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의학 석사학위 논문
자궁경부 고등급상피내종양의
원추절제술 후
고위험인유두종바이러스의 변화
아 주 대 학 교
대 학 원
의 학 과/
의 학 전 공
윤 종 혁
자궁경부 고등급 상피내종양의
원추절제술 후
고위험인유두종바이러스의 변화
지도교수
유 희 석
이 논문을 의학 석사학위 논문으로 제출함.
2010년 8월
아 주 대 학 교
대 학 원
의 학 과/
의 학 전 공
윤 종 혁
윤종혁의 의학 석사학위 논문을 인준함.
심사위원장
장 기 홍
인
심 사 위 원
유 희 석
인
심 사 위 원
장 석 준
인
아 주 대 학 교
대 학 원
2010년
6월
25일
1 ‐ 국문요약 ‐
자궁경부 고등급 상피내종양의 원추절제술 후 고위험인유두종
바이러스의 변화
고등급 자궁경부 상피내종양의 원추절제술 전후의 인유두종바이러스 검사의 임상적 의의를 알아보고자 하였다. 아주대학교 병원에서 상피내종양으로 원추절 제술을 받은 환자들 중 수술 전후에 인유두종바이러스 검사 (Hybrid capture‐II)를 시행한 환자들을 대상으로 하여 임상양상과 재발 유무를 비교 분석하였다. 102명 이 설정된 기준에 적합하였다. 이들 중 수술 시 절제 경계면의 종양침범 유무를 알 수 있는 경우는 64명이었다. 재발의 유무는 수술 후 인유두종바이러스 검사 결과 및 수술 시 경계면의 종양침범과 상관관계를 가지고 있었다. 따라서 고등급 자궁경부 상피내종양의 수술 후 고위험 인유두종바이러스 검사는 자궁경부 세포 검사와 더불어 유용한 검사임을 알 수 있었다. __________________________________________________________________________ 핵심어: Hybrid capture, conization, cervical intraepithelial neoplasia2
차 례
국문요약 i 차례 ii 그림 차례 iii 표 차례 iv I. 서 론 1 II. 연구대상 및 방법 3 III. 결 과 4 IV. 고 찰 7 V. 결 론 10 참고문헌 11 ABSTRACT 153
표 차 례
Table 1. Characteristics of patients 5
Table 2. Comparison of the results of HPV DNA tests 6
4
I. 서 론
자궁경부암은 지난 몇 십 년 동안 선별검사를 통해서 우리나라를 비롯한 서 구 선진국가에서 사망률이 많이 감소하였다. 이러한 선별검사의 목적은 자궁경 부의 전암 병변을 조기 발견하여 침윤암으로 발전되기 전에 치료를 하고 이미 치료된 병변의 재발을 조기 발견하여 적절히 치료하는 것이다. 과거에는 자궁경 부 세포검사를 선별검사로 주로 사용하였다. 그러나, 인유두종바이러스 (HPV)의 지속적인 감염이 자궁경부암의 발생과 연관이 있다는 것이 밝혀지고 (Humanpapillomavirus, 1995; Walboomers 등, 1999; Bosch 등, 1995), 자궁경부암 환자에서
인유두종바이러스의 이환율이 100%에 이르기 때문에 최근에는 인유두종바이러
스 검사가 자궁경부암 선별검사로써 중요한 부분을 차지하고 있다.
