1. 들어가며
1977년 의료보험도입은 급격한 의료수요에 따른 병상의 대폭적인 증가로 이어졌다. 이러한 병상의 양적 성장은 접근성 향상이라는 기본적인 정책과제를 해소하는데 기여하였으나, 분포 (distribution), 질(quality), 효율성(efficiency)의 측면에서 정책적 과제를 남겨놓고 있다(한국 보건산업진흥원·서울대학교의과대학, 2003). 우리나라의 인구당 병상 수는 2000년 대 초반에 OECD 국가 평균을 추월하였으며, 한국정 부와 연구기관의 수급추계 결과에서도 공급과잉으로 전환되었다(장혜정과 박실비아, 1998; 이 진석, 2013). 2002년 1월 병상수급 및 관리에 관한 사항이 법제화1)되었으며, 국민건강보험재 정건전화특별법 일몰 후에는 의료법에 이관되어 추진되고 있다. 이러한 병상수급계획은 국가 및 지방자치단체의 병상관리에 대한 정책적 관심을 불러 일으켰으나 계획을 집행하기 위한 행 정적, 법적 실효성의 제도화가 미흡하여 병상수급계획의 실효성에 대해서는 제한적이라는 평가 를 받고 있다. 병상자원 관리의 정책적 실효성을 담보하기 위해서는 의료정책과 건강보험정책 사이의 정 책적 동조와 균형이 필요하다. 본 연구에서는 우리나라의 병상공급 현황 및 건강보험제도, 외국 의 관련 제도를 검토하고 현행 건강보험제도 하 병상자원관리를 위한 정책 수단을 검토 후 개선 방안을 모색하도록 한다.
병상자원의 효율적 운영을 위한
건강보험제도 개선 방안
이근찬 교수 우송대학교 보건의료경영학과 이 원고는 2014년 건강보험심사평가원 연구보고서 「병상지원의 효율적 운영을 위한 건강보험제도 개선 방안」연구 내용을 요약 발췌한 것이다. 1) 국민건강보험재정건전화특별법 제13조에 따라 병상의 합리적 공급 및 배치에 관한 기본정책을 중앙정부가 수립하고, 이에 따라 시도별 병상수급계획을 수립한 후 이를 준수하도록 하였다.HIRA 연구
2. 병상 공급 현황 및 수가 제도
가. 병상 공급현황 분석 1) 분석 대상 자료 의료법과 건강보험법에 따른 의료기관 병실은 크게 입원실과 특수진료실로 구분된다. 입원 실에는 일반입원실, 정신과폐쇄, 중환자실, 결리병실, 무균치료실, 외국인 전용 입원실이 있으 며, 특수진료실은 분만실, 신생아실, 수술실, 회복실, 응급실 등이 포함된다. 본 연구의 병상 공 급 현황에서는 입원실로 분류되는 병실을 대상으로 분석하였으며, 외국인 전용 입원실은 제외 하였다. 2) 전체 병상공급 현황 2008년부터 2013년까지 의료기관, 병실 및 병상수 추이를 보면, 최근 6년 동안 전체 기관 수 및 입원병상 보유 기관수의 연평균 증가율은 각각 2.1%, 1.6%로 지속적으로 증가하고 있 다. 전체 병상수는 2008년 485,412개에서 2013년 630,114개로 연평균 5.4% 증가하였으며, 이는 기관수 증가율 1.6% 보다 높은 수준이다. 요양기관당 평균 병상수는 2008년 52.3병상에 서 2013년 62.9병상으로 10병상 증가하였다. 표 1. 요양기관 전체 기관, 병실 및 병상 현황(2008-2013) (단위: 기관, 병실수, 병상수, %) 구분 2008 2009 2010 2011 2012 2013 연평균 증가율 전체 기관수 57,628 59,255 60,585 61,869 62,853 64,081 2.1 입원병상 보유 기관수 (전체 기관 대비 점유율) (16.1)9,276 (16.0)9,456 (16.0)9,696 (15.9)9,826 (15.7)9,894 10,023 (15.6) 1.6 병실 병실수 124,962 129,731 136,303 142,111 147,683 152,670 4.1 전년대비 - 3.8 5.1 4.3 3.9 3.4 -병상 병상수 485,412 508,373 541,205 572,438 601,588 630,114 5.4 전년대비 - 4.7 6.5 5.8 5.1 4.7 -기관당 평균 병상수 52.3 53.8 55.8 58.3 60.8 62.9 3.7 주: 1. 전체기관수 : 약국제외 전체 의료기관수 2. 입원실 병실 및 병상수 - 입원실의 병실 및 병상수에는 일반입원실(정신과폐쇄 포함), 중환자실, 격리실, 무균치료실 병상수가 포함되었다. - 외국인 전용 병상수는 2012년 2월부터 자료 산출되고 있으나 본 수치에서 제외하였다.3) 종별 병상 공급 현황 요양기관 중 병원이 전체 종별 중 가장 많은 병상을 보유하고 있으며, 2013년 기준 전체 병 상의 31.6%를 점하고 있다. 