boratory and

임앙병리검마과악외 nl: 깨132뀐 머13보， 315-325 , 2000.

DRG/PPS와 엄상검사

고려대학교 보건대학 임상병리과

이창규·박종성·황성준·정수경·김상철·이승관·조경진

The Impact of DRG/PPS on Clinical La boratory and Some Suggestions

Lee, αIatlg Kyüu. , Park, Jüng Seong. , W뼈ng， Seung J∞n. ， Jung , soo Kyung. , Kim, Sang 다1∞L， Lee, Seung Gwan., α1'0， Kyung Jin

De JXl rtment of Qinical 1αboratoη Sα~ences， αllege of Heαlth Sciences , Korea University ’, Seoul , Koreα

Under the present fee-für-service paying system in medical insurance , üver uti1izatiün üf

servic잃 is inevitable leading tü fmancial deficit üf medical insurance eventually.

Fortunately the güv

얹 nrent tried tü develφ Kor얹ni갔xl DR G/PPS tì어 y않rs 없Kl we 때1 1∞k

forward tü 웠뼈 its 빼l없뼈뼈tion even thüu맹 뼈 COlIllreIlCeIre 뼈S 없m때 tü 200 1.

Most c1 inical laboratüries in the medical institutiüns were knüwn as profit centers because they can yield earnings as much accürding tü the amüunt üf ürder früm v，따iüus

departments in the institutiün.

If the DRG /p PS system is in fürce , the amüunt üf paying für the services üffered tü a patient üf certain categürized disease will be flat irrespective üf the service vülume.

Cünsequen t1 y müst hospitals will be cüncemed about the efficiency ever müre rendering their services as less as possible.

Alr eady hospitals are relying ün managerial sülutiüns tü cut the cost against the cüming fmancial difficulties. Am üng the strategies they are pursuing TQM , Restructuring , Düwnsizing , 안'Ocess Improvement , Jüb redesign and Cultural change can be their majür interests. As a subsystem üf the medical institutiün , the laboratoη cüuld be a Cüst center incurring müre Cüst if they dü müre tests for the same patien t.

Ea ch laboratüry has tü consider about the situatiünal changes and establish its üwn strategies based ün cüst-effective test uti1izatiün. The distinct two points wi11 be the effective management and cost -saving in the laboratüry.

Nüw we shüuld try tü 폐1d possible sülutions für the efficient laboratoη thrüugh TQM , EBM , Standardizatiün üf medical care , Critical Path , Downsizing , Restructuring and Reengineering.

Key Words: DRG , PPS , Clinical laboratory

1 . 서

‘-

행위별 수가제로서의 의료보험이 도입된 지 20여 년이 지난 지금 의료의 현장은 개혁의 드 라이브로 폼살을 앓고 있다. 환자에게 제공된 모든 의료서비스 하나 하나에 대한 비용을 따 로 계산하여 지급하는 행위별수가제하에서 의 료기관의 재정수익은 진료양의 확대와 함께 증 가하게 된다. 이런 과정에서 3，αU여 세부 항목，

12，아m여 항목의 약품， 30，αm여종의 재료사용에 대한 청구， 심사， 지불에 많은 인력과 비용의 투 입이 요구되고 45，아R여 개 품목에 대한 수가관 리가 한계에 이르고 있다. 심사과정에서 개별행 위를 대상으로 하는 만큼 의학의 전문성과 진 료의 자율성에 대한 시비가 계속되고 있으며 그나마 서 비스항목간 수가수준의 상대적 불균 형으로 의료공급의 형태와 진료패턴의 왜곡이 심화되고 있다. 당국에서는 1994년 의료보장개 혁위원회， 1995 년 DRG지불제도 도입검토위원 회를 만들어 현안들을 타개하고자 지금까지 연 구와 시범사업을 실시하여 그 가능성을 제시하 기도 하였다. 한국은 어떠한 문제에 봉착되고 있으며 그 해결방안은 무엇인가. 보건의료 서비 스 생산의 효율화와 수급의 적정화를 어떻게 전개할 것인가， 의료공급자의 양심적인 진료 행 태를 보장할 수 있는가， 청구자와 지불자간의 마찰을 최소화 할 수가 있는가， 의료비 청구， 심 사기간의 간소화， 의료이용 간편성의 제고 등 산적된 고질들의 해결의 돌파구로서 이제 우리 는 미국에서 처음 실시해 온 DRG/pPS를 한국 형의 창출로 갈음하려 하고 있다. 그 실시도 2000년의 7월에서 2001 년으로 연기되어 있는 상황이 다-(Kakemura， 1999; 없kemura， 1999; R，∞>Í，

1998). 본 연구에서는 세계각국의 예들 중에서

임상검사에 관련된 사항과 미래에 전개될 임상 검사의 도정을 선진국의 선험적인 자료의 연구 를 통하여 제시하고자 함이다.

