특별 기고
1. 보편적 건강보장을 위한 건강보험의 과제
가. 보편적 건강보장이란?
건강은 모든 사람이 기본적으로 누려야 할 권리인 동시에 지속적인 경제사회발전의 동력 이기도 하다(WHO, 2010). 건강하지 않으면 인간다운 삶을 누릴 수 없기 때문이다. 또한 건 강해야 일을 해서 돈을 벌 수 있고, 소비를 통해 경제발전에 기여할 수 있기 때문이다. 보편 적 건강보장(universal health coverage)은 전 세계적으로 건강 문제 해결을 위한 중요한전략으로 채택되었다.1) 사람들이 건강하게 살 수 있도록 하는 가장 중요한 방법 중 하나는
필요할 때 의료서비스를 이용할 수 있도록 보장하는 것이기 때문이다.
WHO에 따르면 보편적 건강보장(universal health coverage)이란 모든 사람들이 필요
로 하는 양질의 의료서비스를 큰 재정적인 부담 없이 이용할 수 있도록 보장하는 것이다.2)
여기에서 의료서비스는 좁은 의미의 치료적 서비스뿐만 아니라, 건강증진, 예방, 치료, 재 활, 완화의료를 모두 포괄한다. 또한 건강을 보호하고 향상시킬 수 있는 양질의 의료서비스
심사평가원의 과제
1) http://www.who.int/health_financing/universal_coverage_definition/en/
2) WHO의 보편적 건강보장의 정의는 다음과 같다. “Universal health coverage (UHC), is defined as ... ensuring that all people can use the promotive, preventive, curative, rehabilitative and palliative health services they need, of sufficient quality to be effective, while also ensuring that the use of these services does not expose the user to financial hardship.”
김 윤 교수
HIRA_정책동향 8권 4호, 2014. 여야 한다. 이를 위해서 보편적 건강보장은 ①의료서비스에 대한 형평한 접근을 보장하고, ②의료의 질을 향상시켜 건강수준 향상에 기여하며, ③과중한 의료비 부담으로부터 이용자 를 재정적으로 보호할 수 있어야 한다. 보편적 건강보장을 달성하기 위해서는 다음과 같은 세 가지 차원에서 보장의 범위가 확 대되어야 한다(WHO, 2010). 첫째, 건강보장이 적용되는 인구가 확대되어야 한다. 둘째, 건 강보장이 적용되는 의료서비스의 급여범위가 확대되어야 한다. 셋째, 의료비 본인부담률이 낮아져야 한다. 우리나라 건강보험은 이미 모든 국민을 대상으로 하고 있기 때문에, 급여범 위 확대와 본인부담률을 낮추는 것이 보편적 건강보장을 달성하기 위한 중요한 과제이다.
나. 건강보험의 성과와 한계
우리나라 건강보험은 전 세계적으로 유래를 찾기 어려울 정도로 매우 짧은 기간에 ‘전 국 민 건강보험’을 달성했다. 건강보험제도가 시행된 지 12년 만인 1989년에 의료급여 대상자 를 제외한 모든 국민이 건강보험의 혜택을 받을 수 있게 되었다. 이러한 놀라운 성과는 빠 른 경제발전과 함께 소위 ‘저부담-저급여 전략’을 선택했기에 가능했었다. ‘저부담-저급여 전 략’이란 건강보험료를 적게 걷는 대신 진료비 본인부담률을 높게 설정하고 급여범위를 좁게 설정하는 것을 말한다. 하지만, ‘저부담-저급여 전략’에 선택한 결과 건강보험은 국민의 필요한 의료이용을 충 분히 보장하지 못하고 있다. 건강보험이 적용되지 않아 환자가 진료비를 모두 부담해야 하 는 소위 ‘비급여 의료서비스’가 많았고, 건강보험이 적용되는 의료서비스에서도 진료비 본 인부담률이 여전히 높았기 때문이다. 우리나라에서 아프지만 치료를 받지 못한 미충족 필 요(unmet needs)의 크기는 매우 크다.3) 2012년 국민건강영양조사 결과에 따르면 미충족 필요율은 16.7%로 유럽연합 27개 국가의 미치료율에 비해 2-3배 높은 수준이었다(OECD, 2012). 이 중 ‘경제적인 이유로’ 인해 미충족 필요가 발생한 경우가 18.4%를 차지하여 세 번 째로 중요한 이유였다. ‘저부담-저급여 전략’을 선택한 결과, 건강보험은 과중한 의료비 부담으로부터 국민을 제 대로 보호하지 못하고 있다(건강보험정책연구원, 2012). 전체 환자에서 진료비 법정 본인부 담률은 20%이지만, 비급여 진료비를 포함하면 37%로 크게 높아진다. 이러한 양상은 법정 본인부담률은 상대적으로 낮은 ‘산정특례 중증질환’에서도 크게 다르지 않다. 이들 질환에서 3) 최선혜. 우리나라 성인의 미충족 의료 현황. 질병관리본부. http://www.cdc.go.kr/CDC/cms/content/81/25381_view.html특별 기고 약 2%로 OECD 국가들에 비해 크게 높은 수준이다(Xu K 등, 2010). 건강보험의 낮은 보장성은 의료이용과 건강수준의 사회계층간 형평성을 악화시킨다. 우 리나라에서 고소득층과 저소득층간 미충족 필요 경험률 격차는 17%에 달해, 다른 OECD 국가 중 미국을 제외하고는 가장 높은 수준이었다(질병관리본부, 2010; OECD, 2012). 영 국은 고소득층과 저소득층간의 격차가 없었고, 대부분의 국가에서 미충족 필요 경험률 격 차는 10% 이내였다.