자궁경부 고등급 상피내병변의 치료는 LEEP (Loop Electrosurgical Excision
Procedure)나 원추절제술을 시행하고 있다. 치료 후에 재발 위험 인자로는 병변 의 크기와 병변의 불완전한 절제가 있다 (Nuovo 등, 1992). 절제면이 깨끗한 경 우 0.3‐23%까지 재발하지만 반대로 절제면에 종양이 있는 경우에는 6.9‐84.8%까 지 재발한다고 보고하고 있다. 따라서, 절제면이 양성인 경우 그 추적관찰이 매 우 중요하다고 할 수 있다 (Jansen 등, 1994; Skieldestad 등, 1997). 그렇지만, 추 적 관찰 기간 중 시행되는 자궁경부 세포검사는 높은 위양성률을 가지고 있다. 한 보고에 의하면 시술 후 첫 2년 안에 약 20%에서 비정상 세포검사를 나타내 며, 이중 절반 이상이 재발이나, 남아 있는 병변과 무관하다고 보고하였다 (Jain 등, 2001; Benedet 등, 1992; Bigrigg 등, 1994). 또한 시술 후에는 질확대경 검사 를 통한 편평원주 이행대 (squamo‐columnar junction)를 찾기가 어렵게 된다
(Bollen 등, 1999; Bigrigg 등, 1994; Ewiss 등, 2000). 따라서, 치료 후 추적 관찰기 간 동안에 자궁경부 세포검사와 더불어 도움을 주는 방법이 필요하며, 최근 상 피내종양의 치료 후 고위험 인유두종바이러스 존재 유무의 중요성이 확인되었으
5 수치의 상승이 재발이나 예후 인자로서 중요한 역할을 할 수 있다고 보고들이 나오고 있다 (Aerssens 등, 2009; Aagie 등 2009). 우리 나라에서도 자궁경부 상피 내종양 치료 후 고위험 인유두종바이러스의 변화 및 잔류 종양과의 상관 관계를 본 몇몇 보고가 있었다 (전섭 등, 2005; 노진래 등 2004). 이에, 저자들은 2년간 수술 전후 고위험 인유두종바이러스 검사의 수치 변 화를 알아보고, 추적 관찰 기간 동안 재발에 유용한 인자가 될 수 있는지 알아 보고자 하였다.
6
II. 연구대상 및 방법
2005년 1월부터 2007년 12월까지 아주대학교병원 산부인과를 방문하여 자궁 경부 원추절제술을 받은 환자들 중 수술 전 자궁경부 세포검사, 질확대경하 생 검, 인유두종바이러스 검사를 실시하고 수술 후 1 년 이내에 인유두종바이러스 추적 검사를 시행 받은 것으로 확인된 환자들을 후향적으로 조사하여 임상양상 과 재발 유무를 비교 분석하였다. 각 환자들의 의무 기록을 검토하여 나이, 다산력, 기존 질환 유무 등을 조사 하였다. 이들은 모두 수술 전 1개월 이내에 Hybrid‐Capture II test (Qiagen Inc. )에 의해 고위험 바이러스 중 18, 31, 33, 35, 39, 45, 52, 56, 58, 59, 68의 아형이
양성인 경우 이를 절대값으로 나타내었다. 치료는 상피내암의 표준치료인 자궁
경부 환상투열 절제술 (LEEP) 이나 자궁경부 원추절제술 (Cold knife conization)
을 시행하였다. 병리학적 결과지를 통해 절제면의 침범 유무를 조사하였다. 수술 후 추적 관찰 기간 동안에는 세포검사와 HC‐II를 시행하였고, 수술 전후의 고위 험 인유두종바이러스의 존재량의 절대값 (viral load)을 비교하였다. 환자들은 수 술 후 3개월, 6개월 후에 외래를 방문하도록 하였으며, 수술 후 6개월에서 1년 이내에 추적 세포검사 및 HC‐II를 시행하였다. 세포검사에서 고등급 이상의 상피 내종양이 발견되었을 경우 재발로 정의하였다. 통계는 수술 전후의 고위험 인유두종바이러스 절대값을 비교하였으며, 특히 절단면이 양성인 경우 인유두종바이러스의 존재 유무와의 상관 관계를 분석하였 으며, 끝까지 연구에 참여한 환자들을 대상으로 재발과의 상관 관계를 분석하였 다. 통계학적 분석은 SPSS 12.0KO for Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, U.S.A.) 를 사용하였다. 변수들의 비교분석을 위하여 Mann‐Whitney U test 혹은 Fisher‘s exact test를 사용하였고 p<0.05인 경우 통계적으로 유의한 것으로 판정하였다.