최근 6년 동안의 종별 병상증가율은 연평균 3% 내외였으나 요양병 원의 동기간 동안 병상수 증가율은 연평균 19.7%로 급격히 증가하였다. 전체적으로 병상수가 감소한 종별도 있다. 의원급 병상수는 2008년 99,278개에서 2013년 89,637개로 감소하였으 며 전체 병상수에서 차지하는 비중은 20.9%에서 14.6%로 감소하였다. 표 2. 의원급 이상 요양기관 종별 병상수 현황 (2008-2013) (단위: 병상, %) 종별 2008 2009 2010 2011 2012 2013 연평균 증가율 상급종합병원 39,524(8.3) 41,608(8.4) 41,596(7.9) 41,991(7.5) 42,687(7.3) 42,880(7.0) 1.6 종합병원 91,297(19.2) 91,220(18.4) 93,774(17.8) 94,856(17.0) 95,869(16.4) 97,504(15.9) 1.3 병원 167,405(35.3) 175,292(35.3) 182,739(34.6) 190,697(34.2) 195,028(33.3) 193,831(31.6) 3.0 요양병원 77,078(16.2) 90,356(18.2) 112,160(21.2) 134,920(24.2) 159,506(27.2) 189,446(30.9) 19.7 의원 99,278(20.9) 98,015(19.7) 97,823(18.5) 95,703(17.1) 92,683(15.8) 89,637(14.6) -2.0 전체 474,582(100) 496,491(100) 528,092(100) 558,167(100) 585,773(100) 613,298(100) 5.3 의료기관 종별 기관당 평균 병상수는 2008년 53.7개에서 2013년 64.8개로 증가하였고, 상 급종합병원과 종합병원, 요양병원은 평균 병상수가 증가하였으나, 병원과 의원은 감소하였다. 표 3. 종별 평균 병상수(2008-2013, 의원급 이상) (단위: 병상, %) 연도 2008 2009 2010 2011 2012 2013 연평균 증가율 상급종합병원 919.2 945.6 945.4 954.3 970.2 997.2 1.6 종합병원 339.4 339.1 342.2 344.9 344.9 347.0 0.4 병원 140.3 138.9 139.0 138.7 137.3 133.6 -1.0 요양병원 111.7 116.3 129.4 136.6 144.6 153.8 6.6 의원 14.9 14.8 14.6 14.4 14.2 13.9 -1.5 전체 53.7 55.2 57.4 59.9 62.5 64.8 3.8
HIRA 연구 나. 우리나라의 병상 증가 요인 분석 1) 의료기관 종별 병상 증가 요인 분석 우리나라의 병상수 증가의 원인을 구조적으로 파악하기 위해 미시경제학의 지수(index) 이 론을 응용하여 분석하였다(이준구, 2008). 의료기관 전체 병상증가를 의료기관수 증가 효과와 평균 병상수 증가효과로 구분하여 병상 증가가 기관수 증가에 의한 영향인지 규모 확대에 따른 효과인지를 확인하였다. 기관수 효과는 의료기관 종별 평균병상수를 기준시점(2008년)에 고정 하였을 때 의료기관수 증가에 따른 병상수 변동을 측정한 수치이다. 규모 효과는 기준시점의 의 료 기관수를 고정시켰을 때 종별 평균병상수의 변동에 따른 병상수 변동을 측정한 수치이다. 혼 합효과는 기관수 효과와 규모 효과의 비율로 안분하여 강제 배분하였다. 그림 1. 병상증가 원인 분해 산식 및 모형 2008년부터 2013년까지 최근 6년간 의원급 이상 의료기관의 병상수는 총 138,716개 증가 하였다. 증가된 병상수를 대상으로 효과를 세분화하면, 다음과 같다. 표 4. 2008-2013년 병상수 증가 효과 안분 종별 효과분해 혼합효과의 안분 효과(병상수) 기관수효과
(A) 규모효과(B) 혼합효과(a)+(b) 기관수효과(a) 혼합효과(b) 기관수효과(A)+(a) 규모효과(B)+(b)
