감별 진단이 용이하고 이의 원인 규명에 유용한 진단법이다.^4,5 EUS는 점 막하 종양의 기시부를 90% 이상 정확히 진단할 수 있고^1,3 종양의 모양, 크기, 내부 성상, 종양의 경계, 주변 장기나 림 프절의 이상 유무 등을 알 수 있어 병변의 감별 진단에 유 용하다. 또한 위장관에서 발견되는 몇몇 점막하 종양은 소 화관벽 내의 위치, 윤곽, 내부 성상 등에 있어서 비교적 특 징적인 소견을 가지고 있어서 종양의 병리 소견을 예측할 수 있다.^12,14,15 평활근종의 경우 대개 근육층이나 제2층인 점 막근판층 내에 위치하며 주변과 비교적 경계가 명확한 저에 코 병변으로 관찰되고, 지방종은 점막하층에 위치하며 경계 가 명확한 고에코 병변으로, 유암종의 경우 점막하층에 위 치한 저에코 병변으로 관찰된다. 이번 연구에서도 이러한 특징들을 기준으로 예측한 점막하 종양의 EUS 진단과 병리 소견을 비교해 본 결과 EUS검사의 조직 진단 정확도가 79.3%로 어느 정도 병리 진단을 예측할 수 있었다. 이는 상 부위장관의 점막하 종양에서 EUS의 진단 정확도를 74.1%

로 보고한 다른 연구와 유사하였다.⁸ 그러나 각 장기별로 진 단의 정확도에 차이가 있었는데 십이지장의 경우 8예 모두 에서 EUS 진단과 병리 진단이 일치하였고 식도의 병변들도 13예 중 11예에서 일치하여 높은 진단 정확도를 보였다. 반 면 위 점막하 종양은 EUS 진단과 병리 진단이 상당한 차이 가 있었다. 이는 위의 점막하 종양이 다양하기 때문이다. 또 한 이 연구가 점막하 종양으로 진단된 모든 환자를 대상으 로 실시된 것이 아니라 악성화 가능성 때문에 절제를 권유 하였거나 환자가 강력히 절제를 원하는 경우만을 대상으로 한 것이므로 전형적인 내시경초음파 소견을 가지는 양성 질 환이 절제 대상에서 제외되어 정확도가 실제보다 낮았을 수 도 있다. 한편으로 이번 연구에서 대상 환자 수가 장기별로 차이가 있는 점이 전체적으로 위장관 점막하 종양에 대한

EUS의 진단 정확도를 추정하는 데 무리가 있을 수 있다.

염증성 섬유양 용종은 EUS검사에서 대개 점막근판층 또 는 점막하층에 위치하며 80-90%에서 균일한 에코, 불규칙한 경계를 보이는 저에코 병변으로 관찰되며 유암종, 이소 췌 장과 거의 유사한 양상을 보인다.^16,17 이번 연구에서도 대부 분 장경이 1 cm 이하로 작고, 저음영 혹은 균등음영, 불규 칙한 경계 등의 소견을 보였으나 불균일한 에코를 보이는 경우도 있었다. 이소 췌장과 염증성 섬유양 용종의 감별이 간혹 어려운데, 염증성 섬유양 용종은 대개 병변의 위치가 2, 3번째 층에서 관찰되었고 이소 췌장의 경우 3, 4번째 층 에서 관찰되어 종양의 벽내 위치가 감별에 도움이 될 수 있다.

종양의 발생 장기에 따라서도 원인 질환의 분포가 달라지 는데, 식도에 발생한 점막하 종양의 경우 대부분 양성 종양 이고 평활근종이 많이 발생하지만¹⁸ GIST는 주로 위나 십이 지장에서 많이 발생한다.¹⁹ 이번 연구에서도 식도에서는 13 예 모두 양성 종양이었고 그 중 11예가 평활근종이었으며, 1예는 양성 GIST였다. GIST 14예 중 11예가 위, 2예가 십이 지장에서 관찰되었고 그 중 위의 6예와 십이지장의 2예 모 두가 악성이었다. 점막하 종양 중 중간엽 종양(mesenchymal tumor)의 악성화 여부를 EUS검사로 예측하고자 하는 많은 시도들이 있었으나 아직까지 EUS 소견만으로 예측하기는

어렵다.^10,11 일반적으로 종양의 직경이 3 cm 이상이고 불균

일한 경계, 종양 내에 고에코 음영 혹은 낭종 공간이 관찰되 거나, 주위 림프절이 커지면 악성 점막하 종양의 가능성이

높다.^20-22 EUS검사에서 보이는 낭종 공간은 종양의 낭성 변

성 및 액화괴사와 일치하며 악성 종양에서 주로 관찰된다.