7
III. 결과
설정한 범주에 맞는 환자의 수는 102명이었다. 이들에 대한 일반적인 특성
은 (Table 1)에 요약하였다. 이들의 수술 전 Hybrid capture II 검사 (이하 HC2)
결과 96명 (94.1%)에서 양성이었다. 수술 전 후의 세포검사 소견은 표2와 같다. 수술은 41명 (40.2%) 에서는 LEEP를 시행하였으며, 61명 (59.8%) 에서는 원추절 제술을 시행하였다. LEEP을 시행한 경우 절단면의 종양 침윤여부를 알 수 있는 경우가 드물어, 수술 후 절단면 부위의 종양의 침윤 여부에 대한 자료가 있는 경우는 64명 이었으며, 이중 47명 (73.4%) 이 침윤이 없었고, 17명 (26.5%) 이 절 단면에 침윤이 있었다. 수술 후 시행한 추적에서 고등급 이상의 상피내종양이 있어 재발로 판정된 경우는 총 8명이었다. 경계면 음성이었던 47명은 모두 재발 이 없었으며, 경계면 양성인 17명 중 5명이 재발하여 통계적으로 유의한 차이를 보였다 (p=0.001). 또한 HPV DNA검사의 양성인 24명 중 8명이 재발하였고, HPV DNA음성인 경우 한 명의 재발도 없어 통계적으로 유의하였으며 (p=0.000), 세포검사와 비교할 때 84%의 정확도를 보였다.
8
N (%)
Age, years (mean ± SD) 41.9 ± 11.0
Initial Pap smear, n=102
ASC‐US 13 (16.9) LGSIL 14 (18.2) HGSIL 43 (42.2) ASC‐H 3 (2.9) Cancer 4 (3.9) Preoperative CDB finding, n=90 Normal 2 (2.2) CIN 1 8 (8.9) CIN 2 20 (22.2) CIN 3 57(63.3) Microinvasive 3 (3.3) Procedure, n=102 LEEP 41 (40.2)
Cold knife conization 61 (59.8)
Surgical margin status, n=64
Negative 47 (73.4)
Positive 17 (26.6)
Table 1. Characteristics of patients
SD, standard deviation; ASC‐US, atypical squamous cell of unknown significance; CIN, cervical intraepithelial neoplasia; LGSIL, low grade squamous intraepithelial lesion; HGSIL, high grade squamous intraepithelial lesion; ASC‐H, atypical squamous cell of cannot exclude HGSIL; CDB, colposcopy directed biopsy; LEEP, loop electrosurgical excision procedure.
9
Preoperative Postoperative Positive cases, n (%) 96 (94.1) 24 (23.5) Value, median (range) 162.5 (1.12‐2496.0) 34.1 (1.4‐3100.8)
Negative cases, n (%) 6 (5.9) 78 (76.5)
No‐recurrence Recurrence P value
Follow‐up HPV DNA test 0.000
Positive 16 8
Negative 85 0
Margin status 0.001
Positive 12 5
Negative 47 0
Table 2. Comparison of the results of HPV DNA tests, n=102
10
IV. 고찰
본 연구에서는 수술 후에도 고위험 인유두종바이러스 감염이 있는 경우에만 재발이 있었으며, 수술 시 경계면 양성인 경우가 재발이 있었다. 고등급 상피내병변의 치료 후 재발 혹은 치료 실패의 위험요소는 종양의 절 제면 침범과 고위험 인유두종바이러스의 지속적인 감염이 있다 (Nuovo 등, 1992;Jansen 등, 1994; Skieldestad 등, 1997; Benedet 등, 1992). 종양의 절제면 침범은 조직의 병리학적 판단에 의해 결정 되는데, 과거에는 수술용 칼을 이용한 원추 형 절제술을 많이 시행하였지만, 현재는 환상투열요법 (LEEP)을 시행하는 경우 가 많다. 그러나, 이 시술의 단점은 절단면이 전기적 열로 파괴되기 때문에 실제 로 절단면 상태를 해석하기 어렵고, 따라서, 종양의 절단면 침범과 재발과의 상 관 관계를 설명할 수 없는 경우가 많다. 본 연구에서도 환상 투열 요법을 시행 한 경우 절단면의 종양 침범 유무를 알 수 없는 경우가 많이 있었다. 또한, 수술 후 첫 방문 시에는 조직의 열손상으로 인해서 세포검사는 신뢰하기 어렵다는 보
