서론
사망신고 시 사망진단서 또는 시체검안서를 첨부한 비율 은 우리나라의 경우 2016년 기준 99.5%로 2000년 69.1% 에 비해 많이 개선되었지만[1], 세계보건기구의 질병부담연 구(Global Burden of Disease)에 따르면 우리나라의 사망원
인이 잘 진단된 비율은 80.9%로 경제협력개발기구 35개 회 원국 중 29위이다(Figure 1) [2]. 이렇듯 국제사회에서 우리 나라의 사망원인통계와 암통계 등 의무기록에 대한 부분이 저평가되고 있는 실정에서, 이를 보완하기 위해 통계청에서 는 건강보험수진기록, 국가 암등록 자료 등 22가지 행정자료 를 연계하여 최종 원사인을 선정하고 있다. 그럼에도 불구하 고 19.1%가 불명확한 사망원인으로 집계되고 있는 것은 올 바른 사망진단서의 작성을 위해 지속적인 노력이 필요하다 는 것을 의미한다. 우리나라에서 사망진단서는 사망신고, 사체의 화장처리, 보험 증빙, 각종 사망 증빙용으로 사용되며, 사용목적에 따 라 사망한 사실의 증빙과 사망원인을 증빙하는 문서의 성격
사망진단서 작성요령: 통계학적 관점에서
신 현 영1·이 석 민2 | 1명지병원 가정의학과, 2통계청 인구동향과How to write a death certificate: from a statistical
point of view
Hyun-Young Shin, MD1 · Seokmin Lee, BSc2
1Department of Family Medicine, Myongji Hospital, Goyang; 2Vital Statistics Division, Statistics Korea, Deajeon, Korea
Received: January 6, 2018 Accepted: January 22, 2018 Corresponding author: Seokmin Lee
E-mail: leon32@korea.kr © Korean Medical Association
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Although the enclosed rate of death certificates has steadily improved when domestic death notification to the government, the percent of well-certified causes of death is still 29th among the 35 Organization for Economic Cooperation and Development countries. The death certificate is a medical diagnosis how the deceased died, however, it is difficult to identify the causes of death such as cardiopulmonary arrest, unknown, and death due to old age were up to about 11%. The Statistics Korea selects the final cause of death by linking administrative records such as national health insurance records and national cancer registry data. The World Health Organization's the international statistical classification of diseases and related health problems, 10th revision, volume 2 manual, provides standard forms of death certificate and guidelines for how to write death certificates. It is necessary to provide the education materials or programs to the clinical doctors such as how differentiate the concepts of the underlying cause of death which is the basis of the death cause statistics, originating antecedent cause, main condition and the direct diagnosis of the death. Statistics on the causes of death are continuously needed to improve for the people’s perception of death and to upgrade the quality of health care research and policy development.
을 동시에 가진다. 이렇듯 사망진단서는 고인이 어떻게 사망 하였는지를 의학적으로 진단하는 문서임에도 불구하고 우 리나라에서 발급된 사망진단서를 살펴보면 약 11%가 심폐 정지, 미상, 노환 등 사망원인을 파악할 수 없도록 진단되어 있다. 사망진단서에 기재된 사망원인은 사망원인통계 작성 에 활용되고, 그 사망원인통계는 보건의료관계자들의 연구 와 정책개발에 주로 활용되기 때문에 사망진단서의 미비는 보건의료 증진 및 관련 정책의 효과성의 감소로 연결될 우려 가 있다[3,4]. 현재 사망진단서와 관련한 법적 근거는 의료법에 기술되 어 있다. 의료법 제17조(진단서 등)에서 사망진단서 및 시 체검안서 발급 주체에 대한 조건이 규정되어 있고, 제26조( 변사체 신고)에서 시체검안 시 변사 의심이 되는 때 경찰신 고의무가 규정되어 있다[5,6]. 서식은 의료법 시행규칙 별 지 6호 서식에 나와있지만 작성요령이나 방법은 법적으로 기술되어 있지 않다[7]. 이렇게 사망진단서 작성방법에 대 한 법적 지침은 없지만 세계보건기구의 제10차 국제표준 질병사인분류 제2권 지침서에서는 사망진단서 표준양식과 사망진단서 작성지침을 규정하고 있다[8]. 본지에서는 세 계보건기구에서 규정하는 내용을 바탕으로 작성된 통계청 의 사망진단서 작성지침을 위주로 언급하고자 한다.