II. 미국의 DRG/PP5

1. 정부관장 의료보험제도(Medicare ， Medicaid) 의 도입

1950년대에 연방정부는 국민개보험 제도의 도입을 시도하였으나 AMA는 의료의 사회주의 를 초래한다고 하여 선불제 (prepaid) 방식에 의한 집단개업 (group practice)을 강력히 반대하여 결 국 의회의 승인을 얻지 못하고 좌절되었다. 당 시의 AMA회장은 의회의 증언에서 정부세금으 로 운영하는 의료보험은 끊임없이 지출이 증가 해서 언젠가는 재정적으로 파탄이 올 것이며 그러한 재정적인 파탄에 대응하려면 의료서비 스의 질을 저하시키든가， 증세를 하든가， 정부 가 의료내용에 대하여 간업을 하든가 하는 등 의 선택을 할 수밖에 없을 것이라고 말하였는 데 공교롭게도 발언 그대로 전개되고 말았다.

이에 일반 국민들의 의사에 대한 이미지는 여 지없이 땅에 떨어지고 말았다. 1965 년， 존슨정 부는 국민 일부에 한하여 정부관장의 의료보험 제도의 도입을 단행하였다. 즉 고령자， 영구신 체장애자 등을 위한 M려icare와 저소득자를 위 한 Medicaid이었다. 양 제도는 예산을 수립하는 데 있어서 메디케어는 주로 연방정부가， 메디케 이드는 주로 주정부 차원에서 실시하고 있다.

정부가 관장하는 의료보험을 도입하는데 있어 서 의사와 병원의 메디케어 이탈을 걱정하는 연방정부로서는 진료보수청구방식에서 AMA에 대폭적인 재량권을 줌으로써 메디케어 환자 의 료비의 급격한 증가를 가져왔다(Ka뼈nura， 1999;

Kakemura , 1999; Root , 1998).

2. 연방정부에 의한 HMO 확대정책

이런 의료비증가의 경향에 대응하여 닉슨정

권은 민간의료보험회사의 운영방식， 즉 관리케어

(m뻐aged care) 에 주목을 해서 그들과의 협조를

강화해 나갔다. 즉， HMO(Health Maintenance

Org뻐ization) 는 선불제 방식을 채용해서 보건의 하에 대한 근본적인 개혁을 목표로 세금형평과 료서비스를 일괄해서 필요에 따라 제공하지만 재정책임법 (Tax Eq uity and Fiscal Responsib i1i ty

등록의사와 환자에 대한 서비스에 대한 제한을 Act , TE댄A) 을 만들어 의료계， 특히 병원에 충 하고 있다. 1969년에는 정부관장보험시스템으로 격적인 영향을 주었다. 행위별수가제 보다는 증 HMO의 선택이 가능해졌고 1970년에는 포괄적 례별 지불방식을 선호하여 결국 입원환자 들에 인 의료계획을 발표하였으며 1976년까지 1 , 700 대하여 DRG에 의한 의료비의 정액지불제를 제 개의 빠O를 설립， 약 4，000만명의 국민의 가입 도화 하였다. DRG는 1968 년부터 예일대학에서 을 목표로 하였다. 1970년에 매10법을 통과시 의료의 질적관리의 일환으로서 연구된 것으로 켜 선불제 방식에 의한 집단개업 들에 대해서 질환을 83 의 MDC(Major Diagnosis Complex，주 HMO의 명칭을 붙였다. 25 명 이상의 종업원이 요진단분류) 및 383 의 DRG (Diagnosis Related

있는 기엽에 대해서도 2 개이상의 HMO에 선택 Group , 진단군)로 분류하였다. 현재는 국제질병 가입하는 것을 의무로 하였다. 1976년에 HMO 분류 제 9판 ICD-9를 기본으로 한 DRG 시스템 법을 개정하여 HMO설립을 위한 규제완화를 진 을 사용하고 있다. 이같이 진단군으로 DRG jP PS 행시켜 1978년에는 매10 확대를 위한 연방정부 (Diagnosis R e1 ated 정액지불방식을 조합한 것이 예산을 계상하였다. 1981 년에 일괄균형법(Omni- Group/ Pr ospective Payment System) 인데， 바로 진

bus Reconciliation Act , OBRA) 이 만들어져 메디 단별 정액지불방식으로 메디케어 입원환자에

케이드에서의 매10와의 계약에 관련하여 규제 한해서 사용할 것을 결정하였다. 이에 대하여 완화를 하였다. 이런 연방정부의 메10 확대정 미국병원협회는 병원이 공장의 생산 라인화 한 책에 의해서 1970년에 220만명， 1980년에 700만 다고 맹렬하게 비판하고 나섰으나 연금개혁이 명， 1995 년에는 6，300만 명으로 가입자가 확대 라는 거대한 법안의 일부로서 취급되어 양당의 되었다. 최대 민간의료보험인 Blue Cross의 14% , 찬성아래 의회를통과하여 1983 년 10월 1 일 부 주정부가 실시하는 메디케이드의 25% , 중-대기 터 시행하게 되었다(Kakemura， 1999; Kakemura , 업 종업원의 2/3가 가입하였다. 그러나 관리의 1999; Root , 1998).

