외래 상병전산심사 개발 효과성 분석

발간등록번호

G000K31-2015-36

외래 상병전산심사 개발 효과성 분석

-진료 및 청구행태 변화를

중심으로-발간등록번호

G000K31-2015-36

외래 상병전산심사 개발 효과성 분석

-진료 및 청구행태 변화를

중심으로-연 구 진

연 구 책 임 자

홍 재 석

부연구위원

공 동 연 구 자

오 동 관

주임연구원

김 교 현

주임연구원

머 리 말

건강보험 심사평가원에서는 한정된 심사인력으로 대규모 심사물량을 효율적으로 처

리(심사효율화)하기 위해 선별집중심사나 지표연동관리제, 전산심사 확대 등 다각도로

심사방법을 개선해 나가고 있다.

이중 상병전산심사는 전산프로그램을 통해 인력심사와 비슷한 방법으로 심사를 진행

하는 것으로 급증하는 심사물량에 대한 업무 부담을 경감시켜 심사효율화를 도모할 수

있고, 동일한 점검기준을 적용하여 심사처리 결과에 대한 일관성과 공정성을 유지할 수

있는 장점을 가지고 있다.

상병전산심사는 2003년 진료내역이 비교적 단순하고 다빈도로 발생하는 상병인 급성

호흡기 감염을 시작으로, 2009년 고혈압 등 20여개 분야에 적용 되었고, 2013년 12월 현

재 40여개 질병분야로 확대되었다. 지속적인 신규 상병의 개발 뿐만아니라 운영되고 있

는 상병들에 대해서도 2년에 1회 정기적으로 추구관리를 시행하고 있다.

그러나, 상병전산심사의 지속적인 확대에도 불구하고 지금까지 상병전산심사 시행

전·후의 진료 및 청구행태 변화 등과 같은 분석이 부족함에 따라, 상병전산심사의 효과

에 대해 파악해 볼 필요성이 지속적으로 제기되어 왔다.

이번 연구는 대규모 건강보험 청구자료를 활용하여, 종별에 따라 상병전산심사 점검

현황 및 조정률 추이를 파악하고, 상병전산심사 시행 전·후 진료 및 청구 행태 변화를

분석해 봄으로써, 상병전산심사의 중·장기 효과를 파악함과 동시에 상병전산심사의 개

발·확대의 필요성과 개선사항에 대해서도 살펴보고자 하였다.

끝으로 본 보고서의 내용은 저자들의 개인적인 의견이며, 심평원의 공식적인 견해가

아님을 밝혀둔다.

2014년 12월

건강보험심사평가원 원장 손 명 세

심사평가연구소 소장 윤 석 준

i

-목 차

요 약 ···1

제1장 서 론 ··· 23

1. 연구배경 및 필요성 ··· 23

2. 연구목적 ··· 26

제2장 외국의 전산심사 사례 검토 ··· 27

1. 미국 ··· 28

2. 일본 ··· 32

3. 대만 ··· 36

4. 소결 ··· 38

제3장 상병전산심사 점검 현황 ··· 39

1. 연도별 상병전산심사 점검 현황과 조정 추이 ··· 39

2. 연도별 외래 심사업무 수행절차에 따른 조정금액 분포 ··· 46

3. 연도별 상병전산심사 대상상병별 조정금액 추이 ··· 48

4. 미개발 상병분야 청구 현황 ··· 58

5. 소결 ··· 60

제4장 상병전산심사 시행에 따른 진료 및 청구행태 변화 ··· 67

1. 연구방법 ··· 67

가. 분석상병 ··· 67

나. 자료구축 ··· 68

ii

-2. 당뇨병 ··· 72

가. 분석 대상 및 기간 ··· 72

나. 상병전산심사 대상의 청구와 조정 추이 ··· 73

다. 상병전산심사 시행 전·후 진료비와 약제비 변화 분석 ··· 96

라. 상병전산심사 시행 전·후 기관들의 진료행태 변화 분석 ··· 110

마. 상병전산심사 시행 전·후 청구행태 변화 분석 ··· 124

바. 소결 ··· 128

3. 추간판 장애 ··· 131

가. 분석 대상 및 기간 ··· 131

나. 상병전산심사 대상의 청구와 조정 추이 ··· 132

다. 상병전산심사 시행 전·후 진료비와 약제비 변화 분석 ··· 154

라. 상병전산심사 시행 전·후 기관들의 진료행태 변화 분석 ··· 162

마. 상병전산심사 시행 전·후 청구행태 변화 분석 ··· 171

바. 소결 ··· 173

4. 무릎관절증 ··· 175

가. 분석 대상 및 기간 ··· 175

나. 상병전산심사 대상의 청구와 조정 추이 ··· 176

다. 상병전산심사 시행 전·후 진료비와 약제비 변화 분석 ··· 198

라. 상병전산심사 시행 전·후 기관들의 진료행태 변화 분석 ··· 206

마. 상병전산심사 시행 전·후 청구행태 변화 분석 ··· 215

바. 소결 ··· 216

5. 위장염 및 대장염 ··· 218

가. 분석 대상 및 기간 ··· 218

나. 상병전산심사 대상의 청구와 조정 추이 ··· 219

iii

-다. 상병전산심사 시행 전·후 진료비와 약제비 변화 분석 ··· 240

라. 상병전산심사 시행 전·후 기관들의 진료행태 변화 분석 ··· 245

마. 상병전산심사 시행 전·후 청구행태 변화 분석 ··· 251

바. 소결 ··· 252

제5장 결론 및 제언 ··· 255

1. 상병전산심사 점검 현황 및 조정률 추이 ··· 255

2. 상병전산심사 시행 전·후 진료 및 청구행태 변화 ··· 256

3. 향후 상병전산심사 운영에 관한 제언 ··· 259

부 록 ··· 261

iv

-<표 1-1> 연도별 개발 상병 분야 ···24 <표 1-2> 연도별 추진 실적 ···25 <표 3-1> 연도별 외래에서의 청구건, 청구금액, 조정건, 조정금액 현황 ···40 <표 3-2> 종별 상병전산심사 점검건수와 점검금액 분포 ···42 <표 3-3> 종별 상병전산심사 조정건과 조정금액 분포 ···44 <표 3-4> 연도별 외래 심사업무 수행절차에 따른 조정금액 분포 ···46 <표 3-5> 연도별 상병전산심사 대상에서의 조정금액 분포 ···49 <표 3-6> 연도별 상병전산심사 대상의 조정(액)율 추이 ···50 <표 3-7> 상병전산심사 적용시점에 따른 조정금액 추이 ···52 <표 3-8> 분기별 상병전산심사 대상에서의 조정금액 추이 ···54 <표 3-9> 2013년도 상병전산심사 개발과 미개발 상병에서의 청구 현황 ···58 <표 3-10> 상병전산심사 미개발 질병군에서의 청구건수와 청구금액 분포 ··· 59 <표 3-11> 상병전산심사 개발 상병에서의 청구건수와 청구금액 분포 ··· 63 <표 4-1> 외래 상병전산심사 진료행태 변화 분석 대상 선정 ···68 <표 4-2> 상병전산심사 효과분석 대상 상병 특성 ···70 <표 4-3> 상병전산심사 대상 청구건 현황 (당뇨병) ···73 <표 4-4> 상병전산심사 대상 청구금액 현황 (당뇨병) ···75 <표 4-5> 상병전산심사 대상 조정건 현황 (당뇨병) ···77 <표 4-6> 상병전산심사 대상 조정금액 현황 (당뇨병) ···79 <표 4-7> 상병전산심사 대상에서의 조정건수 및 조정(건)율 현황 (당뇨병) ···83 <표 4-8> 상병전산심사 대상에서의 조정금액 및 조정(액)율 현황 (당뇨병) ··· 86 <표 4-9> 종별 상병전산심사 대상에서의 조정건수 및 조정(건)율 현황 (당뇨병) ··· 90 <표 4-10> 종별 상병전산심사 대상에서의 조정금액 및 조정(액)율 현황 (당뇨병) ···93 <표 4-11> 당뇨병 상병전산심사 대상군의 진료행태 변화(최초 시행, 건단위)(의원) ···98 <표 4-12> 당뇨병 상병전산심사 대상군의 진료행태 변화(1차 추구, 건단위)(의원) ··· 99 <표 4-13> 당뇨병 상병전산심사 대상군의 진료행태 변화(2차 추구, 건단위)(의원) ··· 100