사망원인
1. 원사인 세계보건기구 제10차 국제표준질병사인분류 제2권 지침 서에서는 사망원인통계가 중요한 보건분야의 자료원이며, 가장 신빙성 있는 자료라고 기술되어 있다[6]. 유병상태나 활동제약의 경우 주관적 판단여지가 많아 지역간, 연령 간 비교 시 어려움이 존재하고, 유병상태는 중증도 및 치사율 등 고려해야할 사항이 많은 반면, 사망은 사망여부가 확 실하게 드러나고, 신분등록제도가 발전되어 있는 나라에서 는 전수통계로서의 자료 활용도도 높다. 사망원인통계 작 성에 기준이 되는 사망원인은 원사인이다. 세계보건기구에 서 정의하는 원사인의 개념은 ‘직접적으로 사망에 이르게 한 일련의 사건들을 야기한 질병 또는 손상’ 또는 ‘치명상을 일으킨 사고나 폭력상황’이다. 한마디로 사망에 이르게 한 근원요인이라는 뜻이다. 흔히 우리나라에서 원사인과 잘 못 오인하는 용어로는 ‘근원 선행사인,’ ‘주된 병태,’ ‘직접 New Zeala nd Finlan d Esto nia Latvi a Hung ary Slova kia Irelan d Icelan d Unite d King dom Austr alia Cana da Chile Austr ia Mex ico Czec h Rep ublic Italy Slove nia Unite d Sta tes Switz erlan d Spain Swed en Denm ark Turk ey Germ any Carp al tu nnel Neth erlan ds Norw ay Japa n Sout h Kor ea Belgi um Porg ugalIsrae l Franc e Gree ce Polan d 100 95 90 85 80 75 70 (%)Figure 1. Percentage of well-certified cause of death in Organization for Economic Cooperation and Development countries. Adapted from Institute for Health Metrics and Evaluation. Global Burden of Disease Study 2016 (GBD 2016) data resources [Internet]. Seattle: Institute for Health Metrics and Evaluation; 2016 [2].
사인’이 있다. 사망원인통계의 목적은 사망예방과 공중보건 이다. 한 사람의 사망에는 여러가지 사건의 연결고리가 기 여한다. 사망 및 공중보건의 관점에서 연결고리를 끊거나 치료할 시점 또는 단계의 식별이 필요한데, 그 시점 또는 단계가 원사인이다. 때문에 그 연결고리의 제일 처음 사건 이면서 사망진단서의 최하단에 기재되는 근원 선행사인과 는 차이가 있다. 그리고 사망진단서의 최상단에 기재되는 직접사인은 원사인과 많은 차이가 있다. 또한 질병분야에 서는 여러가지 질병 중 주된 병태 또는 주상병을 선정하여 진단서나 의무기록 등에 기재한다. 사망분야에서는 여러가 지 병태 중 중요한 병태가 아닌 사망에 이르게 한 일련의 인과관계를 야기하는 병태를 선정한다는 점에서 차이가 있 다. 간혹 사망진단서에 사망자의 여러가지 사망원인은 인 과순서가 아닌 중요도 순으로 기재하는 경우가 있는데, 주 된 병태와 원사인의 개념을 오인해서 생기는 오류이다. 결 론적으로 사망진단서에 기재되는 직접사인 이하 사망원인 4줄, 그 밖의 신체상황, 발병부터 사망까지 기간, 외인사 사항 등은 사망자의 원사인을 규명하기 위하여 작성하는 항목이다. 2. 사망원인 작성방법 사망원인 항목에 기재되는 진단명은 의료법 시행규칙 제 9조에 따라 한국표준질병사인분류를 따라야 한다[9]. 세계보건기구에서 제 시하는 사망원인에 대한 작성요령은 서 식에 기재되어 있고 Figure 2는 그 예 시를 보여주고 있다. 사망원인을 적는 칸은 크게 두 부분으로 나뉘는데, 국제 적으로 part 1, part 2로 명명한다[8]. Part 1 작성은 직접사인을 첫 번째 칸 에 기재하고, 인과관계에 따라 차례대 로 기재한다. 따라서 근원 선행사인은 가장 아래칸에 기재되게 된다. 사망에 이르게 한 직접적 인과관계는 part 1 에 기재하고, 사망에 영향을 미친 사인 중 part 1과 직접적 관계가 없는 중요 병태는 part 2에 기재하여야 한다. 세계보건기구의 예시 에서는 유방암으로 인한 뇌전이에 의한 뇌출혈로 사망하 였고, 이런 인과관계와 직접적이지는 않지만 고혈압과 당 뇨가 사망에 영향을 주었다고 진단한 예시이다. 만약 고혈 압으로 심장이나 동맥 등에 병태를 유발하였다면 고혈압은 part 1에 기재된다. 각 사망원인 칸을 적는 지침은 5가지 이다. 심정지, 호흡정지 등의 사망에 수반되는 증상 및 징 후 기재 금지; 약어 사용금지; 완전성 또는 명확성 확보; 추측 금지; 현상 기술 금지; 1줄에 2개 이상 사인 기재 금 지이다. 심정지와 호흡정지와 같은 사망 증상 및 징후는 고 백남기 씨 사건에서도 크게 회자 되었듯이 의미 없는 내용 으로 사망진단서의 칸을 허비하지 말라는 뜻이다. 약어는 의료기관 및 의료분과에 따라 다르게 사용될 수 있고, 본래 의 뜻과는 다르게 오인될 수 있기 때문에 사용하지 말아야 한다. 그리고 명확한 진단명은 보다 자세한 사망원인 규명 에 도움이 된다. 사망에 영향을 미쳤으나 사망을 야기시킨 병태와 직접 적인 관련이 없는 기타 중요한 병태는 part 2에 기재한다. 우리나라의 사망진단서에서 part 2는 ‘(가)부터 (라)까지 와 관계없는 그 밖의 신체상황’으로 번역되어 있는데, 원 래의 의미와 다르게 사용되는 경우가 많다. Part2에 기재 되는 사인은 다음의 3가지 요건이 충족되어야 한다. 사망 Figure 2. An example of the formation of a death certificate according to World Health Organization
guide-line. Reproduced from World Health Organization. International statistical classification of diseases and related health problems 10th revision [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2016 [8].