고들이 많이 있다 (Bollen 등, 1999; Bigrigg 등, 1994; Ewiss 등, 2000). 따라서, 세
포검사를 보완할 수 있는 검사 방법이 필요하며, 현재는 고위험 인유두종바이러 스 검사를 동시에 시행하는 경우가 많다. 몇몇 보고들에 의하면 고등급 상피내종양의 추적 관찰 기간 동안에 세포검 사 단독으로 시행한 경우 높은 위음성율을 보인다고 보고하였다 (Jain 등, 2001; Paraskevadis 등, 2001). Verguts 등은 정상 세포검사를 보인 환자중 2.3%에서 재 발을 보인 반면 (Verguts 등, 2006), Lin 등은 치료 후에 고위험 인유두종바이러 스에 지속적으로 감염되어 있을 경우 약 29%에서 재발이 되며, 음성인 경우 전 혀 재발이 없어 민감도, 음성 예측율이 100%라는 보고를 하였다 (Lin 등 2001). Paraskevaidis 등도 치료 실패를 예측하는데 있어서 첫 방문 시 세포검사나 수술 후 절제면 침범 소견보다도 고위험 인유두종바이러스 검사가 더 확실하다고 보 고하였다.
11 최근 발표되고 있는 보고에 의하면 고위험 인유두종바이러스가 양성인 경우 에는 세포검사 결과와 상관없이 재발의 가능성이 높았고, 음성인 경우에는 비록 세포검사가 비정상으로 나왔더라도 재발은 거의 없었다는 내용이 많다. 따라서, 세포검사만을 시행하는 것보다 고위험 인유두종바이러스 검사를 동시에 시행하 는 것이 보다 유용하다는 사실은 인정되고 있다. 두 가지를 동시에 시행하는 것 이 위양성률을 낮추고 불필요한 질확대경검사를 줄일 뿐만 아니라, 더 높은 특
이도를 나타낸다는 것이다 (Aagie 등, 2009; Nobbenhuis 등, 2001; Zielinski 등,
2003; Arbyn, 2005). 잔류 혹은 재발한 상피내암은 고위험 인유두종바이러스의 감염이 있을 때만 발생하기 때문에, 단지 고위험 인유두종바이러스에만 감염되 어 있고, 세포검사는 정상이거나 혹은 반대로 바이러스 감염은 없으면서 세포진 검사만 비정상 소견이 나왔을 때는 추가 검사가 필요 없으며, 두 검사 모두 이 상이 있을 때에만 추가 검사를 하는 것이 바람직하다고 설명하고 있다 (Paraskevaidis 등, 2004; Aagie 등, 2009; Alonso 등, 2006).
본 연구에서는 등록된 환자들이 적어 민감도 및 특이도를 결정하기는 어려 웠지만, 고위험 인유두종바이러스 감염이 있는 경우에만 재발이 있는 것으로 확 인 되었다. 수술 후에 고위험 바이러스가 제거되는데 걸리는 시간을 보면, 수술 후 첫 방 문 시 검사에서 대부분 인유두종바이러스가 제거되었는데, 이는 다른 보고들에 서처럼 상피내종양을 치료하는데 있어서 자궁경부 환상투열요법이나 원추절제술 이 효과적인 치료방법임을 입증할 수 있었다 (Bollen 등, 1999; Aerssens 등, 2009; Nobbenhuis 등, 2001; Elfgren 등, 2002). 치료 후에 재발은 8%의 환자에서 발생하였는데, 이는 다른 연구에서 보였던 것보다 약간 낮은 재발율을 보였다 (Lin 등, 2001; Sarian 등, 2004). 재발한 경우를 보면 대부분이 6개월 내에 발생하였다. Verguts 등도 치료 후 3개월 및 6개월 내에 고위험 인유두종바이러스가 없다면, 정상적인 선별검사 과 정을 가져도 좋을 것이라고 설명하였고, 이후 연구를 진행하여 2년 후 고위험 인유두종바이러스 검사의 역할 및 연령이나 다른 위험요소가 있는지에 대한 장
12 기 계획이 필요하리라 설명하였다 (Aerssens 등, 2009; Verguts 등 2006). Verguts 등은 연령이 높은 경우 재발을 잘 하는 것으로 보고 하였는데, 이들 은 왜 높은 연령에서 재발을 잘 하는지 설명하지는 못했지만, 높은 연령일수록 면역력이 감소하고, 인유두종바이러스의 장기간 감염으로 인한 암화되는 위험도 가 증가 하지 않을까하고 추정하였다 (Verguts 등 2006). HC‐II에 의한 고위험 인유두종바이러스 검사는 여러 아형의 종합적인 절대값 으로 나타난다. 따라서, 그 아형을 결정하는 것이 임상적으로 유용할 수 있다는
연구들이 있다 (Gok 등, 2007; Van Hans 등, 2007; Kreimer 등, 2006). Gok 등은