v

-<표 4-14> 당뇨병 상병전산심사 대상군의 진료행태 변화(최초 시행, 건단위)(병원) ··· 102 <표 4-15> 당뇨병 상병전산심사 대상군의 진료행태 변화(1차 추구, 건단위)(병원) ··· 103 <표 4-16> 당뇨병 상병전산심사 대상군의 진료행태 변화(2차 추구, 건단위)(병원) ··· 104 <표 4-17> 당뇨병 상병전산심사 대상군의 진료행태 변화(1차 추구, 건단위)(종합병원) ··· 106 <표 4-18> 당뇨병 상병전산심사 대상군의 진료행태 변화(2차 추구, 건단위)(종합병원) ··· 107 <표 4-19> 당뇨병 상병전산심사 대상군의 진료행태 변화(2차 추구, 건단위) (상급종합) ··· 109 <표 4-20> 기관단위 분석 대상 선정 (당뇨병) ··· 110 <표 4-21> 당뇨병 상병전산심사 대상군의 진료행태 변화(최초 시행, 기관단위)(의원) ··· 112 <표 4-22> 당뇨병 상병전산심사 대상군의 진료행태 변화(1차 추구, 기관단위)(의원) ··· 113 <표 4-23> 당뇨병 상병전산심사 대상군의 진료행태 변화(2차 추구, 기관단위)(의원) ··· 114 <표 4-24> 당뇨병 상병전산심사 대상군의 진료행태 변화(최초 시행, 기관단위)(병원) ··· 116 <표 4-25> 당뇨병 상병전산심사 대상군의 진료행태 변화(1차 추구, 기관단위)(병원) ··· 117 <표 4-26> 당뇨병 상병전산심사 대상군의 진료행태 변화(2차 추구, 기관단위)(병원) ··· 118 <표 4-27> 당뇨병 상병전산심사 대상군의 진료행태 변화(1차 추구, 기관단위)(종합병원) ··· 120 <표 4-28> 당뇨병 상병전산심사 대상군의 진료행태 변화(2차 추구, 기관단위)(종합병원) ··· 121 <표 4-29> 당뇨병 상병전산심사 대상군의 진료행태 변화(2차 추구, 기관단위)(상급종합) ··· 123 <표 4-30> 종별 시행기간에 따른 상병전산심사 대상건 추이(당뇨병) ··· 124 <표 4-31> 종별 의료기관의 총 조정금액 수준에 따른 상병전산심사 대상건 변화(당뇨병) ··· 127 <표 4-32> 상병전산심사 대상 청구건 현황 (추간판 장애) ··· 132 <표 4-33> 상병전산심사 대상 청구금액 현황 (추간판 장애) ··· 134 <표 4-34> 상병전산심사 대상 조정건 현황 (추간판 장애) ··· 136 <표 4-35> 상병전산심사 대상 조정금액 현황 (추간판 장애) ··· 138 <표 4-36> 상병전산심사 대상에서의 조정건수 및 조정(건)율 현황 (추간판 장애) ··· 141 <표 4-37> 상병전산심사 대상에서의 조정금액 및 조정(액)율 현황 (추간판 장애) ··· 144 <표 4-38> 종별 상병전산심사 대상에서의 조정건수 및 조정(건)율 현황 (추간판 장애) ··· 148 <표 4-39> 종별 상병전산심사 대상에서의 조정금액 및 조정(액)율 현황 (추간판 장애) ··· 151 <표 4-40> 추간판 장애 상병전산심사 대상군의 진료행태 변화(최초 시행, 건단위)(의원) ··· 155 <표 4-41> 추간판 장애 상병전산심사 대상군의 진료행태 변화(1차 추구, 건단위)(의원) ··· 156 <표 4-42> 추간판 장애 상병전산심사 대상군의 진료행태 변화(최초 시행, 건단위)(병원) ··· 157

vi

-<표 4-45> 추간판 장애 상병전산심사 대상군의 진료행태 변화(1차 추구, 건단위)(종합병원) ··· 160 <표 4-46> 추간판 장애 상병전산심사 대상군의 진료행태 변화(종별확대, 건단위)(상급종합) ··· 161 <표 4-47> 기관단위 분석 대상 선정 (추간판 장애) ··· 162 <표 4-48> 추간판 장애 상병전산심사 대상군의 진료행태 변화(최초 시행, 기관단위)(의원) ··· 164 <표 4-49> 추간판 장애 상병전산심사 대상군의 진료행태 변화(1차 추구, 기관단위)(의원) ··· 165 <표 4-50> 추간판 장애 상병전산심사 대상군의 진료행태 변화(최초 시행, 기관단위)(병원) ··· 166 <표 4-51> 추간판 장애 상병전산심사 대상군의 진료행태 변화(1차 추구, 기관단위)(병원) ··· 167 <표 4-52> 추간판 장애 상병전산심사 대상군의 진료행태 변화(최초 시행, 기관단위)(종합병원) 168 <표 4-53> 추간판 장애 상병전산심사 대상군의 진료행태 변화(1차 추구, 기관단위)(종합병원) · 169 <표 4-54> 추간판 장애 상병전산심사 대상군의 진료행태 변화(종별확대, 기관단위)(상급종합) · 170 <표 4-55> 종별 시행기간에 따른 상병전산심사 대상건 추이 (추간판 장애) ··· 171 <표 4-56> 의원에서 총 조정금액 수준에 따른 상병전산심사 대상건수 변화 (추간판 장애) ··· 172 <표 4-57> 상병전산심사 대상 청구건 현황 (무릎관절증) ··· 176 <표 4-58> 상병전산심사 대상 청구금액 현황 (무릎관절증) ··· 178 <표 4-59> 상병전산심사 대상 조정건 현황 (무릎관절증) ··· 180 <표 4-60> 상병전산심사 대상 조정금액 현황 (무릎관절증) ··· 182 <표 4-61> 상병전산심사 대상에서의 조정건수 및 조정(건)율 현황 (무릎관절증) ··· 185 <표 4-62> 상병전산심사 대상에서의 조정금액 및 조정(액)율 현황 (무릎관절증) ··· 188 <표 4-63> 종별 상병전산심사 대상에서의 조정건수 및 조정(건)율 현황 (무릎관절증) ··· 192 <표 4-64> 종별 상병전산심사 대상에서의 조정금액 및 조정(액)율 현황 (무릎관절증) ··· 195 <표 4-65> 무릎관절증 상병전산심사 대상군의 진료행태 변화(최초 시행, 건단위)(의원) ··· 199 <표 4-66> 무릎관절증 상병전산심사 대상군의 진료행태 변화(1차 추구, 건단위)(의원) ··· 200 <표 4-67> 무릎관절증 상병전산심사 대상군의 진료행태 변화(최초 시행, 건단위)(병원) ··· 201 <표 4-68> 무릎관절증 상병전산심사 대상군의 진료행태 변화(1차 추구, 건단위)(병원) ··· 202 <표 4-69> 무릎관절증 상병전산심사 대상군의 진료행태 변화(최초 시행, 건단위)(종합병원) ··· 203 <표 4-70> 무릎관절증 상병전산심사 대상군의 진료행태 변화(1차 추구, 건단위)(종합병원) ··· 204 <표 4-71> 무릎관절증 상병전산심사 대상군의 진료행태 변화(종별확대, 건단위)(상급종합) ··· 205

vii

-<표 4-72> 기관단위 분석 대상 선정 (무릎관절증) ··· 206 <표 4-73> 무릎관절증 상병전산심사 대상군의 진료행태 변화(최초 시행, 기관단위)(의원) ··· 208 <표 4-74> 무릎관절증 상병전산심사 대상군의 진료행태 변화(1차 추구, 기관단위)(의원) ··· 209 <표 4-75> 무릎관절증 상병전산심사 대상군의 진료행태 변화(최초 시행, 기관단위)(병원) ··· 210 <표 4-76> 무릎관절증 상병전산심사 대상군의 진료행태 변화(1차 추구, 기관단위)(병원) ··· 211 <표 4-77> 무릎관절증 상병전산심사 대상군의 진료행태 변화(최초 시행, 기관단위)(종합병원) · 212 <표 4-78> 무릎관절증 상병전산심사 대상군의 진료행태 변화(1차 추구, 기관단위)(종합병원) ··· 213 <표 4-79> 무릎관절증 상병전산심사 대상군의 진료행태 변화(종별확대, 기관단위)(상급종합) ··· 214 <표 4-80> 종별 시행기간에 따른 상병전산심사 대상건 추이 (무릎관절증) ··· 215 <표 4-81> 상병전산심사 대상 청구건 현황 (위장염 및 대장염) ··· 219 <표 4-82> 상병전산심사 대상 청구금액 현황 (위장염 및 대장염) ··· 221 <표 4-83> 상병전산심사 대상 조정건 현황 (위장염 및 대장염) ··· 222 <표 4-84> 상병전산심사 대상 조정금액 현황 (위장염 및 대장염) ··· 224 <표 4-85> 상병전산심사 대상에서의 조정건수 및 조정(건)율 현황 (위장염 및 대장염) ··· 227 <표 4-86> 상병전산심사 대상에서의 조정금액 및 조정(액)율 현황 (위장염 및 대장염) ··· 230 <표 4-87> 종별 상병전산심사 대상에서의 조정건수 및 조정(건)율 현황 (위장염 및 대장염) ··· 234 <표 4-88> 종별 상병전산심사 대상에서의 조정금액 및 조정(액)율 현황 (위장염 및 대장염) ··· 237 <표 4-89> 위장염 및 대장염 상병전산심사 대상군의 진료행태 변화(최초 시행, 건단위)(의원) ··· 241 <표 4-90> 위장염 및 대장염 상병전산심사 대상군의 진료행태 변화(최초 시행, 건단위)(병원) ··· 242 <표 4-91> 위장염 및 대장염 상병전산심사 대상군의 진료행태 변화(최초 시행, 건단위)(종합) ··· 243 <표 4-92> 위장염 및 대장염 상병전산심사 대상군의 진료행태 변화(최초 시행, 건단위)(상급) ··· 244 <표 4-93> 기관단위 분석 대상 선정 (위장염 및 대장염) ··· 245 <표 4-94> 위장염 및 대장염 상병전산심사 대상군의 진료행태 변화(최초 시행, 기관단위)(의원) 247 <표 4-95> 위장염 및 대장염 상병전산심사 대상군의 진료행태 변화(최초 시행, 기관단위)(병원) 248 <표 4-96> 위장염 및 대장염 상병전산심사 대상군의 진료행태 변화(최초 시행, 기관단위)(종합) 249 <표 4-97> 위장염 및 대장염 상병전산심사 대상군의 진료행태 변화(종별확대, 기관단위)(상급) 250 <표 4-98> 종별 시행기간에 따른 상병전산심사 대상건 추이 (위장염 및 대장염) ··· 251