다. 건강보험의 과제(1) : 보편적 건강보장의 달성
보편적 건강보장을 위해서는 건강보험의 보장성, 의료 질, 형평성이 함께 개선되어야 한 다. 우리나라 건강보험은 보장성을 강화하기 위해 지속적으로 급여범위를 확대해왔으며, 특 히, 2004년 이후 보장성 강화를 위한 집중적인 투자가 이루어졌다. 보장성 강화의 전략으 로 ① 건강보험의 급여항목을 확대하는 항목별 접근법, ②중증질환자의 진료비 본인부담률 을 낮추는 산정특례와 같은 대상별 접근법, ③본인부담금 상한제를 강화하는 비용 접근법 의 세 가지 방법을 복합적으로 사용하였다. 이들 중 가장 집중적인 재정투자가 이루어진 것 은 산정특례제도였다. 2004년 이후 연평균 수 천억원의 보장성 강화를 위해 투입되었지만, 건강보험의 보장률은 2006년 이후 정체되었다. 항목별 급여확대의 효과가 비급여 진료비가 빠르게 늘어나는 풍선효과에 의해 상쇄되었기 때문이다. 높은 비급여 진료비 비중으로 인해 본인부담금 상한제도 고액진료비 부담을 줄이는 데 한계를 나타냈다. 결국 산정특례에 의한 본인부담률 감소 효과만이 지속된 것으로 판단된다. 비급여 진료비의 풍선효과를 근본적으로 개선하지 않고서는 건강보험의 보장성을 강화 할 수 없다는 평가를 배경으로 4대 중증질환의 보장성 강화정책이 탄생하였다. 따라서 비급 여 진료비 증가로 인한 풍선효과를 근원적으로 차단하기 위해 건강보험의 급여범위를 대폭 확대하고, 소위 3대 비급여라고 불리는 선택진료비, 상급병실료, 간병비로 인한 국민 부담 을 완화하는 것까지 포함하는 획기적인 대책을 포함하였다. 이러한 정책 방향이 다른 질환 에 확대 적용되면 우리나라 건강보험은 저부담-저급여 체계에 대한 역사적 경로의존성(path dependency)로부터 벗어나 적정 부담-적정 급여 체계로 전환할 수 있을 것으로 예상된다. 건강보험에서 보장성은 매우 중요한 정책 목표이지만 의료 질과 형평성은 여전히 부차적HIRA_정책동향 8권 4호, 2014. 인 목표를 간주되고 있다. 그 결과 여전히 외국에 비해 의료의 질적 수준이 낮은 영역이 적 지 않으며, 의료기관간 질 격차가 극심하다. 의료이용의 형평성에 대한 정책적 관심의 증가 하고 있으나, 아직 명시적인 정책목표로 정립되어 있지 못하다. 의료 질의 형평성이나 건강 수준의 형평성에 대한 정책적 관심은 더욱 더 부족하다.
