1. 들어가며
오늘날 보건의료분야에서는 의료의 질과 안전성에 대한 중요성이 부각되고 있으며, 이에 따 라 질 지표의 개발 및 확장 등 질 지표 관리 전반에 대한 관심 또한 증가하고 있다. 특히, 미국 보건의료 연구 및 질 관리청(Agency for Healthcare Research and Quality, 이하 AHRQ)의 국가 의료질보고서(National Health Quality Report, 이하 NHQR)와 영국의 의료서비스 질 관리 개념 틀(Quality and Outcome Framework, 이하 QOF)은 지표의 성과 목표를 달성했거나, 효과성 내지 활용성이 떨어지는 평가 지표에 대하여 평가 종료 절차 및 모니터링 지표 전환을 제안함에 따라 그 중요성이 더욱 강조되고 있다. 우리나라는 지금까지 적정성 평가의 임상 질 지표와 관련하여, 질 평가 우선순위 설정(박춘선 등, 2006), 질 지표 개발 방법 표준화(김철규 등, 2006), 그리고 기타 항목별 질 지표 개발 관련 연구 및 적정성 평가 결과의 표준화 등에 대한 연구들이 주로 진행되어 왔다. 그러나 최근에는 질 지표 관리에 대한 중요성이 강조됨에 따라 질 지표의 생산부터 제외(퇴장)까지의 단계별 관 리 및 지표의 제외(퇴장)와 관련된 연구 및 지표의 성과 및 변별력 등을 평가하는 방법론에 대한 구체적인 검토가 요구되고 있다. 2000년 7월부터 시작된 요양급여 적정성 평가는 그 평가 대상을 건강보험 급여 전반에 두 고 있으며, 국가 전체 의료서비스의 질 평가를 통해 의료의 질을 향상시키는 것에 목적을 두고 있다(건강보험심사평가원, 2014). 따라서 본 연구1)는 적정성 평가의 목적에 더욱 부합하는 평 가 실행을 위해 통계적 방법을 적용하여 적정성 평가 지표를 검토함으로써 객관적이고 타당한 지표 관리 방안을 모색하고자 한다. 1)이원고는2015년건강보험심사평가원연구보고서「임상질지표개발가이드라인-질평가항목관리기준개발-」 연구내용을요약발췌한것이다.
요양급여 적정성 평가
질 지표 관리 방안
임지혜 부연구위원 연구조정실 평가연구팀HIRA 연구
2. 요양급여 적정성 평가의 지표 개발 및 운영
요양급여 적정성 평가는 평가기획, 평가수행, 결과활용의 3단계로 진행된다. 평가의 기획단 계에서는 주로 평가대상 후보항목을 선정하고, 예비평가를 진행하며, 연간 평가 계획 및 세부 평가 계획 등을 수립한다. 평가의 수행단계에는 평가 자료를 구축하고, 평가 자료를 분석하며, 평가 결과를 산출하는 등의 활동이 포함된다. 평가 결과의 활용단계에서는 평가 결과의 요양기 관 통보 및 국민홍보, 그리고 요양기관의 질 향상 활동을 지원한다. 일반적으로, 적정성 평가의 대상 선정은 평가기획 단계에서 이루어지며, 적정성 평가의 중·장기 로드맵 등에 따른다(건강보험심사평가원, 2010). 그리고 이들 업무는 「요양급여의 적 정성평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준」 제4조(평가계획의 수립), 제6조(평가대상의 선정), 제15조(의견수렴), 「요양급여의 적정성 평가업무 운영규정」 제5조(의견수렴), 제12조(평가대상 항목), 제13조(평가대상항목의 선정절차), 제14조(평가대상항목의 선정 우선순위)에 근거한다. 평가 대상 후보항목은 예비평가 또는 사전검토(내부토론·의견수렴 등을 참고)를 거쳐 결정 된다. 즉, 예비평가(pilot study) 실시 후 동 결과가 평가대상 선정기준(요양급여 적정성평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준 제6조)에 적합하고, 평가의 필요성이 있을 경우 대상 항목으로 결정한다. 질 평가 지표는 예비평가를 거쳐 연간 평가계획을 수립하고, 세부 평가계획 수립 후 본 평가에 이르기까지 전 과정에 걸쳐 개발 및 수정된다. 