HPV 16감염이 상피내암 재발과 밀접한 관계가 있다고 주장하였다. Van Ham 등 은 치료 후에 새로운 아형의 고위험 인유두종바이러스가 발견되었다고 주장하였 다. 이들은 치료 6개월 후에 검사에서 재발이 없는 환자들인 경우 모든 고위험 인유두종바이러스 양성 환자의 75%는 새로운 아형의 바이러스라고 발표하였으 며, Bais 등은 24개월 후에 43%에서 새로운 아형이 발견되었으며, 재발한 환자들 의 경우에는 31%가 새로운 아형이라고 발표하였다 (Aagie 등, 2009). 그러나, 현 재까지 인유두종바이러스의 아형을 분석하는 것이 임상적으로 유용한지에 대해 서는 이견이 많다.
13
V. 결론
고등급 자궁경부 상피내종양의 수술 후 고위험 인유두종바이러스 검사는 세포 검사와 더불어 유용한 검사임을 알 수 있었다. 자궁경부 세포검사와 인유두종바 이러스 검사 모두가 양성을 나타내는 경우 재발 혹은 잔류 병변이 있을 가능성 이 매우 높기 때문에 주의 깊은 추적 관찰이 필요하며 특히 고연령 환자의 경우 주의 깊은 추적관찰이 필요하다. 그렇지만, 두 가지 검사를 모두 시행하였을 경 우 한 가지 검사만 하는 것에 비해 비용이 많이 드는 것이 사실이다. 따라서, 향 후 6개월 후에 두 가지 검사를 모두 시행하여 음성이 나왔을 때, 정상 선별검사 프로그램으로 들어가도 되는지에 대한 전향적 연구가 필요하리라 생각되며, 현 재 본 연구에서 HC‐II에 의한 고위험 인유두종바이러스 검사는 모든 아형의 고 위험요소를 검사하는 것은 아니기 때문에 개별 아형에 관한 연구는 계속해서 검 사에 포함되어야 한다.14
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19
‐
ABSTRACT ‐
Comparison of viral load values of Hybridcapture‐II test between pre‐ and
post‐ conization in patients with grade II/III cervical intraepithelial neoplasia
Jong‐Hyuck Yoon
Department of Obstetrics and Gynecology The Graduate School, Ajou University
(Supervised by Professor Ki‐Hong Chang)
Objectives: The aim of this study was to evaluate the values of the HC‐II test between pre‐ and post‐conization for patients with the high grade intraepithelial lesions, and examine the test as prediction of recurrent or residual cervical intraepithelial neoplasia (CIN)
Methods: We reviewed the patients who were confirmed high‐grade cervical intraepithelial neoplasia by colposcopy directed punch biopsy the values of HC‐II test at gynecologic oncologic department of Ajou university Hospital from January 2005 to December 2007, and evaluated the values of high risk HPV between pre‐ and post conization, correlated values with residual or recurrent disease.
Results: 102 patients were matched the inclusion criteria. The surgical margin statuses were only available for 64 patients. Margin status was strong factor associated with follow up abnormal Pap smear and abnormal HPV DNA test results. Conclusion: the surgical margin status after conization may have relation with post ‐operative abnormal cytological results and abnormal DNA tests.
20