상급종합병원 0.0 3,356.2 -0.2 0.0 -0.2 0.0 3,356.0 종합병원 4,072.7 2,044.4 89.9 59.9 30.1 4,132.5 2,074.5 병원 36,202.6 -8,040.8 -1,735.7 -2,231.3 495.6 33,971.2 -7,545.2 요양병원 60,546.8 29,021.4 22,799.8 15,412.3 7,387.5 75,959.1 36,408.9 의원 -2,689.2 -7,108.0 156.2 42.9 133.3 -2,646.3 -6,994.7 전체 98,133 19,273 21,310 13,284 8,026 111,417 27,299 총병상수 변동의 기관수 효과(A) = (Nt2 - Nt1)× St1 총병상수 변동의 규모 효과(B) = (St2 - St1) × Nt1 총병상수 변동의 혼합 효과 = (Nt2- Nt1) × (St2 - St1) N: 기관수(number) S: 평균 병상규모(size) t1: 2008년, t2: 2013년 St2 St1 Nt1 Nt2 S (평균 병상규모) N (기관수)
A
(기관수효과)B
(규모효과) (혼합효과)증가된 병상수를 기관수효과와 규모효과로 구분하여 각각의 효과에 기인하여 증가된 병상 수를 산출하고[표 4], 이에 대한 구성비를 산출하면 전체 병상증가에서 기관수 증가 효과는 80.3%, 규모 효과는 19.7%로 기관수 증가가 병상증가를 견인하고 있는 것으로 확인된다. 종별로는 요양병원의 기관수 증가 효과가 54.8%, 규모효과가 26.2%로 가장 컸다. 상급종 합병원과 의원은 기관수 효과보다 규모효과가 더 컸으며, 종합병원, 병원, 요양병원은 기관수 효과가 더 컸다. 상급종합병원 지정 제도에 따라 기관수가 고정되는 상급종합병원은 병상 증가 의 효과가 전적으로 규모 효과에 의해 발생하였다. 종합병원은 기관수 증가 효과 66.6%, 규모 효과 33.4%로 기관수 증가 효과가 더 큰 것으로 나타났고, 병원은 기관수 효과 128.6%, 규모 효과 -28.6%로 병상 규모는 줄고 기관수가 증가하는 경향을 보였다. 표 5. 2008-2013년 병상수 증가 효과 구성비 종별 종별 구성비(A) 구성비(B)증가병상 전체병상증가(A×B) 기관수효과 규모효과 기관수효과 규모효과 상급종합병원 0.0 100.0 2.4 0.0 2.4 종합병원 66.6 33.4 4.5 3.0 1.5 병원 128.6 -28.6 19.1 24.5 -5.4 요양병원 67.6 32.4 81.0 54.8 26.2 의원 27.4 72.6 -7.0 -1.9 -5.0 전체 80.3 19.7 100 80.3 19.7 2) 병상증가의 영향 요인 및 종별 병상 규모 추이 분석 앞서 분석한 병상 증가의 영향 요인 분석은 의료기관 종별 평균 병상수를 기준으로 분석한 것이다. 이러한 분석은 의료기관 종별 내부의 병상수의 변이(firm-size class variation)를 반 영하지 못한다는 한계점이 존재한다. 따라서 2008년에서 2013년 사이의 요양기관 종별 내부의 병상규모 변동 양상을 분석하였다. 의료기관 종별 병상규모를 일정 범위2)로 구분하여 병상규모 범위 내 기관수 변동 추이를 살 펴본 결과, 상급종합병원과 요양병원은 병상규모가 큰 병원수가 증가하는 경향을 보였다(병상 규모대와 기관수 비율 증가간의 양(+)의 선형관계). 이와 대비되게 병원과 의원은 음(-)의 선형 관계를 보였고, 종합병원은 역 U 곡선의 형태를 보이고 있다. 2) 본 연구에서 병상규모는 ‘30병상 미만’, ‘30~99병상’, ‘100~299병상’, ‘300~499병상’, ‘500~999병상’, ‘1,000병상 이 상’의 총 6개의 구간으로 구분하였다.
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3) 의료기관의 적정 규모 추정으로 성과 검증과 생존 검증의 방법이 있다. 성과 검증은 의료기관 특정 규모군에 대한 성 과(이익률, ROI 등) 우월 분석을 계량경제학적 방법으로 측정하여 적정규모 군으로 선정한다. 이에 비해 생존 검증 (Survival test)은 시간의 흐름에 조직(기억, 병원)의 수가 증가하는 규모대가 감소하는 규모대에 비해 효율적인 것 으로 간주한다. 확대되는 규모대에 포함되어 있는 조직은 시장성 검증에서 생존하고 있다는 의미로 생존 검증이라 불리우고 있다(Santerre and Neun, 2004).