viii

-[그림 3-1] 연도별 외래에서의 청구건, 청구금액, 조정건, 조정금액 추이 ···41 [그림 3-2] 종별 총 외래청구건(액) 대비 상병전산심사 점검건(액) 분율 ···43 [그림 3-3] 종별 상병전산심사에서의 조정율과 조정건당 조정액 추이 ···45 [그림 3-4] 연도별 외래 심사업무 수행절차에 따른 조정금액 분포 ···47 [그림 3-5] 연도별 상병전산심사 점검건, 점검액, 조정액 분율 추이 ···47 [그림 3-6] 상병전산심사 적용시점별 대상상병들의 조정금액 추이 ···57 [그림 3-7] 상병전산심사 적용시점별 대상상병들의 상병당 조정금액 추이 ··· 65 [그림 4-1] 질병별 데이터 구축 체계 ···69 [그림 4-2] 상병전산심사 대상 청구건 추이 (당뇨병) ···74 [그림 4-3] 상병전산심사 대상 청구금액 추이 (당뇨병) ···76 [그림 4-4] 상병전산심사 대상 조정건 추이 (당뇨병) ···78 [그림 4-5] 상병전산심사 대상 조정금액 추이 (당뇨병) ···80 [그림 4-6] 상병전산심사 대상의 조정건수 및 조정(건)율 추이 (당뇨병) ···84 [그림 4-7] 상병전산심사 대상의 조정금액 및 조정(액)율 추이 (당뇨병) ···87 [그림 4-8] 상병전산심사 대상의 조정건당 조정액 추이(당뇨병) ···88 [그림 4-9] 종별 상병전산심사 대상에서의 조정(건)율 추이 (당뇨병) ···92 [그림 4-10] 종별 상병전산심사 대상에서의 조정(액)율 추이 (당뇨병) ··· 95 [그림 4-11] 종별 시행기간에 따른 상병전산심사 대상 점유율 추이 (당뇨병) ··· 125 [그림 4-12] 상병전산심사 대상 청구건 추이 (추간판 장애) ··· 133 [그림 4-13] 상병전산심사 대상 청구금액 추이 (추간판 장애) ··· 135 [그림 4-14] 상병전산심사 대상 조정건 추이 (추간판 장애) ··· 137 [그림 4-15] 상병전산심사 대상 조정금액 추이 (추간판 장애) ··· 139 [그림 4-16] 상병전산심사 대상의 조정건수 및 조정(건)율 추이 (추간판 장애) ··· 142 [그림 4-17] 상병전산심사 대상의 조정금액 및 조정(액)율 추이(추간판 장애) ··· 145 [그림 4-18] 상병전산심사 대상의 조정건당 조정액 추이(추간판 장애) ··· 146 [그림 4-19] 종별 상병전산심사 대상에서의 조정(건)율 추이 (추간판 장애) ··· 150

ix

-[그림 4-20] 종별 상병전산심사 대상에서의 조정(액)율 추이 (추간판 장애) ··· 153 [그림 4-21] 상병전산심사 대상 청구건 추이 (무릎관절증) ··· 177 [그림 4-22] 상병전산심사 대상 청구금액 추이 (무릎관절증) ··· 179 [그림 4-23] 상병전산심사 대상 조정건 추이 (무릎관절증) ··· 181 [그림 4-24] 상병전산심사 대상 조정금액 추이 (무릎관절증) ··· 183 [그림 4-25] 상병전산심사 대상의 조정건수 및 조정(건)율 추이 (무릎관절증) ··· 186 [그림 4-26] 상병전산심사 대상의 조정금액 및 조정(액)율 추이(무릎관절증) ··· 189 [그림 4-27] 상병전산심사 대상의 조정건당 조정액 추이(무릎관절증) ··· 190 [그림 4-28] 종별 상병전산심사 대상에서의 조정(건)율 추이 (무릎관절증) ··· 194 [그림 4-29] 종별 상병전산심사 대상에서의 조정(액)율 추이 (무릎관절증) ··· 197 [그림 4-30] 상병전산심사 대상 청구건 추이 (위장염 및 대장염) ··· 220 [그림 4-31] 상병전산심사 대상 청구금액 추이 (위장염 및 대장염) ··· 221 [그림 4-32] 상병전산심사 대상 조정건 추이 (위장염 및 대장염) ··· 223 [그림 4-33] 상병전산심사 대상 조정금액 추이 (위장염 및 대장염) ··· 225 [그림 4-34] 상병전산심사 대상의 조정건수 및 조정(건)율 추이 (위장염 및 대장염) ··· 228 [그림 4-35] 상병전산심사 대상의 조정금액 및 조정(액)율 추이 (위장염 및 대장염) ··· 231 [그림 4-36] 상병전산심사 대상의 조정건당 조정액 추이(위장염 및 대장염) ··· 232 [그림 4-37] 종별 상병전산심사 대상에서의 조정(건)율 추이 (위장염 및 대장염) ··· 236 [그림 4-38] 종별 상병전산심사 대상에서의 조정(액)율 추이 (위장염 및 대장염) ··· 239

요 약

1. 연구배경 및 목적

가. 연구배경 및 필요성

- 상병전산심사의 지속적인 확대에도 불구하고 지금까지 상병전산심사 시행 전·후의

진료 및 청구행태 변화 등과 같은 분석이 부족함에 따라, 상병전산심사의 효과에

대해 파악해 볼 필요성이 지속적으로 제기되고 있음.

나. 연구목적

- 이번 연구에서는 외래 상병전산심사 시행 전·후 요양기관의 진료 및 청구행태 변화

분석을 통해 상병전산심사가 미친 영향 및 효과에 대해 파악해 보고자 함.

다. 연구내용

- 상병전산심사 점검 현황 및 조정률 추이 파악

- 상병전산심사 시행 전·후 진료행태 변화 분석

· 내원일당 진료비, 처방전당 약제비 및 투약일수, 약품목수, 약품목당 약제비 변화

- 상병전산심사 대상의 청구 증감 분석

· 상병전산심사 대상과 비슷한 상병(비대상)의 청구율 변화를 통한

상병조정(up-coding) 파악

라. 기대효과

- 상병전산심사 개발 확대의 필요성과 개선사항에 대해 파악

2. 상병전산심사 점검 현황 분석

가. 연도별 상병전산심사 점검 현황과 조정추이

- 상병전산심사의 점검건과 금액은 매년 급격히 증가하여, 2013년 현재 전체 외래 청

구물량의 64.9%(청구금액의 45.1%)를 상병전산심사에서 커버하고 있음(표 2-1).

　 　 외래 전체 상병전산심사 대상 청구 건수 증감(%) 청구금액 증감(%) 점검건수 증감(%) 점검금액 증감(%) 2009년 783,327 269,427 335,730_{(42.9%) (27.4%)}73,890 2010년 798,339 1.9 288,695 7.2 382,185_(47.9%) 13.8 _(31.1%)89,642 21.3 2011년 811,834 1.7 305,802 5.9 439,357_(54.1%) 15.0 107,282_(35.1%) 19.7 2012년 891,624 9.8 314,145 2.7 543,651_(61.0%) 23.7 129,609_(41.3%) 20.8 2013년 887,743 -0.4 324,330 3.2 575,732_(64.9%) 5.9 146,398_(45.1%) 13.0 연평균 3.2 4.8 14.6 18.7

표 2-1. 연도별 상병전산심사 점검건과 점검금액 추이

(단위: 천건; 억원)

- 종별 상병전산심사 점검건과 금액 분포를 살펴보면, 2013년 전체 외래 상병전산심

사 점검건의 88.3%(점검금액의 81.5%)가 의원에 분포하고 있음(표 2-2).

2009년 2010년 2011년 2012년 2013년 외래 상병전산심사 점검건수(천건), n(%) 전체 335,730 382,185 439,357 543,651 575,732 상급종합 - - - 2,690(0.5) 6,544(1.1) 종합병원 6,658(2.0) 8,819(2.3) 11,084(2.5) 18,097(3.3) 20,543(3.6) 병원 9,946(3.0) 12,773(3.3) 17,201(3.9) 36,034(6.6) 40,352(7.0) 의원 319,122(95.1) 360,586(94.3) 410,923(93.5) 486,830(89.5) 508,293(88.3) 외래 상병전산심사 점검금액(억원), n(%) 전체 73,890 89,642 107,282 129,609 146,398 상급종합 - - - 2,230(1.7) 4,541(3.1) 종합병원 3,806(5.2) 5,511(6.1) 6,873(6.4) 8,490(6.6) 10,082(6.9) 병원 4,345(5.9) 5,870(6.5) 8,239(7.7) 10,840(8.4) 12,508(8.5) 의원 65,735(89.0) 78,256(87.3) 91,985(85.7) 108,049(83.4) 119,268(81.5)

표 2-2. 종별 상병전산심사 점검건수와 점검금액 분포

요 약 3

- 2013년 현재 의원의 경우 전체 외래 청구건의 71.0%(청구금액 61.0%)에서 상병전산

심사가 시행되고 있고, 매년 꾸준히 증가해 오고 있음(그림 2-1).

· 다른 종별에서도 매년 상병전산심사 점검건과 점검금액이 증가하는 추세임.

그림 2-1. 종별 총 외래청구건(액) 대비 상병전산심사 점검건(액) 분율

- 종별 상병전산심사 조정건과 조정금액 분포를 살펴보면, 2013년 상병전산심사로 조

정된 전체 건의 69.9%(조정금액의 63.1%)가 의원에서 조정된 건임(표 2-3).

- 모든 종별에서 상병전산심사를 통한 조정건과 조정금액은 증가하는 추세를 보임.