료(managed care) 케어에서 의사의 재량권을 대

폭으로 제한해서 환자가 받는 의료 서비스에 4. DRG/PPS의 병원에의 영향 대한 선택권이 제한되어 불만이 고조되고 있는

실정이기도 하다 DRGjPPS를 도입한 후 2，3 년 사이에 병원의료 의 방식 이 다음과 같이 크게 변화를 하였다.

3. DRG/PPS의 도입

의료기술의 진보와 고도화에 의해서 의료비 는 점차 증가하였으며 특히 메디케어의 실시는 의료비의 급증을 초래하였다. 정부관장의료보험 이 도입된 1965 년부터 1982년까지의 17년간미 국의 총 의료비가 6.1배 증가한데 비하여， 메디 케어 의료비는 13.3배로 팽창하였다.

1982년에 레이건정부는 메디케어 의료비의 급증과 HMO경쟁확대로 수반되는 의료의 질 저

@ 메디케어환자의 평균재원일수가 9.6일에서 7.4일로 20% 이상이 단축되었다.

@ 병상가동율이 73% 에서 65%로 격감하였다.

@ 전 미국의 병상수가 102 만 베드에서 86만 베드로 감소하였다.

@ 전 미국의 병원수가 5，8437R 소에서 5 , 160 개소로 감소하였다.

@ 입원환자수가 증가하였다. 병상가동율을

올리기 위하여 입원 적응을 확대하여 경증환자

까지도 입원시켜서 단 기간의 퇴원을 유도하였 증가하였다.

다cz) 회복기환자를 위한 진료를 겸한 노인흠이

@ 외래수술센터가 증가하였다 커다란 시장으로 떠오르고 있다

이렇게 병원에 있어서의 경제적 악화에 대한 @ 퇴원계획입안재빼C뼈rge planner, 때se ma- 해결책을 포함하여 병원의 생존전략을 위한 다 nager) 라고 하는 새 직종이 탄생하였다.

음과 같은 노력들이 나타나게 되었다.(Table 1) @ DRG지불 청구를 돕는 Coding consulting 업

Table 1. DRG /p PS 미국의료 및 임상검사의 영 향(Takemura， 1999)

의료 및 환자 케어상의 효과

• 입원기간의 단축 · 입원수의 감소

• 입원， 외래 또는 병원의 의료기관에의 환자 케 어 이동

• 재택헬스케어기관， 너싱홈 등에서의 환자 케어 증가

• 외래수술 (Ou tpatient s따gery) 및 외래진단 서비 스의 급속한 증가

• 입원환자의 중등도의 증가

• 메디케어/ 메디케이트 환자에서 병원 수익의 감

λ、....l-

• 병원의 도산， 합병의 증가

• 의료보험 산업에서의 진료비 상환 정액지불제의 증가

• 사회 전 체 에 서 의 cost-effective pa디ent care/

resource uti1ization의 인식 임상검사에서의 효과

• 병원 검사부분의 병원 재무면에서의 영리부분

(profit center) 에서 불채산부분(cost center) 에로의 전환

• 입원 환자 검사의 감소 및 병원 외래 오피스의 사 검사실등의 입원외 검사의 증가

• 외래에서 입원 또는 수술전 검사의 실시

• 일상검사 부문의 운영비 삭감， 인원 삭감， 기사 1 인당 검사양의 변화

• cost effective test uti1iza디on의 강조

@ 병원사이에서 환자유치를 위한 광고전이 치열해 졌고 전 미국의 광고비가 5 배이상으로

이 출현 하였다

@ 과잉시설， 과잉인원의 유효한 이용대책에 분주하고 있다.

5. 질 관리를 위한 의료사찰제도의 강화

의료재정의 삭감을 목표로 하는 여러 대책을 세워온 연방정부는 별도로 새롭게 도입되는 의 료공급시스템의 악용을 규제하기 위한 대책도 준비해 왔다. 사회보장법 제정시 이미 불법적인 의료행위에 대한 별칙규정도 포함되어 있었다.

그러나 메디케이드 악용이 사회적으로 문제가 되어 그러한 경우를 적발하기 위해서 1970년대 보건성 에 총사찰관사무소(야fice of Ins pector General)가 창설되었다.

1981 년에는 새로 도입될 DRG/pPS를의식하여 의료서비스의 질 확보를 목적으로 총사찰관사 무소를 훨씬 더 강화하였다. 즉 FBI의 조직범죄 수사관을 총사찰관에 임명해서 1，400여명의 직 원과 500만불의 예산을 계상하여 철저한 조사 체제를 마련하였다. 이에 의해 정부관장 의료보 험의 질을 유지하는 것과 함께 벌금징수를 통 해 어려운 의료재원을 보충 하기도 하였다. 메 디케어 환자에 대한 의료의 적절성과 질을 감 시하기 위해서 새로운 민간 단체의 Peer Review Org뻐ization(PRO， 의 료전문가에 의 한 사찰기 구) 를 설립하여 연방정부와의 계약에 기초해서 철 저한 의료감시체제를 도입하였다. 불필요한 입 원이나 부적절한 의료에 대해서는 지불거부， 보 험적용정지의 권한을 메디케어에 부여하였다.