GIST의 EUS 소견 중 종양의 크기가 4 cm 이상, 불규칙한 경계, 고에코 음영, 낭성 공간 등이 있으면 악성 종양의 가 능성이 높다.^22,23 이번 연구에서도 이러한 진단기준을 이용 하여 점막하 종양의 악성 여부를 평가하였으며 전체 악성 종양에 대한 EUS의 진단 정확도는 85.7%였다. 이 중 악성 GIST는 75%의 조직 진단 정확도를 보여 EUS에서 관찰되는 소견들이 양, 악성의 감별 진단에 있어서 어느 정도 도움이 됨을 알 수 있었다. 그러므로 절제하지 않고 추적관찰하는 간질종양의 경우, 크기의 변화, 병변 내부 에코 양상의 변 화, 무에코 부위의 생성 등에 관심을 두고 EUS검사가 실시 되어야 할 것이다. 그러나 악성 GIST 8예 중 2예에서는 종 양의 장경도 작고 EUS에서 규칙적인 경계, 균일한 에코를 보여 평활근종으로 추정하였으나 병리조직검사에서 악성 GIST로 판정되었다(Fig. 2). 또 장경이 크고 규칙적인 경계, 불균일한 에코, 고에코 음영 등을 보였던 양성 GIST 1예의 경우도 EUS 소견만으로 악성화의 여부를 정확히 감별할 수 는 없었다. 최근에는 EUS 유도하 세침흡인(fine-needle aspiration, EUS-FNA)을 시행하여 GIST와 다른 점막하 종양과의

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Kwon JG, et al. Accuracy of EUS in Diagnosis of GI SMT 95

감별 진단 및 예후 예측을 하고자 한다.²⁴ 하지만 EUS-FNA 의 경우도 얻어지는 조직 표본이 너무 작아 악성의 유무를 판정하기가 어렵고 양성으로 판정되더라도 악성 종양의 가 능성을 배제할 수 없으며,^25,26 일부에서는 c-kit (CD117) 등 에 대한 면역조직화학염색을 병용하더라도 정확한 진단이 되지 않고 수술 절제 후에야 GIST로 진단되는 경우가 있 다.²⁷ 최근 유사분열과 세포증식의 표지자인 Ki-67에 대한 면역조직화학염색을 EUS-FNA 시에 병용함으로써 악성 GIST의 진단율을 높일 수 있다는 보고가 있어²⁸악성도의 예측에 도움을 줄 수 있을 것으로 기대된다.

이상의 결과로 EUS가 점막하 종양의 병리 조직 소견을 예측하는 데 비교적 높은 정확도를 보여 주었지만 일부에서 는 양, 악성의 감별이 부정확하였다. 위 혹은 십이지장에서 발생한 점막하 종양 중 평활근종이나 GIST가 의심되는 경우 에는 크기가 작더라도 악성화 가능성을 고려하여 적극적으 로 조직 진단을 시도하거나 점막층에 가까이 위치한 경우에 는 점막절제술을 고려해야 한다.

요 약

목적: 내시경초음파(endoscopic ultrasonography, EUS)검사 는 위장관에 발생한 점막하 종양의 진단에 중요한 역할을 하며 종양의 위치와 크기, 모양, 윤곽, 내부 성상의 특징을 바탕으로 종양의 병리 소견을 예측할 수 있다. 그러나 간질 종양의 악성 여부는 EUS 소견만으로 예견하기가 충분하지 않다. 저자들은 위장관 점막하 종양의 EUS 진단과 병리조 직 진단을 비교하여 그 정확도를 검토하였다. 대상 및 방 법: 2001년 8월부터 2003년 9월까지 대구가톨릭대학병원에 서 위장관 점막하 종양으로 추정되어 EUS검사를 받은 438 예 중 점막하 종양으로 진단된 이후 수술, 내시경 종양절제 술 또는 세침흡인검사로써 조직 진단이 확인되었던 58예를 대상으로 EUS 진단과 병리조직 진단을 비교하였다. 결과:

병변의 위치는 위 34예, 식도 13예, 십이지장 8예, 대장 3예 였다. 조직 진단에서 양성 종양 46예, 악성 종양이 12예였으 며 식도 병변은 13예 모두 크기와 상관없이 양성 종양이었 다. EUS검사와 조직 진단의 일치도는 79.3%였으며 평활 근 종이나 위장관 간질종양의 악성 여부에 대한 진단 정확도는 85.7%였다. 위의 GIST 중 EUS검사에서 양성일 것으로 추정 된 2예가 병리조직검사에서 악성 GIST로 확인되었는데, 2 예 모두 장경이 3 cm 미만이고 경계가 명확하였으며 내부 에 점상 고에코나 낭성 공간은 관찰되지 않았다. 결론: EUS 검사는 위장관 점막하 병변의 감별 진단에 유용한 검사로 생각되나 일부에서 양, 악성의 감별이 부정확하였다. 위장 관 간질종양으로 의심되는 병변이 관찰될 경우, 위에서는 크 기가 작더라도 악성 종양의 가능성을 염두에 두어야 하겠다.

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