2009년 2010년 2011년 2012년 2013년 외래 상병전산심사 조정건(건), n(%) 전체 4,119,085 3,963,529 4,173,825 4,860,895 4,902,875 상급종합 - - - 150,079(3.1) 319,865(6.5) 종합병원 221,907(5.4) 287,688(7.3) 420,445(10.1) 499,693(10.3) 528,268(10.8) 병원 279,485(6.8) 342,192(8.6) 477,149(11.4) 689,258(14.2) 629,467(12.8) 의원 3,617,427(87.8) 3,333,354(84.1) 3,273,381(78.4) 3,521,865(72.5) 3,425,275(69.9) 외래 상병전산심사 조정금액(억원), n(%) 전체 318 328 367 412 425 상급종합 - - - 26(6.2) 46(10.8) 종합병원 39(12.2) 39(11.9) 50(13.7) 52(12.6) 54(12.6) 병원 41(12.8) 41(12.4) 57(15.5) 65(15.9) 58(13.5) 의원 238(74.9) 235(71.6) 259(70.7) 269(65.3) 268(63.1)

표 2-3. 종별 상병전산심사 조정건과 조정금액 분포 및 추이

- 매년 상병전산심사를 통한 조정건과 조정금액은 증가하는 추세를 보이고 있으나,

급증하는 상병전산심사 점검건과 점검금액으로 인해 상병전산심사의 조정(건)율과

조정(액)율은 매년 감소하는 추세를 보이고 있음(그림 2-2).

· 모든 종별에서 조정(건)율과 조정(액)율은 매년 감소추세를 보이고 있으며, 상급

종합병원, 종합병원, 병원, 의원 순으로 조정(건)율과 조정(액)율이 높았음.

그림 2-2. 종별 상병전산심사에서의 조정(건)율과 조정(액)율 추이

나. 연도별 외래 심사업무 수행절차에 따른 조정금액 분포

- 심사요원점검조정, 심사기준검검조정(전문가점검조정), 상병전산심사조정 순으로 높

은 조정금액을 보이고 있음(전체 외래 조정금액의 약 90% 차지).

· 심사요원점검조정액은 매년 감소하는 추세를 보이고 있는 반면, 상병전산심사조

정과 심사기준점검조정액은 매년 증가하는 추세를 보임.

· 심사기준점검조정액은 2013년 외래 전체 조정액의 33.9%로 가장 많은 부분을 차

지하고 있음.

· 외래 전체 조정금액에서 상병전산심사가 차지하는 분율은 23-25% 정도로 매년

조금씩 증가하는 추세를 보이고 있음.

요 약 5 외래 전체 자동점검 약제전산 심사기준 DUR 상병전산 산정횟수 심사요원 심사위원 2009년 1,344 78 0 320 0.22 318 0 558 68 (5.8%) (0.0%) (23.8%) (0.0%) (23.7%) (0.0%) (41.5%) (5.1%) 2010년 1,379 53 0 335 1.31 328 8 590 66 (3.8%) (0.0%) (24.3%) (0.1%) (23.8%) (0.6%) (42.8%) (4.8%) 2011년 1,486 44 0 410 0.66 367 16 567 64 (3.0%) (0.0%) (27.6%) (0.0%) (24.7%) (1.1%) (38.2%) (4.3%) 2012년 1,641 45 13 545 0.48 412 13 543 70 (2.7%) (0.8%) (33.2%) (0.0%) (25.1%) (0.8%) (33.1%) (4.2%) 2013년 1,686 40 40 571 0.63 425 10 519 68 (2.4%) (2.4%) (33.9%) (0.0%) (25.2%) (0.6%) (30.8%) (4.0%)

표 2-4. 연도별 외래 심사업무 수행절차에 따른 조정금액 분포

(단위: 억원)

다. 연도별 상병전산심사 대상별 조정금액 추이

- 매년 전체 외래 조정액 중 상병전산심사에서 일정수준의 조정액 분율(약 23~25%)

을 유지하면서 조금씩 증가하고 있는 이유는 1) 매년 신규 대상상병의 추가와 2)

기존 대상상병들에서의 추구관리 시행 때문임.

- 매년 분기별로 상병전산심사 대상상병들의 조정금액 추이를 살펴보면, 대부분의 상

병들이 시간이 지날수록 조정금액이 감소하고 있지만, 추구관리 또는 종별 적용 확

대가 있은 후 잠시 조정금액이 증가하는 현상을 보이고 있음.

· 급성호흡기 감염: 약 10억, 당뇨/고혈압: 약 2~4억, 한방: 약 1억원 증가 등

- 또한, 최근 5년간 새로운 상병이 꾸준히 추가되면서(연평균 5개 정도 추가), 기존

대상상병에서의 조정액 감소를 신규 상병에서 보충하고 있음(표 2-5).

· 매년 전체 상병전산심사 조정금액에서 신규 상병 조정금액이 차지하는 분율이

10%이상을 꾸준히 유지하고 있음.

상 병 수 2009년 2010년 2011년 2012년 2013년 조정 금액 조정금액 % 증감* 조정금액 % 증감* 조정금액 % 증감* 조정금액 % 증감* 총 조정금액 318.1 328.1 10.0 367.2 39.1 412.0 44.8 424.9 12.9 2009 (이전)신규 13 318.1 269.3 82.1 -48.8 257.6 70.2 -11.7 273.3 66.3 15.6 250.8 59.0 -22.5 2010년 신규 5 58.8 17.9 67.8 18.5 9.0 52.1 12.6 -15.7 51.5 12.1 -0.6 2011년 신규 4 41.8 11.4 32.0 7.8 -9.8 29.9 7.0 -2.0 2012년 신규 5 54.7 13.3 41.7 9.8 -13.0 2013년 신규 5 50.9 12.0

표 2-5. 상병전산심사 적용시점에 따른 조정금액 추이

(단위: 억원)

* 증감액: 전년대비 증감액

- 상병전산심사의 조정금액을 증가시킨 두 가지 이유 중 어느 부분이 조정금액 증가

에 더 큰 영향을 미쳤는지를 파악해 보기 위해 대상상병들을 적용시점별로 묶어(5

개 그룹) 조정금액 추이를 살펴봄(그림 2-3).

· 2009년 이전 또는 신규 적용된 상병(13개)들의 조정금액 추이를 살펴보면, 정기적

인 추구관리(2년 1회)에도 불구하고 조정금액은 전반적으로 감소하는 경향을 보

이고 있음.

· 2010년(5개), 2011년(4개), 2012년(5개), 2013년(5개)에 새롭게 적용된 상병들에서도

적용 첫 분기 이후 조정금액이 지속적으로 감소하고 있음.

→ 최근 개발·적용된 상병일수록 조정금액 감소폭이 크게 나타남.

- 현재 상황에서 향후 새로운 상병의 추가가 없을 경우 상병전산심사의 조정금액은

지속적으로 감소할 것으로 추정됨.

· 5년(09-13년)간 매년 전체 조정금액이 고점을 찍은 시점(매년 2분기)의 특징을 살

펴보면, 신규 상병이 새롭게 적용된 시점임.

요 약 7

그림 2-3. 상병전산심사 적용시점별 대상상병들의 조정금액 추이

라. 미개발 상병분야 청구 현황

- 2013년 전체 외래 청구건(한방외래 제외) 중 상병전산심사 미개발 상병의 청구건은

19.8%(청구금액 39.0%)를 차지하고 있음(표 2-6).

- 미개발 상병들을 한국표준질병사인분류(KCD)의 중분류 기준으로 질병군을 분류하

여 살펴본 결과(209개 질병군으로 분류),

· 미개발 질병군(209개)당 평균 청구건수는 74만건이었고, 평균 청구금액은 385억원

이었음.

· 이는 상병전산심사 개발 상병 중 적용 대상과 비대상의 평균 청구건수(대상군:

1,679만건, 비대상군 481만건)와 평균 청구금액(대상군: 3,040억원, 비대상군 1,307

억원)에 비해 매우 낮은 수준임.

2013년 전체 외래 청구건과 금액 (한방 외래 청구 제외) 상병전산심사 개발 상병주상병 기준 상병전산심사 미개발 상병 (KCD 209개상병) 전체 적용 대상 상병 적용 비대상 상병* 총 청구건수(만건) 78,146 48,688 62.3% 13,951 17.9% 15,506 19.8% 상병당 평균 청구건수 1,679 481 74 총 청구금액(억원) 206,526 88,147 42.7% 37,892 18.3% 80,486 39.0% 상병당 평균 청구금액 3,040 1,307 385

표 2-6. 2013년도 상병전산심사 개발과 미개발 상병에서의 청구 현황

* 주상병이 상병전산심사 대상에 포함되나, 부상병과 약제, 치료재료 기준에 포함되지 않아 상병전산심사에서 제외되는 상병

- 미개발 질병군(209개) 중 2013년 한해동안 청구건수가 200만건이 넘는 질병군은 24

개 질병군이었음.

· 전체 미개발 질병군(209개) 중 24개 질병군의 청구건(8,526만건)과 청구금액

(42,116억원)이 차지하는 분율은 50% 이상을 차지하고 있음.

· 24개 질병군을 중심으로 신규 개발 가능성을 검토해 볼 필요 있음.

마. 소결

- 현재까지 상병전산심사 조정금액의 증가는 기존 대상상병에 대한 추구관리 보다는

신규 상병의 추가가 더 많은 영향을 미친 것으로 보여짐.

- 상병전산심사의 조정효과를 장기적으로 유지 또는 증가시키기 위해서는 신규 상병

의 개발이 필요해 보이나, 향후 새롭게 개발될 상병에서의 조정효과는 현 수준에

미치지 못할 가능성이 높음.