그림 1. 요양급여 적정성 평가의 단계 및 내용 주: 평가기획단계의 연간평가계획 심의 기구인 ‘중앙평가위원회’는 2015년 4월부터 ‘의료평가조정심의위원회’로 변경되었다. 평가기획 단계 평가수행 단계 결과활용 및 사후관리 가감지급 질 향상 지원 이의신청(접수) 평가자료 구축 자료분석 및결과산출 공개범위 결정결과보고 및 요양기관 통보 평가결과 공개 자료분석 자료분석 세부평가 계획검토 연간평가계획공개 (보건복지부 승인) 지표개발 및 보완 후보항목 설정 우선순위(안)결정 평가대상선정 자료조사 연구수행 분석 및 결과산출 세부기준마련 조사표개발 입력프로 그램개발 세부평가계획수립 세부평가계획공개 지표개발 연간평가계획수립 (중앙평가위원회 심의) 평가항목선정 예비평가 연간평가계획 세부평가계획현재까지 요양급여 적정성 평가 지표는 다음의 네 가지 방법을 사용하여 개발되었다. 첫 번 째는 청구자료를 활용한 자체 개발 방법으로 약제와 수술별 진료량(식도암 등) 항목의 지표 개 발 시 이용하였다. 두 번째는 내부 전문가의 연구에 의한 방법으로 급성기뇌졸중, 수술의 예방 적 항생제 등 15가지 항목의 지표 개발 시 사용되었다. 세 번째는 외부 전문가 연구에 의한 방 법으로 제왕절개분만 지표(산부인과학회), 고혈압·위암·간암 지표(고려대), 유소아중이염(질 병관리본부) 지표 등의 개발 시 활용되었다. 네 번째는 의학계에 기준 개발을 위임하는 방법으 로 중환자실지표(대한중환자의학회), 폐렴지표(대한결핵및호흡기학회) 개발 시 사용되었다. 그 러나 질 측정 및 활용 범위의 확장으로 질 측정에 대한 의료계 및 학회의 이해와 관심이 증가함에 따라 2013년부터는 평가 지표 개발을 관련 학회에 위임하고 있다(건강보험심사평가원, 2014). 표 1. 연도별 신규 평가 항목(2014년 기준) 연도 항목수 신규평가항목 2001 5개 약제급여(3항목: 항생제, 주사제, 투약일당약품비), 사회복지법인부설요양기관, 조혈모세포이식실시기관 2002 7개 혈액투석, 제왕절개분만, CT(전산화단층촬영), 약제(처방건당약품수) 추가 2003 11개 수혈·집중치료실·슬관절치환술·정신과의료급여, 약제(고가약처방비중) 추가 2004 11개 허혈성심장질환(AMI, CABG, PCI), 약제(부신피질호르몬제) 추가 2005 13개 약제(골관절염의 진통소염제 중복) 추가 2006 11개 뇌졸중 2007 15개 수술의 예방적 항생제, 진료량지표(7개 수술)·급성심근경색증 2008 17개 요양병원입원급여, 관상동맥우회술 2009 16개 혈액투석, 의료급여정신과 2010 16개 고혈압 2011 19개 대장암, 당뇨병, 진료결과(위암·간암) 2012 21개 유방암, 유소아중이염 항생제사용 2013 30개 폐암, 천식, 허혈성심질환(급성심근경색증, 관상동맥우회술, 경피적관상동맥중재술)7개질병군 포괄수가(병·의원), 외래처방인센티브(이관) 추가 2014 35개 위암, 간암 진료결과, 만성폐쇄성폐질환, 폐렴, 세파3세대 등 성분계열별 항생제 처방률, 중환자실 주: 적정성 평가 항목은 진료 유형에 따라 입원진료 부문, 외래진료 부문, 기관단위시설부문의 3가지로, 사업의 추진 과정에 따라 신규평가 항목, 추구평가 항목, 예비평가 항목의 3가지 형태로 구분된다. 일반적으로, 요양급여 적정성 평가의 질 지표는 의료서비스에 수반되는 인력, 시설, 장비 등 을 평가하는 구조지표(structure), 제공되는 의료서비스의 내용을 평가하는 과정지표(process), 그로 인해 나타나는 건강상태의 변화를 평가하는 결과지표(outcome)로 구성된다. 2014년 현재 35개 항목에 대한 지표는 구조지표 55개, 과정지표 211개, 결과지표 82개, 기타지표 5개를 포 함한 총 353개로 구성되어 있다. 항목별 평가 지표의 분포는 다음과 같다.