1
Report disease or condition directly leading to death on line a
Report chain of events i due to order (if applicable) State the underlying cause on the lowest used line
2
Other singificant conditions contributing to death (time intervals can be included in brackets after the condition)
Arterial hypertension (3 years); Diabetes mellitus (10 years)
*This does not mean the mode of dying. e.g. heart failure, respiratory failure. It means the disease, injury, or complicatiion that caused death.
Time interval between onset and death
4 hours
a
Direct cause of death Cerebral haemorrhage b
Due to
Metastasis of the brain 4 months
c
Due to
Breast cancer 5 years
d
Due to
에 영향을 주지 않는, (가)부터 (라)사인과는 직접적 관계 없는, 중요한 병태이다. 흔히 범하는 오류는 사망에 영향 을 주지 않는 기타 병태를 나열식으로 기재하는 경우와 사 망에 이르게 한 직접적 관계에 있음에도 part 2에 기재하 는 오류이다. 세계보건기구에서는 흔히 기재하는 명확하지 않는 사인이 라고 규정한 사인은 Table 1에서 보여주고 있다[8]. 우리나 라에서는 특히, 폐렴, 악성신생물의 부위 및 행동양식, 신부 전, 폐색전증, 치매 등의 사인 기재 시 명확하게 기재하지 않 는 경향이 있다. 병태의 보건학적 관리 및 예방을 위해서도 명확한 사망원인 기재가 필요하다. 그리고 1줄에 2개 이상 의 사인을 기재하게 되면 사망자의 사망 인과관계가 2개 이 상 발생하게 되어 정확한 사망원인 규명이 어려워지고, 자 료의 활용가치가 저하된다. 정확한 사망원인 규명을 위해서 1줄에 1개의 사인만 적고 인과관계에 따 라 다른 줄에 기재하거나 직접적 관계 가 없으면 ‘그 밖의 신체상황’에 기재하 여야 한다. 발병부터 사망까지의 기간은 인과관계 해석 및 후유증 판단에 사용 된다. 가끔 기간이 아닌 해당 병태가 발 생한 시점을 기재하는 경우가 있는데, 이 는 발병일시와 혼동한 경우이다. 우리나 라에서 흔히 범하는 오류를 정리하자면, 사망원인의 비인과관계 순 기재, 증상 및 징후 기재, 그 밖의 신체상황 오기재, 발명부터 사망까지 기간 기재 누락 등이 있다. 사망원인 항목에서 우리나라의 사망 진단서 서식과 국제 사망진단서 서식과 다른 부분은 ‘수술의사 주요소견’과 ‘해 부의사 주요소견’이다. 국제기준으로는 수술은 사망 전 4주 이내 수술을 의미 하고, 수술일자와 수술 상세내용을 기 재하도록 되어있다. 그리고 해부가 아 닌 부검여부와 부검의 특이점 반영여부 가 포함되어 있다. 우리나라는 검시와 동시에 시체검안서가 발급되고 그 이후 부검이 실시되어 부 검감정서가 나와서 시체검안서에 부검의의 의견이나 부검 결과가 반영될 수 없는 검시체계이다. 해부의사 주요소견 은 사문화된 항목인데 이의 활용을 위해서 검시체계 변경 이나 사망진단서와 시체검안서의 서식분리가 필요할 것으 로 보인다. 3. 우리나라의 사망원인 작성실태 통계청은 세계보건기구의 사망진단서 작성지침을 바탕으 로 4가지로 정하여 모니터링 하고있다. 첫 번째, 사망원인 은 인과관계 순으로 직접사인부터 위에서 아래로 한 칸에 하나씩 기재한다. 직접사인을 첫 번째 칸에 기입하고 인과 관계에 따라 차례대로 기입하여, 사장 앞서 발생한 사망원 인인 근원 선행사인을 가장 아래칸에 기재한다. 2016년에 Table 1. Examples of the frequently used ill-defined terms in a death certificate
ill-defined term guidance
Accident Specify circumstances
Specify intent, as car accident, suicidal, or assault; Specify place of occurrence
Alcohol, drugs Specify use: long term or single, addiction Complication of
surgery Specify disease: disease that caused surgery Dementia Specify cause: Alzheimer, infarction, old age, other Hepatitis Specify course, etiology: acute or chronic, alcoholic
If viral: specify Type (A, B, C, ...) Infarction Specify site: heart, brain, ...