· 현재 미개발 질병군 중 한해 청구건수가 200만건이 넘는 질병군이 24개 정도로

보이고 있으나, 이들 질병군 중 중증 질환(암과 심·뇌혈관계질환 등)이 다수 포함

되어 있어 심사기준의 다양성과 복잡성으로 인해 전산로직의 개발이 어려울 가

능성 있음.

요 약 9

· 최근에 개발된 상병일수록 적용 첫 분기 이후 조정금액의 감소폭이 크게 나타나

고 있어, 향후 개발될 신규 상병의 경우 단기 조정효과에 그칠 가능성이 큼.

- 상병전산심사의 조정효과를 보다 안정적으로 유지하기 위해서는 현재 운영되고 있

는 상병들에 대한 면밀한 추구관리가 우선 필요해 보임.

· 상병전산심사 개발 상병 중 부상병이나 약제, 치료재료 기준에 맞지 않아 상병전

산심사에서 제외되는 건은 22.3%(13,951만건)를 차지하고 있음. 이는 미개발 상병

에서의 외래 청구건수(15,506만건)와 비슷한 수준임.

· 개발 상병내 비대상건이 500만건이 넘는 상병도 8개나 되고 있으며, 이들 상병의

한해 평균 청구액도 천억원 이상임.

· 8개 상병 중 급성호흡기 감염과 고혈압, 당뇨병의 경우 추구관리 이후 조정금액

의 증가폭이 가장 큰 상병들임.

- 따라서, 추구관리를 통해 지속적으로 비대상건을 대상건에 포함시키고, 심사기준을

보완하는 것이 신규 상병 개발보다 더 효과적이고 효율적일 수 있음.

· 2009년 이전 또는 신규 적용된 상병들에서의 상병당 평균 조정금액은 그 이후에

개발·적용된 상병들에 비해 높은 수준을 꾸준히 유지하고 있음(그림 2-4).

· 최근 개발된 상병일수록 상병당 평균 조정금액의 감소폭이 크게 나타나고 있음.

그림 2-4. 상병전산심사 적용시점별 대상상병들의 상병당 조정금액 추이

- 2년마다 시행되는 추구관리 기간을 1년으로 단축하거나, 주·부상병의 조정

(up-coding)을 통해 상병전산심사를 피하는 경우가 있는지 비슷한 상병들의 청구

건수 변화를 매년 모니터링 할 필요가 있음.

- 이와 함께, 2010년 이후 매년 평균 5개씩 새롭게 개발해오던 수준은 아니더라도 매

년 200만건 이상의 외래 청구건을 보이는 미개발 상병을 중심으로 신규 개발도 일

정기간동안은 병행해야 할 것으로 보임.

· 현재 개발 운영되고 있는 상병과 유사한 미개발 질병군을 대상 상병에 포함시키

거나, 통합 운영하는 방안도 검토해 볼 필요가 있음.

예) 미개발 상병 중 관절증(M00-M25)나 연조직장애(M60-79), 척추질환(M40-M54)

의 경우 현재 개발 상병과 비슷한 상병들로 보임.

요 약 11

3. 상병전산심사 시행에 따른 진료행태 변화

가. 세부 상병별 효과 분석

- 분석 대상: 당뇨, 추간판 장애, 무릎관절증, 위장염 및 대장염

- 세부상병별 데이터 구축(Table 20, 30, 31, 40, 52, 53)

· 단기 효과 뿐만아니라 중·장기 효과를 파악을 위한 데이터 구축(그림 3-1)

그림 3-1. 질병별 데이터 구축 체계

- 분석내용

· 상병별 상병전산심사 시행 전·후의 진료 및 청구행태 변화 분석

- 진료행태 변수(6개 변수)

· 내원일당 (총)진료비, 처방전당 약제비, 투약일수, 약품목수, 약품목당 약제비

· 진료비는 매년 수가인상분은 반영하기 위해 각 상병별로 상병전산심사가 시행된

시점의 수가를 기준으로 이후 년도의 진료비를 보정함.

- 청구행태 분석: 상병전산심사 대상군의 청구비율 변화(up-coding) 파악

- 통계방법: 상병전산심사 시행 전·후 기관별 진료행태 비교(paired t-test)

나. 당뇨병

1) 진료행태 변화

▹ 모든 종별에서 상병전산심사 또는 추구관리 시행 전에 비해 시행 후 내원일당

진료비가 감소하는 경향을 보임(표 3-1).

▹ 1차 추구관리 부터는 시행 전에 비해 시행 후 처방전당 약제비도 감소

　 　 시행전 (3개월) 모니터링(3개월) 적용 기간(3개월) 적용 후(3개월) 평균 평균 차이† 차이† 차이† 최초 개발·적용 시점(07.3.1~07.11.30) 의원 내원일당 진료비_{처방전당 약제비} 12,349_{32,499 790*}-96* _1,097*-245* 병원 내원일당 진료비 16,305 -80 -225 처방전당 약제비 45,286 1,224** 1,994* 1차 추구관리 시점(08.10.1~09.9.30) 의원 내원일당 진료비_{처방전당 약제비} 12,622_35,647 -175*_{-327* 616*}68* _1,895*28 병원 내원일당 진료비_{처방전당 약제비} 17,456_50,010 -564*_{-979 853}-49 _1,560**-141 종합 병원 내원일당 진료비처방전당 약제비 24,93682,846 -637***-2,599* -1,869**-191 -501-929 2차 추구관리 시점(11.9.1~12.8.31) 의원 내원일당 진료비_{처방전당 약제비} 12,931_{39,114 -262**}-201* _-1,920*10 _-3,522*3 병원 내원일당 진료비_{처방전당 약제비} 17,540_52,801 -604*_{-326 -2,784*}-564* _-5,347*-688* 종합 병원 내원일당 진료비처방전당 약제비 26,26188,974 -3,136*-715* -7,223*-729* -13,131*-1,237* 상급 종합 내원일당 진료비처방전당 약제비 141,55939,990 -11,083*339 -21,070*-781 -29,075*-1,597

표 3-1. 당뇨병 상병전산심사 대상군의 진료행태 변화

† _{시행전 or 모니터링 기간 대비(최초 개발·적용 시점의 경우 시행전 데이터 부재로 모니터링 기간} 이 기준이 됨). * t-test, p<0.001, ** P<0.01, *** P<0.05

요 약 13

2) 청구행태 변화

▹ 병원과 종합병원, 상급종합병원의 경우 상병전산심사 ‘적용’ 기간에 비해 ‘적용

후’ 기간에서 대상건이 감소한 반면, 비대상건은 증가하였음.

· 같은 기간 의원에서는 대상건이 감소하지 않았으나, 대상건의 증가율이 비대

상건에 비해 낮았음(표 3-2).

최초 시행 기간 모니터링(3개월) 적용 기간(3개월) 적용 후(3개월) 건수 건수 증감율† 건수 증감율† 의원 전체대상군 1,829,6441,163,812 2,413,5411,492,437 31.9%28.2% 2,575,2891,571,295 6.7%5.3% 비대상군 665,832 921,104 38.3% 1,003,994 9.0% 병원　 전체대상군 150,44986,731 157,34989,368 4.6%3.0% 157,72389,070 -0.3%0.2% 비대상군 63,718 67,981 6.7% 68,653 1.0% 종합 병원　 전체 471,058 443,794 -5.8% 451,932 1.8% 대상군 245,145 247,789 1.1% 247,634 -0.1% 비대상군 225,913 196,005 -13.2% 204,298 4.2% 상급 종합 전체 273,586 291,679 6.6% 285,991 -2.0% 대상군 202,146 208,705 3.2% 198,757 -4.8% 비대상군 71,440 82,974 16.1% 87,234 5.1%

표 3-2. 종별 시행기간에 따른 상병전산심사 대상건 추이 (당뇨병)

† 이전 기간 대비 증감율

▹ 상병전산심사 적용기간에 조정을 많이 받은 기관이 그렇지 않을 기관에 비해

대상건이 더욱 감소하였는지를 파악해 보기 위해, 종별 기관들의 총 조정금액

수준에 따른 상병전산심사 대상군 추이를 살펴보았음.

· ‘적용’ 기간에서 조정금액이 상위 10%에 해당하는 기관들의 경우 전반적으

로 당뇨병 청구건이 감소하였고, 특히 상병전산심사 대상건의 감소폭이 비

대상건보다 컸음.

다. 추간판 장애

1) 진료행태 변화

▹ 모든 종별에서 상병전산심사 또는 추구관리 시행 전에 비해 시행 후 내원일당

진료비가 감소하였음(표 3-3).

· 병원을 제외한 종별의 경우 처방전당 약제비도 감소하는 경향을 보임.

　 　 시행전 (3개월) 모니터링(3개월) 적용 기간(3개월) 적용 후(3개월) 평균 차이† 차이† 차이† 최초 개발·적용 시점(07.10.1~08.10.31) 의원 내원일당 진료비_{처방전당 약제비} 16,919_{7,412 -119**}-595* -511*_-149* -557*_71** 병원 내원일당 진료비_{처방전당 약제비} 25,898_17,702 -3,950*_-233 -3,584*_3,727 -3,596*₂₂₈ 종합 병원 내원일당 진료비처방전당 약제비 28,35734,556 -3,472*-152 -2,641*-500 -2,844*-161 1차 추구관리 시점(10.5.1~11.1.31)‡ 의원 내원일당 진료비_{처방전당 약제비} 17,864_7,914 -_- -464*_305* -633*_164* 병원 내원일당 진료비_{처방전당 약제비} 26,925_17,581 -_- -789*₂₀₄ -1,299*₉₆ 종합 병원 내원일당 진료비처방전당 약제비 30,94435,693 -- -1,537*-759*** -935***-1,799* 상급종합병원 확대·적용 시점(12.7.15~13.7.31) 상급 종합 내원일당 진료비처방전당 약제비 38,02252,086 -3,152*-9,245* -11,181*-2,247** -10,736*-2,333*

표 3-3. 추간판 장애 상병전산심사 대상군의 진료행태 변화

† _{시행전 기간 대비, ‡ 1차 추구관리 기간에는 사전안내(모니터링) 기간이 없음.} * t-test, p<0.001, ** P<0.01, *** P<0.05

요 약 15

2) 청구행태 변화

▹ 병원과 종합병원, 상급종합병원의 경우 상병전산심사가 ‘적용’되는 시점에 추간

판 장애의 청구건(대상건과 비대상건 모두)이 급격히 감소하였음(표 3-4).