HIRA 연구 표 2. 요양급여 적정성 평가의 항목 및 지표 운영 평가항목(평가시작연도) 평가부문 평가대상기관 자료원 자료수집 대상 자료 수집 주기 구조 과정 결과 상급 종합 병원 의원 요양 행정자료 조사표 입 원 진 료 급 성 기 급성심근경색종('07) ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 전수 매년 관상동맥우회술('08) ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 전수 2년간 급성기뇌졸중('06) ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 전수 3개월 허혈성심질환('13) ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 전수 반기 암 대장암('11)* ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 표본 연간 유방암('12) ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 표본 연간 폐암('13)* ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 표본 연간 주요 수술 수술의예방적항생제('07) ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 전수 3개월 제왕절개분만('02) ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 전수 연간 진료량('07) ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 전수 1·2년 외 래 진 료 만성 질환 고혈압('10) ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 전수 반기 당뇨병('11) ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 전수 연간 천식('13) ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 전수 연간 약제 약제급여('01) ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 전수 연간 급성중이염항생제('12) ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 전수 반기 외래처방인센티브('13) ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 전수 반기 포괄수가 7개질병군포괄수가('13) ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 전수 3개월 장 기 진 료 기관 단위 요양병원('08) ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 전수 3개월 혈액투석('09) ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 전수 3개월 의료급여정신과('09) ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ 전수 3개월 주:*결과지표는전수수집한다. 평가 항목에 대한 평가 지표는 지표의 조건에 따라 표준화 및 계량화가 가능하고, 기존의 표 준화된 임상진료지침에 근거하며, 최근 의약학적 전문지식 및 비용·효과 등 경제성도 반영해 야 한다(임지혜 등, 2014). 무엇보다도, 지표 개발 시에는 ①개선이 필요한 주요 문제 및 질적 변이의 반영, ②지표 측정을 위해 관련 자료 확보 및 분석의 용이성, ③기관별 평가결과 산출 및 질 향상에의 활용 가능성, ④국내 임상현실 반영 및 수용성, ⑤외국에서의 활용 여부, ⑥근거 불충분 지표에 대한 전문가 합의 가능성 등 다양한 사항을 고려해야 한다. 한편, 평가 지표가 선정되고 나면 자료수집 및 분석을 용이하게 수행하기 위해 평가 지표의 정의 및 이론적 근거, 평가 지표 산출식, 조사표, 자료수집 목록 및 방법이 포함된 평가 지침을 개발한다. 평가 지침에 포함되어야 할 내용은 사전 검토 후 전문가 회의를 통해 결정한다.
3. 외국의 지표 관리 사례 고찰
가. 미국의 지표 관리 사례
미국은 1996년 의료의 질을 국가적인 아젠다로 제시한 이후, 의료서비스의 질 향상을 위해 의료의 질에 대한 정의는 물론, 질 측정 및 향상 방법에 대한 보고서를 꾸준히 작성하고 있다. 특히, 의료의 질 향상과 관련하여 질 지표의 중요성이 강조됨에 따라 1996년 Healthcare Research and Quality Act에 근거하여 AHRQ를 설립하고, 의료의 질 개발 및 관리 등 질 개 선 노력에 박차를 가하고 있다.