그림 2. 병상규모별 연평균 증가율 병상규모대별 의료기관수 분포에 영향을 미치는 여러 가지 요인을 고려하지 못하는 한계점이 있지만, 분석결과는 산업조직론과 조직생태학 관점에서 다음과 같은 시사점을 지닌다.3) 첫째, 상급종합병원과 요양병원은 규모의 경제(economies of scale) 효과가 있는 것으로 보 인다. 상급종합병원은 환자쏠림현상과 이에 대한 상호작용으로 상급종합병원의 병상 확충을 반 영하는 결과이다. 요양병원은 2008년 평균병상수가 111.7병상으로 효율적 병상 운영을 위해서 는 작은 규모이기 때문에 기관수 확대와 함께 평균 병상수 증가가 이루어진 것으로 보인다. 둘째, 병원과 의원의 규모의 불경제(diseconomies of scale)가 발생하고 있는 것으로 보인 다. 병원급 의료기관에는 정신병원과 같이 병상규모가 큰 병원군이 포함되어 있기 때문에 병상 규모가 큰 병원군이 감소하고 있다는 결과는 해석에 유의해야 한다. 병상규모가 작은 병원군의 증가는 병상 소요가 상대적으로 낮은 전문병원의 성장 및 진료의 전문화를 반영한다. 셋째, 종합병원은 ‘중간 규모의 유리(有利)’ 현상이 보였다. 이 결과의 정확한 해석을 위해서 는 추가적인 분석이 필요하지만, 현상적으로 병원규모가 큰 종합병원은 상급종합병원과의 경쟁 에서 불리하기 때문에 병상규모 확대가 둔화되는 것이라 볼 수 있다. 상급종합 20.0 0.0 -20.0 -40.0 -60.0 -80.0 -100.0 -120.0 300-499 100-299 300-499 500-999 1000 이상 1000이상 종합병원 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0 -0.5 -1.0 -1.5 -2.0 병원 6.0 4.0 2.0 0.0 -2.0 -4.0 -6.0 -8.0 500-999 30미만 30-99 100-299 300-499 500-9991000 이상 요양병원 의원 60.0 50.0 40.0 30.0 20.0 10.0 0.0 -10.0 0.0 -1.0 -2.0 -3.0 -4.0 -5.0 -6.0 -7.0 30-99 100-299 300-499 500-999 30미만 30-99
3. 국내외 병상자원 관련 제도 논의
가. 일본 및 미국의 병상정책 관련 논의 1) 정부의 병상규제에 관한 일본의 합법성 논쟁 일본의 병상규제는 의료법의 의료계획과 건강보험법의 보험의료기관 지정 기준이 연계되어 작동되고 있다. 후생노동성의 규정(厚生労働省, 2013)에 따라 기존 병상수가 기준병상수를 초 과한 지역(병상 과잉지역)의 경우 도도부현 지사는 공공 의료기관 등 신규개설·병상증설을 허 용하지 않을 수 있으며, 민간의료기관은 병상 과잉지역에도 구조·설비 기준 등 요건을 충족한 병원 등의 개설·병상 증설이 허용된다. 그러나 도도부현 지사는 의료계획의 달성 추진을 위해 특별히 필요가 있는 경우에는 도도부현 의료심의회의 의견을 듣고 병원 등의 개설·병상 증설 에 관한 권고를 할 수 있는데 이 권고에 따르지 않는 경우 후생노동대신은 보험의료기관의 지정 해지가 가능하다. 이러한 제도는 일본 법원에서 합헌으로 판결하여 사법적 정당성을 부여받았다. 1996년 의 료법에 기초한 병상 증설·축소 등에 대한 도도부현 지사의 권고에 따르지 않는 경우 해당 병상 을 보험병상에서 지정 제외한다는 명시적 규정 없이 보험의료기관 지정 거부가 후생노동성 통 지에 기초해서 운영되고 있는 것에 대해 어떤 의료기관 운영자가 헌법소송을 제기하였다. 이에 대법원은 “의료분야는 공급과 수요가 발생하는 것에 경향성이 있으며, 인구당 병상수 증가와 인구당 의료비 증가가 상관관계가 있다고 알려져 있으며, 만일 의료계획에 따라 병상수를 운영 하는 병원을 보험의료기관에 지정하는 경우에 불필요하고 과잉인 의료가 발생하여 건강보험 운 영 효율성을 저해하는 상황이 발생할 수 있다.”는 취지로 합헌으로 판결하였다(井上従子, 2010). 2) 미국의 필요증명제도 1987년 연방 법은 폐지되었지만, 현재 36개 주와 Washington DC 등 37개 지역이 필요증 명제도4)를 유지하고 있다. 2000년대 중반 필요증명제도를 시행하는 여러 주에서 필요증명제도 의 정책 효과에 대해 재평가를 실시하였지만, 재평가 이후 필요증명제도를 폐지한 주는 없다. 한편 필요증명제도가 행정조직과 의료기관과의 게임이 되지 않도록 하게 위해서는 주 의료 계획(state health planning)을 명시적으로 설정하고 평가기준을 일관되고 명확하게 설정하며 검토 프로세스기간이 너무 길지 않게 적정화하는 것이 필요하다는 개선안이 제시되고 있다. 이4) 필요증명제도(Certificate of Needs, CON)는 1974년 전국보건계획자원개발법(National Health Planning and Resources Development Act)에 포함됨으로써 전국적으로 적용되는 연방 프로그램으로 작동되었다.