· 의원의 경우 대상건이 감소하지 않았으나, ‘적용’ 기간에 비해 ‘적용 후’ 기간

에 대상건의 증가율이 비대상건에 비해 낮았음.

최초 시행 기간 모니터링 (3개월) 적용 기간(3개월) 적용 후(3개월) 건수 건수 증감율† 건수 증감율† 의원 전체 10,196,233 10,397,346 2.0% 10,561,696 1.6% 대상군 7,247,029 7,409,189 2.2% 7,447,707 0.5% 비대상군 2,949,204 2,988,157 1.3% 3,113,989 4.2% 병원　 전체대상군 465,400344,684 411,178304,968 -11.7%-11.5% 450,192332,052 9.5%8.9% 비대상군 120,716 106,210 -12.0% 118,140 11.2% 종합 병원　 전체 315,700 261,710 -17.1% 280,622 7.2% 대상군 203,492 169,619 -16.6% 179,463 5.8% 비대상군 112,208 92,091 -17.9% 101,159 9.8% 상급 종합 전체 247,216 184,883 -25.2% 191,602 3.6% 대상군 158,250 124,066 -21.6% 128,879 3.9% 비대상군 88,966 60,817 -31.6% 62,723 3.1%

표 3-4. 종별 시행기간에 따른 상병전산심사 대상건 추이 (추간판 장애)

† 이전 기간 대비 증감율

라. 무릎관절증

1) 진료행태 변화

▹ 1차 추구관리 후 모든 종별에서 내원일당 진료비가 감소하는 경향을 보임(표

3-5).

· 종합병원과 상급종합병원의 경우 처방전당 약제비도 함께 감소하고 있음.

　 　 시행전(3개월) 모니터링(3개월) 적용 기간(3개월) 적용 후(3개월) 평균 차이† 차이† 차이† 최초 개발·적용 시점(07.9.1~08.8.31) 의원 내원일당 진료비_{처방전당 약제비} 17,033_9,178 -421*_{139* -260*}230* 293*_-50 병원 내원일당 진료비_{처방전당 약제비} 26,092_18,656 -387₂₁₃ 645***_-570 1,241*_1,215 종합 병원 내원일당 진료비 28,840 -696** 915** 1,494* 처방전당 약제비 38,524 -203 -2,738* -3,342* 1차 추구관리 시점(10.9.1~11.5.31)‡ 의원 내원일당 진료비_{처방전당 약제비} 18,351_9,712 -_- -986*_129* -483*_-157* 병원 내원일당 진료비_{처방전당 약제비} 27,636_19,751 -_- -1,106*_-121 -530***₈₂₆ 종합 병원 내원일당 진료비 31,231 - -2,164* -2,086* 처방전당 약제비 38,299 - -2,040* -2,949* 상급종합병원 확대·적용 시점(12.7.15~13.7.31) 상급 종합 내원일당 진료비 36,897 -2,611* -1,886** -1,948** 처방전당 약제비 65,647 -16,237* -17,271* -16,401*

표 3-5. 무릎관절증 상병전산심사 대상군의 진료행태 변화

† _{시행전 기간 대비, ‡ 1차 추구관리 기간에는 사전안내(모니터링) 기간이 없음.} * t-test, p<0.001, ** P<0.01, *** P<0.05

요 약 17

2) 청구행태 변화

▹ 종합병원과 상급종합의 경우 상병전산심사 ‘적용’ 시점에 대상건이 감소함.

· 상급종합병원의 경우 대상건 뿐만아니라 비대상건도 함께 감소(표 3-6)

▹ 의원의 경우 대상건이 감소하지 않았으나, ‘적용’ 기간에 비해 ‘적용 후’ 기간에

대상건의 증가율이 비대상건에 비해 낮았음.

최초 시행 기간 모니터링(3개월) 적용 기간(3개월) 적용 후(3개월) 건수 건수 증감율† 건수 증감율† 의원 전체대상군 4,636,8643,483,453 4,629,1393,514,228 -0.2%0.9% 5,092,0993,809,092 10.0%8.4% 비대상군 1,153,411 1,114,911 -3.3% 1,283,007 15.1% 병원　 전체대상군 212,175172,113 225,253182,265 6.2%5.9% 245,758198,880 9.1%9.1% 비대상군 40,062 42,988 7.3% 46,878 9.0% 종합 병원　 전체 156,300 154,788 -1.0% 160,375 3.6% 대상군 116,594 111,981 -4.0% 114,213 2.0% 비대상군 39,706 42,807 7.8% 46,162 7.8% 상급 종합 전체 116,730 86,306 -26.1% 93,870 8.8% 대상군 71,191 56,550 -20.6% 60,324 6.7% 비대상군 45,539 29,756 -34.7% 33,546 12.7%

표 3-6. 종별 시행기간에 따른 상병전산심사 대상건 추이 (무릎관절증)

† 이전 기간 대비 증감율

마. 위장염 및 대장염

1) 진료행태 변화

▹ 모든 종별에서 상병전산심사 시행 전에 비해 시행 후 내원일당 진료비와 처방

전당 약제비가 감소하였음(표 3-7).

　 　 시행전 (3개월) 모니터링(3개월) 적용 기간(3개월) 적용 후(3개월) 평균 차이† 차이† 차이† 최초 개발·적용 시점(10.5.1~11.4.30) 의원 내원일당 진료비_{처방전당 약제비} 12,874_{5,964 -92*}-11 -211*_45** -37_-9 병원 내원일당 진료비_{처방전당 약제비} 21,247_{8,650 -285*}-64 _-248 -714*_-381* 종합 병원 내원일당 진료비처방전당 약제비 36,20114,664 -1,031**-2,284* -2,673*-1,678* -2,293*-2,305* 상급종합병원 확대·적용 시점(12.7.15~13.7.31) 상급 종합 내원일당 진료비처방전당 약제비 55,95719,754 -8,311*-6,584* -5,768**-5,641* -7,204*-5,803*

표 3-7. 위장염 및 대장염 상병전산심사 대상군의 진료행태 변화

† _{시행전 기간 대비, * t-test, p<0.001, ** P<0.01, *** P<0.05}

2) 청구행태 변화

▹ 모든 종별에서 상병전산심사가 ‘적용’되는 시점에 위장염 및 대장염의 청구건

이 급격히 감소하였고, 특히 대상건의 감소가 크게 나타나고 있음.

· 상급종합병원의 경우 적용 시점 이후에도 지속적으로 감소하고 있음(표 3-8).

최초 시행 기간 모니터링(3개월) 적용 기간(3개월) 적용후(3개월) 건수 건수 증감율† 건수 증감율† 의원 전체대상군 3,276,9832,774,230 2,752,1742,307,660 -16.0%-16.8% 3,005,8362,557,599 10.8%9.2% 비대상군 502,753 444,514 -11.6% 448,237 0.8% 병원　 전체 322,344 271,215 -15.9% 298,116 9.9% 대상군 250,496 207,764 -17.1% 233,619 12.4% 비대상군 71,848 63,451 -11.7% 64,497 1.6% 종합 병원　 전체 348,568 313,561 -10.0% 337,654 7.7% 대상군 252,284 222,924 -11.6% 244,282 9.6% 비대상군 96,284 90,637 -5.9% 93,372 3.0% 상급 종합 전체 112,115 80,553 -39.2% 72,209 -10.4% 대상군 68,391 50,937 -34.3% 44,551 -12.5% 비대상군 43,724 29,616 -47.6% 27,658 -6.6%

표 3-8. 종별 시행기간에 따른 상병전산심사 대상건 추이 (위장염 및 대장염)

† 이전 기간 대비 증감율

요 약 19

바. 소결

- 상병전산심사 시행 전·후 의료기관들의 진료행태 변화를 살펴본 결과, 4가지 상병

모두에서 시행 전에 비해 시행 후 내원일당 진료비와 처방전당 약제비가 감소하는

경향을 보이고 있음.

· 처방전당 약제비의 감소폭이 크게 나타나고 있는데, 이는 상병전산심사의 영향이

기보다는 ‘외래처방 인센티브 사업(2010년)’과 ‘약가 일괄 인하 정책(2012년)’의 영

향이 더 큰 것으로 보임.

· 그러나, 같은 기간 대상건에서 내원일당 진료비가 감소하고 있어, 상병전산심사

가 의료제공자들의 진료행태에 어느 정도 영향을 준 것으로 보임.

- 4개 상병 모두 상병전산심사가 시행된 후 대상건이 감소하고 있어, 상병전산심사를

피하기 위한 상병조정(up-coding)이 있는 것으로 추측됨.

· 병원급 이상에서는 상병전산심사가 적용되는 시점에 대상건이 큰 폭으로 감소하

였고,

· 의원급의 경우 시행 이후 조정금액이 큰 기관을 중심으로 대상건의 감소를 확인

할 수 있었음.