Specify cause: arteriosclerotic, thrombotic, embolic ... Infection Specify: primary or secondary, causative organism
If primary: specify bacterial or viral If secondary: specify the primary infection
Leukaemia Specify: acute, subacute, chronic lymphatic, myeloid, monocytic Pneumonia Specify: primary, aspiration, cause, causative organism
If due to immobility: specify the cause of the immobility Pulmonary embolism Specify cause: cause of embolism
If post-surgical or immobility: specify disease that caused surgery or immobility Renal failure Specify: acute, chronic or terminal, underlying cause of insufficiency, such as
arteriosclerosis, or infection
If due to immobility: specify the cause of the immobility Thrombosis Specify: arterial or venous
Specify: the blood vessel
If post-surgical or immobility: specify disease that caused surgery or immobility Tumour Specify: behaviour, location, metastases
Urinary tract infection Specify: site in the urinary tract, causative organism, underlying cause of infection If due to immobility: specify the cause of the immobility
Reproduced from World Health Organization. International statistical classification of diseases and related health problems 10th revision [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2016 [8].
발급된 28만 건의 사망진단서 및 시체검안서 중 9.3%가 의 학적 인과관계가 없는 질병을 단순 시간 경과 순으로 기재 하였고, 동일한 사인이 반복 기재되는 경우도 2.8%를 차지 하였다(Appendix 1A). 두 번째 지침은 불명확한 진단명이나 사망에 수반되는 증상 및 징후 기재 금지이다. 세계보건기구에서 권고하는 것처럼 불명확한 진단명이나 사망에 수반되는 증상 및 징 후는 의미가 혼동될 수 있고, 사망원인을 규명하는데 어 떠한 도움도 되지 않기 때문에 기재하지 않아야 한다. 그 러나 우리나라에서는 2016년 기준 노환, 심폐정지, 심정 지, 미상 등으로 불명확한 사망원인 1개만 기재된 사망 진단서가 전체의 11.3%에 달하였다. 물론 특수한 경우 에서는 사망원인이 미상으로 기재할 수 밖에 없는 경우 도 있지만, 11.3%에 달하는 3만 명이 그런 죽음을 맞는 다고 판단하기는 어렵기에, 본 사안이 사망진단서 작성 시 가장 큰 오류 요인으로 꼽히고 있다(Appendix 1B). 불명확한 원사인 비율이 미국 1.2%, 영국 2.0%, 고령화 가 많이 진행된 일본 7.3%으로 이는 우리나라의 불명확한 사망원인 작성실태의 개선이 필요함을 간접적으로 알 수 있다[10]. 세 번째, 포괄적 용어가 아닌 구체적인 용어를 기재하여 야 한다. 우리나라의 사망진단서에서는 악성신생물의 전이 상태, 폐렴, 신부전 등의 사망원인에 대하여 구체적 표현이 부족한 실정이다. 종양의 경우 악성/양성 등 행동양식 및 원 발부위 정보가 기재되어야 한다. 심장질환, 폐질환 등 포괄 적 용어 보다는 심근경색증이나 만성폐쇄성폐질환 등 구체 적인 용어로 기재하여야 한다. 또한 의미가 혼동되는 의학 약어는 사용하지 않는다(Appendix 1C). 네 번째, 사망의 종류는 근원 선행사인 기준으로 병사 인지 외인사인지를 판단해야 한다. 고 백남기 씨 사건처 럼 중간 개입사인 또는 직접사인을 근거로 사망의 종류 를 선정하는 경우가 종종 있는데, 외상의 합병증으로 질 병이 발생하여 사망하였으면 사망의 종류는 외인사에 해 당된다. 질병 외에 다른 외부요인이 없다고 의학적 판단이 되는 경우만 병사를 선택한다. 외인사인지 병사인지 의학 적 판단이 되지 않을 때는 ‘기타 및 불상’을 선택한다. 세 계보건기구의 사망의 종류는 기타 및 불상을 ‘Could not be determined’와 ‘Unknown’으로 분리하여 선택하도록 구성되어 있다[8]. 우리나라의 경우 2016년 기준 외인사 사망 28천 명 중 1만1천 명(39.6%)이 사망진단서에 사망 의 종류 항목을 외인사로 선택하지 않았다. 흔히 발생하 는 애매한 상황이 사고로 입원하여 장기간 와병상태에서 패혈증 등의 질병으로 사망한 경우인데, 이런 경우 사고 와 와병상태 간의 인과관계는 인정할 수 있으나 와병상태 와 직접사인 간 인과관계는 상황에 따라 다르게 적용될 수 있다. 만약 와병상태와 패혈증 간의 인과관계를 인정한다 면 외인사가 될 것이며, 인과관계를 진단의사가 의학적 관 점에서 인정하지 않는다면 병사로 선택하고, 와병상태 및 사고는 ‘그 밖의 신체상황’에 기재해야 한다. 만약 와병상 태와 무관한 다른 질병으로 사망하였다면 그 질병만 기재 하면 된다. Appendix 1D는 사망의 종류의 오진단 사례 로 첫번째 케이스는 갈비뼈의 다발성 골절로 인한 사망이 였다면 병사가 아닌 외인사를 선택하고 다발성 골절을 가 져온 사고 내용을 외인사 사항에 기재하여야 한다. 두 번 째 사례 또한 익사에 의한 사망이였다면 외인사를 선택하 여야 한다.