오늘날 AHRQ는 질 지표의 관리를 위해 질 지표의 생산부터 퇴장까지 개발(development), 실행(implementation), 유지(maintenance), 퇴장(retirement)의 4단계로 운영하고 있다. 그리고 단계별로 보건의료 지표에 포함되는 폭넓은 이론적 근거를 제시하고, 지표 개발과 관련된 핵심 활동을 규정하고 있다(AHRQ, 2011). 지표의 퇴장이란 문헌 또는 사용자들의 의견을 통해 더 이상 과학적 수용성이 부족하다고 제 안된 지표에 대해서 점진적으로 제외하는 과정을 의미한다. 일반적으로, ①내용 타당성(content validity)이 결여되어 임상 과정과 무관한 결과를 보이는 경우, ②기준 타당성(criterion validity)이 결여되어 데이터가 목적에 맞게 사용되지 못하는 결과를 보이는 경우, ③예측 타당성 (predictive validity)이 결여되어 평가 결과가 환자에게 미치는 영향 여부에 대해 예측할 수 없는 경우일 때 지표 퇴장을 고려한다. 이러한 원칙하에 AHRQ는 국가의료질보고서(NHQR) 작성 시 활용되는 지표를 관리하고 있다. 그리고 측정 지표들 중 효과성 또는 활용성이 떨어지는 지표를 퇴장시키는 제외지표(retired measures)에 대한 기준을 보고서에 명시하고 있다(AHRQ, 2014). 국가의료질보고서(NHQR) 에서 사용되고 있는 질 지표의 제외 기준은 성과달성(95%)과 경향분석(trend analysis) 실시 후, 변동률 ±1% 범위 내에서 지표의 유의성을 검증2)하는 방법을 제안하고 있다. 즉, 지표의 성과 가 95% 또는 그 이상이라고 하더라도, 지표의 유의성 검증 결과에 근거하여 지표의 변화 방향 을 살펴본 후 관리 혹은 퇴장 여부를 결정한다. 그리고 지표의 최종 퇴장은 의약학적 중요성, 사회적 요구도 등을 고려하여 결정한다. 이와 같이, 미국은 질 측정에 있어 중요한 도구인 질 지표 관리를 위해 지속적으로 노력함으로써 국민들에게 ‘최선의 진료(best practice)’ 제공을 위 한 근거를 구체화 하고 있다. 2)①증가:연평균변화1%초과향상(p<0.10) ②유지:연평균변화±1%범주내변화또는변화없음(p≧0.10) ③감소:연평균변화-1%미만감소(p<0.10)
HIRA 연구 나. 영국의 지표 관리 사례
QOF 기반 P4P는 영국의 모든 GP들에게 공개된 자발적인 질 향상 인센티브 제도이다. 2003년부터 실시된 QOF는 만성질환관리(chronic disease management), 진료조직(practice organisation), 부가서비스(additional services), 환자경험(patient experience)의 4개 영역 146개 지표로 구성되어 있다. GP의 인센티브는 지표별 달성 점수에 근거하여 평가되므로, 점수 산출 방법이 중요한 사안이 되고 있다. QOF 도입 전후 기간(1998년부터 2007년까지)을 중심으로 의료서비스의 질 향상 결과를 살펴보면, 초기 3년 동안에는 인센티브 규모가 큰 진료를 중심으로 성과가 증가하였으나, 이후 4년 동안에는 이들 지표에 대해 특별한 변화를 관찰할 수 없었다. 그러나 동일 기간 동안 진료 의 연속성(continuity of care)은 오히려 감소하는 경향을 보였다. 