가을철열성질환- 야외활동관련감염병

(1)

가을철 열성 질환

- 야외활동 관련 감염병

전남의대

정 숙 인

(2)

64 세 남자가 4 일전부터

발열과 전신쇠약감

으로 병원에 왔다 . 의 식은 명료하였으나

오심과 구토 , 설사 및 식욕부진

이 있었다 . 최 근까지

농사일

을 했다 .

발진이나 딱지는 관찰되지 않았고 진드기 에 물린 적은 없는 것 같다고 했다

. 이 질환에서 흔한 검사소견이 아닌 것은 ?

1) Creatine kinase 증가 2) LDH 증가 3) Procalcitonin 증가 4) Ferritin 증가 5) 혈소판 감소

LAB: CBC 2,300/mm³- 14.8 g/dl - 43,000/mm³,

CRP 2.17 mg/dl. AST/ALT/LDH 145/43/1,071 U/L U/A: Protein 1+, WBC -, RBC trace

Blood & urine culture: no growth

(3)

(4)

SFTS vs. Bacteremia

CNUH, 9 vs. 62

(5)

Clinical course

D7 D8 D9

(6)

질환에 대한 설명 중 옳은 것은 ?

1) 야외활동이 흔한 30~40 대에 흔하다 . 2) 대부분 진드기 노출력이 분명하다 .

3) 계절적으로 10~12 월이 주요발생시기이다 . 4) 치사율은 약 3% 이내이다 .

5) 의식 저하는 불량한 예후 인자이다 .

(7)

Risk factor for SFTS

All patients with fever, thrombocytopenia and leukocytopenia in SFTS endemic areas should be suspected of SFTS, even they don’t have his- tory of tick bite

(8)

KCDC



- 심한 혈소판 감소 , 위장관 출혈 소 견

- 중추신경계 이상 소견 - 출혈성 소견

- 파종성 혈관성 응고증 - 다발성 장기 부전

- 증상발현부터 사망까지 9 일 ( 중간 값 ),

대부분 2 주 이내

국내 현황 및 역학적 특징

치사율 : 54/170 (32%)

 주요 사망 예후 인 자

(9)

심폐소생술 시 의료진이 착용해야 하는 보호 장구는 ?

1) 가 , 나 , 다 2) 가 , 다

3) 다 , 라 4) 라

5) 가 , 나 , 다 , 라

가 ) Mask 나 ) Gown

다 ) Goggles 라 ) Non-sterile gloves

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Major exposure factor was blood contact without PPE

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Nosocomial transmission

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전파 경로

• 감염된 매개체 ( 진드기 ) 가 사람을 물어 감염

• 환자의 체액과 혈액에 밀접 노출되는 과정을 통해 2 차 감염이 일어날 수 있음 .

 표준주의 (standard precaution) 준수 !

(13)

PPE Use in Healthcare Settings

 Giving a bed bath?

Generally none

 Suctioning oral secretions?

Gloves and

mask/goggles or a face shield – some- times gown

 Transporting a patient in a wheel chair?

Generally none re- quired

 Responding to an emergency where blood is spurting?

Gloves, fluid-resistant gown, mask/goggles or a face shield

 Drawing blood from a vein?

Gloves

 Cleaning an incontinent patient with diarrhea?

Gloves w/wo gown

 Irrigating a wound?

Gloves, gown,

mask/goggles or a face shield

 Taking vital signs?

Generally none

CDC

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개인 보호장구 탈의 순서는 ?

1) 장갑 고글 가운 마스크 손씻기 – – – – 2) 마스크 장갑 가운 고글 손씻기 – – – – 3) 가운 마스크 고글 장갑 손씻기 – – – – 4) 마스크 - 장갑 고글 - – 가운 손씻기 – 5) 가운 장갑 고글 마스크 - 손씻기 – – –

(15)

PPE 착

의 PPE 탈

의

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48 세 여자가

3 일전부터 열

이 나서 병원에 왔다 . 2 주전 에

산에서 밤을 주운

적이 있었다 . 근육통이 있었고

피부 소견은

다음과 같다 . 피부병변에 대한 설명 중 옳은 것은 ?

1) 참진드기가 문 자리에 가피가 생긴다 .