라. 건강보험의 과제(2) : 지속가능성의 제고
4) 건강보험 보장성 강화는 의료비 급증을 불러와 건강보험의 지속가능성을 위협할 수도 있 다. 최근까지 우리나라 의료비 증가율이 매우 높았기 때문이다. 2000-2009년 사이 우리나 라 국민 1인당 의료비 증가율은 8.6%로 OECD 평균에 비해 2배 이상 높았다. 그 결과, GDP 대비 의료비는 매 3-4년 마다 1% 씩 증가해왔다. 최근 경기 침체로 인해 의료비 증가율이 둔 화되었기 때문에 경제 상황에 좋아지면 의료비 증가율은 다시 높아질 것이다. 의료비를 낮 출 수 있는 의료체계의 변화가 없었기 때문이다. 건강보험의 지속가능성을 높이는 중요한 방법 중 하나는 의료서비스의 질과 거시적 효율 성을 향상시키는 것이다.5) 달리 말하면 의료서비스의 가치를 극대화시키는 것이다.6) 질이 좋아져 합병증이나 부작용이 줄어들면 이를 치료하는 데 들어가는 의료비도 줄일 수 있기 때 문이다. 의학적으로 꼭 필요하지 않은 진단과 치료에 쓰이는 의료비를 줄일 수 있기 때문이 다. 국민들이 건강보험을 신뢰하고 보험료를 더 낼 수도 있기 때문이다. 하지만, 건강보험에서 의료서비스의 질과 거시적 효율성은 높지 않다. 첫째, 의료서비스 의 질에 대한 보상이 거의 없기 때문이다. 행위별수가 방식은 의료서비스의 ‘질’에 대한 보상 이 아니라 ‘양’에 대해 보상을 하는 제도이기 때문이다. 일부 의료의 질에 대한 보상제도는 있지만 그 영향은 매우 미미하다.7) 둘째, 거시적 효율성에 대한 보상도 거의 없다. 환자구성 을 보정한 의료기관별 진료비를 산출하고는 있지만 재정적 및 비재정적 유인으로 않고 있 다. 입원이나 시술의 의학적 적정성을 적극적으로 평가하거나 심사하고 있지 않다. 그 결과, 4) HIRA정책동향. 2013년 6월호에 실린 “왜 가치기반 심사평가인가?”의 내용을 요약한 것이다. 5) 경제성장률을 높이는 것도 건강보험의 지속가능성을 높이는 방안이나 의료정책의 범위를 넘어서는 것이다. 건강보험 료를 올리는 것도 해결책이 될 수 있으나, 정책적으로 우선 순위가 낮기도 하고 심평원의 역할과 관련성이 낮아 논외 로 한다. 6) 의료에서 가치는 다양하게 정의될 수 있다. 하지만, 이 글에서는 우리나라 의료체계가 안고 있는 도전들을 고려할 때, 가치를 의료의 질과 효율성이라는 두 가지 요소를 중심으로 조작적 정의를 내리는 것이 바람직하다. 7) 심평원의 가감지급사업은 질에 대해 보상하는 제도이나 대상 질환, 대상 의료기관, 인센티브 규모가 제한적이다. 병원 이 심평원 적정성 평가에 높은 점수를 받아도 얻을 수 있는 ‘직접적인 이득’은 거의 없다. 진료비 가산과 같은 재정적 유인이나 심사 유예와 같은 행정적 유인도 주어지지 않는다.특별 기고
2. 보편적 의료보장을 위한 심평원의 위상 재정립
건강보험에서 의료서비스의 질과 효율성을 보장하는 것이 건강보험심사평가원(이하 심평 원)의 임무이다. 달리 말하면, 건강보험의 지속가능성을 보장하는 데 심평원이 가장 중요한 역할을 담당하고 있는 것이다. 하지만, 이제까지 심평원이 진료비를 심사하고 의료 질을 평 가해 온 방법은 효과적이지 못했다. 낮은 의료의 질과 큰 변이, 급증하는 진료비가 이를 강력 하게 반증하고 있다. 결론적으로, 보편적 건강보장이라는 목표를 성공적으로 달성하고 건강 보험의 지속가능성을 제고하기 위해서는 심평원에 근본적인 변화가 필요함으로 의미한다.가. 건강보험의 전략적 구매자로서의 심평원
8) 앞서 언급한 바와 같이 건강보험의 지속가능성을 높이는 중요한 방법 중 하나는 의료서비 스의 질과 효율성, 즉 가치를 향상시키는 것이다. 의료서비스의 가치를 극대화하기 위해서 는 건강보험의 의료서비스의 전략적 구매자(strategic purchaser)로서의 기능을 강화해야 한다(Figueras J 등, 2005).9) 이는 의료서비스의 가치를 향상시키기 위해서 ①의학적으로 효과적이고 보다 경제적인 의료서비스에 대해서만 건강보험을 급여하고(합리적인 급여범위 결정), ②좋은 질의 의료서비스를 효율적으로 제공하는 병원과 의사로부터 의료서비스를 구 매하며(의학적 적응증 심사, 질 평가와 질 인센티브 등), ③의료의 질과 효율성을 향상시키 는 지불제도와 계약방식을 적용하는 것을 의미한다(포괄수가, 시술기관 승인 등). 따라서 건 강보험의 보장성 강화와 지속가능성 제고라는 두 마리 토끼를 모두 잡기 위해서는 심평원의 ①급여결정, ②심사와 평가, 성과지불, ③진료비 지불제도과 관련된 기능이 크게 강화되어 야 한다. 이를 위해서는 현재 심평원의 역할을 재규정하고 새로운 역할을 수행하는 데 필요 한 각종 규정과 조직체계, 인력, 업무절차를 재정비해야 할 것으로 예상된다. 8) HIRA정책동향. 2013년 9월호에 실린 “4대 중증질환 보장성 강화 실행 전략”의 내용을 요약한 것이다. 9) 이는 행위별 수가제에 기반하여 단순히 진료비용을 보상하는 수동적인 보상을 넘어서야 함을 의미한다.HIRA_정책동향 8권 4호, 2014.