의료서비스 간 변이 측면에서 는 질이 낮은 서비스 부문에서의 급속한 질적 향상과 형평성이 낮은 서비스 부문의 인센티브 비 율 상승에 따른 효과로, 전반적으로 질적 격차가 감소되는 것으로 확인되었다(NICE, 2012). 한편, QOF는 지표 평가를 통해 개발 당시 의도와 다른 결과를 나타내는 지표를 발견하게 되었다. 이에, QOF는 목적에 맞지 않는 질 지표를 제외할 것을 제안하였다(Campbell, 2009). 그리고 ①지표의 효과가 없는 경우로서 지표가 의료서비스의 위험 여부를 판단할 수 없고, 비용 효과적인 측면에서 어떠한 효과를 보이지 않는 지표 ②지표를 통해 질 향상을 견인하지 못한 경우, ③지표 측정 자체가 아무런 의미가 없는 경우에는 퇴장되어야 한다고 주장하였다. 또한, QOF 는 퇴장 지표 선정 방법으로 지표의 근거 변화, 지표의 기술적 실행 가능성, 성과 달성, 예외보 고, 유사지표, 수정된 델파이의 6가지로 제안하였으나(Nick Baillie, 2009), 쉽게 합의되지 못 하였다. 표 3. QOF에서 제안한 제외 지표 선정 기준 기준(제안) 찬성 반대 1. 지표 근거의 변화 • 단순 • 수용 용이 • 근거는 변하지 않을 수도 있고, 급격히 변할 수도 있는 가능성 존재 2. 지표의 기술적 실행가능성 • 단순 • 수용 용이 • 인센티브를 통해서 질 향상 유도 어려운 영역에 대한 관리 불가 3. 성과 달성률 검토 • 단순• 데이터 근거 • 질 향상 영역 중점 관리 가능 • 경향 파악을 위해 수년간 데이터 필요 • 인센티브 제외 시 지속적 질 향상 가능성 파악 곤란 4. 예외 보고 경향 검토 • 단순 • 수용 용이 • 인센티브를 통해서 질 향상 유도 어려운 영역에 대한 관리 불가 5. 유사 지표 검토 • 지표셋 균형 확보 • 지표에 대한 집중 극대화 • 질 감소 위험 최소화 • 유사 지표에 대한 정의 부재 6. 수정된 Delphi(합의 과정) • 시간에 무관하게 실행 가능 • 합의 내용 보장 불가 및 시간 낭비 자료:NickBaillie(2009).RetirementofPerformanceMeasuresinaNationalPayforPerformanceScheme.NICE발췌.
이와 같이, 정성적 방법의 지표 제외 기준 마련에 어려움이 따르자 QOF 자문위원회는 통계 적 방법을 이용한 퇴장 지표 선정을 목적으로 역치(thresholds) 방법을 논의하였다(Campbell, 2009). 그러나 이 방법 역시 판단의 근거가 명료하지 않으므로 지표 제외 방법으로 적용할 수 없는 한계를 확인하게 되었다. 표 4. NICE 제안 QOF 지표 제외 및 지표 역치 선정 방법 구분 기준 판단근거 최대역치 • 직전 2년 동안 성과가 75 percentile 달성 • 가장 최선의 성과 달성 수준 반영 대체역치 • 50 percentile 달성 • 평균 성과 반영• 최대 성과 달성을 위한 개선 여지 보유 최소역치 • 1- 5 percentile 달성 • 성과의 최소수준 반영 자료:NICE.PrimaryCareQualityandOutcomesFrameworkIndicatorsAdvisoryCommitteerecommendations -RetirementofQOFindicatorsandthesettingofindicatorthresholds.
