대한소화기학회지 2005;46:146-148
□ SELECTED SUMMARIES □
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요약: 크론병은 임상증상, ESR, CRP 등과 같은 혈청 내 염증 수치의 상승, 내시경검사, 조직병리검사, 그리고 방사 선검사를 종합하여 진단한다. 그러나 위내시경, 소장조영술, 대장내시경 검사는 정상이지만 크론병이 의심되는 경우를 자주 경험하는데, 소장에만 병변이 국한된 크론병 의증 환 자에서 캡슐내시경은 높은 진단율을 보인다. 그러나 현재까 지 크론병 의증 환자를 대상으로 캡슐내시경을 시행한 연구 는 대부분 후향 연구로 검사방법 간 정확한 비교가 어렵고, 캡슐내시경 소견도 다양하여 크론병의 진단이 적절한지 알 수 없었다. 이 연구는 기존의 검사인 가압소장내시경(push enteroscopy), 고압관장술(enteroclysis)과 캡슐내시경을 전향 적으로 검사자가 검사의 결과를 알지 못한 상태에서 비교하 고 진단율, 치료 및 성과에 영향을 주는지 알아보고자 하였 다. 연구방법은 크론병의 병력이 있는 군(1군)과 기왕력이 없는 크론병 의증 환자군(2군)으로 나누어 1군은 재발이 의 심되거나 기존 검사보다 병변이 더 넓게 분포할 것 같은 경 우에 검사를 시행하였는데 대상 환자 22명 중 가압소장내시 경(3명)이나 고압관장술(4명)보다 더 많은 17명(77%)에서 소 장 미란이 관찰되었고(p＜0.001), 16명(73%)에서 치료방침에 영향을 주었다. 2군은 21명의 환자 중 2명(10%)만을 크론병 으로 진단하여 가압소장내시경, 고압관장술과 비교할 때 유 의한 차이는 관찰할 수 없었지만 캡슐내시경 검사결과가 정 상이었던 14명은 크론병을 배제하고, 과민성 장 증후군으로 진단하여 치료에 영향을 주었다. 비자연 배출(nonnatural excretion)은 캡슐내시경 검사 전 고압관장술에서 협착이 있 었던 1명과 다른 질병으로 복부수술의 병력이 있었던 1명을 미리 대상환자에서 제외하여 발생하지 않았다. 따라서 캡슐 내시경 검사는 가압소장내시경과 고압관장술보다 높은 진 단율을 보이며, 대부분의 환자에서 치료에 영향을 주었다.
해설: 전체 크론병 환자 중 30-40%는 소장에만 병변이 국 한되는데, 소장조영술, 고위관장술, CT 소장조영술, 그리고 MRI 소장조영술을 시행하기도 하지만 진단은 여전히 어려 운 문제다.1-3 한편 캡슐내시경 검사는 원인 미상의 위장관 출혈 환자에서 기존의 가압소장내시경, 소장조영술보다 민 감도가 높고, 비침습으로 안전하게 검사가 가능하며,4,5 크론
병 의증 환자에서도 기존의 검사보다 높은 진단율을 보인 다.6,7
그러나 기존의 캡슐내시경을 이용하여 크론병으로 진단 하였던 연구의 문제점은 대상환자의 선정기준이 명확하지 않고, 캡슐내시경 검사에서는 조직검사를 시행할 수 없고 시각 진단에 의존하게 되므로, 캡슐내시경에서 궤양이나 미 란이 관찰된다고 모두 크론병으로 진단하기 어려운 경우도 있었다. 이번 연구에서는 캡슐내시경의 진단 특이도를 높이 기 위하여 1군은 크론병에 의한 수술의 기왕력이 있는 11명 을 포함하여 크론병으로 진단받은 21명의 환자를 대상으로 다른 진단방법과 비교하였고, 2군 크론병 의증 환자군은 캡 슐내시경 검사에서 궤양이나 미란이 관찰되었던 4명 중 10 개 이상의 아프타 궤양이 관찰되었던 2명만을 진양성으로 진단하고, 한 개의 미란과 궤양만이 관찰되었던 환자를 위 양성으로 진단하여 분석에서 제외하였다.