특정질환군에 대해서는 사전조사 방법까지도

도입하였다. 일부 PRO의 사찰이 미온적인 경우

에는 총사찰관사무소에 대해서 PRO를 감시 적 환자로의 분류가 많아졌다.(2) 입원일수는 3 ^.4

발하는 권한도 부여하였다. 일 (24%) 감소하였다.@ 입원중의 진료의 질은 1985 년에는 연방정부로부터 각 주에 통보하 향상되었다.@ 불안정한 상태에서 퇴원하는 환 여 조기퇴원이나 부적절한 의료에 대한 지불거 자의 비율이 15% 에서 18% 로 늘었다.(5) 퇴원 부를 철저하게 지도하였다. 게다가 부적절한 의 후 90일 이내의 사망률은 불안정한 상태에서 퇴 료를 스크리닝하기 위한 통일된 심사기준을 제 원한 환자에서 높았다.@ 입원중의 사망률은 정하여 간호사에 의한 1차 스크리닝 심사를 하 16.1%에서 12.8% 로 감소하였다.0 입원 후의 도록 하고 더 의심스러우면 의사에 의한 제 2차 180 일간의 사망률은 29.6% 에서 29.2% 로 거의 심사를 하도록 하였다. 스크리닝 심사의 대상이 변하지 않았다.@ 퇴원 후에 진료노인홈으로 되는 부적절한 의료기준에 포함되는 내용들로 가는 비율이 증가하고 자택으로 돌아가는 환자 는 @ 부적절한 퇴원 계획 (2) vital sign이 불안 는 77% 에서 73% 로 감소하였다. @ 180일 이내 정한 상태에서의 퇴원 @ 예기치 못한 사망 @ 에 환자가 재입원 하는 비율에 변화가 없었다.

원내감염 @ 예정하지 않은 수술 @ 원내에서 퇴원이 빠르기는 하였으나 그렇다고 해서 전체 의 외상 등이다. 의 사망률에는 변함이 없었고 환자에 불이익을

1986년에는 메디케어 환자의 병원별 사망률 주지는 않았다고 결론을 내렸다.

데이터를 발표하여 병원 측의 반발을 사기도

하였으며， 중증환자를 회피하는 경향이 짙은 곳 III. 카나다의 DRG/PPS

이나 사망률이 아주 낮은 병원명도 공표를 하

였고 1988년에는 환자 측으로부터 PRO에 대해 카나다는 전국에 9987R 의 병원이 있다. 그중 서 불복을 신청하는 권리가 환자에 주어졌다. 약 95% 가 공적인 병원이다. 공적인 병원이란 그런데도 불구하고 부적절한 진료비 청구가 계 사적인 이사회가 주로부터 경영자금을 받아서 속 증가해서 1993년에는 법무성은 의료사기행 운영하는 반 자립적인 병원들이다. 카나다는 미 위(health care fraud) 가 폭력범죄에 이어서 그 다 국의 DRG를 모방하여 CMG (Case ^Mi x Group)

음으로 많은 것에 주목하여 보건성의 OIG의 적 을 사용한 환자분류법을 개발하였다. 카나다는 발과 협 력 하에 염 격 한 감시 체 제 를 취 하고 있 αHI(Canadian Ins titute of Health Infonnation)가 다. 1996년 추정으로는 이런 의료사기행위에 의 1987년부터 전 카나다의 퇴원환자 초록을 한데 한 지출액수가 메디케어 총 지불액의 14% 인 모아 데이터 베이스화하였다. 따라서 여기서는 23.2조 달러에 달했다고 한다 ICD-9로 코드화된 표준 데이터세트를 기본으로 우선 질병을 27 개 대항목으로 분류(MMC， m매or

6. DRG/PPS으|료 질의 모니터 clinical categories) 한 후 5537R 의 CMGs로 세분 하였다. 이들 CMGs에 기초하여 의료비 데이터

1985-1989년에 H않lth Car e P뼈nce Achninistratiα1 를 연결하였으나 당시에 질병의 데이터는 있어

(HCFA , 보건성 의료재정관리국)이 민간 기관에 도 의료비 데이터는 집적되지 않아서 결국 카

의뢰해서 대규모조사를 실시한 바 있다. 5 개 주 나다와 아주 비슷한 의료공급시스템이며， 같은

의 30지역을 선택하여 울혈성 심부전， 급성심근 패턴의 진료행위 및 의학교육， 유사한과학기술

경색， 대퇴골골절， 폐염， 뇌혈관 발작， 조울병 과 의 이용， 인구구성의 유사성， 상세한 의료비 데

같은 6개 질환에 대해 현장의료의 실정조사를 이터가 갖추어진 미국 뉴욕주의 코스트 데이터

실시한 결과는 다음과 같았다.CD 중등도 입원 와 SIWs (Service Intensity Weights) 데이터를 이

용하였다. 당초는 뉴욕주의 55 개병원의 84만의 증례를 이용하였었다.