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와 함께 주 정부의 필요증명제도의 심의 인력 확보와 교육연수 강화, 전자 신청 시스템(elec-tronic filing system, 미시건주) 구축 등이 필요하다는 정책 개선안도 제시되고 있다(Yee, et al., 2011).
나. 병상의 질
1) 근거중심 병원설계
치유적 환경이 환자의 회복, 우울, 재원기간에 미치는 영향을 학문적으로 연구한 결과를 건 축물 설계 및 시공과 연계하는 것을 근거중심설계(Evidence Based Design, EBD)라고 한다. 근거중심설계가 5%의 건축비를 증가시키지만, 의료질 향상, 진료프로세스 개선, 감염 및 사망 률 감소, 의료사고 및 소송 감소 등으로 그 발생비용을 상쇄할 수 있다고 알려져 있다(서현보, 2014). 근거중심설계는 기본적으로 환자 및 보호자 중심의 환경 설계, 보건의료 이송의 안전과 질 향상, 자연친화와 긍정적 여가로 증진된 전인적 치료 지원, 긍정의 근무환경 구축이라는 4가 지 원칙을 가지고 있다. 2) 우리나라의 병실 환경 의료기관 전수를 대상으로 한 조사는 없었으나, 한국보건산업진흥원이 2012년 병원 116개, 의원 136개 등 252개소를 대상으로 병실환경을 현지조사한 보고서에 따르면, 병·의원간 환경 요소의 구비 정도에 상당한 변이가 있는 것으로 나타났다(박수경 등, 2012). 그러나 동 조사는 근거중심설계(EBD) 요소로서 의료의 질과 연관된 조사 항목도 있으나, 낮은 연관도를 보이는 항목도 다수 포함되어 있다. 다. 병상관련 시설 기준 1) 우리나라 우리나라는 의료법 시행규칙에 많은 항목은 아니지만 병실의 위치와 최소면적을 제시하고 있다. 국내에는 법적 구속력이 있는 의료시설을 위한 건축 설계 지침은 없는 것으로 조사되었 다. 최근 의료기관 시설기준 개선을 위해에서 국외 가이드라인과 국내 문헌 검토 및 임상 등의 자문을 반영하여 가이드라인(안)을 제시한 연구가 있다(김소윤 등, 2013). 이 연구에서 시설기 준의 구체화를 위해서는 의료기관의 시설기준 통합, 의료기관 시설 현황파악을 위한 실측, 시설 별 연구 지원, 이해관계자 간의 합의 및 의료법 개정 등이 필요하다는 의견을 제시한 바 있다.