사망원인 이외 항목
우리나라의 사망진단서는 신원확인 항목, 사망사실 증명 항목, 사망원인 항목으로 나뉜다. 그 중 사망원인 에 대한 부분은 앞에서 언급하였다. 나머지 신원확인 항 목은 각 국가별로 통계목적 및 정책에 따라 상이하다. 우 리나라는 등록번호, 성명, 성별, 주민등록번호, 실제 생 년월일, 직업, 등록기준지, 주소항목이 신원확인 항목이 다. 진단 의사는 주민등록증, 의무기록 또는 119구급대 원 등의 진술로 알 수 있는 내용을 그대로 기재한다. 특 히 이 부분은 가족관계등록에 관한 법률에 의거한 사망신 고와 사망원인통계에 신분확인 및 사회적 변수로 사용되 는 항목이기 때문에 성실하게 기재한다. 다만 신원을 확 인할 수 없거나 백골의 검안 시는 무명남, 백골, ㅇㅇㅇ아기 등으로 표현할 수 있다. 그리고 직업 항목은 2018년 1월 1일부터 출생사망신고서에서 민원인이 직접 기입하 던 항목들이 의료기관에서 발행하는 첨부서류(출생증명 서사망진단서)로 대체하는 것으로 개정시행됨에 따라 더 욱 중요해졌다. 사망사실 증명항목은 발병일시, 사망일 시, 사망장소이다. 신원확인 항목이 ‘누가 사망하였는가?’ 에 대한 답이라고 하면, 사망사실 증명항목은 ‘언제, 어디 서 사망하였는가?’에 대한 답이다. 발병일시는 의학적 또 는 의료적 발병을 기준으로 한다. 만약 모를 경우 미상으 로 표시한다. 사망일시의 경우 사망한 일자와 시간을 기 재한다. 사망장소의 경우에서 주택은 사망장소가 사망 자의 집이거나 부모 또는 친척 등의 집에서 사망한 경우 를 포함한다. 요양병원 사망은 의료기관에 표시하고, 요 양원에서 사망한 경우는 사회복지시설로 표시한다. 기타 는 예시 항목 외에 비행기, 선박, 기차, 바다 등에서 사망 하였을 때 표시하고 괄호 안에 구체적 사망장소를 기재 한다. 올바른 사망진단서 작성예시는 Appendix 2와 같다. 세계보건기구의 사망진단서 서식에 포함되었지만 우리 나라의 사망진단서에 없는 항목이 있다. 영아 및 태아사 망, 임산부 사망이다. 세계보건기구는 국제표준질병사인 분류에서 출생전후기에 대한 사인진단서 양식을 별도로 규정하고 있지만 우리나라처럼 영아사망에 대해서도 성 인의 사망진단서 서식을 동일하게 사용하는 회원국가 많 아 2016년 2권 지침서 개정 시 Figure 3와 같이 사망진단서 국 제 표준서식에 영아 및 태아사망 항목을 추가하였다[8]. 영아 및 태아사망에서는 임신과 분만에 대한 정보와 모체영향, 그리고 국 제연합과 세계보건기구의 정책목 표인 임산부의 모성사망 감소를 위하여 임산부 사망 항목이 추가 되었으나, 우리나라의 현재 사망 진단서 서식에는 반영되지 않은 상태이다.
사망진단서 품질평가
통계청에서는 사망진단서의 질적제고를 위하여 의료기 관을 직접 방문하여 의사들을 대상으로 사망진단서 작성 방법에 대한 교육을 실시하고, 사망진단서 작성방법 안 내 리플릿을 의료기관에 배부하고 있다. 또한 사망진단서 작성방법에 대한 의료인 교육을 위해 대한의사협회 홈페 이지에 사이버 연수강좌를 개설하여 보수교육 평점을 부 여하고 있다[11]. 그런 와중에 고 백남기 씨 사망을 계기 로 의료기관 내부에서 사망진단서 품질저하가 의료기관 의 신뢰에 큰 영향을 줄 수 있다는 의식이 대두되어 의료 기관의 자체적으로 사망진단서 작성의 질관리가 시작되 었고 통계청은 이에 대한 자문과 컨설팅을 지원하고 있 다. 일단 어떤 사망진단서가 오류가 있는지 파악하기 위 하여 통계청에서 마련한 사망진단서 평가항목은 Table 2 과 같다. 주오류와 부오류의 차이는 사망진단서만으로 사 망자의 사망원인을 알 수 있는지에 대한 여부이다. 이렇 게 사망진단서에 대한 오류 분석결과는 연령, 성별, 퇴원 과, 내원경로, 주진단·부진단, 진료내역, 수술내역, 사 망경과, 검사결과, 사망진단서 오류내용 등의 기록으 로 관리되어 사망진단서 개선을 위한 여러 분석자료로 활용될 수 있다.▶Fetal or infant death
Multiple pregnancy Yes No Unknown Stillborn? Yes No Unknown If death within 24h specify number of hours survivedpo Birth weight (in grams) Number of completed weeks of pregnancy Age of mother (years) If death was perinatal, please state
conditions of mother that affected the fetus and newborn
▶For women, was the deceased pregnant? Yes No Unknown At time of death Within 42 days before the death Between 43 days up to 1 year before death Unknown
Did the pregnancy contribute to the death? Yes No Unknown
Figure 3. The item related fatal, infant, maternal death in a death certificate. Reproduced from World Health Or-ganization. International statistical classification of diseases and related health problems 10th revision [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2016 [8].