최근에는 메릴랜드주의 코스트데이터를 이용 하고 있다. 이는 Cllll(카나다의 의료정보 데이

N. 일본의 DRG/PPS

일본에서의 DRG 논의는 후생성의 중앙사회 보험의료협의회(중의협)이나 97년에 발족된 시 터베이스를 구축하고 연구하고 있는)가 의료내 행조사검토위원회등에서 기본토의가 있었으나 용이나 요금 수준 등을 가미해서 변경한 것으 시행의 구체적인 내용의 토의가 있게 된 것은 로 이들 데이터를 사용하고 아울러 평균재원일 98년이었다. 당초에 시안으로서 책정된 안은 3 수를 가미해서 RIWs (R esource In tensity Wei맹ts) 종류이었다. 그 제 1 안은 검사와 화상진단， 투약，

라는 자원배분에 가중을 둔 지표를 개발하였다.

본래라면 카나다판의 코스트데이터를 사용해서 CMGs와 RIWs를 개발했어야 하나 데이터의 정 비관계로 독립적으로 모두 하는데는 향후 수년 이 걸릴 것이다.

카나다의 병 원들은 MIS가이 드라인 (Guidelines for Mana gement Inf onnation System in Cana dian Healthcare Facilities)을 사용하고 있는데 이 에 의

해 병원의 재무， 통계， 환자데이터의 통일적인 정확한 보고가 CIHI에 모이도록 하였다. 이같이 카나다에서 조차도 독립적으로 충분한 데이터 가 준비된 것은 아니다.

Table 2. 주요진단군별 분류 예 (Sato， 1999)

진단군

주사 및 일부의 처치와 특정의료재료를 포괄해 서 각종의 판단료를 제외한 것이며 제 2안은 의 사의 기술료 등을 제외한 기타의 것을 포괄화 한 미국식， 제 3 안은 의료나 처치， 약 ，검사 등 모두를 포괄한 독일식이 제안되었었다.

주요 질환진단군분류(MDC)가 13 계통으로 대 분류되고 개별적으로는 질환명이 2517ß 로 분류 되었으나 다시 정리하여 진단군 분류는 13으로，

질병은 183 질환으로 정리가 되었다. 결국 기타 의 질환은 행위별 수가제로 그대로 두고 183 질 환에 대해서만 DRG를 실시하기로 한 것이다.

시행에 있어서는 제안된 3 안중에서 제 2안으로

질환명 특정 상대 점수

분류번호

(ICD-9코드)

진료행위 등

입원기간 계수 (점) (MDC)

101 뇌종양 수술，화학요법 51 일 1. 1430 44,352

(191,198,225,239) 방사선치료 공히없음

203 백내장 한쪽눈수술 14 일 0.5548 21,140 (366)

합병증 없음

303 만성중이염 없음 41 일 0.9068 35,187 (382,384,385)

623 간 또는 간내관 악성 수술없음 48 일 1. 4361 55,725

신생물(1 55) 합병증 있음

902 유암(174， 175) 수술있음 화학， 89 일 2.0385 79,100

방사선치료 공히없음

낙착이 되어서 포괄대상종목은 간호료나 입원 원이면 지방공영기업법이 전부 적용되는 병원 료에서 의학관리료 등을 포함하고 기타 검사료， 이 되며 원장이 경영책임과 권한을 가질 필요 화상진단료， 주사-약제료 및 1 ，αR점이하의 처치 가 있다.

료와 특정 보험재료의 8종목 만이고 의사가 수 @ 병동이나 진료과의 재편성이 일어나서 자 행하는 의료행위나 고액의 처치료까지를 포괄 기병원의 장， 단점을 보아 가면서 효율적인 병 한 것은 아니다. 이중 주력을 이루는 포괄종목 원경영이 요구된다. 지역에서의 자기 병원의 위 은 검사료와 주사를 포함한 약제료， 거기에 제 치와 기능을 파악하고 적절하게 행동하는 것이 관리， 환경료 등을 포함한 간호료 등이다. 제외 요구되며 경영계획과 경영전략을 입안，실행， 조 된 의사의 행위료는 현행제도에 의한 행위별수 절해가는 것이 요구된다.

가제로 취급이된다.(Table 2) @ 중소병원의 통，폐합이 일어난다. 공，사적 진료비의 산정을 위한 계산은 @ 기초상환점 인 병원이 망라될 것이며 과거와는 달리 교통 수(38，803) x (2) 상대계수+@ 조정점수 x@ 10 망이나 자동차사정이 다른 현재， 옛날의 감각으

Yen= D-P의 정액 보수+행위별수가로 된다. 일 로 자치체병원을 갖는 자체가 합리성을 결여하

본은 107ß 의 병원이 시범실시에 들어갔으나 여 므로 중，소의 자치체병원들은 그 기능을 재편성 러 가지 문제점들이 거론되고 있다.CD 의사의 함과 동시에 통폐합을 하지 않으면 자치체자체 주병명을 붙이는 방법을 위시해서 카르테의 쓰 가 위태롭게 될 것이다.