2) 미국
미국은 시설 가이드라인 협회(Facility Guidelines Institute, FGI)에서 가이드라인을 작성 하여 배포하며, 2014년도부터 병원-외래의원, 요양 및 지원시설을 구분하여 가이드라인을 발 간하고 있다. 각 주(州)마다 법이 상이하여 적용하는 정도는 다양하지만, 대체로 이 가이드라인 을 따르도록 하고 있다. 가이드라인은 4부로 구성되어 있으며, 신규건축, 개축, 미터측정법, 안 전위험요소 평가등의 건축의 기본적 요소에서부터 일반병실, 보호자실, 간호사실 등 각 기능에 맞는 시설기준 및 의료시설의 공조시설까지 세부적인 항목으로 되어 있다. 표 6. 미국의 병실 유형별 시설기준 (발췌) 항목2) 내/외과계 일반병실 비만치료 병동 산과병동의 분만실 중환자실 수용 능력 병실당: 1병상 (주(州)에 따라 2병상까지 가능) [병실당 4병상까지 가능1)] — 내/외과계 일반병실과 동일 — 필 요 공 간 면 적 1인실: 최소 11.15㎡ *신규건축시, 3.66×3.96m(14.86㎡) 다인실: 최소 9.29㎡/침대 1인실: 최소 18.58㎡ (병실면적 13.94㎡1)) 병실: 최소 31.57㎡ (신생아 안정/회생 공간 3.7㎡을 포함한 공간) [18.58㎡1)확보] 병상당: 최소 18.58㎡ 최소 머리벽면 너비 3.96m 여 유 공 간 1인실: 침대 주변 91.44cm 확보(9.29㎡ 확보1)) 다인실: 침대 주변 1.22m 확보(7.43㎡ 확보1)) 병상 좌우 및 발부분은 1.52m의 폭이 있어야 함 병실: 침대 주변 3.96m 확보 침대머리에서 벽면까지: 30.48cm 침대발에서 벽면까지: 1.52m 이동측면: 1.52m 비이동측면: 1.22m 침대간 사이간격: 2.44m [침대 주변 13.94㎡1)] 특이 사항 화장실: 목욕, 건조, 갱의 가 사생활이 보호될 수 있 도록. 스트레쳐, 카트, 휠체 어로 진입가능한 곳에 위 치. 병실에 바로 없으면, 12병상당 1개의 욕실이 있 어야 함 화장실: 벽에서 변기 중간 까지 60.96cm. 변기 반대 쪽으로 111.76cm의 여유 공간이 있어야 함 욕실: 1.22×1.83 m, 샤워실의 안전바는 543.5kg의 체중을 감당할 수 있도록 함 신규건축시 리프트 시스 템을 도입 [비만병동의 10%는 리프 트 시스템이 있어야 함1)] 구분: 신생아 안정/회생 공 간은 산모 영역과 구분되 어야 함 가족공간: 보호자를 위한 안락 의자 등이 있어야 하 며, 숙식이 가능한 시설이 분만실 안에 있어야 함 샤워실: 6개 이하 병상당 한 개의 샤워실이나 욕조 가 있어야 함 방문자: 환자치료구역에 치료에 지장이 없이 방문 자 2인이 앉을 수 있는 공 간확보 치료공간: 열린공간(open-plan areas)일 경우, 침대 와 창문간 한 개 이하의 중 개환자 치료공간(interven-ing patient care station) 이 있어야 함
세면대: 열린공간일 경우, 침대 3개당 1개의 세면대가 있어야 함
주: 1. 개보수(renovation)시 최소 기준
2. 수용능력(Capacity), 필요공간(Space requirement), 면적(area), 여유공간(Clearance) 자료: FGI. Guidelines for Design and Construction of Hospitals and Outpatient Facilities, 2014.
HIRA 연구 3) 일본 일본은 병상별로 구조시설 및 인력 기준을 가지고 있는데 우리나라와 유사한 형태로 이루어 져 있다. 일본은 의료시설·인력에 대한 최소기준을 마련하여 신고를 의무화하고 있다. 한편, 2011년 12월 사회보장심의회 의료부회(社会保障審議会 医療部会)에서는 의료제공 체계 개혁 과제 중 하나로, 저출산 및 고령사회를 대비하기 위해 의료자원을 효과적으로 활용할 수 있도록 일반병상의 기능 분화와 적정한 병상 공급이 필요하다고 보고 이를 위해 의료기능 및 병상의 기능을 병동 단위로 도도부현에 보고하는 제도를 제안하였다. 이는 2025년 병상기능별 공급목표를 정하고 중앙정부 및 지방정부에서 달성하기 위한 구체적 정책의 일환으로 추진하고 있는 것이다. 표 7. 병상기능 정보의 보고 항목(안) 요약 역할 구체적 항목 병동 단위 병원 단위 청구서 1. 의료 기능 현재 기능, 미래 시점의 기능 예정 ○ 2-1. 구조 설비 인력배 치 등에 관한 항목 허가병상수, 주진료과, 재원환자수 등의 병상, 인력 및 환자 ○ 간호사, 준간호사, 물리치료사, 작업치료사 등의 인력수 ○ ○ DPC군, 64열 이상의 CT, 3T 이상의 MRI 등의 장비 ○ 2-2. 구체적인 의료 내 용에 관한 항목 다양한 수술 실시, 암 뇌졸중 심근경색 등의 치료, 중증환자에 대한 대응, 응급 의료의 실시, 급성기 후 지원 재택 복귀 지원, 전신 관리, 질환별 재활 비용 등 ○ 2-2. 구체적인 의료 내 용에 관한 항목 분만건수, 일반병동의 중증도, 평균재활단위/환자 일 및유상병원의 가정방문환자수, 방문진료수, 분만건수등 등 ○ 장기 요양 환자의 수입, 중증장애인 등의 수입, 유상병원 의 총수술수, 입원기본료 등 ○ 자료 : 厚生労働省. 第12回病床機能情報の報告・提供の具体的なあり方に関する検討会 資料４別添１報告項 目(案). 2014. 07. 24. 4) 외국 사례 고찰의 시사점 우리나라는 ‘의료기관 시설기준 및 규격’ 제정 이후 시설기준에 대한 개정이 거의 이뤄지지 않았으며, 의료시설을 위한 가이드라인 또한 마련하지 못하였다. 반면 미국은 FGI에서 ‘병원과 외래의원의 디자인과 건축을 위한 가이드라인’을 발간하여 규정에 준하여 사용하고 있으며, 일 본은 미국과 같이 세부적인 시설 기준을 적용하고 있지는 않지만, 전체적인 의료공급 측면에서 병상 수급의 관리를 위한 계획을 세우고 의료법 개정을 통해 그 실효성을 확보하고 있다.