결론
사망진단서는 국가 정책수립 및 보건의료 연구 등에 중요 한 기초자료이다. 사망진단서를 통하여 사망원인통계를 작 성하는 통계청에서는 건강보험 수진기록, 경찰 수사자료, 암등록 자료, 응급기록 자료 등 22종의 행정자료를 제공받 아 개인별로 연계분석하여 사망자의 정확한 사망원인을 반 영하고 있다. 이렇게 외국보다 더 많은 행정자료를 추가적 으로 분석함에도 불구하고 국제적으로 사망진단 품질이 낮 게 평가되는 것은 사망진단서의 품질 개선이 필요하다는 뜻 이다. 사회적으로 여러가지 큰 사건 이후 검시제도 개선, 사망 진단서 작성방법 등의 이슈가 대두되었다. 이는 우리나라 에서 아직까지 죽음의 질 향상을 위하여 노력과 개선이 필 요하다는 사실을 의미한다. 사망자의 사망원인을 올바르 게 기록하고 그것이 제대로 관리될 때 보건의료 수준의 향 상과 죽음을 대하는 인식향상이 가능할 것이다. 찾아보기말: 사망원인; 통계; 사망진단서 ORCIDHyun-Young Shin, http://orcid.org/0000-0001-7261-3365
Seokmin Lee, http://orcid.org/0000-0001-6642-2677
REFERENCES
1. Statistics Korea. Annual report on the cause of death statistics in 2016. Daejeon: Statistics Korea; 2017.
2. Institute for Health Metrics and Evaluation. Global Burden of Disease Study 2016 (GBD 2016) data resources [Internet]. Seattle: Institute for Health Metrics and Evaluation; 2016 [cited 2018 Feb 2]. Available from: http:// ghdx.healthdata.org/gbd-2016. 3. Shin HY, Lee JY, Song J, Lee S, Lee J, Lim B, Kim H, Huh S.
Cause-of-death statistics in the Republic of Korea, 2014. J Korean Med Assoc 2016;59:221-232.
4. Vital Statistics Division, Statistics Korea, Shin HY, Lee JY, Song J, Lee S, Lee J, Lim B, Kim H, Huh S. Infant, maternal, and perinatal mortality statistics in the Republic of Korea, 2014. J Korean Med Assoc 2017;60:588-597.
5. Ministry of Health and Welfare. Medical Service Act Article 17 (Medical Certificates, [Internet]. Sejong: Korea Ministry of Government Legislation; 2010 [cited 2018 Feb 2]. Available from: http://www.law.go.kr/lsInfoP.do?lsiSeq=106850#0000. 6. Ministry of Health and Welfare. Medical Service Act Article
26 (Report on Unnatural Death) [Internet]. Sejong: Korea Ministry of Government Legislation; 2010 [cited 2018 Feb 2]. Available from: Available from: http://www.law.go.kr/ lsInfoP.do?lsiSeq=106850#0000.
7. Ministry of Health and Welfare. Enforcement regulation of the Medical Service Act [Internet]. Sejong: Korea Ministry of Government Legislation; 2017 [cited 2018 Feb 2]. Available from: http://www.law.go.kr/lsBylInfoPLinkR.do?lsiSeq=19227 5&lsNm=%EC%9D%98%EB%A3%8C%EB%B2%95+%EC% 8B%9C%ED%96%89%EA%B7%9C%EC%B9%99&bylNo=0 006&bylBrNo=00&bylCls=BF&bylEfYd=20170307&bylEfYd Yn=Y.
8. World Health Organization. International statistical classi-fication of diseases and related health problems 10th revision [Internet]. Geneva:
Table 2. Evaluation items on a death certificate from the Statistics Korea
Classification Errors Remarks
Major errors
1 Only mode of dying was certified Respiratory arrest 2 Only ill-defined condition was certified Signs and symptoms
3 Multiple causes per line Competing causes of death or multiple conditions per line
4 Inconsistency between type of death and causes of death
The case of cause of death is traffic accident, but type of death was ‘disease’.
5 Inappropriate sequencing of causal information
Incorrect/clinically improbable sequence of events leading to death
6 No injury items for cases involving injuries -Minor
errors
7 Inappropriate form used -8 Time interval between onset of the
condition and death was blank
-9 Underlying causes of death or diseases and conditions resulted in the underlying causes of death reported on part II
-10 Significant causes reported in part II
-11 Term of KCD was not used Abbreviations used
World Health Organization; 2016 [cited 2018 Feb 2]. Available from: http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2016/en.