2) 가피는 남자의 경우 배꼽 상방 전후 30 cm 이내에 흔하다 .

3) 혈청형에 상관없이 유사한 빈도로 가피가 관찰된다 .

4) 가피는 항상 딱지 모양으로 관찰된다 . 5) 가피 주위의 소속림프절이 붓고 누르면

아프다 .

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Mite vs. Tick

이름 털진드기 참진드기

종 좀진드기 (mite) 참진드기 (tick)

크기 0.1~0.3 mm 1~10 mm

질환 쯔쯔가무시병

리케치아두 (Rickettsial pox) 바이러스성 , 리케챠 , 기생충 질환

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Characteristics Boryong

(n=133) Karp

(n=19) P-value Clinical symptoms and signs

General weakness 121 (91.0) 11 (61.1) <0.001

Skin rash 125 (94.0) 13 (68.4) <0.001

Eschar 129 (97.0) 14 (73.7) 0.002

Conjuntival injection 60 (45.1) 3 (15.8) 0.015 Lab findings

Fibrinogen (mg/dl) 328.9886.

56 229.01126.

92

0.002

ESR (mm/hr) 20.6416.9 9.56.81 <0.001 Modified APACHE II score, meanSD 7.063.46 6.473.60 0.49 Time to disappearance of fever 25.9119.4

7 56.6743.87 0.034

Difference according to geno- types

Boryong vs. Karp

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Eschar 호발부위

감염학 , 군자출판사

(21)

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동반되는 질환은 ?

1) 가 , 나 , 다 2) 가 , 다

3) 다 , 라 4) 라

5) 가 , 나 , 다 , 라

가 ) 폐렴 나 ) 위장관출혈 다 ) 수막염 라 ) 담낭염

(23)

Complications

No. of pt (%) P

Total 615 Elderly

(n=328) Non-elderly (n=287)

No complication 398

(64.7) 177

(54.0) 221 (77.0)

Complications 217

(35.3) 151

(46.0) 66 (23.0) <0.00 1 Acute kidney injury 97 (15.8) 75 (22.9) 22 (7.7) <0.00 1

Pneumonia 102

(16.6) 70 (21.3) 32 (11.1) 0.001 Septic shock 59 (9.6) 46 (14.0) 13 (4.5) <0.00 1 Meningoencephalitis 43 (7.0) 31 (9.5) 12 (4.2) 0.011

ARDS 16 (2.6) 11 (3.4) 5 (1.7) 0.208

Peptic ulcer 13 (2.1) 6 (1.8) 7 (2.4) 0.600

GI bleeding 5 (0.8) 4 (1.2) 1 (0.3) 0.379

Cholecystitis 5 (0.8) 3 (0.9) 2 (0.7) 0.100

Death or hopless dis-

charge 11 (1.8) 10 (3.0) 1 (0.3) 0.013

(24)

치료제로 쓸 수 있는 것은 ?

1) 가 , 나 , 다 2) 가 , 다

3) 다 , 라 4) 라

5) 가 , 나 , 다 , 라

가 ) doxycycline 나 ) rifampin

다 ) azithromycin 라 ) ciprofloxacin

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Scrub typhus 치료

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P=0.0002

(27)

DNA sequence alignment of QRDR domain of gyrA:

Ser83Leu

(28)

(29)

39 세 남자가 5 일 전부터 열과 오한 , 객혈이 생겨서 병원에 왔다 . 심한 근육통과 두통이 있었다 . 2 주전 장마로 물에 잠긴 벼를 정리하 는 논일을 하였다 . 안구 충혈과 양측 폐하부에 거품소리 (crackle) 이 있었다 . 혈압은 80/50 mmHg 였고 가슴 X 선 사진 소견은 다음과 같다 . 치료는 ?