추입소장내시경은 근위부 소장까지 관찰이 가능하지만 소장의 크론병은 주로 원위부 회장에 분포하므로 크론병의 진단에서, 캡슐내시경 검사보다 유용성이 적었다.
현재까지 캡슐내시경 검사로 크론병을 진단하였던 연구 들은 Table 1에 정리된 바와 같이 진단율은 40-80%로 다양 하며, 캡슐내시경 저류는 0-6%이다.2,6-11
크론병을 캡슐내시경으로 진단한 연구에서 크론병의 진 단기준에 대해서는 정확히 기술되어 있지 않지만, 가장 많 은 수를 대상으로 시행한 연구에 의하면 염증성 장질환의 기왕력이 있거나, 의증이었던 50명을 대상으로 캡슐내시경 검사를 시행하여 궤양이 3개 이하인 경우를 의심형 크론병, 4개 이상인 경우를 진단 크론병으로 분류하였는데, 전체 대 상환자 50명 중 20명(40%)이 크론병에 진단 소견을 보였으 며, 10명(20%)이 의심형으로 분류되었다.8 그러나 우리나라 의 경우 위의 기준을 그대로 적용한다면 크론병 이외 장결 핵, 베체트 장염 등도 크론병으로 진단하는 우를 범할 수 있 다. 따라서 다른 진단기준의 적용이 필요하다. 최근 단일병 원에서 크론병 의증 환자 25명을 대상으로 캡슐내시경을 시 행한 국내 연구에 의하면, 종주궤양, 조약돌 점막상, 소장 전체에 산재된 10개 이상의 궤양이 관찰된 경우를 진단 크 론병이라고 진단할 때 10명(40%)만이 크론병으로 진단되었
소장에만 국한된 크론병 의증 환자에서 캡슐내시경, 가압소장내시경(Push Enteroscopy), 그리고 고압관장술(Enteroclysis)의 전향 비교연구
(Capsule Endoscopy vs. Push Enteroscopy and Enteroclysis in Suspected
Small-bowel Crohn’s Disease. Gastrointest Endosc 2005;61:255-261)
김경조. 소장에만 국한된 크론병 의증 환자에서 캡슐내시경, 가압소장내시경, 그리고 고압관장술의 전향 비교연구 147
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다. 10개 미만의 궤양이 국소적으로 관찰되었거나 림프관 확장 소견만이 관찰될 때 크론병 의증으로 분류하면, 크론 병 의증 환자 6명은 추적관찰 기간 중 2명만이 크론병으로 최종 진단되었고, 나머지 4명은 장결핵, T세포림프종, 정상, 원인미상이 각 1명이었다. 캡슐내시경 소견이 정상이었던 9 명은 추적관찰 기간 동안 크론병의 발생이 없었다. 따라서 크론병의 진단 소견이 있거나, 정상 소견이면 크론병의 진 단 및 배재가 가능하였지만, 캡슐내시경 소견이 의증으로 분류된다면 주의 깊은 추적관찰을 권고하고 있다.11 한편 캡슐내시경에서 소장 궤양은 건강한, 무증상 성인 중 23%에서 관찰되었다.12 캡슐내시경 검사에서 관찰되는 소장 궤양은 무증상 성인에서 관찰되는 비특이 궤양에서부 터 크론병, 베체트 장염, 장결핵, 림프종 등 다양한 원인이 있으므로 궤양이 관찰된다고 크론병으로 속단하는 우를 범 해서는 안 되며 신중한 추적관찰이 필요하다.11
캡슐내시경을 통한 크론병의 진단에 있어서 잘 알려진 문 제점으로는 무증상 소장협착의 존재 가능성이다. 캡슐내시 경의 저류는 여러 가지 이유로 캡슐내시경을 시행한 934명 을 대상으로 한 다기관 연구에서는 7명(0.75%)에서 발생하 였고, 저류가 발생하였던 환자 7명 중 6명은 캡슐내시경 검 사 전 소장조영술에서 협착을 의심할 만한 소견은 없었다.