기 및 그 교육이 전국적으로 너무 차이가 난다@ 스태핑의 재겸토; 인원배치의 선축성이 효

￠ 카르테(Karte) 병명과 리셉트병명의 괴리의 율있게 실행되어야 하며 동시에 핵심이 되는 해결.@ 병원에서 질병데이터와 비용데이터가 기능에 관련하지 않는 부서에서는 아웃소싱에 표준화되어 있지 않다.@ 진료정보관리사(구 의해 그 기능을 병원 외에서 해결해야 한다. 단，

진료록관리사)의 자격을 가진 사람의 능력의 차 그 기능을 재차 검토해서 핵심이 되는 기능은 이가 크다.(5) 진료정보관리사의 교육체계가 미 무엇인가를 확실하게 하지 않으면 안 된다 정비상태이다.@ 임상의 각 학회등의 임상지침 (Table 3-4) (小原; Sato , 1999).

의 미정비 .(J) 일본의 표준적인 병원에서 원가 관리시스템의 기능이 발휘되질 않고 있다. 일본 에서는 병원경영의 변화를 다음과 같이 예측을

V. 안국의 DRG/PP5

하고 있다. 일반론으로서 병원으로서는 환자의 우리나라는 K-DRG가 1986년에 개발되었고 조기퇴원을 적극적으로 권한다. 병원의 입원환 1991 년에는 중등도에 따라 세분화된 Refmed K-

자가 감소하면서 병상이용율이 감소한다 DRG가 등장하였다. DRG지불제도 시범사업은 과학적인 근거에 기초한 의료내용의 비교가 1994년 의료보장개혁위원회의 건의에 따라 1997 가능해서 객관적으로 자기병원의 수준이나 경 년 2월부터 5 개 질병군 267ß DRG를 대상으로 영적인 문제점이 파악될 수가 있다. 시범 실시되었다. 1 차 시범사업 (97년2.1-98년

1.31) 에 547ß 소，2차 시 범사업 (98년2.1-99년1. 31)

@ 원장의 경영적인 자질이 요구되게 된다. 에 1397ß 소， 3차 시범사업 (99년2.1-2α)()년 1. 31)

지금까지의 의료관리자로서의 의사입장이 아니 에 7987ß 병원이 참여하였다. 도입 당시에는 의

고 병원경영자로서의 자질이 요구되고 있다. 원 료계의 오해와 반발에 부딪혀 어려움이 있었으

장에게 그러한 능력이 모자란다면 의료법인의 나 해를 거듭할수록 참여병원이 증가하여 올해

이사장이라도 그런 자질이 요구된다. 자치체 병 에 시범사업을 마쳤다. 시범사업 등을 통하여

검증된 내용을 정부에서는 다음과 같이 정리를 가져올 수 있을 것이다.

하고 있다@ 의료기관의 진료비 청구방법이 간편하여

@ 이미 여러 나라에서 광범위하게 실시하고 이와 관련된 막대한 행정비용의 절감이 기대된

있는 지불제도이다. 다.

@ 행위별수가제에서 발생하고 있는 과잉진 @ 의료인과 보험자와의 마찰 및 진료의 자 료， 의료서비스의 오-남용 등에 따른 진료량 증 율성 침해가 크게 개선될 수 있다.

대 유인 억제 및 이에 따른 의료보험재정 절감 효과가 기대된다.

@ 수 만 가지의 행위별 수가체계에서 수백 개의 질병별 포괄화 수가체계를 가짐으로써 합

@ 의료공급자의 수준에서 경영과 진료의 효 리적이고 과학적인 능률의 관리가 가능해진다.

율화를 위한 의식전환과 실질적인 개선효과를

Table 3. 임 상검 사 부분의 대 응(Obara) (小原)

• 임상검사 데이터의 공유화의 필요성

• 검사실의 안정적 운영을 목표 병원 운영의 참여

크리티칼 패스등의 의료， 검사의 표준화

임상현장에의 어프로취

• 검사실이 액션을 취한다.

법적정비 진행 검사정도의 향상 기준치의 설정， 공유화

IFCC

NCCLS, ISO

Table 4. 검사실 개선의 방향(Obara) (Sato , 1999)

세계적인 표준화를 단행

• 평균재원일수 단축을 위해서 빠르고 정확한 진단과 신속한 치료가 필요

• 외래는 소개환자가 많아서 진단도 신속화가 요구된다.

*보고속도의 신속화

분야를 초월해서 진단상 임상 측에서 빠른 결과를 요구하는 항목(신속 검사체제)

*코스트 삭감과 합리화

· 사용기기， 시약， 소모품의 엄선과 코스트의 개선

· 전용시약에서 범용 시약으로의 교체

· 복수의 전용기에서 범용의 단기로 교체

· 검체검사의 소수정예화

Table 5. 평균재원일수(Obara)

일본 미국 영국

독일

감염증 4 1. 9 6.0 7 .1 6.8 13.8

선생물 38 .4 7 .4 9 .4 8.7 13.1

순환계의 질환 74.6 6.7 12 .4 8.3 15.7 호흡계의 질환 22.9 6.7 8.0 6.6 10 .1 소화계의 질환 26.9 5.7 5.9 6.2 1 1. 5

일본: 33.5 일 미국: 7.8 일 독일 :14.3 일 재원일수(96년)

@ 진료비 계산방식의 불투명성 문제를 해소 사실이다. 내년에 매끄럽게 실시가 될지는 두고 하고 환자와 의료기관간에 진료비에 대한 시비 볼일이다.