· 종별이 올라갈수록 상병전산심사 시행에 대해 즉각적으로 반응하는 것으로 보이

며, 가장 최근에 시행된 위장염 및 대장염(2010년 8월 시행)의 경우 의원에서도

시행시점에 대상건이 급격히 감소하고 있어, 최근에는 의원도 상병전산심사에 빠

르게 대비하는 것으로 보여짐.

· 상병전산심사 대상건 뿐만아니라 비대상건도 감소하고 있어, 부상병 조정 뿐만아

니라 주상병에 대한 조정도 함께 시행되고 있는 것으로 보임.

4. 결론 및 제언

○ 최근 5년간 외래 상병전산심사에서의 조정금액은 증가와 감소, 정체를 반복해서 보이

고는 있지만, 전반적으로 매년 증가추세를 보이고 있고, 매년 전체 외래 조정액의 약

25%를 차지하고 있음.

- 이는, 과거 전문심사건이 아니면 심사를 거의 하지 않고 지나가던 부분(일반심사)에

대해 인공지능 전산심사를 시행함으로써 발생한 추가적인 조정금액으로 상병전산심

사의 직접적인 효과부분이라 할 수 있음.

○ 직접적인 조정효과 뿐만아니라 상병전산심사 시행 후 일당 진료비 감소 등과 같은

의료제공자 진료행태 변화에도 어느 정도 영향을 미친 것으로 보임(간접 효과).

○ 그러나, 모든 종별에서 상병전산심사를 피하기 위한 상병조정(up-coding)이 있는 것

으로 보이고, 부상병 뿐만아니라 주상병에 대한 상병조정이 함께 있는 것으로 보임.

○ 상병전산심사 조정금액의 증가는 기존 대상상병에 대한 정기적인 추구관리 보다는

신규 상병 개발이 더 많은 영향을 미친 것으로 보임.

- 그러나, 현재 미개발 상병들의 청구 현황과 최근 개발된 신규 상병들의 단기 효과

등을 고려해 볼 때, 신규 상병에 대한 개발 보다는 현재 시행되고 있는 상병들에

대한 보다 면밀한 추구관리가 더 효과적이고 효율적일 것으로 보임.

○ 2년 마다 시행하던 추구관리 기간을 1년으로 줄이거나, 상병조정(up-coding)을 파악

하기 위해 개발 상병 뿐만아니라 미개발 상병의 청구건수를 정기적으로 모니터링 할

필요가 있음.

- 조정이 많은 기관(상위 10%)을 중심으로 상병조정 패턴 파악

요 약 21

○ 이와 함께, 청구건수가 200만건이 넘는 미개발 질병군을 중심으로 신규 개발 가능성

검토와 개발도 일정기간 동안은 병행해야 할 것으로 보임.

1)

- 신규 개발에 앞서 현재 개발·운영 중인 상병과 유사한 미개발 질병군을 대상상병에

포함시키거나, 통합하여 운영할 수 있는지 검토 필요

- 신규 상병을 매년 개발하기 보다는 2년 혹은 3년에 1회 주기로 시행 고려

2) 1) 전체 미개발 질병군(209개) 중 청구건수가 200만건이 넘는 질별군은 24개 이었으며, 이들이 전 체 미개발 질병군의 청구건과 청구금액에서 차지하는 분율이 50% 이상을 차지하고 있음. 2) 현재 미개발 상병들의 대부분은 한해 청구건수가 적거나(평균 74만건), 중증 질환(암, 심·뇌혈관 계 질환)이 다수 포함되어 있어 심사기준의 다양성과 복잡성으로 전산심사로직 개발이 상병전 산심사 시행 초기 때보다 수월하지 않을 가능성이 높음.

제1장 서 론

1.

연구배경 및 필요성

○ 최근 급증하는 심사물량으로 인해 한정된 심사인력으로 심사업무를 수행하기에 많은

어려움이 존재함.

3)

- 2001년 대비 2012년 청구건수는 3.1배 증가하였고, 2012년 외래에서 일자별청구가

시행되면서 외래청구건수가 급증하였음.

4)

- 심사물량의 급증에도 불구하고 공공기관 선진화를 위한 인력 축소정책으로 인해 직

원 1인당 심사건수는 증가하고 있음.

5)

· 직원 1인당 연간 심사건수: 119천 건(2007년) → 138천 건(2012년)

○ 심사평가원에서는 한정된 심사인력으로 대규모 심사물량을 효율적으로 처리(심사효율

화)하기 위해 선별집중심사나 지표연동관리제, 전산심사 확대 등 다각도로 심사방법

을 개선하고 있음.

- 특히 상병전산심사는 전산프로그램을 통해 인력심사와 비슷한 방법으로 심사를 진

행하는 것으로 급증하는 심사물량에 대한 업무 부담을 경감시켜 심사효율화를 도

모할 수 있고, 동일한 점검기준을 적용하여 심사처리 결과에 대한 일관성과 공정성

을 유지할 수 있는 장점을 가지고 있음.

6)7) 3) 신현철, 최미영, 최은영. 상병전산심사 적용 후 진료행태 변화 분석. 건강보험심사평가원. 2011 4) 김진희, 오동관. 심사실적의 시계열적 추이와 관련 요인 분석. 건강보험심사평가원. 2013 5) 상동 6) 건강보험 심사평가원. 상병전산심사 업무 매뉴얼. 심사기획실 전산심사개발부. 2012.12 7) 3)과 동일

- 반면, 전산심사상병과 비슷한 상병으로 청구하거나, 약제 삭감을 방지하기 위한 상

병 up-coding, 이의신청 및 전화상담 업무가 증가하는 등의 문제도 제기되고 있

음.

8)9)

○ 상병전산심사는 2003년 진료내역이 비교적 단순하고 다빈도로 발생하는 상병인 급성

호흡기 감염을 시작으로, 2013년 12월 현재 40여개 질병분야로 확대되었음.

10)

- 신규 개발·시행된 상병들은 2년에 1회 정기적으로 추구관리를 시행하고 있음.

적용 년도 개발 상병 적용 년도 개발 상병 2003년 5월 감기 2010년 7월 위장염 및 장염 2005년 7월_{10월 질식분만(입원)}치아우식증 12월 눈꺼풀,눈물기관의 장애 및 각막염_{12월 바깥귀의 질환} 2006년 12월 고혈압 12월 얕은 손상 및 열린 상처 2007년 3월 당뇨병 12월 연조직장애 6월 급성충수염(입원) 2011년 12월 피하조직감염 7월 치아맹출장애 12월 관절장애 8월 피부염 12월 두드러기 11월 정상임신관리 12월 만성하기도질환 11월 무릎관절증 12월 기분장애 및 신체형장애 12월 위염 및 십이지장염 2012년 11월 윤활막 및 힘줄장애 12월 중이염 11월 골밀도장애 2008년 1월 추간판장애 11월 굴절 및 조절장애, 백내장,녹내장 2월 결막염 12월 남성생식기질환 12월 만성 굴염 및 비염 12월 여성생식기질환 12월 한방 2013년 12월 인공무릎관절치환술(입원) 2009년 12월 백선증 12월 척추질환(비수술)(입원) 12월 탈구, 염좌 및 긴장 12월 정상신생아(입원) 12월 위식도역류질환 및 소화성궤양 12월 갑상선질환 12월 방광염 및 질염 12월 간질환

표 1-1. 연도별 상병전산심사 개발 상병 분야

8) 정설희, 박은철, 정형선. 전산프로그램을 이용한 급성호흡기감염증 청구자료 심사 시행 후 개원 의의 진료 및 청구 행태 변화. 보건행정학회지. 2006;16(2):49-76 9) 신현철, 최미영, 최은영. 상병전산심사 적용 후 진료행태 변화 분석. 건강보험심사평가원. 2011 10) 건강보험 심사평가원. 상병전산심사 업무 매뉴얼. 2012.12

제1장 서 론 25

- 2009년 전체 심사물량의 45%가량이 전산심사로 처리되었고, 2013년 현재 68.3%까

지 확대되었음(표 1-2).

11) 구 분 2009년 2010년 2011년 2012년 2013년 전산심사율 45.3% 52.4% 59.% 64.0% 68.3% 심사기준 전산심사 96항목 229항목 250항목 260항목 273항목 의약품 전산심사율 - 12.21% 20.83% 전산점검 기준 개발 - 11항목 12항목 108항목 117항목 심사화면 개발 240항목 229항목 265항목 276항목 360항목

표 1-2. 연도별 추진 실적

1) ※ 전산심사율은 전체 청구건중 약국을 제외하고 산정

○ 상병전산심사의 지속적인 확대에도 불구하고 지금까지 상병전산심사 시행 전·후의

진료 및 청구행태 변화 등과 같은 분석이 부족함에 따라, 상병전산심사의 효과에 대

해 파악해 볼 필요성이 지속적으로 제기되고 있음.

- 2004년 이후 상병전산심사 효과와 관련한 여러 연구들이 시행되었으나, 자료의 제

한으로 인해 상병전산심사 전반에 대한 조정현황에 대해 파악하지 못하고 있고, 일

부 질병과 의원을 대상으로 단기 효과 측정에 초점이 맞춰져 있음.

12)13)14)

○ 이번 연구는 2007년부터 2013년까지 대규모 건강보험 청구자료를 활용하여, 종별에

따라 상병전산심사 점검 현황 및 조정률 추이를 파악하고, 상병전산심사 시행 전·후

진료 및 청구 행태 변화를 분석해 봄으로써, 상병전산심사의 중·장기 효과를 파악함

과 동시에 상병전산심사의 개발·확대 필요성과 개선사항에 대해서도 살펴보고자 하

였음.