9. Ministry of Health and Welfare. Enforcement regulation of the Medical Service Act Article 9 (Certificate Prescription) [Internet]. Sejong: Korea Ministry of Government Legislation; 2017 [cited 2018 Feb 2]. Available from: http://www.law.go.kr/%EB%B2%95 %EB%A0%B9/%EC%9D%98%EB%A3%8C%EB%B2%95%20 %EC%8B%9C%ED%96%89%EA%B7%9C%EC%B9%99. 10. OECD.Stat. Health status data [Internet]. [place unknown]:
Organization for Economic Cooperation and Development [cited 2018 Feb 2]. Available from: http://stats.oecd.org/. 11. Korean Medical Association. Cyber service training
[Inter-net]. Seoul: Korean Medical Association [cited 2018 Mar 21]. Available from: http://edu.kma.org.
Peer Reviewers’ Commentary
본 원고는 2016년 우리나라의 사망진단서 또는 시체검안서를 분 석한 결과를 바탕으로 현재 사망원인 작성실태와 문제점을 살펴 보고 올바른 작성법을 소개하고 있다. 특히 우리나라 사망원인통 계를 국제적인 자료와 비교하였고 흔한 오류를 지적하여 현재 실 태의 문제점이 무엇인지 명쾌하게 제시하고 있다. 또한 임상에서 고려점이 충분히 반영된 시각에서 올바른 사망원인 작성법에 대 해 설명하고 있으며 통계적 관점에서 중요성을 들어 이를 강조하 고 있다. 마지막으로 사망진단서 품질평가 도구를 소개하여 사망 진단서 질 관리와 분석에 활용하도록 알려주고 있다. 앞으로 사망 진단서 작성할 때 이 강좌의 지침에 따른다면 우리나라 사망진단 서 품질이 향상되어 국가 통계의 정밀성 확보와 보건 정책 수립에 큰 기여를 할 수 있을 것이라고 생각된다. [정리: 편집위원회]
Appendix 1. Examples of errors in a death certificate. (A) Errors on the first guideline, (B) errors on the second guideline, (C) errors on the third guideline, and (D) errors on the fourth guideline a, first case; b, second case
Multiple causes per line ( ) 직접 사인 급성 폐부종
( 나) ( ) 의 원인 급성 신부전, 간암, 간경화 ( 다) ( 나) 의 원인 ( 라) ( 다) 의 원인 Errors in causality ( 가) 직접 사인 폐암 ( 나) ( 가) 의 원인 뇌전이 ( 다) ( 나) 의 원인 ( 라) ( 다) 의 원인
Errors in causality List the competitive cause of death
※ List all codes of diseases
( 가) 직접 사인 폐색전증 의증, 기관지 폐색 의증, 뇌경색 ( 나 ) (가) 의 원인 흡인성 폐렴, 뇌경색 ( 다) (나) 의 원인 당뇨, 심장세동, 고혈압 ( 라) (다) 의 원인 ( 가) 직접 사인 호흡부전 ( 나) (가) 의 원인 ( 다) (나) 의 원인 ( 라) (다) 의 원인 (가 ) 직접 사인 심폐정지 (나 ) (가) 의 원인 (다 ) (나) 의 원인 (라 ) (다) 의 원인 ( 가) 직접 사인 전이성 대장암 ( 나) (가) 의 원인 ( 다) (나) 의 원인 ( 라) (다) 의 원인 ( 가) 직접 사인 multiorgan failure ( 나) (가) 의 원인 ( 다) (나) 의 원인 heart failure ( 라) (다) 의 원인 STEMI A B C ( Continued )