와 마찰을 줄일 수 있을 것으로 기대된다고 하

고 있다. 입원 중에 해야하는 검사 등을 가능한 VI. 섣핀국의 DRG/PP5어| 의한 한 외래로 돌리려 하지 않겠는가에 대한 질문 일상검사의 영양

에서 그런 경향이 있을 수 있으나 의료인이나

의료기관의 양식에 따라 환자의 진료나 환자 임상검사에 있어서 종종 청구액과 실제로 드 의 편의에 나쁜 영향을 주는 정도로 성행하지 는 코스트와의 차이가 커서 행위별 수가제하에 는 않을 것으로 기대된다고 하고 있다. 또한 최 서는 임상검사부문은 병원경영에 있어서 영리 소 진료에 따른 질 저하에 대한 대책에 대한 답 부문으로서 이윤추구에 커다란 공헌을 하였으 변은 진료비용의 감소가 바로 병원의 수입과 나 DRG/PPS의 도입에 의해서 과잉 또는 불필 연결되므로 입원환자의 의료서비스 이용억제가 요한 검사의 실시는 병원경영 재무면에서 부정 어느 정도 예상이 된다. 그러나 의료서비스의

억제가 바로 제공서비스의 질적인 저하를 의미

되어 임상검사부문은 오히려 불채산 부문으로 취급되게 되었다. 정액지불제도하에서는 오더하 하지는 않는다. 포괄수가제가 적용되면 의료제 는 검사 내용， 검사수에 관계없이 한사람 입원 공자들에게는 일정기간동안의 적응과정이 필요 에 대해서 총괄된 일정액의 상환밖에 병원은 할 것으로 예상되며 의료기관간의 합리적인 진 받을 수가 없으므로 검사를 하면 할수록 병원 료행태가 가장 비용 절감적이며 이를 통해서만 의 이윤은 적어져서 때에 따라서는 손해가 나 환자의 확보 및 병원의 수익도 증대시킬 수 있 게 되는 것이다. 병원은 그 경영전략으로서 검 다는 것을 인식하게되어 오히려 미국에서와 같 사부문의 운영비를 삭감하고 규모의 축소를 계 이 병원 내 의료의 질 향상 사업이 활성화될 것 획하는 것이다.70% 이상의 병원 검사부문이 예 으로 기대된다. 결국 질 저하의 문제는 심각하 산삭감을 단행하였고 이것은 인원의 삭감으로，

지 않을 것이라고 하고 있다.시범사업 실시전후 그리고 업무량의 증가로 연결이 되어 심각한

로 진료비는 10.3%，재원일수는 10 .2% 감소하였 부서는 자동화가 어려운 분야로 지목을 하고

으나 2차 년도 결과와 비교하면 진료비는 1. 9%, 있는 것이다. 입원일수의 단축， 입원건수가 줄

재원일수는 4.6% 감소함으로서 감소폭이 둔화되 어서 메디케어환자 입원비 지출의 억제에 공헌

었다. 현장에서 느끼는 체감온도와 DRG/pPS를 을 하였으나 환자진료는 외래， 오피스개업의로

실시하려는 정부와의 인식의 차이가 큰 것이 이동을 하였기 때문에 입원외 의료비지출은 거

꾸로 증대하였다. DRG/pPS의 시행은 미국의료 사 단체가 연방정부와 법정인 논쟁을 벌렸다.

시스템에 있어서 대변혁이기는 하나 공적보험 그 결과 1984년부터 입원 검사료의 일부가 메디 의 입원환자를 대상으로 한정한 시책이어서 실 케어 가격으로부터 풀려 파트 B에 의한 지불로 질적으로는 총의료비 또는 임상검사관련비의 되었다. 즉 의학적인 판단을 필요로 하는 검사 증가억 제 에 는 유의 하게 커 다란 효과를 올리 지 는 CD clinical pathology consultation (2) 골수의 는 못했다. 또 1970년대부터 계속되어 온 기술 도말 검사와 생검 @ 혈액은행의 의사 서비스 혁신을 기반으로 한 검사 의존성， 고도의료의 @ 해부， 외과병리 서비스 @ 위，십이지장송관 흐름을 기본적으로 바꾸지 못했다. 그러나 이 @ 객담과 땀의 채취 @ 피부반응이다. 1987년 시책은 미국의 의료현장에서 cæt effi뼈ve resource 에는 전국 통일가격을 설정하고 메디케어 검사

utilization 이라는 의식하에 변혁을 재촉하였다. 료의 직접청구방식을 도입하였다.