4. 병상자원관리를 위한 건강보험제도 개선방안
가. 주요 개선방안 병상 자원 관리를 위한 주요 정책방안을 마련할 때 3가지 요소를 고려해야 한다. 첫째, 병상자원 관리의 문제 영역별로 관리대책을 마련하여야 한다. 검토와 해결방안을 제 시할 수 있을 정도로 문제를 분해하여 직접적인 대책을 마련해야 한다. 둘째, 건강보험제도의 설정 취지에 맞게 병상자원 관리에 적합한 제도를 도출해야 한다. 건 강보험제도 중 지불제도 및 수가제도의 바람직한 속성에는 지불 정확성, 진료비 증가 억제 및 의료체계 효율성, 의료의 질 보장, 의료체계 접근성 보장, 행정관리 편의성(의료비 지출의 예측 가능성, 지불제도 운영비용 및 복잡성) 등이 포함된다(박하영, 2013). 셋째, 병상자원 관리를 위한 정부 정책 영역간의 균형과 조화가 필요하다. 의료체계에서 의 료자원 관리를 담당하는 의료법 영역과 건강보험 수가를 통한 수가 영역이 있을 수 있다. 자원 관리와 수가 제도는 긴밀하게 연계되어 있다. 병상 정책의 실효성을 높이기 위해서는 직접적 병상자원 정책 이외에 의료전달체계, 건강보 험수가체도 등의 제반 의료제도의 연계와 조정이 필요하다. 그림 3. 병상자원관리를 위한 정부 정책의 틀 소유구조 개선 ·공공의료기관 병상 확대 ·민간의료기관의 공익성 강화 (기능중심 공공의료제공) 정부 기능 소유구조 개선 (Ownership) 규제 및 관리 (Regulation) 지불제도와 재정지원 (Funding) 재원을 통한 유인 ·수가 제도 개선 ·자본투자에 대한 정부 책임성(지원) 확대 규제 및 관리 제도 ·의료계획, 병상수급계획 ·의료기관 개설 허가, 질 관리 및 인증HIRA 연구 이에 건강보험제도의 틀에서 도입 검토가 필요한 병상자원관리 정책은 다음 표와 같다. 표 8. 도입 검토가 필요한 병상자원 관리정책 정책 목표 건강보험정책 병상 분포의 불균형 해소 〮 (과소/취약 지역) 지역가산 수가제도〮 (과잉지역 관리) 병상과잉지역의 신증축 병상분 입원료 가감제 병상의 질적수준 향상 〮 급여 기준, 적정성 평가에 반영〮 필요시 수가체계에 반영 시도의 병상관리 책임성 제고 〮 지역별 의료비 지출에 비례하는 건강보험 자치단체 보조금 제도 마련 병상 정보 관리 〮 의료기관의 병상 현황 보고 항목 확대〮 의료기관의 개설 허가 및 현황 신고 원스톱 시스템 구축 나. 병상자원관리를 위한 건강보험제도 개선을 위한 준비 사항 1) 기능별 병상공급의 중장기 계획 수립 병상 공급과 이용 분석은 미래 입원 수요에 적절하게 대응을 위한 병상 및 시설 계획을 수립 하고 정책을 집행하기 위해서 필요하다. 또한 미래 병상 계획은 일련의 케어 연속성(Care con-tinuity)가 확보되어 의료적 필요를 충족시킬 수 있도록 급성기 병상, 회복기 병상 등 단위 기능 별 목표치를 수립할 필요가 있다. 2) 병실환경 실태조사와 가이드라인 제정 병상의 질적 수준 향상을 위한 병실환경 실태조사와 가이드라인을 제정할 필요가 있다. 2015 년 메르스 사태 이후에 병상 시설과 환경 개선에 대한 사회적 요구가 증대되고 있다. 병실 환경의 개선에 앞서, 현재 의료기관의 입원 시설의 수준에 대한 조사가 제대로 이루어져 있지 않다. 또한 어떤 요소를 병실 환경으로 설정하고 정책수단(의료자원정책, 수가체계 등 건강보험 정책) 중에 서 어떤 수단으로 개입해야 하는지에 대해서도 명확하지 않은 상황이라고 볼 수 있다. 아울러 병상 시설과 병실 환경을 개선하기 위해서는 병실 환경에서 조사해야 할 요소의 정 의와 병원의 병실 환경 재투자의 가이드라인 제정이 필요하다. 대형병원은 외국 병원에 대한 벤 치마킹 등을 통해 환자의 치유환경을 조성하는 병실환경 개선이 이루지고 있다. 그러나 중소병 원은 병실 개선을 위한 필요한 재정적 자원과 인적 역량이 부족하다. 의료기관이 자발적으로 병 실 환경을 개선하기 위한 방향과 가이드라인에 관련된 정보 제공이 필요하다.