이에, 일차의료연구개발센터(National Primary Care Research and Development Center)에서 는 중앙값 95%(median 95%)3)와 사분위수범위 4.5%(interquartile range 4.5%)4)를 기준에 따라 지표를 관리하는 통계적 방법론을 제안하였다(Reeves et al., 2010). 이밖에도, ①지표 성 과의 평균, ②달성률의 최근 경향, ③달성률 변이의 범위 및 경향, ④예외보고(exception reporting)의 평균 및 경향, ⑤기대율 변이의 범위 및 경향 등 포괄적인 기준에 의해 지표를 평 가해야 한다고 제시하였다. 그리고 지표 타당성에 영향을 미치는 환경적 요인을 고려하여 지표 제외 시 질적 측면에서 크게 변화가 예상되는 지표와 그렇지 않은 지표에 대한 논의가 필요하다 고 제안하였다. 그림 2. QOF 제외 지표 선정을 위한 통계적 기준 3)100%로측정한지표의점수가95%를초과하는기관이절반이상임을의미한다. 4)100%로측정한지표의평가결과,75percentile해당기관과25percentile해당기관의지표값의차이가4.5%p 미만임을의미한다. A B D C 중앙값 95% 초과 + -+ -사분위수 범위 4.5% 미만
HIRA 연구
4. 지표평가 방법 및 분석 결과
최근 미국과 영국 등에서는 임상 질 지표와 관련하여 평가 대상 및 목표 범위에 대한 구체적 인 로드맵 제시, 평가로 인한 질 향상 및 진료비 상승 억제 등에 대한 정책효과 여부, 지표별 성 과 목표 및 기준 설정, 지표의 목표달성 및 퇴출 등을 주제로 활발한 논의가 이루어지고 있다. 이러한 최근 경향에 근거하여 요양급여 적정성 평가 지표의 관리 방법을 살펴보고자 한다. 가. 지표평가 방법 개발 미국과 영국의 지표 관리 통계적 방법을 적용하여 요양급여 적정성 평가 질 지표에 대한 기 초 평가를 실시해 보았다. 분석에 앞서, 지표 특성별 지표평가 유형을 분류하면, 비율측정 지표 는 달성률, 시간변이, 기관변이를, 일반측정 지표(횟수, 일수, 명수 등)는 시간변이 및 기관변이 를, 그리고 비율지표에 해당되지만 성과 점수가 낮을수록 좋은 결과를 나타내는 사망률 지표 등 은 달성률과 시간변이를 기준으로 지표를 평가할 수 있을 것으로 판단하였다. 표 5. 지표의 측정 유형별 평가 적용 사례구분 Ceiling Effect Interquatile range Trend Analysis C.V, mean
비율측정 지표(점수비례 성과 향상) - 퇴원시 아스피린처방률 - 예방적 항생제 처방률 등 ○ ○ ○ ○ 횟수/일수/명수 측정 지표 - 예방적항생제 총 투여일수 - 의사 1인당 1일 평균 투석회수 등 - ○ ○ ○ 사망률 지표(점수반비례 성과 향상) - 급성심근경색증 입원 30일내 사망률 등 ○ - ○ ○ 우선, 달성률 및 기관변이를 확인하기 위해서 영국의 QOF에서 제시하고 있는 지표의 성과달 성 기준인 중앙값 95% 초과 및 사분위수범위 4.5% 미만 기준을 적용하였다. 그리고 지표의 변화 경향을 살펴보기 위해서 미국 AHRQ에서 제시하고 있는 지표 변동률(±1%)을 확인하는 경향분 석을 적용하였다(단, 유의수준(p-value) 0.05 기준). 마지막으로, 현행 적정성 평가 지표는 측정 방법에 따라 다양한 형태로 구성되어 있으므로, 평균(mean), 표준편차(standard deviation), 변동 계수(coefficient of variation) 등 일반적인 통계량을 이용하여 지역 및 공급자 변이를 확인하였다.