검사 오더에도 주의 깊은 선택이 요구되게 되 즉 메디케어 가격에 기초한 검사료를 주치의 었고 일괄된 패널테스트 보다도 개개 검사의 를 개재시키지 않고 검사소에서 보험자에게 직 의학상의 효용을 염두에 둔 선택적인 검사가 접 청구하는 방식이다. 1988년에는 CLIA가 통 주장되게 되었다. 언제나 병원의 경영면에서 영 과되어 1997년 까지 도입이 거의 완료가 되었 리부문 이었던 임상검사 부문도 자발적으로 보 다. 여전히 검사비의 메디케어 지출은 13-15% 를

편적인 cost effective test utilization의 필요성을 점하고 있다. 1993 년에 보건성은 OIG를 통해서

강조하지 않을 수 없게 되었다. 의료사기행위에 주목을 하여 검사분야에서는 DRG/pPS가 초래한 비용절감의 인식은 드디 26.6조 달러를 상회하는 부적절한 사용이 있었 어 전 미국의 의료에 파급되어서 민간보험회사 다고 추정하며 그 규제， 적발에 나선 것이다.

도 메디케어/메디케이드의 변모를 참고로 해서 1997년에 재정균형법의 시행과 더불어 검사료 독자적인 비용억제 프로그램을 채용하게 되었 의 청구에 진단정보의 제출을 의무적으로 하게 다. DRG /p PS 그것은 미국 의료 총지출의 실질 해서 의학적 적용을 중시해서 검사료 지불거부 적인 유효한 억제책이 되지는 않았으나 결국 의 를 강화하였다. 검사료 지불거부의 중요한 이유 료에 대한 사회 전체의 절약의식이 경쟁원리에 로서는 의학적 근거 없음이 60%, 과잉검사 의 기초한 민간베이스의 매니지드케어로 급속한 확 뢰가 35% 를 점하고 있다. 또 외주검사의 악용 대를 재촉하였고 1994년이래 미국이 총 의료비 을 막을 목적으로 외주검사료 지불조건을 설정 증가에 쐐기를 박는 데에 성공을 하게 된다. 해서 여기에 적합하지 않을 경우에는 지불을

메디케어 입원환자에 적용된 DRG/pPS 에서는 거부한다. 2000년부터 메디케어의 외래진료에 지불 구분으로서 Part A는 입원검사료를 포괄한 대해서도 정액지불 제도의 도입이 결정되었다.

입원비이고 Part B는 의사비， 외래검사료， 엑스 선 검사료， 기타 파트 A 에 들지 않은 것이 포 함된다. 파트 B의 80% 를 메디케어가 지불을 하

vn. ^걸

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고 20% 를 환자가 부담한다. 메디케어가격 한국형 DRG/PPS 의 실시가 2001 년으로 연기

(National Limitations) 에 의해 지불되나 이것은 되었다. 선진국의 학자들이 한국의 임상검사현

시장실세 가격의 76% 로서 최고액으로 한다. 지 실을 조사하여 보고한 보고서에 의하면 임상병 불조건으로서 환자는 메디케어가 적용이 되어 리에 종사하는 여러 직종의 인원을 삭감하고 야 하고 의학적으로 의료서비스가 필요해야 한 있다고 하는데 이는 실로 답답한 현실이다.

다. DRG/pPS가 의회를 통과한 1982년에 병리의 DRG/pPS가 도입되면 코스트 삭감 또는 병상

이용율의 저하， 중-소병원의 통폐합， 나가서는 임상병리검사부문의 구조조정 등을 들을 수가 있을 것이다. 여기에는 과학적인 근거는 없지만 의료의 질을 어떻게 올릴수 있을까， 근거에 의 한 의료(EBM) , 의료의 표준화， 크리티칼 패스등 에 대해서 검사부문에서는 무엇이 가능할수 있 을까에 대하여 적극적인 어프로취가 필요할 것 이다. 의료의 질을 어떻게 올릴수 있을까， 근거 에 의 한 의 료(EBM) , 의 료의 표준화， ciritical

path 등에 대해서 검사부문에서는 무엇이 가능

할수 있을까에 대하여 적극적인 접근이 필요할 것이다. 다가올 현실에 대하여 그것을 나몰라라 하고 방기해서는 안되고 어차피 등장하게 될

Down- sizing 의 준비를 지혜롭게 하지 않으면

타의에 의한 돌이킬 수 없는 구조조정을 당하 게될 것은 명약관화하다 하겠다. 1980년대에는 DRG/pPS가 엄청난 충격을 가져왔고 1990년대에는

mmaged care의 충격파가 한국에도 커다란 영향

을 끼쳤다. 병원이라는 조직의 효율화로부터 주 치의 이외의 사람이나 또는 조직에 의해 관리 된 의료의 효율화를 통해서 조직의 효율화와 의료비의 삭감이라는 두 가지 테마가 과제라

하겠다. 이제는 우리의 손으로 닥친 난제를 해 결해야 할 때가 되었다.

칩고문흰

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