Appendix 1. The example of death certificate in Korea. D a ⑪ 사망의 원인 ※ ( 나 )( 다 )( 라 ) 에는 ( 가 ) 와 직접 의학적 인과관계가 명 확한 것 만을 적습니다 . ( ) 직접 사인 호흡부전 발병부터 사망까지의 기간 ( 나 ) ( ) 의 원인 ( 다 ) ( 나) 의 원인 혈흉 ( 라 ) ( 다) 의 원인 갈비뼈의 다발성 골절 ( 가 ) 부터 ( 라 ) 까지와 관계없는 그 밖의 신체상황 수술의사의 주요소견 수술 연월일 월 일 해부의사의 주요소견 ⑫ 사망의 종류 [v ] 병사 [ ] 외인사 [ ] 기타 및 불상 ⑬ 외인 사 사항 사고 종류 [ ] 운수 ( 교통 ) [ ] 중독 [ ] 추락 [ ] 익사 [ ] 화재 [ ] 기타 ( ) 의도성 여 부 [ ] 비의도적 사고 [ ] 자살 [ ] 타살 [ ] 미상 사고발생 일시 년 월 일 시 분 (24시간제에 따름 ) 사고 발생 장소 주소 장소 [ ] 주택 [ ] 의료기관 [ ] 사회복지시설 ( 양로원 , 고아원 등) [ ] 공공시설 ( 학교 , 운동장 등) [ ] 도로 [ ] 상업 ㆍ서비스시설 ( 상점 , 호텔 등) [ ] 산업장 [ ] 농장 ( 논밭 , 축사 , 양식장 등) [ ] 기타 ( ) b ⑪ 사망의 원인 ※ ( 나 )( 다 )( 라 ) 에는 ( 가 ) 와 직접 의학적 인과관계가 명 확한 것 만을 적습니다. ( 가 ) 직접 사인 익사(asphyxia) 발병부터 사망까지의 기간 ( 나 ) ( 가) 의 원인 ( 다 ) ( 나) 의 원인 ( 라 ) ( 다) 의 원인 ( 가 ) 부터 ( 라 ) 까지와 관계없는 그 밖의 신체상황 수술의사의 주요소견 수술 연월일 년 월 일 해부의사의 주요소견 ⑫ 사망의 종류 [v] 병사 [ ] 외인사 [ ] 기타 및 불상 ⑬ 외인 사 사항 사고 종류 [ ] 운수 ( 교통 ) [ ] 중독 [ ] 추락 [v] 익사 [ ] 화재 [ ] 기타 ( ) 의도성 여 부 [ ] 비의도적 사고 [ ] 자살 [ ] 타살 [ ] 미상 사고발생 일시 년 월 일 시 분 (24 시간제에 따름 ) 사고발 생 장소 주소 장소 [ ] 주택 [ ] 의료기관 [ ] 사회복지시설 ( 양로원 , 고아원 등) [ ] 공공시설 ( 학교 , 운동장 등) [ ] 도로 [ ] 상업 ㆍ서비스시설 ( 상점 , 호텔 등) [ ] 산업장 [ ] 농장 ( 논밭 , 축사 , 양식장 등) [ ] 기타 ( )
Appendix 2. The example of death certificate in Korea. ■ 의료법 시행규칙 [ 별지 제6호서식 ] <개정 2015.12.23.> ※ [ ] 에는 해당되는 곳에 " " 표시를 합니다 . 등록번호 000000001 연번호 20170500001 원본 대조필인 ① 성 명 홍 길 동 ② 성 별 [ ] 남[v ] 여 ③ 주민등록번호 600101-2234567 ④ 실제생년월일 1960년 01월 01일 ⑤ 직 업 전문직 (공인중개사 ) ⑥ 등록 기준지 서울특별시 서초구 슬기로 20길 6 ( 서초동 ) ⑦ 주 소 서울특별시 성북구 여기로 5, 101 동 123 호 (성북동, 성북자이 ) ⑧ 발 병 일 시 2016년 12월 15일 13시 00분(24 시간제에 따름 ) ⑨ 사 망 일 시 2017년 12월 15일 13시 22분(24 시간제에 따름 ) ⑩ 사 망 장 소 주소 서울특별시 종로구 ○○ 로 10, ○○ 병원 장소 [ ] 주택 [v ] 의료기관 [ ] 사회복지시설 ( 양로원 , 고아원 등) [ ] 공공시설 ( 학교, 운동장 등) [ ] 도로 [ ] 상업ㆍ서비스시설 ( 상점, 호텔 등) [ ] 산업장 [ ] 농장( 논밭, 축사, 양식장 등) [ ] 병원 이송 중 사망 [ ] 기타( ) ⑪ 사망의 원인 ※ ( 나 ) ( 다 ) ( 라 ) 에는 ( 가) 와 직접 의학적 인과관계가 명 확한 것 만을 적습니다 . ( ) 직접 사인 뇌출혈 발병부터 사망까지의 기간 4시간 ( 나) ( ) 의 원인 뇌 전이암 4개월 ( 다) ( 나) 의 원인 유방의 악성신생물 , 왼쪽 5년 ( 라) ( 다) 의 원인 ( 가) 부터 ( 라) 까지와 관계없는 그 밖의 신체상황 고혈압(3년), 당뇨병 (10년) 수술의사의 주요소견 수술 연월일 월 일 해부의사의 주요소견 ⑫ 사망의 종류 [v ] 병사 [ ] 외인사 [ ] 기타 및 불상 ⑬ 외인 사 사항 사고 종류 [ ] 운수 ( 교통 ) [ ] 중독 [ ] 추락 [ ] 익사 [ ] 화재 [ ] 기타 ( ) 의도성 여 부 [ ] 비의도적 사고 [ ] 자살 [ ] 타살 [ ] 미상 사고발생 일시 년 월 일 시 분(24 시간제에 따름 ) 사고발 생 장소 주소 장소 [ ] 주택 [ ] 의료기관 [ ] 사회복지시설 ( 양로원 , 고아원 등) [ ] 공공시설 ( 학교, 운동장 등) [ ] 도로 [ ] 상업ㆍ서비스시설 ( 상점, 호텔 등) [ ] 산업장 [ ] 농장( 논밭, 축사, 양식장 등) [ ] 기타( ) 「 의료법 」 제17 조 및 같은 법 시행규칙 제10조에 따라 위와 같이 진단 ( 검안 ) 합니다 . 2017년 12월 16일 의료기관 명칭 : ○○ 병원 주소 : 서울특별시 종로구 ○○로 10, ○○ 병원 의사 , 치과의사 , 한의사 면허번호 제 0000001호 성 명: ○ ○ ○ (서명 또는 인) 의 사 항 1개월 이내에 관할 구청ㆍ시청 또는 읍ㆍ면ㆍ동사무소에 신고하여야 하며, 지연 신고 및 미신고 시 과태료가 부과됩니다 . 210㎜×297㎜[ 백상지 80g/㎡( 재활용품 )]