그림 3. 해외사례에 근거한 지표 평가 방법 나. 분석 결과 2014년 현재, 35개 항목 353개 지표를 중심으로 AHRQ(2014)에서 제안하는 기준에 근거하 여 지표 경향분석 시 지표 측정값의 변이 감소 및 불확실성 해소를 위해 4개년도 이상 연속 평가 시행 지표를 선택하였다. 분석 결과, 제외 기준에 충족되는 지표는 입원진료 부분의 4개 항목에서 총 12개 지표, 외래 진료 부문의 2개 항목에서 총 3개 지표, 기관단위시설 부문의 3개 항목에서 총 14개 지표였다. 그러나 각 서비스 영역별 관리 혹은 제외 대상으로 제안된 지표의 구성은 매우 상이하였다. 즉, 입원진료 부문과 외래진료 부문에서는 과정지표 중심으로 제안되었고, 기관단위시설 부문에서 는 구조지표 중심으로 제안되었다. 기관단위시설 부문의 경우, 평가 초기부터 이미 지표의 성과가 달성되었다고 해도 시설의 질 확보를 위해 지속적인 관리가 필요함을 반영하고 있다고 판단된다. 따라서 통계적 기준에 근 거하여 관리(제외) 지표가 제안 되었다고 하더라도, 항목별 지표의 의미와 특성에 대한 재검토 뿐 아니라, 요양급여 적정성 평가의 목적 달성을 위해 지표의 관리 또는 제외 여부에 대해 고민 해야 할 것이다. 표 6. 항목별 관리(제외) 지표 제안 구분 입원진료부문 외래진료부문 기관단위시설부문 항목수(지표수) 4개항목(12) 3개항목(3) 3개항목(14) 평가유지 수정보완 모니터링 제외(퇴장) 지표평가 지표관리 성과달성 (ceiling effect) 지표변화 (trend analysis) 지역/공급자 변이 (IQR,C.V,mean)
HIRA 연구
5. 나가며
임상 질 지표는 의료서비스의 질을 측정하는 중요한 도구이다. 동시에 ‘최선의 진료’에 대한 근거를 제공하는 기초 단위이므로, 의료에의 접근, 진료 과정 및 성과 모니터링에 사용되고 있다 (RAND, 2007). 그리고 임상 질 지표는 경제적 인센티브 제공 또는 양질의 공급자에 대한 정보 제공을 위해 활용되기도 한다. 이와 같이, 임상 질 지표는 사용자에 따라 다양한 목표를 가지고 있으며(Mainz, 2003), 활용 목적에 따라 적절하게 관리되고 있다. 이에, 본 연구는 요양급여 적정성 평가의 지표 관리를 위해 총 8개 항목에 대한 기초 분석을 통해 제외(퇴장) 지표를 도출하였다. 그러나 국가 단위 질 측정을 목적으로 개발된 미국의 통계 방법과 일차의료 의사의 P4P 프로그램 운영을 위해 개발된 영국의 통계 방법을 활용하여 지표를 분석하였으므로, 기관단위 질 평가를 중심으로 개발된 우리나라 적정성 평가 지표의 특성은 물 론, 지표의 측정 내용을 고려할 수 없었다는 한계가 존재한다. 또한, 미국은 이미 사회적으로 평 가에 대한 분위기가 성숙되어 있고, 법적인 뒷받침이 탄탄하므로 질 평가를 실시하는 기관이 적 극적으로 지표를 운영할 수 있다는 측면을 고려해 볼 때, 지표 평가 시 지표뿐 아니라 관련 제도 와의 연계성을 반영하기에는 불가능할 수밖에 없었다는 제한점이 남아있다. 한편, 적정성 평가 지표의 주요 활용 주체인 심평원의 입장에서는 최근 질향상지원금 등 지 표를 활용한 다양한 정책의 실행으로 평가 항목 및 지표의 진퇴에 대한 자발적 결정이 조심스러 운 측면이 존재한다. 그리고 대부분의 항목에서는 구조, 과정, 결과 지표가 충족되어 있지만 일 부 사망률 등 결과지표의 구성이 부족한 항목에 대해서는 단순히 통계 결과에 근거하여 지표의 제외 또는 퇴장을 제안하는 것이 쉽지 않아 보이기도 한다. 그럼에도 불구하고, 이상의 지표 제외(퇴장) 지표 선정 과정은 각 지표의 최근 성과 달성에 대한 확인이라는 표면적 의미는 물론, 궁극적으로 지표의 향후 성과를 가늠함으로써 긍정적인 방향으로 지표를 운영하는데 좋은 방법이 될 것으로 보인다. 