한편 크론병 의증 환자만을 대상으로 캡슐내시경을 시행하 였을 경우 캡슐내시경의 저류가 0-6%에서 관찰되지만, 역시 협착이 있었던 환자의 소장조영술은 정상이었다.6-11,13 따라 서 소장조영술은 소장 협착의 선별검사로 적용하기는 어렵 다. Chong 등2은 고압관장술을 캡슐내시경보다 먼저 시행하 고 협착이 있었던 1명을 대상환자에서 제외함으로써 캡슐
의 저류 발생이 없어서, 캡슐내시경 전 고압관장술 검사의 시행이 캡슐의 저류를 예측할 수 있으리라 제안하고 있다.
그러나 무증상의 소장 협착에 대한 선별검사로 적용할 수 있을지에 대해서는 더 많은 수를 대상으로 한 연구가 필요 할 것 같다.
캡슐내시경의 또 다른 제한점은 한정된 배터리 시간으로 인한 소장의 불완전 검사이다. Chong 등2의 연구에서는 불 완전 검사율이 45명 중 6명(13%)이었지만 위배출시간에 대 해서는 기술이 없다. 최근 캡슐내시경 검사 전 tegaserod 투 여로 위배출시간을 단축시키고,14 기술의 향상으로 캡슐내 시경의 배터리 시간이 길어지면 불완전 검사는 향후 현저히 감소되리라 생각한다.
이번 연구의 의의는 크론병에서 캡슐내시경을 이용한 진 단과 관련되어 해결되지 않았던 캡슐내시경 검사가 기존의 다른 영상진단보다 더 민감한가에 대해서, 전향 비교함으로 써 명확한 답변을 해주고 있으며, 또 캡슐내시경 검사 결과 대상환자 70%에서 치료에 영향을 주어서 유용한 검사방법 이라는 것을 증명하였다. 마지막으로 캡슐내시경 검사를 크 론병 환자에게 안전하게 시행할 수 있는가에 대해서는 이 연구에서 정확한 답을 주지는 않았지만, 캡슐내시경 전 고 압관장술을 시행하여 협착이 있었던 1명을 제외함으로써 캡슐내시경의 저류 발생이 없어서, 검사 전 고압관장술의 시행이 무증상 협착의 발견에 도움이 될 수 있다고 암시하 고 있다.
향후 크론병 환자를 대상으로 캡슐내시경 검사를 이용한 연구는 대상환자의 선정기준을 더 명확하게 규정해야 하는 데, 예를 들면 복통, 설사 등의 임상 증상, 철결핍 빈혈, Table 1. Recent Studies of the Diagnostic Yield and the Rate of Capsule Retention (CR) in Patients with Suspected or Known Crohn's Disease (CD)
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Diagnostic Obstructive Previous
No. of patients CR
yields symptoms SBS
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Chong2 43 Known CD 70%* 0%
Suspected CD
Fireman6 17 Suspected CD 71% 0% None Normal Herrerias7 21 Suspected CD 43% 0% None Normal
Mow8 50 Known CD 80% 4% None 90% negative
Suspected CD
Eliakim9 20 Suspected CD 60% 0% None Normal
Ge10 20 Suspected CD 65% 6% Normal
Kim11 25 Suspected CD 40% 4%† None Normal ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ SBS, small bowel series.
* The rate of management change.
†Spontaneous passage of capsule endoscope within 3 days.
148 The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 46, No. 2, 2005
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ESR, CRP의 상승, 저알부민혈증 등의 임상병리 검사 이상, 장외 증상과 염증성 장질환의 가족력 유무 중에서 2가지 이 상을 포함하는 등의 표준화된 대상환자의 선정, 캡슐내시경 소견에 따른 크론병 진단기준에 대한 합의 도출, 캡슐내시 경으로 진단되었던 환자들의 성과 판단, 수술 후 크론병 재 발의 진단 등에 대한 객관화된 연구가 필요하다.
(정리: 서울양병원 내과 김경조)
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