5. 나가며
병상관리 정책은 주로 수가 등 건강보험정책을 통해 이루어져 왔다. 2015년 메르스 사태 전후의 감염병상 확충대책 및 중환자실 확충 등도 수가 인상과 조정을 통해 이루어지고 있는 것 으로 파악된다. 수가는 의료기관의 의료자원 조정에 관한 행태 변화에 직접적으로 영향을 미치 는 정책임이 틀림없지만 수가정책이 병상 등 의료자원이 사회적으로 바람직하게 운용하게 하는 충분조건이 될 수는 없다. 의료법에 따른 의료정책 측면에서 좀 더 실효성 있는 정책이 동시에 실행되어야만 병상관리 정책의 실효성이 높아질 수 있다. 이는 본문에서 소개한 미국과 일본의 병상정책에서 살펴볼 수 있는 교훈이라고 할 것이다. 2015년 1월부터 상급종합병원은 병상 신 증설을 위해서는 보건복지부와 사전협의를 하도록 하는 제도가 실행되고 있다. 이 제도는 정부 가 의료기관의 병상 확충에 대해 직접적으로 개입하는 의료정책이다. 이 제도의 효과성을 검토 하여 유사 정책의 재생산 필요성을 판단해야 할 것이다. 병상관리는 실용적으로 의료적 필요라기보다는 공급 민감한(supply sensitive) 의료의 발생 에 따른 의료비 관리를 위해서 필요하지만, 당위적으로 중앙정부와 지방정부의 책무이기도 하 다. 병상관리가 실효성 있는 정책으로 이어지기 위해서는 정책 의제로서 자리매김해야 하는데 2016년 현재 그러하지 못한 것 같다. 이를 미국의 정책학자인 John Kingdon의 이론을 빌려 해석하면, 정책의 기회의 창이 열리기 위한 조건인 정책문제에 대한 공중의 인식, 정치인들의 관심, 정책대안의 마련 등 3가지 흐름이 합류하지 못한 바가 크다고 할 것이다. 과거부터 현재 까지 병상 공급이 주로 민간의료기관의 투자를 통해 이루어져 오고 있기 때문에 정치인들의 관 심이 선언적 수준에서 머무르고, 정책 마련을 주도적으로 하기에는 한계가 상존하는 것이 현실 이다. 그러나 이 한계를 극복해야만 정부의 병상관리에 관한 책무성 수준을 높일 수 있을 것이다. 마지막으로 우리나라 정부와 건강보험심사평가원은 외국에서 찾아볼 수 없는 수준의 의료 기관의 자원 현황과 활용 정보를 보유하고 있다. 이를 기반으로 양질의 병상 등 의료자원 정책 대안을 마련하는 데 적극적으로 활용하는 것이 필요하다. ‘총론 동의, 각론 이견’이라는 의료정 책의 교착상태를 돌파하는 데에는 근거중심 정책 수립(evidence-based policy making)이 필 수조건이다. 참고문헌 건강보험심사평가원 상대가치점수연구개발단. 상대가치점수 개정연구 보고서: 건강보험심사평가원; 2006. 김소윤 등. 의료기관 시설기준 개선방안 연구용역: 연세대학교의료법윤리학연구원; 2013. 박수경 등. 의료기관 입원환경 현황조사 결과분석(병원 및 의원을 중심으로): 한국보건산업진흥원; 2012. 박하영. 포괄수가제 수가가산 및 수가구조 재검토 제안. : 2013 한국보건경제정책학회 후기학술대회 정책토론; 2013: 한국보건경제정책학회; 2013.HIRA 연구 서현보. Evidence Based Design-Patient Rooms (심평원 내부 발표). 2014.
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