이러한 통계적 접근은 성과를 정확 하게 예측하거나 일부 불확실성을 감소시켜주지 못하지만, 실제 지표가 나타낼 수 있는 방향을 가늠할 수 있는 여지를 제공해 주므로 지표의 제외 또는 추가 측면에서 위험을 감소시켜 줄 수 있다고 볼 수 있다. 요양급여 적정성 평가의 1차적인 목적은 질 향상이므로, 평가 지표 관리를 위해서는 일방적 인 지표의 정리가 아닌 질 관리 활성화 측면에서 지표 관리의 목적이 분명하고 제표 제외의 필요 성에 대한 논리적 근거가 구체적으로 마련되어야 한다. 따라서 평가의 목적에 맞게 지표를 평가 할 수 있는 통계적 방법론이 우선 개발되어야 한다. 그리고 통계적 방법에 따라 평가된 지표를 평가유지, 수정보완, 모니터링, 제외 등의 형태로 관리할 수 있도록 평가의 맥락적 측면에서 통 계 결과에 대해 논의할 수 있는 구조를 갖추어야 한다. 즉, 지표 관리 위해 자료수집이 가능한 형 태로 개발되었는지, 충분한 과학적 근거를 반영하고 있는지, 지표의 사회적 중요성이 어떠한지지표의 구성은 충실한지, 지표의 수는 충분한지, 정보제공 및 자원 활용 등에 대해 살펴봄으로써 실제 지표 활용 목적을 신중하게 반영할 수 있는 기전이 마련되어야 한다. 더 나아가 전반적인 지 표 구조 틀 내에서 지표에 대한 모니터링이 반드시 수반되어야 할 것이다. 참고문헌 건강보험심사평가원.지속가능한국민의료평가발전방향.서울:건강보험심사평가원,2014. 건강보험심사평가원.요양급여적정성평가업무매뉴얼.서울:건강보험심사평가원,2010. 김철규,박춘선,김연숙,신숙연,김동숙,김남순.근거에기반한임상지표개발방법표준화.서울:건강보험심사평가원,2006. 박춘선,신숙연,유각경,김남순,김수경,김선민.질평가우선순위설정.서울:건강보험심사평가원,2006. 임지혜,박춘선,최효정,조현민.임상질지표개발가이드라인-질지표개념틀을중심으로-.서울:건강보험심사평가원,2014. AHRQ.Qualityindicatormeasuredevelopment,implementation,maintenance,andretirement.AHRQQuality Indicators,May2011. DavidReeves,TimDoran,JoseMValderas,EbangelosKontopantelis,PaulTrueman,MattSutton,Stephen Campbell.Howtoidentifywhenaperformanceindicatorshasrunitscause.BMJ2010;240:C1717. JanMainz.Definingandclassifyingclinicalindicatorsforqualityimprovement.InternationalJournalofQuality inHealthCare2003;15(6):523-30.
NICE. Primary care quality and outcomes framework indicators advisory committee recommendations - RetirementofQOFindicatorsandthesettingofindicatorsthresholds. NickBaillie.Retirementofperformancemeasuresinanationalpayforperformancescheme.NationalInstitute forHealthandClinicalExcellence,2009. QualityReport.AgencyforHealthcareResearchandQuality,2014. RAND.EvaluationoftheuseofAHRQandotherqualityindicators.AgencyforHealthcareResearchandQuality,2007. StephenCampbell.TheimpactoftheUKQualityandOutcomesFramework(QOF)ongeneralpracticequality ofcare.Berlin,17November2009.