1)Ceftriaxone

2)Levofloxacin 3) Imipenem

4) trimethoprim-sulfamethoxazole 5) vancomycin

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Leptospirosis

 Entry of infection

1) portal of entry : abraded skin (esp, feet), conjunctiva, nasal, oral mucosa

2) mode: - direct contact with urine or tissue

- indirectly through contaminated water, soil

- inhalation of droplet containing leptospira (rare)

 7~10 월에 집중

40~50 대 남자 농업 종사자가 흔함

농부 , 사냥꾼 , 하수작업 , 오염된 물에서 수영 또는 담금

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감염병 발생현황 (2001 ～ 2015 년 )

구 분 '01 '02 '03 '04 '05 '06 ‘07 ‘08 ‘09 ‘10 ‘11 ‘12 ‘13 ‘14 ‘15

발진열 16 9 9 19 35 73 61 87 29 54 23 41 20 9 15

쯔쯔가무시증 2,63 7

1,91 9

1,41 5

4,69 8

6,78 0

6,48 0

6,02 2

6,05 7

4,99 5

5,67 1

5,15 1

8,60 4

10,36 5

8,13 0

9,51 3 렙토스피라증 133 122 119 141 83 119 208 100 62 66 49 28 50 58 104

신증후군

출혈열 323 336 392 427 421 422 450 375 334 473 370 364 527 344 384

(32)

Leptospirosis

(33)

53 세 남자가

4 일전부터 발열 , 근육통 , 두통 , 오심

이 생겨 서 병원에 왔다 .

2 주전 산소에 벌초

하러 다녀왔다 . 양측 늑 척추각에 압통과 함께 양측 폐하부에 거품소리 (crackles) 가 들렸다 .

BP 110/70, PR 80/ 분 , RR 22/

분

CBC : 15,200-15.0-45K

BUN/Cr 30/2.9 mg/dL

U/A: Protein (+3), RBC

+3/HFP

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치료로 적절하지 않은 것은 ?

1) 배설량을 매일 정확히 측정한다 . 2) 수분과 전해질 균형을 유지한다 .

3) 수분 혹은 전해질 불균형이 교정되지 않으면 투석 치료를 고려한다 .

4) 항바이러스제로 ribavirin 을 투여한다 .

5) 소변량이 감소하면 단백질 공급을 늘려서 충분한 칼로리를 공급한다 .

(35)

# 전형적인 5 병기가 모두 나타나는 경우 :

- 한탄바이러스 30%

- 서울바이러스 15%

# 5 가지 병기가 임상적으로 정확하게 구분되지 않는 경우가 흔함

- 일부 병기가 나타나지 않거나

- 2-3 가지 병기가 시기적으로 겹쳐서 나타나기도 .

HFRS 임상양상

(36)

각 병기에 따른 대증요법

발열기

저혈압기

핍뇨기

이뇨기

회복기

조기진단입원안정

( 출혈 , 저혈 압 )

Albumin, FFP

혈압상승제 단백질섭취제한

탄수화물  100g/day

수분평형 : BW - 0.5 kg/day

전해질 , 산염기 평형 유지 , 투 수분 균형 석

전해질 평형

Ribavirin within 4 days

(37)

Ribavirin

Mortality

Ribavirin

(N=117) Placebo

(N=125) P- value Sur-

vived 122

(97.6%) 107

(91.5%) 0.01 Died 3 (2.4%) 10 (8.5%)

Ribavirin therapy resulted in a signifi- cant reduction in the risk of entering the oliguric phase and experiencing hemor- rhage.

(38)

가을철 열성 질환

Scrub typhus Leptospirosis HFRS SFTS 원인병원체 O. tsutsuga-

mushi L. interrogans Hantan virus SFTS virus

발병기전 좀진드기 유충에

물림 상처난 피부와 점막 비말을 통해 흡입 참진드기에 물림

유행시기 9-12 월 7-10 월 봄 , 가을 4-11월

임상양상 Skin rash, es-

char (1) 갑작스런 오한과

(2) 두통 , 발열 계속되는 열 , 허탈감 (3) 심한 근육통 ,

conjunctival suffusion

# 피섞인 가래 , 폐출혈

발열기 , 저혈압기 , 핍뇨기 , 이뇨기 , 회복기

발열기다장기부전기 회복기

진단 혈청검사 혈청검사 (MAT) 혈청검사 Real-time PCR

혈청학적 진단 치료 Doxy, azithro,

RFP Doxy, AMX, AMP,

Pc, CTRX, CTX Ribavirin - 첫 4 일 이내 투여시 효 과

대증치료

사람대 사람

전파 + (혈액 및 체액

노출 주의 )