나. 파트너쉽에 기반한 전문기관으로서의 심평원
의료분야는 다른 분야에 비해 보다 전문적이고 의료기관에서 환자를 진료하는 과정은 매 우 복잡하다는 특성이 있다. 이러한 전문성과 복잡성 때문에 의료분야에서는 직접적인 규제 보다는 전문가의 자율성에 바탕을 둔 간접규제(meta-regulation)가 더 효과적이다. 따라서 여러 학회와 같은 전문가 단체 및 병원협회와 같은 이해당사자와 파트너쉽에 기반한 간접규 제를 통해 정책을 수행해나가는 것이 바람직하다. 예를 들어, 심평원 적정성 평가에서 우선 순위 설정, 평가기준 개발, 평가결과 활동에 대한 주요한 정책결정을 관련 학회 및 협회의 적극적인 참여를 바탕으로 해 나가야 하는 것이 좋은 예가 될 수 있다. 파트너쉽에 바탕을 둔 간접규제가 중요한 이유는 의료의 질과 효율성을 높이기 위해서는 점점 더 정교한 제도가 필요하기 때문이다. 일부 규제적인 일부 심사기준과 경직된 평가체 계는 의료전문가의 자율성뿐만 아니라 양질의 환자 진료를 제한한다. 이러한 문제를 해결하 기 위해서는 전문가를 존중해 예외를 인정함과 동시에 이들의 자발적인 노력을 유인해내야 한다. 진료비 청구명세서 단위의 미시적인 관리보다는 의료기관이나 진료과, 의료이용 건 단위의 거시적인 관리를 강화하는 것이 그 예가 될 수 있다.다. 전문적 정책기관으로의 심평원
건강보험제도 운영에서 심평원의 전문가적 역량은 매우 높은 수준이다. 그러나 심평원은 결정된 정책을 실행하는 데 있어서는 큰 역할을 담당하지만, 정책을 개발하는 데 있어서는 그 역할이 매우 제한적이다. 심평원이 건강보험에서 심평원이 전략적 구매자의 역할을 강화 하기 위해서는 정책 실행에서의 전문가적 역량뿐만 아니라 정책 개발에서 있어서의 전문가 적 역량이 강화되어야 한다. 예를 들어, 건강보험 급여의 원칙과 기준에 따라 일관된 급여항목결정이 이루어져야 하 며 정치적인 고려에 따라 우선순위가 자주 바뀌어서는 안 된다. 심사와 평가의 우선순위와 방법, 정책적 활용에서도 심평원의 자율성이 강화되어야 한다.3. 나가며
보편적 건강보장의 달성과 건강보험의 지속가능을 성공적으로 양립시키기 위해서는 심 평원이 전략적 구매자로서의 역할을 강화하는 것이 무엇보다도 중요하다. 하지만, 심평원특별 기고 참고문헌 건강보험정책연구원. 2011년 진료비 실태조사. 서울:국민건강보험공단;2012. 김윤. 왜 가치지반 심사평가인가? HIRA정책동향, 2013;7(3):3-4. 김윤, 곽명섭, 이기성, 박희숙. 4대 중증질환 보장성 강화 실행 전략. HIRA정책동향, 2013;7(5):3-25. 질병관리본부. 국민건강영양조사. 2010.
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