11) 건강보험심사평가원. 2014년 주요업무 추진계획. 심사기획실. 2013.12 12) 정설희, 박은철, 정형선. 전산프로그램을 이용한 급성호흡기감염증 청구자료 심사 시행 후 개 원의의 진료 및 청구 행태 변화. 보건행정학회지. 2006;16(2):49-76 13) 신현철, 최미영, 최은영. 상병전산심사 적용 후 진료행태 변화 분석. 건강보험심사평가원. 2011 14) 김정기. 전산심사 적용에 따른 개원의의 진료행태 변화 분석. 연세대학교 보건대학원 석사학위. 2011

2. 연구목적

○ 이번 연구에서는 외래 상병전산심사 시행 전·후 요양기관의 진료 및 청구행태 변화

분석을 통해 상병전산심사가 미친 영향 및 효과에 대해 파악해 보고자 함.

- 상병전산심사 점검 현황 및 조정률 추이 파악

- 상병전산심사 시행 전·후 진료행태 변화 분석

· 내원일당 진료비, 처방전당 약제비, 투약일수, 약품목수, 약품목당 약제비 변화

파악

- 상병전산심사 대상의 청구 증감 분석

· 상병전산심사 대상과 비슷한 상병(비대상)의 청구율 변화를 통한

상병조정(up-coding) 파악

제2장 외국의 전산심사 사례 검토

○ 건강보험제도에서 보험자가 의료제공자에게 진료비를 지불하는 과정은 대개 5단계(기

재점검, 전산심사, 전문심사, 심사결정, 진료비지불)를 거침.

15)

_{전산심사는 정형화된}

심사기준을 적용한 컴퓨터에 의한 심사로, 증가하는 심사물량에 효율적으로 대응하기

위한 심사기관의 전략으로 관심을 받고 있음.

16)

_{상병전산심사는 특정 상병별로 적용}

가능한 일련의 심사기준을 조합하여 해당 상병에 적용한 전산심사기법으로 볼 수 있

으며, 전산심사의 확대 맥락에서 이해할 수 있음.

○ 외국의 전산심사 사례 검토는 우리나라의 전산심사 수준을 확인하고 새로운 전산심

사 기법을 개발하는데 유용한 정보를 제공할 수 있으며, 상병전산심사의 발전방향과

관련한 시사점을 도출하는데 도움이 될 수 있음.

○ 인터넷을 이용하여 외국의 전산심사 사례를 명세서 처리와 전산심사를 의미하는

‘claim processing’, ‘automated review’, ‘computerised review’, ‘code edit’,

‘auto-adjudication’ 등의 용어로 검색하였음. 미국, 일본, 대만의 전산심사 사례를 확

인할 수 있었고, 미국은 공공건강보험인 CMS(Centers for Medicare & Medicaid

Services)의 “National Correct Coding Initiative Policy Manual”을 중심으로 살펴보

았음. 우리나라와 유사하다고 알려진 일본과 대만의 경우에는 심평원 주관 국제심포

지엄 발표 자료와 해외출장 자료를 중심으로 살펴보았음.

17)

15) Valeruis et al., 2012, Medical Insurance: An Integrated Claims Process Approach 5th_{, Chapter 14.}

16) http://www.openspan.com/solutions/verticals/insurance/claims_repair/how_it_works.php http://www.basys.com/assets/SuccessStory-Auto-Adjudication.pdf

http://www.oracle.com/us/industries/insurance/insurance-claims-adjudication-1356458.html

17) 인터넷 검색으로 구체적인 전산심사의 내용과 관련한 세부적인 사항은 찾기 쉽지 않았음. 미 국의 경우 민간보험이 운영하는 전산심사기준은 보험자별로 비공개로 관리되고 있어 (Payer-specific proprietary edits) 외부의 접근이 제한되었으며, 전산심사 관련하여 출판된 학술 문헌도 찾기 어려웠음. 미국에서는 전산심사와 관련한 사항이 상품화 되어 있어 세부사항이 외부에는 공개되고 있지 않았음. 예를 들어 시그나 보험회사의 경우 회원에 한하여 자체적인 심사기준을 공개하고 있음

1. 미국

18)

- 미국 CMS는 의료비 심사청구와 관련한 코딩작업을 표준화하고, 부정확한 코딩에

의한 진료비 지불을 예방하기 위해 전산심사 표준화 사업인 NCCI(National

Correct Coding Initiative)를 1996년부터 시작하고 있음.

- NCCI는 1명의 의료진이 1명의 환자에게 1일 동안 제공된 서비스와 관련한 명세서

에 적용하기 위해 개발되었으며, 메디케어 파트 B(의사서비스, 병원외래서비스, 물

리치료 등 외래치료서비스(의사서비스 외)) 명세서에 적용되고 있고, 병원 입원서비

스에 대한 명세서에는 적용되고 있지 않음.

19)

- NCCI의 전산심사기준은 미국의사협회의 CPT(Current Procedural Terminology) 매

뉴얼, 메디케어의 급여정책 및 심사기준, 학회가 개발한 코딩 가이드라인, 표준화된

진료, 코딩 실무 등에서 정의한 코딩규칙(coding conventions)을 기초로 개발되었

음.

- NCCI의 전산심사기준은 ①시술 대 시술 심사기준(Procedure-to-Procedure edits,

PTP, 또는 Column one/Clolumn Two Correct Coding Edit, 1996년 도입), ②의학

적 성립불가 심사기준(Medically Unlikely Edist, MUE, 2007년 도입), ③부가코드

심사기준(Add-on Code edits, 2013년 도입)으로 구성되어 있으며, 항목코드별 심사

기준은 CMS 홈페이지에 공개되어 있음.

20)

① PTP는 한 명세서에 동시에 청구될 수 없는 서비스에 대한 진료비 지불을 예방

하고 있음. 각 심사기준은 동시에 청구될 수 없는 두 개의 시술코드

(HCPCS/CPT)로 구성되어 있으며(1열 및 2열), 만약 의료제공자가 동시에 청구

될 수 없는 두 개의 시술코드를 한 명세서(동일 수진자, 동일 진료일)에 청구하

(http://www.cigna.com/healthcare-professionals/resources-for-health-care-professionals/clinical-payment-and-reimbursement-policies/claim-policies-procedures-and-guidelines/claim-editing-policies) (http://health-information.advanceweb.com/Article/Claims-Editing-A-Dirty-Phrase.aspx, 접근일 2014.8.12.). 18) National Correct Coding Initiative Policy Manual for Medicare Services Revision Date: January 1,

2014(http://www.cms.gov/Medicare/Coding/NationalCorrectCodInitEd/index.html) 19) 병원에서 의사가 시행하는 서비스는 NCCI가 적용이 됨.

제2장 외국의 전산심사 사례 검토 29

면 1열의 시술은 조정이 되지 않지만, 2열의 시술은 별도의 사유

(NCCI-aoociated modifier, 특정내역과 유사함)가 없는 한 조정됨. 2014년 7월

기준으로 2,740,672개의 PTP가 공개되어 있음.

21)

※ PTP 전산심사기준 적용 예

22)

☞ 해석 : 1열에 99215(외래 진료) 코드가 있는 경우, 2열의 G0102(전립선 검

진을 위한 직장수지검사)에 대한 진료내역은 조정됨(진료비지불이 되지 않

음).

② MUE는 특정 진료서비스가 동일 진료일에 동일 수진자에게 부적절하게(과도하

게) 제공되는 서비스에 대한 진료비 지불을 예방하고 있음. 특정 시술코드에 대

한 MUE는 일반적인 상황에서 보고될 수 있는 최대 산정횟수이며, 이는 1일 동

안, 의료진 1명이, 환자 1명에게 시행 가능한 특정 시술의 시행횟수에 해당됨.

23)

MUE는 신체의 해부학적 특성, CPT 매뉴얼의 코딩 기준, CMS의 급여기준, 시

술의 특성, 임상적 판단, 과거 6개월의 청구경향을 참고하여 결정됨. 예를 들어,

사람마다 충수돌기를 1개씩만 가지고 있으므로 충수돌기절제술의 MUE 값은

‘1’로 결정되고, 밤샘수면검사는 하루에 1번밖에 시행하지 못하므로 MUE 값이

‘1’로 결정됨. 일부 MUE 값(주로 4 이상의 값)은 의료제공자에 의한 남용을 우

21) PTP는 허용되는 것과 허용되지 않는 것을 모두 포함함. 22) How to Use The National Correct Coding Initiative (NCCI) Tools

http://www.cms.gov/Medicare/Coding/NationalCorrectCodInitEd/index.html

려하여 비공개로 운영하고 있음.

24)

_{2014년 7월 기준으로 22,086개의 MUE 값이}

관련 근거(rationale)와 함께 공개되어 있음.

※ MUE 전산심사기준 예

25)

☞ 1열의 시술코드 0265T에 대한 MUE 값은 CMS정책에 근거하여 ‘1’

③ 부가코드 심사기준은 각 시술코드(HCPCS/CPT)에 대응하는 부가코드 목록으로

구성되어 있음. 각 부가코드는 대응하는 시술코드가 없으면 조정됨. 2014년 7월

기준으로 482개의 기준이 공개되어 있음.

- NCCI에 의하여 조정되는 시술코드는 의학적 불필요성이 아닌 부정확한 코딩에 의

한 것이기 때문에, 비급여에 대한 사전고지(Advanced Beneficiary Notice of

noncoverage)를 통해 수진자에게 비용을 청구할 수 없음.

24)http://www.cms.gov/Medicare/Coding/NationalCorrectCodInitEd/Downloads/MUE_Prov_Sup_PUB_LTR_9_2008.pdf 25)http://www.cms.gov/apps/ama/license.asp?file=/NationalCorrectCodInitEd/downloads/