가. 관련법령
○ 국민건강보험법 제44조(비용의 일부부담)
○ 국민건강보험법 시행령 제19조(비용의 본인부담)
○ 국민건강보험법 시행령 [별표2] 요양급여비용 중 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액
○ 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 제5조(희귀난치성질환자 산정특례 대상)
○ 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 [별표4] 희귀난치성질환자 산정특례 대상
나. 산정특례 도입배경 및 확대과정
산정특례란 중증질환, 희귀난치성질환, 가정간호 대상자 등 보건복지부장관이 지정하는 상병으로 외래진료 및 입원, 입원기간 중 식대, 약국조제에 대하여 요양급여비용 총액에 대한 본인부담률을 낮춘 제도로서, 국민건강보험의 보장성 강화 측면에서 고액의 진료비가 소요되고 장기적인 진료가 필요한 질환자를 본인부담금산정특례자로 지정하여 진료비를 경감시키고자 도입되었음
희귀질환의 경우 건강보험 가입자 중 보건복지부장관이 지정한 상병으로 확진 받은 자가 산정특례 대상자로 등록된 경우 건강보험 본인부담률을 10%로 경감하는 제도로 일반적으로 건강보험의 급여대상인 진료, 검사, 처치 등에 대한 본인부담률은 외래의 경우 요양기관에 따라 30~60%, 입원의 경우 20%임
희귀난치질환의 산정특례 적용기간은 결핵의 경우 등록일로부터 2년간 해당상병으로 진료를 받은 경우이며, 그 외 질환은 등록일로부터 해당상병으로 진료 받은 5년간 적용됨(단, 인체 면역결핍바이러스질환은 등록에서 제외)
산정특례 적용은 산정특례대상 상병 및 관련 합병증에 대한 진료만 해당되며 다른 상병 으로 인한 진료비는 산정특례 대상 적용을 받지 못하나 동일 진료과목의 동일의사에게 해당 상병과 함께 진료를 받은 경우 산정특례 대상을 적용받을 수 있음
희귀난치성질환의 산정특례는 1983년 만성신부전증 환자 산정특례 적용을 시작으로
현재까지 161종 질환군에 대하여 확대되었으며 그 경과과정은 표 5와 같음
연도 주요내용
1983.10.
만성신부전증 환자 산정특례 적용 ☞ 급여1492-5969호(1984.4.28)
만성신부전증 환자에 인공신장투석 또는 계속적 복막관류술 실시 당일에 타상병을 병행치료시 모든 진료비용에 대해 ‘83.10.1 진료분부터 산정특례적용
1989.8.
혈우병 환자 산정특례 적용
☞ 혈우병 치료목적으로 주사한 항응고인자, 동결침전제제 등의 약제 및 기타 치료에 소요된 당일 진료비용
1999.1. 고셔병 환자 산정특례 적용
2001.7. 18세미만 소아암(백혈병, 중추신경계암, 악성임파선암 등), 근육병, 장기이식술(간장, 심장, 췌장) 환자 특례 적용
2002.3. 터널증후군, 다발성 경화증, 재생불량성빈혈, 뮤코다당증, 부신백질이영양증 환자 산정특례 적용 2003.2. 백혈병 환자 산정특례 적용
2004.1. 암 및 대사장애 등 62개 희귀․난치성 질환자 산정특례 적용
2005.1. 정신질환자 및 마르팡 증후군 등 25개 희귀․난치성 질환자 산정특례 적용 2006.1. 발작성 야간 혈색뇨증 등 9개 희귀․난치성 질환자 산정특례 적용 2007.6. 다제내성 결핵 등 15개 희귀․난치성 질환자 산정특례 적용 2008.6. 용혈성요독증후군 등 19개 희귀․난치성 질환자 산정특례 적용 2009.1 혈청인자가 양성인 류마티스관절염 전 연령으로 대상 확대 2009.5 지중해 빈혈 등 18개 질환(14개 질환군) 산정특례 적용
<표 5> 산정특례 대상 확대경과
구분 대 상 특정기호
구분 대 상 특정기호
구분 대 상 특정기호
구분 대 상 특정기호
구분 대 상 특정기호
다. 산정특례 대상 선정 절차
산정특례 대상 선정과정에 대하여 별도의 법적인 규정 등은 없는 상태이며 환자, 환우회, 학회, 의약단체 등에서 산정특례 대상을 확대 요청시 질병관리본부와 건강보험심평원에서 기초자료조사, 전문가 자문회의, 소요재정추계 등에 대하여 검토한 결과에 따라 보건복지부에서 고시하게 됨
[그림 2] 산정특례 대상 선정 절차
산정특례 등록대상자는 건강보험가입자 중 담당의사로부터 산정특례대상 질환으로 확진 받은 자로서 환자 또는 대리인이 '건강보험 산정특례 등록 신청서'를 직접 건강보험공단에 등록신청 (방문, Fax, 우편)하거나 요양기관이 EDI를 통해 대행 신청할 수 있음
[그림 3] 산정특례 등록 절차도 자료: 국민건강보험공단 웹사이트
희귀난치성질환 산정특례 등록자는 2015년 6월 기준 1,529,580명이며, 이 가운데 유병인구 2만 명 이상인 결핵 등 11종을 제외하면 희귀질환은 146종임1)
(단위: 명) 구분 계 2009년1) 2010년 2011년 2012년 2013년 2014년2) 희귀난치
(157종) 1,195,510 361,669 149,757 122,879 121,003 119,134 321,068 희귀
(146종) 508,140 152,745 62,918 53,316 51,894 52,669 134,598 주 1.2009년 산정특례 일괄등록
2.2014년 5년 재등록
<표 7> 희귀난치질환 산정특례 연도별 등록현황
1) 선행연구에서 전문가 자문과 실환자수를 기준으로, 만성신부전(3종), 이식수술(간, 심장, 췌장) 후 처치, 정신질환자, 결핵(2종), 파킨슨병, 혈청검사양성 류마티스관절염의 11종을 난치로 분류함(김성옥 등. 희귀질환자의 급여비 지출에 대한 합리적 관리방안. 국민건강보험공단. 2014)
라. 산정특례 진료비 현황
희귀난치성질환 산정특례 대상 환자수 및 진료비는 증가하는 추세로 2009년부터 2013년 동안 등록환자수는 연평균 증가율이 3%, 총진료비의 연평균 증가율은 15%이며 이중 환자부담금의 증가율은 4.9%, 공단부담금의 증가율은 16.6%임(국민건강보험공단, 2014)
2013년 희귀난치성질환 산정특례 진료비 현황을 살펴보면 약품비의 비율이 가장 높았으며 그 다음으로 행위료, 기본진료료 순이였음. 진료비 기준 인당진료비가 가장 높은 질환은 혈우병 으로 7천2백만원이였으며 그 다음은 발작적야간헤모글로빈료증이 3천5백만원이였음(국민건강 보험공단, 2014)
(2013.12.31 기준, 단위: 명, 억원)
구분 2009년 2010년 2011년 2012년 2013년 연평균
증가율 환자수 567,630 484,665 542,341 592,475 637,671 3.0%
총진료비 18,159 23,540 26,448 28,401 31,723 15.0%
공단부담금 15,310 21,024 23,620 25,334 28,278 16.6%
환자부담금 2,849 2,517 2,829 3,067 3,446 4.9%
자료: 국민건강보험공단. 희귀난치성질환 산정특례 재등록방안 토론회 자료집. 2014
<표 8> 희귀난치성질환 산정특례 진료비 현황